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1、附件食品药品品行政处处罚文书书范本目 录录1案件件来源登登记表2立案案审批表表3案件件移送书书4涉嫌嫌犯罪案案件移送送审批表表5涉嫌嫌犯罪案案件移送送书6查封封（扣押押）物品品移交通通知书7询问问调查笔笔录8现场场检查笔笔录9案件件调查终终结报告告10先先行登记记保存物物品通知知书11先先行登记记保存物物品处理理决定书书12查查封（扣扣押）决决定书13封封条14检检验（检检测、检检疫、鉴鉴定）告告知书15查查封（扣扣押）延延期通知知书16先先行处理理物品通通知书17解解除查封封（扣押押）决定定书18案案件合议议记录19案案件集体体讨论记记录20责责令改正正通知书书21撤撤案审批批表22听听证告
2、知知书23听听证通知知书24听听证笔录录25听听证意见见书26行行政处罚罚事先告告知书27行行政处罚罚决定审审批表28行行政处罚罚决定书书29当当场行政政处罚决决定书30没没收物品品凭证31没没收物品品处理清清单32履履行行政政处罚决决定催告告书33行行政处罚罚强制执执行申请请书34陈陈述申辩辩笔录35陈陈述申辩辩复核意意见书36( )副副页37( )物物品清单单38送送达回执执39( )审审批表40行行政处罚罚结案报报告 50 食品药品品行政处处罚文书书案件来源源登记表表 （）食食药监案案源号案件来源源：监督检检查 投诉/举报 上级交交办 下级报报请 监督抽抽验 移送 其他当事人：地址:邮邮
3、编：法定代表表人（负负责人）/自然人人:联系系电话:法定代表表人（负负责人）/自然人人身份证证号码：登记时间间：年月日时分基本情况况介绍：附件：记录人：年月日处理意见见： 负责责人：年月日食品药品品行政处处罚文书书立案审批批表案 由由：当事人： 法法定代表表人（负负责人）：地 址址： 联系方方式：案件来源源：案情摘要要：经初步审审查，当当事人的的行为涉涉嫌违反反了 的规规定，申申请予以以立案。 经办人人：（签签字）年月日建议本案案由 、 承办办。 承办办部门负负责人：（签字字） 年 月日日审批意见见：分管负责责人：（签签字）年月日食品药品品行政处处罚文书书案件移送送书（）食药药监案移移号：一案
4、，经经调查，根据据中华华人民共共和国行行政处罚罚法第第条的规规定，现现移送你你单位处处理。案案件处理理结果请请函告我我局。附件：案案情简介介及有关关材料件件。 （公 章章） 年月月日注：正文文3号仿仿宋体字字，存档档（1）。食品药品品行政处处罚文书书涉嫌犯罪罪案件移移送审批批表案 由由：案件来源源：受移送机机关：主要案情情及移送送原因：附件：涉涉嫌犯罪罪案件情情况调查查报告。经办人：（签字字）年月日承办部门门意见： 负责人：（签字字）年月日审批意见见：负责人：（签字字）年月日食品药品品行政处处罚文书书涉嫌犯罪罪案件移移送书（）食药药监罪移移号公安局：涉嫌一案案，经初初步调查查，当事事人涉嫌嫌构
5、成犯犯罪，根根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第二十二条、行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定第三条的规定，现移送你单位依法查处。根据行行政执法法机关移移送涉嫌嫌犯罪案案件的规规定第第十二条条的规定定，我局局将在接接到你局局立案通通知书之之日起33日内将将涉案物物品及与与案件有有关的其其他材料料移交你你局。根据行行政执法法机关移移送涉嫌嫌犯罪案案件的规规定第第八条的的规定，你你单位如如认为当当事人没没有犯罪罪事实，或或者犯罪罪事实显显著轻微微，不需需要追究究刑事责责任，依依法不予予立案的的，请说说明理由由，并书书面通知知我局，退退回有关关案卷材材料。附件： （公 章） 年月日注：正文文3号仿仿
