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1、莒 南 县县 中 医 医 院十八项医疗核心制度1、 首诊负责制制度；2、 三级医师查查房制度度；3、 疑难病例讨讨论制度度；4、 会诊制度；5、 危重患者抢抢救制度度；6、 手术分级管管理制度度；7、 术前讨论制制度；8、 查对制度；9、 交接班制；10、 临床用血管管理制度度；11、 死亡病例讨讨论制度度；12、 病历书写基基本规范范与管理理制度；13、 分级护理制制度；14、 医疗技术准准入制度度；15、 医患沟通制制度；16、 转院转科制制度；17、 特诊特治告告知制度度；18、手术术安全核核查制度度一、首诊负负责制度度1、凡挂号号病人，第第一次接接诊的医医师或科科室为首首诊医师师和首诊
2、诊科室，首首诊医师师对患者者的检查查、诊断断、治疗疗、抢救救、转院院、转科科、传染染病报告告等工作作负责。 2、首诊医师必须详细询问病史、体格检查，进行必要的辅助检查和初步处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。 3、首诊医师下班时，将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时报告上级医师和科主任组织会诊与处理，必要时报告医务部组织相关科室会诊，收治或转入相应科室进行抢救
3、与处理。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务部同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。 5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。6、医务部部负责首首诊负责责制的督督察工作作，发现现问题及及时处理理和通报报。二、三级医医师查房房制度 11、建立立我院三三级医师师治疗体体系，实实行主任任医师（或或副主任任医师）、主主治医师师和住院院医师三三级医师师查房制制度。 22、
4、主任任医师（副副主任医医师）或或主治医医师查房房，应有有住院医医师和相相关人员员参加。主主任医师师（副主主任医师师）查房房每周22次；主主治医师师查房每每日1次次。住院院医师对对所管患患者实行行24小小时负责责制，实实行早晚晚查房，休休息时间间晚查房房一般由由晚班医医师完成成。 3、对对急危重重患者，住住院医师师应随时时观察病病情变化化并及时时处理，必必要时可可请主治治医师、主主任医师师（副主主任医师师）来院院查房并并指导诊诊治。 44、对新新入院患患者，住住院医师师应在入入院8小小时内查查看患者者，主治治医师应应在488小时内内查看患患者并提提出处理理意见，主主任医师师（副主主任医师师）应在
5、在72小小时内查查看患者者并对患患者的诊诊断、治治疗、处处理提出出指导意意见。 55、查房房前要做做好充分分的准备备工作，如如病历、XX光片、各各项有关关检查报报告及所所需要的的检查器器材等。查查房时，住住院医师师要报告告病历摘摘要、目目前病情情、检查查化验结结果及提提出需要要解决的的问题。上上级医师师可根据据情况做做必要的的检查，提提出诊治治意见，并并做出明明确的指指示。6、节假日日有危急急重症病病人时必必须有副副主任医医师查房房。 7、查查房内容容： 住院医医师查房房，要求求重点巡巡视急危危重、疑疑难、待待诊断、新新入院、手手术后的的患者，同同时巡视视一般患患者；检检查化验验报告单单，分析
6、析检查结结果，提提出进一一步检查查或治疗疗意见；核查当当天医嘱嘱执行情情况；给给予必要要的临时时医嘱、次次晨特殊殊检查的的医嘱；询问、检检查患者者饮食情情况；主主动征求求患者对对医疗、饮饮食等方方面的意意见。 主治医医师查房房，要求求对所管管患者进进行系统统查房。尤尤其对新新入院、急急危重、诊诊断未明明及治疗疗效果不不佳的患患者进行行重点检检查与讨讨论；听听取住院院医师和和护士的的意见；倾听患患者的陈陈述；检检查病历历；了解解患者病病情变化化并征求求对医疗疗、护理理、饮食食等的意意见；核核查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果。 主任医医师（副副主任医医师）查查房，要要解决疑疑难病例例的问题题；审查