6、宋体字字。抄送送人民检检察院，存存档（11）。食品药品品行政处处罚文书书查封(扣扣押)物物品移交交通知书书（）食药药监查扣扣移号公安局：因的违法法行为涉涉嫌犯罪罪，根据据中华华人民共共和国行行政强制制法第第二十一一条的规规定，我我局决定定对查封封(扣押押)的的的有关物物品见见（）食食药监查查扣号查封封(扣押押)决定定书所所附查查封(扣扣押)物物品清单单移移交给你你单位。（公 章章）年月日注：正文文3号仿仿宋体字字，抄送送（当事事人），存存档（11）。食品药品品行政处处罚文书书询问调查查笔录 第第 页页,共 页案 由：调查地点点：被调查人人：职务务：民族族：身份份证号：工作单位位：联系系方式：地
7、址：调查人：、记录人人：监督督检查类类别：调查时间间： 年年月日时分至时分 我们是的的执法人人员 、，执执法证件件名称、编编号是：，请你你过目。问：你是是否看清清楚？答：我们依法法就有关关问题进进行调查查，请予予配合。依依照法律律规定，对对于调查查人员，有有下列情情形之一一的，必必须回避避，你也也有权申申请调查查人员回回避：（11）系当当事人或或当事人人的近亲亲属；（22）与本本案有直直接利害害关系；（3）与与当事人人有其他他关系，可可能影响响案件公公正处理理的。问：你是是否申请请调查人人员回避避？答：问：你有有如实接接受调查查的法律律义务，如如有意隐隐匿违法法行为或或故意作作伪证将将承担法法
8、律责任任，你是是否明白白？答：调查记录录：被调查人人签字：执法人人员签字字： 年年 月 日 年年 月 日注：调查查笔录经经核对无无误后，被被调查人人在笔录录上逐页页签字或或者按指指纹，并并注明对对笔录真真实性的的意见。笔笔录修改改处，应应由被调调查人签签字或者者按指纹纹。调查查人应在在笔录上上签字。食品药品品行政处处罚文书书现场检查查笔录第 页页,共 页检查事由由：被检查单单位（人人）：检查地点点：法定代表表人（负负责人）：联系方方式：检查人：记录人人：监督督检查类类别：检查时间间：年月日时分至时分 我们是是的执法法人员、，执法法证件名名称、编编号是：。第 联我们在你你单位（职职务）（姓姓名）
9、陪陪同下进进行现场场检查。依依照法律律规定，对对于检查查人员，有有下列情情形之一一的，应应当自行行回避，你你也有权权申请检检查人员员回避：（1）系系当事人人或当事事人的近近亲属；（2）与与本案有有直接利利害关系系；（33）与当当事人有有其他关关系，可可能影响响案件公公正处理理的。是否申请请调查人人员回避避，是 ，否否；签字字：现场检查查记录： 被检查人人：职务务：年月日见证人：身份证证号码：年月日执法人员员：年月日注：存档档（1）。被被检查人人在检查查笔录上上逐页签签字或者者按指纹纹，并注注明对笔笔录真实实性的意意见。笔笔录修改改处，应应由被检检查人签签字或者者按指纹纹。被检检查人拒拒绝签字字
10、的，应应邀请见见证人到到场，并并由见证证人签字字或盖章章；同时时由两名名以上行行政执法法人员在在笔录中中注明拒拒绝签字字的理由由。执法法人员应应在笔录录上签字字。食品药品品行政处处罚文书书案件调查查终结报报告案由：当事人基基本情况况：违法事实实：证据材料料： 处罚依据据：处罚建议议: 案件承承办人：、（签字字）年月日食品药品品行政处处罚文书书先行登记记保存物物品通知知书（）食药药监登保保号： 根据据中华华人民共共和国行行政处罚罚法第第三十七七条第二二款规定定，我局局决定对对你(单单位)的的有关物物品见见（）食食药监登登保号先先行登记记保存物物品清单单予予以登记记保存。在在此期间间，不得得损毁、
11、销销毁或者者转移。保存地点点：保存条件件： 第 联保存期限限：七日日附件：（）食药监登保号先行登记保存物品清单（公 章章）年月日注：正文文3号仿仿宋体字字，存档档（1）。 食品药品品行政处处罚文书书先行登记记保存物物品处理理决定书书 （）食药监登保处号：依据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第三十七七条第二二款的规规定，本本机关对对年月日（）食药监监登保号先先行登记记保存物物品通知知书中中先行行登记保保存物品品清单载载明的物物品，作作出以下下处理决决定：附件：（）食药监登保处号先行登记保存物品处理清单（公 章章）年月日 注：正文文3号仿仿宋体字字，存档档（1）。食品药品品行政处处罚文书书查封（