7、查对新入入院、急急危重患患者的诊诊断、诊诊疗计划划；决定定重大手手术及特特殊检查查治疗；抽查医医嘱、病病历、医医疗、护护理质量量；听取取医师、护护士对诊诊疗护理理的意见见；进行行必要的的教学工工作；决决定患者者出院、转转院等。三、疑难病病例讨论论制度 11、凡危危重病人人三天内内诊断不不明确者者、疑难难特殊病病例入院院七天内内经科室室主任（副副主任）医医师查房房后仍未未明确诊诊断、或或治疗效效果不佳佳、病情情严重或或有特殊殊病情者者等均应应组织讨讨论。 22、科内内讨论由由科主任任或主任任医师（副副主任医医师）主主持，召召集有关关人员参参加，认认真进行行讨论，尽尽早明确确诊断，提提出治疗疗方案
8、。 3、院内讨论时由主管病人的科主任主持，医务部派人参加并负责通知相关科室主治医师及以上医师参加，主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病例摘要，做好发言准备，并提交纸质病例病情摘要给参加讨论的相关科室医师。 4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，将确定性或结论性意见记录于病程记录中。 5、对本科科的疑难难病例、危危重病例例、手术术病例、出出现严重重并发症症病例或或具有科科研教学学价值的的病例等等进行全全科讨论论。讨论论由科主主任负责责组织和和召集。讨讨论
9、时由由主管医医师报告告病历、诊诊治情况况以及要要求讨论论的目的的，同时时准确完完整地做做好讨论论记录。通通过广泛泛讨论，明明确诊断断治疗意意见和特特别注意意事项等等。提高高科室人人员的业业务水平平。四、会诊制制度 1、会诊诊是指患患者在住住院期间间需要其其他科室室或者其其他医疗疗机构协协助诊疗疗的过程程。会诊包包括：急急诊会诊诊、科间间会诊、全全院会诊诊、院外外会诊等等。2、急诊会会诊：凡凡病情危危急需会会诊者，申申请科室室医师填填写会诊诊单并注注明“急”字（注注明时间间，具体体到分秒秒），并并电话通通知拟请请科室，被被邀请科科室医师师在接到到会诊通通知后，应应在10分钟钟内到位位。急会会诊值
10、班班医师可可以担任任，但本本科室有有危重病病人时应应由二线线班担任任急会诊诊。会诊诊医师在在签署会会诊意见见时应注注明时间间（具体体到分钟钟）。3、科间会会诊：患患者病情情超出本本科专业业范围，需需要其他他科室协协助诊疗疗者，三三日内需需行科间间会诊。由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊申请单和会诊通知单，会诊申请单须有科主任或副主任医师以上人员审核签字。所有科室建立会诊通知单签收登记本，被邀科室值班医生负责接收会诊通知单，并在邀请科室的会诊通知单签收登记本上签收，通知会诊医师在48小时内完成会诊，会诊医师及时提出诊断和处理意见，填写会诊记录，如因病情需要复诊时，被邀科室应主动前往复诊。某些
11、特殊专科会诊时，可由本科医护人员陪同病人或自行到专科进行会诊。 4、院内会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科主任提出，报医务部同意并确定会诊时间。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部，由其通知有关科室人员参加。会诊科室病例主管医师必须提交纸质病例病情给参加讨论的他科会诊医师各一份。会诊时一般由申请会诊科室主任主持，必要时请业务副院长参加，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。5、外院来来院会诊诊：本院不能能解决的的疑难病病例，可可邀请外外院专家家来
12、院会会诊。由由科主任任提出申申请，由由主管病病人的主主治医师师填写书书面报告告（内容容包括病病情摘要要、会诊诊目的、所所邀医院院及专家家），科科主任签签字送医医务部，医医务部与与有关医医院联系系。会诊诊由相关关科主任任主持，医医务部派派人参加加，必要要时业务务副院长长参加。特特殊情况况时，经经医务部部及分管管院长批批准，可可携带病病历陪同同病人到到外院会会诊。邀请外院院医师来来本院会会诊、手手术，邀邀请科室室原则上上要求通通过医务务部与所所邀医院院医务科科联系，科科室自行行联系时时必须报报医务部部备案，被被邀请的的医师必必须具有有相应的的执业资资格。需需要手术术者于术术前先行行来院诊诊察患者者
13、病情，必必要时参参与术前前讨论，其其诊疗意意见均应应记录在在案，并并有手术术医师或或科主任任的签名名。危重重抢救的的急会诊诊可直接接电话报报请医务务部及主主管院长长同意后后实施。6、外院外外出会诊诊：拟请我院院医师外外出会诊诊（含手手术），应应出具对对方医疗疗机构的的邀请函函（用电电话或者者电子邮邮件等方方式提出出会诊邀邀请的，应应当及时时补办书书面手续续）给我我院医务务部，非非正常上上班时间间与总值值班联系系。内容容包括拟拟会诊患患者病历历摘要、拟拟请专家家姓名、会会诊目的的、理由由、时间间和费用用等情况况，必要要时应和和拟请专专家直接接通话交交流情况况。接到外院院会诊邀邀请后，由由医务部部
14、安排有有关科室室副主任任医师以以上人员员前往外外院会诊诊，外出出会诊前前后，会会诊医师师应到医医务部办办理相关关手续。各科室或或个人未未经批准准不得私私自外出出会诊、手手术或坐坐诊。五、危重患患者抢救救制度1、各科室室必须根根据专业业要求制制定本专专业常见见危急重重病抢救救技术流流程与规规范、重重大传染染病及突突发公共共卫生事事件应急急预案，并并建立定定期培训训考核制制度。 2、对对危重患患者应积积极进行行救治，正正常上班班时间由由主管患患者的三三级医师师医疗组组负责，非非正常上上班时间间或特殊殊情况（如如主管医医师手术术、门诊诊值班或或请假等等）由值值班医师师负责，重重大抢救救事件应应由科主
15、主任、医医务部或或院领导导参加组组织。 3、主主管医师师应根据据患者病病情适时时与患者者家属（或或随从人人员）进进行沟通通，口头头（抢救救时）或或书面告告知病危危并签字字。 44、在抢抢救危急急重症时时，必须须严格执执行抢救救规程和和预案，确确保抢救救工作及及时、快快速、准准确、无无误。医医护人员员要密切切配合，口口头医嘱嘱要求准准确、清清楚，护护士在执执行口头头医嘱时时必须复复述一遍遍。在抢抢救过程程中要作作到边抢抢救边记记录，记记录时间间应具体体到分钟钟。未能能及时记记录的，有有关医务务人员应应当在抢抢救结束束后6小小时内据据实补记记，并加加以说明明。 55、抢救救室应制制度完善善，设备备
16、齐全，性性能良好好。急救救用品必必须实行行“五定”，即定定数量、定定地点、定定人员管管理、定定期消毒毒灭菌、定定期检查查维修。6、病情突突变的危危重病人人，应及及时电话话通知医医务部或或总值班班，并填填写病重重或病危危通知单单一式三三份，分分别交病病人家属属和医务务部，另另外一份份贴在病病历上，并并及时向向病人家家属或单单位说明明病情及及预后，以以期取得得家属或或单位的的配合，避避免医疗疗隐患。六、手术分分级管理理制度 1、总总则各科室要要组织全全科人员员认真学学习各各级医师师手术范范围和和医院院分级管管理办法法，根根据科室室各级人人员技术术状况，科科学界定定各级人人员手术术范围。科室根据据科
17、内人人员晋升升及个人人技术水水平提高高状况，定定期调整整其手术术范围。所所称“手术范范围”，系指指卫生行行政部门门核准的的诊疗科科目内开开展的手手术。科室应严严格监督督落实各各级医师师手术范范围要要求，任任何科室室和个人人不得擅擅自开展展超出相相应范围围的手术术治疗活活动。若遇特殊殊情况(例如：急诊、病病情不允允许等)，医师师可超范范围开展展与其职职、级不不相称的的手术，但但应及时时报请上上级医师师，给予予指导或或协助诊诊治。2、手术分分类根据手术过过程的复复杂性和和对手术术技术的的要求，手手术分类类如下：四类手术术：手术术过程复复杂，手手术技术术难度大大的各种种手术。三类手术术：手术术过程较