12、扣扣押）决决定书（）食药药监查扣扣号当事人：法定代代表人（负负责人）：地 址址：联系系方式：根据 第第条第款第第项、食品药药品行政政处罚程程序规定定第二二十七条条的规定定，你单单位（人人）涉嫌（存存在）问问题，现现决定对对你单位位（人）的的有关物物品/场场所予以以查封（扣扣押）。在在查封（扣扣押）期期间，对对查封扣扣押的场场所、设设施和财财物，应应当妥善善保存，不不得使用用、销毁毁或者擅擅自转移移。当事事人不得得擅自启启封。查封（扣扣押）物物品保存存地点/场所地地点：第 联 查封（扣扣押）物物品期限限： 自自 年月日至年月日。查封扣押押物品保保存条件件：本决定书书附（）食药药监查扣扣号查封封（
13、扣押押）物品品清单你单位可可以对本本决定进进行陈述述和申辩辩。如不服本本决定，可可在接到到本决定定书起660日内内依法向向食品药药品监督督管理局局或者人人民政府府申请行行政复议议，也可可以于33个月内内依法向向人民法法院起诉诉。 （公 章章）年月日注：正文文3号仿仿宋体字字，存档档（1）。 食品药品监督管理局封条（印章） 年 月 日食品药品品行政处处罚文书书检验（检检测、检检疫、鉴鉴定）告告知书 （）食食药监检检告号：我局决定定对（）食食药监号文书书所记记载的物物品进行行检验（检检测、检检疫、鉴鉴定），检检验（检检测、检检疫、鉴鉴定）期期限自年年月日至年月日。对对查封（扣扣押）的的情形，根根据
14、中中华人民民共和国国行政强强制法第第二十五五条第三三款规定定，该期期限不计计入查封封（扣押押）期间间。特此告知知。（公 章）年月日 注：正文文3号仿仿宋体字字，存档档（1）。食品药品品行政处处罚文书书查封（扣扣押）延延期通知知书（）食药药监查扣扣延号当事人：法定代代表人（负负责人）：地 址址：联系系方式：根据中中华人民民共和国国行政强强制法第第二十五五条第一一款的规规定，因因（原因因），我我局决定定对（）食食药监查查扣号查查封（扣扣押）决决定书中中所查封封（扣押押）的物物品延长长查封（扣扣押）期期限，自自年月日起延延长至年年月日。对对查封扣扣押的场场所、设设施和财财物，应应当妥善善保存，不不得
15、使用用、销毁毁或者擅擅自转移移。当事事人不得得擅自启启封。你单位可可以对本本决定进进行陈述述和申辩辩。如不服本本决定，可可在接到到本决定定书之日日起600日内依依法向食食品药品品监督管管理局或或者人民民政府申申请行政政复议，也也可以于于3个月月内依法法向人民民法院起起诉。 （公 章章）年月日 注：正文文3号仿仿宋体字字，存档档（1）。食品药品品行政处处罚文书书先行处理理物品通通知书（）食药药监先处处号：我局于年年月日以（）食食药监查查扣号查查封（扣扣押）决决定书查查封（扣扣押）了了你（单单位）的的物品。为为防止造造成不必必要的损损失，根根据食食品药品品行政处处罚程序序规定第第二十九九条第二二款
16、的规规定，本本局决定定对物品品予以先先行处理理。处理方式式：附件：（）食药监 先处号先行处理物品清单（公 章章）年月日 注：正文文3号仿仿宋体字字，存档档（1）。食品药品品行政处处罚文书书解除查封封（扣押押）决定定书（）食药药监解查查扣号：我局于年年月日，以以（）食食药监查查扣号查查封（扣扣押）决决定书对对（）食食药监查查扣号查查封（扣扣押）物物品清单单所列列物品予予以查封封（扣押押），现现根据中中华人民民共和国国行政强强制法第第二十八八条第一一款第项项的规定定，予以以全部（或或部分）解解除查封封（扣押押）。 附件件：（）食食药监解解查扣号解除查封（扣押）物品清单 （公 章章）年月日注：正文文