18、较复杂，手手术技术术有一定定难度的的各种重重大手术术。二类手术术：手术术过程不不复杂，手手术技术术难度不不大的各各种中等等手术。一类手术术：手术术过程简简单，手手术难度度低的普普通常见见小手术术。注：微创或或腔内手手术根据据其技术术的复杂杂性分别别列入各各分类手手术中。3、各级医医师手术术范围主任医师师：按“各专业业手术分分类”完成四四、三、二二、一各各类手术术，但应应侧重四四类手术术质量、水水平的提提高，特特别是完完成新开开展的手手术或引引进的新新手术，或或重大探探索性科科研项目目的手术术。副主任医医师：按按“各专业业手术分分类”完成三三、二、一一类手术术，但应应侧重三三类手术术质量、水水平
19、的提提高。主治医师师：按“各专业业手术分分类”参与四四、三、二二类手术术，做助助手；可可完成二二、一类类手术。住院医师师：按“各专业业手术分分类” 参与与四、三三、二类类手术，做做助手；可完成成一类手手术。助理医师师(医士士)：按按“各专业业手术分分类”参与二二、一类类手术，做做助手。考虑到人才才梯队建建设和后后备力量量培养问问题，高高年资医医师(取取得现有有职称33年以上上)可在在上级医医师的指指导下完完成高一一类手术术。对无无主任医医师的专专业，科科室可根根据副主主任医师师技术水水平状况况，选择择一位可可以完成成主任医医师手术术范围的的副主任任医师承承担主任任医师工工作；若若选择不不出，不
20、不可超范范围开展展此类手手术。4、手术审审批权限限手术审批权权限是指指对各类类手术的的审批权权限，是是控制手手术质量量的关键键。(1)正常常手术四类手术术：由科科主任审审批，高高年资副副主任医医师以上上人员签签发手术术通知单单，科主主任根据据科内讨讨论情况况，签署署意见后后报医务务科和由由业务副副院长审审批，报报医务科科备案。三类手术术：由科科主任审审批，副副主任医医师以上上人员签签发手术术通知单单。二类手术术：由科科主任审审批，高高年资主主治医师师以上人人员签发发手术通通知单。 一类手术术由主治治医师审审批，并并签发手手术通知知单。开展重大大的新手手术以及及探索性性(科研研性)手手术项目目，
21、需经经卫生厅厅指定的的学术团团体论证证，并经经医学伦伦理委员员会评审审后方能能在医院院实施。对对重大涉涉及生命命安全和和社会环环境的项项目还需需按规定定上报国国家有关关部门批批复。(2)特殊殊手术凡属下列之之一的可可视作特特殊手术术：被手术者者系外宾宾、华侨侨、港、澳澳、台同同胞的。被手术者者系特殊殊保健对对象如高高级干部部、著名名专家、学学者、知知名人士士及民主主党派负负责人。各种原因因导致毁毁容或致致残的。可能引起起司法纠纠纷的。同一病人人24小小时内需需再次手手术的。高风险手手术。外院医师师来院参参加手术术者。异异地行医医必须按按执业医医师法有有关规定定执行。大器官移移植。以上手术，须须
22、科内讨讨论，科科主任签签字报医医务科审审核，由由业务院院长或院院长审批批，由副副主任医医师以上上人员签签发手术术通知单单。七、术前讨讨论制度度1、对重大大、疑难难、致残残、重要要器官摘摘除及新新开展的的手术，必必须进行行术前讨讨论，一一般应术术前1-2天进进行。 2、术术前讨论论由科主主任或副副高以上上职称主主持，科科内所有有医师参参加，手手术医师师、护士士长和责责任护士士必须参参加。 3、讨讨论内容容包括：诊断及及其依据据；手术术适应证证；手术术方式、要要点及注注意事项项；手术术可能发发生的危危险、意意外、并并发症及及其预防防措施；是否履履行了手手术同意意书签字字手续（需需本院主主管医师师负
23、责谈谈话签字字）；麻麻醉方式式的选择择，手术术室的配配合要求求；术后后注意事事项，患患者思想想情况与与要求等等；检查查术前各各项准备备工作的的完成情情况。讨讨论情况况记入病病历。 4、对对于疑难难、复杂杂、重大大手术，传传染性或或感染性性手术，病病情复杂杂需相关关科室配配合者，应应提前22-3天天邀请麻麻醉科及及有关科科室人员员会诊，并并做好充充分的术术前准备备。 5、四类手手术或其其他重大大、疑难难手术邀邀请了外外院医生生手术时时，外院院医生应应参加术术前讨论论并做好好相应记记录。八、查对制制度1、临床科科室开医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对患患者姓名名、性别别、年龄龄、床号号、住院院
24、号（门门诊号）。 执行医嘱时要严格进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。使用无菌菌消毒物物品时，要要检查包包装和容容器是否否严密，灭灭菌日期期和灭菌菌效果指指示标记记是否达达到要求求。22、手术术室 接患者者时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、年年龄、住住院号、性性别、诊诊断、手手术名称称
25、及手术术部位（左左、右）、术术前准备备情况。 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。 3、药剂科药剂科各药药房及药药品出入入库应坚坚持“四查十十对”制度： 一查：处方，对对科别、姓姓名（含含性别）、年年龄。 二查：药品，对对药名、规规格、数数量、标标签。三查：配配伍禁忌忌，对药药品性状状、用法法用量。四查：用用药合理理性，对对临床诊诊断。 4、输输血科 血型鉴鉴定和交交叉配血血试验，两两人工作作时要双
26、查双双签，一一人工作作时要重重做一次次。 发血时时，要与与取血人人共同查查对科别别、病房房、床号号、姓名名、血型型、交叉叉配血试试验结果果、血瓶瓶（袋）号号、采血血日期、血血液种类类和剂量量、血液液质量。 5、检验科 接收标本时，查对科别、姓名、性别等患者信息；检查标本数量和质量是否符合要求。 开始检验时，查对试剂名称、批号、有效期等信息；核实检验申请单的姓名与标本是否相符。 审核报告时，再次查对患者科别、姓名、性别等信息；回顾患者历史结果，分析患者的动态变化，危机值及时报告临床医生。6、病理科科 收集标标本时，查查对单位位、姓名名、性别别、联号号、标本本、固定定液。 制片时时，查对对编号、标
27、标本种类类、切片片数量和和质量。 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 发报告时，查对科别、病房及单位。 7、放射科 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 发报告时，查对科别、病房。 8、理疗科及针灸室 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 9、供应室准备器械械包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。发器械包包时，查查对名称称
28、、灭菌菌日期。收器械包包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁处理情情况。10、心电电图、脑脑电图、超超声波、基基础代谢谢等 检查时时，查对对科别、床床号、姓姓名、性性别、检检验目的的。 诊断时时，查对对姓名、编编号、临临床诊断断、检查查结果。 发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。九、交接班班制度1、各科室室、急诊诊科观察察室、急急诊科留留观病房房均实行行早班集集体交接接班，每每晨由主主治医师师或总住住院医师师或护士士长召集集全科室室医护人人员开晨晨会，由由夜班护护士和值值班医师师报告晚晚夜班情情况，报报告病房房工作重重点和注注意事项项。交接接班时必
29、必须衣帽帽整齐，注注意力集集中，交交接班人人员在未未完成交交班前，不不得离开开病房。 2、病区值班需有一、二线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、副主任医师或主任医师。进修医师有执业医师资格经科室考察能值班时报医务部备案后，可担任值班医生工作。 3、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。 4、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。 5、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临