17、3号仿仿宋体字字，存档档（1）。食品药品品行政处处罚文书书案件合议议记录 第第 页页，共 页案 由由：当事人：合议时间间：年月日 主持人人：地点点：合议人员员：、记录人人：案情介绍绍：讨论记录录：合议意见见：主持人：（签字字） 记录人人：（签签字）合议人员员：、（签字字）食品药品品行政处处罚文书书案件集体体讨论记记录 第 页，共共 页页案 由：当事人：讨论时间间 ： 年月日 地 点：主持人： 汇汇报人： 记录人人：参加人：主要违法法事实：讨论记录录：决定意见见：主持人：（签字字） 记记录人：（签字字）参加人员员：、（签字字）食品药品品行政处处罚文书书责令改正正通知书书（）食药药监责改改号： 经
18、查，你你（单位位） 的行为为 ，违违反了的的规定。根据 第条第款第项规定，责令你（单位）立即改正。改正内容及要求如下：第 联（公 章章）年月日 注：正文文3号仿仿宋体字字，存档档（1）。食品药品品行政处处罚文书书撤案审批批表案 由由：当事人：法定代代表人（负负责人）：地 址址：联系系方式：案件来源源：立案案时间：年月日案情调查查摘要：撤案理由由： 承办办人：、（签字字）年月日 承办办部门负负责人：（签字字）年月日审核部门门意见： 负责人人：（签签字）年月日审批意见见： 分分管负责责人：（签签字）年月日食品药品品行政处处罚文书书听证告知知书（）食药药监听告告号：你(单位位)的行行为，违违反了第第
19、条款项）的规规定。依据的规规定，拟拟对你(单位)进行以以下行政政处罚：根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第四十二二条第一一款的规规定，你你(单位位)有权权要求举举行听证证。 如你你(单位位)要求求听证，应应当在收收到本告告知书后后3日内内告之我我局。逾逾期视为为放弃听听证权利利。地 址：邮政编码码：联系电话话： 联 系 人人： （公公 章）年月日注：正文文3号仿仿宋体字字，存档（1）。食品药品品行政处处罚文书书听证通知知书（）食药药监听通通号： 你(单位)于年月日向本本局提出出听证申申请，根根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第四十二二条规定定，本局局决定于于年月日时分，在在公开（不不公
20、开）举举行听证证会。请请你（单单位）法法定代表表人或委委托代理理人准时时出席。不不按时出出席听证证，且事事先未说说明理由由，又无无特殊原原因的，视视为放弃弃听证权权利。委托代理理听证的的，应当当在听证证举行前前向本局局提交听听证代理理委托书书。本案听证证主持人人：记录录员：根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第四十二二条的规规定，你你如申请请主持人人回避，可可在听证证举行前前向本局局提出回回避申请请并说明明理由。地 址：邮政编码码：联系电话话： 联 系 人人：（公 章章）年月日注：正文文3号仿仿宋体字字，存档（1）。食品药品品行政处处罚文书书听证笔录录 第 页，共共 页案 由：当事人：法定代
21、表表人（负负责人）：性别： 年龄龄： 联联系方式式：地 址：委托代理理人：性性别： 年龄：职务： 联系系方式：工作单位位： 地地 址：案件承办办人：部部 门： 职 务：案案件承办办人：部部 门： 职 务：听听证主持持人：记记录人：听证时间间：年月日时分至时分听证方式式：记录：当事人或或委托代代理人：（签字字） 年年月日案件承办办人：、（签字字） 年年月日听证主持持人：（签签字）年年月日注：听证证笔录经经当事人人审核无无误后逐逐页签字字，修改改处签字字或按指指纹，并并在笔录录上注明明对笔录录真实性性的意见见。案件件承办人人和听证证主持人人在笔录录上签字字。食品药品品行政处处罚文书书听证意见见书案