30、时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应及时报告科主任处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院医务部或总值班。 6、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，但在病区有急诊处理事项时，应由值班医生及时进行处理，同时请二线班支持。 7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待
31、处理的问题。8、医护应应有书面面交班本本，详细细记录危危、重、新新及手术术前后病病人情况况和注意意事项，值值班期间间病情变变化及处处理情况况必须有有记录。护护士交接接班本上上还应详详细记载载病人流流动情况况。9、护士交交班时应应共同巡巡视病人人，进行行床头交交接。同同时按规规定项目目及数字字交清剧剧毒、麻麻醉药品品、医疗疗器械及及病人特特殊检查查、收集集标本等等。10、白班班护士交交班前应应准备充充足抢救救物品及及敷料、器器械、被被服等。十、临床用用血管理理制度1、输血管管理各科室要要认真学学习中华华人民共共和国献献血法和和卫生部部医疗疗机构临临床用血血管理办办法（试试行）、临临床输血血技术规
32、规范等等法律法法规。医院用血血只能接接受湖南南省卫生生厅指定定的血站站供血，各各临床科科室不准准接受病病人家属属从外单单位购买买的血液液（包括括血液制制品）。每周一、三三、五上上午100点前，输输血科根根据各临临床科室室预约血血情况，向向血站申申报供血血计划。2、输血申申请申请输血血的病人人首先应应做输血血前十项项（ABBO血型型、Rhh(D)血型、血血红蛋白白、红细细胞压积积、血小小板、AALT、HHBsAAg、AAnitt-HCCV、AAnitt-HIIV、梅梅毒检查查。决定输血血治疗前前，经治治医生应应当向患患者或其其家属说说明输血血目的、可可能发生生的输血血反应和和经血液液途径感感染疾
33、病病的可能能性。征征得患者者和家属属的同意意，并在在输血血治疗同同意书上上签字，输输血治疗疗同意书书入病病历存档档。本人人不能签签字又无无家属陪陪护的患患者的紧紧急输血血应报备备案记入入病历。由经治医医生认真真完整填填写临临床输血血申请单单的各各项内容容，根据据病情合合理申请请所需的的血液成成分及用用量，主主治医生生及以上上人员审审核后在在审批者者处签字字。临床输血血一次用用血、备备血量超超过20000毫毫升时要要履行报报批手续续，需经经输血科科医师会会诊，由由科主任任签名后后报医务务部批准准（急诊诊用血除除外），但但事后要要补办手手续。临床确需需输注全全血的由由主治医医生申请请,医务务部审批
34、批同意。将将临床床输血申申请单连连同受血血者血样样在预定定输血日日期前一一天上午午10点点前送输输血科备备血。所所有可能能输血的的手术病病人都必必须作术术前备血血。术前自身身贮血由由输血科科负责采采血和贮贮血，经经治医生生负责采采血过程程中的医医疗监护护。手术术室内的的自身输输血包括括急性等等容性血血液稀释释、术野野自身回回输及术术中控制制性低血血压等医医疗技术术由麻醉醉科医生生负责实实施。患者亲友友、家属属献血由由经治医医生填写写患者者家属献献血登记记表，到到血站无无偿献血血。由血血站进行行血液的的初、复复检，并并负责调调配合格格血液。对于Rhh(D)阴性和和其他稀稀有血型型者，应应采用自自
35、身输血血，同型型输血或或配合型型输血，稀稀有血型型血液价价格等有有关规定定，经治治医生应应向患者者或家属属解释清清楚，并并记入病病历。申请输注注AB型型血、RRh(DD)阴性性、血小小板、冷冷沉淀等等的临床床科室，申申请后必必须使用用，不能能以任何何原因将将血液制制品退回回输血科科。3、受血者者血样采采集与送送检住院病人人有可能能输血，由由医生填填写输血血申请单单，并及及时将输输血前检检查结果果贴入病病历存档档。确定输血血后医护护人员持持输血申申请单和和贴好标标签的含含EDTTA专用用试管当当面核对对患者姓姓名、性性别、年年龄、病病案号、病病室/门门急诊、床床号、血血型和诊诊断。（试试管标签签