22、 由：当事人： 法法定代表表人（负负责人）：听证时间间：年月日时分至时分听证主持持人： 听证方方式：案件基本本情况：申请人主主要理由由：听证意见见： 听证主主持人签签字：（签签字） 年月日食品药品品行政处处罚文书书行政处罚罚事先告告知书 （）食食药监罚罚告号： 经查查，你（单单位）的的违法行行为，违违反了的的规定，依依据的规规定，我我局拟对对你（单单位）进进行以下下行政处处罚：1.2.3.。依据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第六条第第一款、第第三十一一条规定定，你（单单位）可可在收到到本告知知书之日日起3日日内到进进行陈述述、申辩辩。逾期期视为放放弃陈述述、申辩辩。特此告知知。（公 章章）
23、年月日注：正文文3号仿仿宋体字字，存档（1）。食品药品品行政处处罚文书书行政处罚罚决定审审批表案 由由：当事人：主要违法法事实： 根据上上述情况况，拟对对该单位位（人）给给予的行行政处罚罚决定。 附件： 承办人人：、（签字字） 年月日 承承办部门门负责人人：（签签字） 年月日审核部门门意见： 负责人人：（签签字） 年月日审批意见见： 负责人人：（签签字） 年月日食品药品品行政处处罚文书书行政处罚罚决定书书（）食药药监罚号当事人：地址（住住址）：邮编：营业执照照或其他他资质证证明：编编号：组织机构构代码（身身份证）号号：法定代表表人（负负责人）：性别：职务：违法事实实：相关证据据：你（单位位）的
24、上上述行为为已违反反了（法法律法规规名称及及条、款款、项）的规定：（法律法规具体条、款、项内容）。行政处罚罚依据和和种类：依据（法法律法规规名称及及条、款款、项）的规定：（法律法规具体条、款、项内容）。 本局局决定对对你（单单位）给给予以下下行政处处罚：11.；22.；33.。 请在在接到本本处罚决决定书之之日起115日内内将罚没没款缴到到银行。逾逾期不缴缴纳罚没没款的，根根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第五十一一条第一一项的规规定，每每日按罚罚款数额额的3%加处罚罚款，并并将依法法申请人人民法院院强制执执行。 如不不服本处处罚决定定，可在在接到本本处罚决决定书之之日起660日内内向（上
25、上一级）食品药品监督管理局或者人民政府申请行政复议，也可以于3个月内依法向人民法院提起行政诉讼。 （公公 章）年月日注：正文文3号仿仿宋体字字，存档档（1），必必要时交交人民法法院强制制执行（11）。表29食品药品品行政处处罚文书书当场行政政处罚决决定书（）食药药监当罚罚号当事人：营业执照照或其他他资质证证明：编编号：组织机构构代码（身身份证）号号：法定代表表人（负负责人）：性别：职务：地址（住住址）：邮编：电话：你（单位位）违反反了的规规定。依依据的规规定，第 联决决定对你你（单位位）给予予以下行行政处罚罚：1.2.3.4.罚款按以以下方式式缴纳：1.符合合中华华人民共共和国行行政处罚罚法第
26、第四十七七条规定定情形的的，可以以当场缴缴纳。 2.自自即日起起15日日内将罚罚款交到到银行，逾逾期不缴缴纳罚款款的，根根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第五十一一条第（一一）项的的规定，每每日按罚罚款数额额的3%加处罚罚款，并并依法申申请人民民法院强强制执行行。如不服本本处罚决决定，可可在接到到本处罚罚决定书书之日起起60日日内向食食品药品品监督管管理局或或者人民民政府申申请行政政复议，也也可以于于3个月月内依法法向人民民法院提提起行政政诉讼。处罚地点点:当事人： （签签字） 执法人员员：、 （签签字）年月日（公 章章）年月日注：正文文3号仿仿宋体字字，存档档（1），必要时交人民法院强制
27、执行（1）。食品药品品行政处处罚文书书没收物品品凭证（）食药药监物凭凭号案 由由：当事人： 地地 址：执行机关关：根据（）食食药监罚罚号行行政处罚罚决定书书的决决定，对对你（单单位）的的涉案物物品进行行没收。附件：（）食药药监物凭凭号没收收物品清清单（公 章章）年月日注：正文文3号仿仿宋体字字，存档档（1），必必要时交交人民法法院强制制执行（11）。食品药品品行政处处罚文书书没收物品品处理清清单（）食药药监物处处号根据（）食食药监 罚号行行政处罚罚决定书书当事人：地 址址：电话话：执行处置置单位：地 址址： 电电话：没收物品品处理情情况明细细表物品名称称规格单位数量处理方式式地点经办人备注特邀