36、应包括括病室、床床号、住住院号、病病人姓名名，试管管标签不不得有涂涂改），采采集血样样2-33ml。由由医护人人员或专专门人员员将受血血者血样样与输血血申请单单送交输输血科，双双方逐项项核对。4、血型检检查与交交叉配血血血型检查查包括AABO血血型和RRh(DD)血型型，两人人操作核核对，正正反定型型血型相相符，才才能发出出报告。受血者交交叉配血血试验的的血样标标本，必必须是输输血前33天之内内的血样样。输血科要要认真核核对输血血申请单单，受血血者和供供血者血血样复查查受血者者和供血血者的AABO、RRh血型（正正、反定定型），并并常规检检查Rhh（D）血血型，正正确无误误时再进进行交叉叉配血
37、。凡输注全全血、浓浓缩红细细胞、洗洗涤红细细胞、冰冰冻红细细胞、浓浓缩白细细胞、浓浓缩血小小板等患患者，应应进行交交叉配血血试验。输血科严严格按照照实验操操作规程程，认真真做好交交叉配血血试验，并并填写输输血报告告单。5、血液入入库、核核对、贮贮存血液入库库前严格格按照卫卫生部有有关规定定，逐项项核对验验收，符符合要求求才能入入库。输血科认认真做好好血液出出入库、核核对、领领发的登登记。贮血冰箱箱内严禁禁存放其其它物品品，每周周消毒一一次，每每月进行行空气培培养一次次，每天天记录冰冰箱温度度3次。6、发 血血配血合格格后，由由医护人人员到输输血科取取血。取血与发发血的双双方必须须共同查查对患者
38、者姓名、性性别、住住院号、科科室、床床号、血血型、血血量、血血液成分分、有效效期以及及血液外外观等，准准确无误误时，双双方共同同签字后后方可发发出。血液发出出后不得得退回。7、输 血血输血前由由两名医医护人员员核对交交叉配血血报告单单及血袋袋标签各各项内容容，检查查血袋有有无破损损渗漏，血血液颜色色是否正正常，准准确无误误方可输输血。输血时由由两名医医护人员员带病历历共同到到患者床床旁核对对患者姓姓名、性性别、年年龄、住住院号、门门急诊/病室、床床号、血血型等，确确认与配配血报告告单相符符，再次次核对血血液后，用用符合标标准的输输血器进进行输血血，并在在输血报报告单上上签字。取回的血血液尽快快
39、输用，不不得擅自自贮血，更更不能存存入普通通冰箱。输输用前将将血袋内内的成分分轻轻混混匀，避避免剧烈烈震荡。血血液内不不得加入入其他药药物。如如需稀释释只能用用静脉注注射用生生理盐水水。输血前后后用静脉脉注射用用生理盐盐水冲洗洗输血管管道，连连续输用用多袋血血液时，输输完一袋袋用静脉脉注射用用生理盐盐水冲洗洗输血器器，再接接下一袋袋血继续续输注。输血过程程中应先先慢后快快，再根根据年龄龄和病情情调整输输血速度度。并严严格观察察输血有有无不良良反应。如如出现异异常情况况应及时时处理，停停止输血血，立即即通知值值班医生生和输血血科值班班人员，及及时检查查治疗和和抢救，并并找原因因做好记记录。输血完
40、毕毕，医护护人员对对有输血血反应的的应逐项项填写输输血反馈馈卡，并并返还输输血科保保存，输输血科每每月统计计上报医医务科。医医护人员员将输血血记录单单、交叉叉配血报报告单贴贴在病历历中存档档并将血血袋送回回输血科科，至少少保存一一天。十一、死亡亡病例讨讨论制度度1、讨论时时限 一般情情况下，患患者死亡亡1周内内进行； 特殊情情况（医医疗纠纷纷、猝死死病例）应应及时讨讨论，形形成初步步意见，同同时动员员家属做做尸检，凡凡同意尸尸检的家家属必须须在尸检检志愿书书签字，然然后保留留于病历历中。 2、参加人员一般死亡亡病例，由由科主任或或副主任任医师及及以上主主持，全全体医师师参加； 疑难病病例或有有
41、纠纷病病例，由由科主任任主持，科科室所有有医师和和有关的的医技、护护理人员员参加，特特殊情况况由医务科科、质控控科、护护理部及及相关科科室派人人参加。3、讨论内内容 死亡亡病例讨讨论必须须明确以以下问题题，即死死亡原因因、病理理报告、死死亡诊断断和治疗疗抢救是是否适当当、应吸吸取的经经验教训训。 4、讨讨论程序序 经治医医师汇报报病例，包包括：入入院情况况、诊断断及治疗疗方案、病病情的演演变、抢抢救经过过等。 管床主主治医师师、医疗疗组长补补充入院院后的诊诊治情况况，对死死亡原因因进行分分析。 其它医医师发表表对死亡亡病例的的分析意意见。 主持人人对讨论论意见进进行总结结。5、讨论内内容简要要