28、参加加人：（签字） 承办人人：、（签字） 年月日 年月日食品药品品行政处处罚文书书履行行政政处罚决决定催告告书 （）食食药监 罚催号： 我局于于年月日向你（单单位）送送达了（）食药监 罚号行政处罚决定书，决定对你（单位）进行如下行政处罚：1.2.3.并要求你你（单位位）年月日前到到银行缴缴纳罚没没款。由由于你（单单位）至至今未(全部)履行处处罚决定定，根据据中华华人民共共和国行行政处罚罚法第第五十一一条第一一项的规规定，我我局决定定自年月日起每每日按罚罚款额33%加处处罚款。请请接到本本催告书书后100个工作作日内到到银行缴缴清应缴缴罚没款款及加处处罚款。逾逾期我局局将根据据中华华人民共共和国
29、行行政强制制法第第五十三三条、五五十四条条的规定定，依法法向人民民法院申申请强制制执行。如你（单单位）对对我局作作出的履履行行政政处罚决决定催告告不服，可可于年月日前进进行陈述述和申辩辩。（公 章章）年月日注：正文文3号仿仿宋体字字，存档档（1），必要时交人民法院强制执行（1）。食品药品品行政处处罚文书书行政处罚罚强制执执行申请请书 （）食食药监罚罚强申号申请人：地址：联联系人：联系方方式：法定代表表人：职职务：委托代理理人：职职务：被申请人人：法定代表表人（负负责人）：职务：联系电电话：人民法院院：申请人于于年月日对被被申请人人作出（）食食药监罚罚号行政政处罚决决定，并并已于年年月日依法法送
30、达被被申请人人。被申请人人在法定定期限内内未履行行该决定定。申请请人依据据中华华人民共共和国行行政强制制法规规定，于于年月日催告当当事人履履行行政政处罚决决定，被被申请人人逾期仍仍未履行行。根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第五十一一条第三三项的规规定，特特申请贵贵院对下下列行政政处罚决决定予以以强制执执行： 11.2. 行政机机关负责责人：（签签字） （公 章）年月日注：正文文3号仿仿宋体字字，存档档（1）。食品药品品行政处处罚文书书陈述申辩辩笔录第 页页，共 页案由：当事人：陈述申辩辩人：联系方方式：委托代理理人：职职务：身身份证号号：承办人：、记录人人：陈述申辩辩地点：时间：年月日时
31、分至时分陈述申辩辩内容：陈述申辩辩人：（签签字）承承办人：、（签字字） 记录人人：（签签字）年月日 年年月日 年月日食品药品品行政处处罚文书书陈述申辩辩复核意意见书案 由：当事人：法定代代表人（负负责人）：拟处罚意意见：陈述申辩辩基本情情况： 附件：陈述申申辩笔录录复核部门门意见： 负责责人：（签签字）年月日食品药品品行政处处罚文书书（ ）副副页第 页，共共 页食品药品品行政处处罚文书书（ ）物物品清单单文书文号号： 第 页，共共 页当事人： 地 址址：品名标示生产产企业或经营单单位规格生产批号号或生产日日期数量单价包装备注第 联其他物品品上述物品品品种、数数量经核核对无误误。 当事人人签字：
32、 执执法人员员签字： 、年 月 日 年 月 日日 注：存档档(1)。此清清单用于于先行登登记保存存、先行行登记保保存物品品处理、查查封(扣扣押)、解解除查封封(扣押押)、没没收物品品时使用用，在（ ）中注注明具体体使用项项目。食品药品品行政处处罚文书书送达回执执受送达单单位（人人）：送达文书书名称及及文书编编号：送达方式式：送达达地点：送达人：（签字字） 送达日日期：年年月日时分受送达单单位（人人）：（签签字） 送送达日期期：年月日时分备注：食品药品品行政处处罚文书书（ ）审审批表案件名称称：审批事项项：报请审批批的理由由及依据据： 附件： 案案件承办办人： 、 （签签字） 年 月月 日承办部门门意见： 部部门负责责人：（签签字） 年月日