42、记载于于死亡亡病例讨讨论登记记本中中，详细细内容经经整理后后，以“死亡病病例讨论论记录”的形式式置于病病历中，带带组主治治医师、医医疗组长长或科主主任及时时审阅签签章，出出科归档档。十二、病历历书写基基本规范范与管理理制度病历是对疾疾病发生生、发展展的客观观、全面面、系统统的科学学记载，是是医务人人员进行行正确诊诊断、治治疗和护护理的科科学依据据，是医医务人员员将通过过问诊、查查体、辅辅助检查查等方式式获得的的有关资资料进行行归纳、分分析、整整理后形形成的医医疗活动动记录。为为临床、教教学、科科研、预预防及法法律诉讼讼工作提提供客观观资料和和重要依依据。病病历包括括门诊病病历、急急诊病历历和住
43、院院病历。病病历书写写的基本本要求如如下：1、病历书书写应当当使用蓝蓝黑墨水水、碳素素墨水，需需复写的的病历资料料可以使使用蓝或或黑色油油水的圆圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2、病历书书写应使使用中文文和医学学术语（部部分可用用外文缩缩写）。尚尚无正式式译名的的外文可可用外文文原名。药药名使用用中文书书写，确确无译名名时方可可使用拉拉丁文或或英文书书写。简简化字按按19664年中中国文字字改革委委员会、文文化部和和教育部部联合公公布的简简化汉字字总表之之规定书书写，不不得自行行杜撰。数数字一律律使用阿阿拉伯数数字书写写。3、各项记记录必须须有完整整日期。统统一使用用公历，按按
44、“年、月月、日”顺顺序填写写，必要要时注明明时刻。时时刻的书书写采用用24小小时制。4、病历书书写应当当客观、真真实、准准确、及及时、完完整，重重点突出出，逻辑辑性强，文文字工整整，字迹迹清晰，标标点正确确。书写写过程出出现错字字时，应应用双线线划在错错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、病案首首页和各各种表格格记录的的栏目，必必须逐项项认真填填写，不不得遗漏漏。无内内容者划划“/”。每每张记录录表格楣楣栏的病病员姓名名、住院院号、科科别、床床号和用用纸页数数均需填填写齐全全。6、病历应应按规定定内容书书写，并并由医务务人员
45、签签全名。实习、试试用期医医务人员员书写的的病历，应应经过我我院具有有执业资资格的医医务人员员审阅、修修改并签签名。进修医务务人员应应由其接接收科室室根据其其胜任本本专业工工作的实实际情况况，经分分管主任任（副主主任）医医师认定定后书写写病历。7、上级医医务人员员有审查查和修改改下级医医务人员员书写的的病历的的责任。修修改时应应注明修修改日期期，修改改人员姓姓名，并并保持原原记录清清楚可辨辨。修改改内容和和签名必必须用红红色钢笔笔或水笔笔。8、各种症症状和体体征要用用医学术术语记录录。对病病员提及及的既往往疾病名名称应加加引号。疾疾病诊断断通用的的疾病名名称，译译名应以以英汉汉医学词词汇和和全
46、国高高等医学学院校统统一教材材的名称称为准。不不得写化化学分子子式（如如NaCCL），不不得写不不恰当的的简称（如如支扩、高高心等）。9、计量单单位：一一律采用用中华人人民共和和国法定定计量单单位。10、诊断断名称应应确切，要要符合疾疾病命名名规定的的标准。疾疾病名称称要分清清主次，按按顺序排排列。主主要疾病病应列于于最前，其其他诊断断列于主主要疾病病之后。诊诊断应写写疾病全全称，应应尽可能能包括病病因、病病理和病病理生理理的诊断断。诊断名称称使用“初初步诊断断”、“入入院诊断断”与“出出院诊断断”。住住院医师师书写入入院记录录时的诊诊断为“初初步诊断断”，主主治医师师首次查查房所确确定的诊诊断为“入入院诊断断”。若初步诊诊断与入入院诊断断一致，主主治医师师应在初初步诊断断后签上上姓名和和日期。若若不一致致，主治治医师应应在初步步诊断后后写出入入院诊断断，并签签上姓名名与日期期。若入院诊诊断与出出院诊断断不符者者，应有有充分依依据并做做出出院院诊断，并并写明年年、月、日日。所作作诊断必必须经主主治医师师或主任任（副主主任）医医师确认认并签名名。11、凡药药物过敏敏者，应应在病历历及首页页药物过过敏栏内内用红色色钢笔或或水笔注注明过敏敏药物的的名称。无无药物过过敏者，应应在栏内内写“未未发现”。12、化验验报告单单应按报报告日期期顺序呈