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1、杭州市城城镇基本本医疗保保险定点点医疗机机构检查查考核标标准项目条目考核 内 容容标准分考 核 办 法法扣分标准准基本医疗保险基础管理20分1基本医疗疗保险管管理组织织是否健健全，分分工是否否明确，职职责是否否落实，是是否有专专人负责责。2听取介绍绍，查阅阅资料，人人员访谈谈。 二级及及以上医医疗机构构未建立立医保管管理组织织和无专专人负责责的扣11-2分分；一级及及其他医医疗机构构无专人人负责的的扣1-2分；分工不不明确，职职责不落落实的扣扣1分。2基本医疗疗保险管管理规章章制度是是否健全全，相关关的文件件、资料料保管是是否齐全全。2听取介绍绍，人员员访谈，查查阅资料料。内部管管理规章章制度
2、不不健全的扣11分；文件资资料保管管不全的的扣1分分。3定点医疗疗机构标标牌和定定点医疗疗机构的的协议议是否否按规定定管理。2现场查看看。未按规规定悬挂挂或损坏坏、丢失标标牌的的扣1分分；丢失协协议的的扣1分分。4内部的有有关证件件资料及及手续是是否齐全全、有效效。3现场查看看。营业业执照、医医疗机构执业许许可证等等证件有有一项不不符合规规定的扣扣1分；医疗服服务范围围与申报报定点时的科科目不相符的，查查实一项项扣1分分；单位名名称、地地址、服服务范围等情情况发生生变更不不按规定定申报的的扣12分。5对内部的的医疗服服务、费费用控制制是否进进行监督督审核。3 听取取介绍，人人员访谈谈，查阅阅资
3、料。 二级及以以上医疗疗机构没没有设立相相应的监监督审核核部门的的扣1分分； 医疗机构构监督审审核措施施不落实的的扣1分分； 对内部的的医疗服服务、费费用控制情情况不进进行研究究分析的的扣1分分。6对医保管管理部门门的检查查、审核核是否积积极配合合。3听取介绍绍，现场场查看，接接受投诉。不积极极配合检检查、审审核工作作的扣113分分；不能及及时提供供需要查查阅的医医疗档案案和有关关资料的的扣12分。7对医保政政策的学学习、宣宣传和贯贯彻落实情况是是否及时时到位。5听取介绍绍，人员员访谈，查查阅资料。 对医保政政策的学学习、宣宣传不够重重视的扣扣1分； 医保政策策的宣传传教育形形式单调、内内容措
4、施施不落实实的扣112分分； 工作人员员对医保保政策不不熟悉的扣扣2分。基本医疗保险服务管理30分8服务场所所及管理理是否符合合规定。4现场查看看。医疗服服务场所所管理秩秩序较乱，环环境不整整洁、不不明亮的扣1分分；医疗服服务科室室标志不不明显的扣11分；药房药药品未按按规定分分类、定位存放放、标志志不明显显的扣22分。9在指导和和方便参参保人员就就医上，是是否提供供相应的的咨询服服务。4现场查看看，接受投诉诉。未设立立咨询服服务台或或公布就就医流程程图的扣扣1分；服务不不热情，态态度生硬硬的扣12分；解答问问题错误误的扣112分分。10提供医疗疗服务时时，是否校验验参保人人员医疗疗保险证证、
5、卡，病历记载、收费凭证是否符合规定。8现场查看看，抽查查病历、收收费凭证证，人员员访谈。 不按规定定校验基基本医疗疗保险证证、卡的的，查实实一例扣扣1分； 病历记载载不清楚楚、不完完整的，查实一例扣1分； 病历不记记载的，查实一例扣2分； 不能提供供正规医医疗费用用发票及清清单的，查实一例扣1分。11医疗收费费标准是是否实行明明码标价价。3现场查看看，查阅阅资料，人人员访谈。不按规规定调整整收费标标准的，查实实一项扣扣1分； 收费标准准不公开开的，查查实一项扣扣1分。12为参保人人员提供供外配处处方和使使用基本本医疗保保险专用用处方是是否符合合规定。3现场查看看，人员访谈谈，接受受投诉。 不按
6、规定定为参保保人员提提供外配处处方的，查查实一例例扣1分分； 不按规定定使用基基本医疗疗保险专用用处方的的扣1分分。13提供“三三个目录录”以外的的用药、检查查、服务务是否征征得参保保病人或或家属同同意。3现场查看看，人员访谈谈，接受受投诉。未征得参参保病人人或家属属同意的的，查实实一例扣扣1分。14参保人员员的满意度情况况。5听取介绍绍，人员员访谈，现场查看、调查。 没有设置置医保投投诉电话话、意见见本（或或箱）的的扣1分分； 现场调查查满意度度应在990%以以上，每每低于55个百分分点的扣扣1分。基本医疗保险用药管理情况30分分15基本医疗疗保险药药品目录录执行情情况。6现场查看看，抽查处
7、方方，人员员访谈。 将非医保保目录药药品列入入医保目录录范围的的，查实实一例扣扣2分；甲、乙乙类目录录药品对对应错误误的，查查实一例例扣1分分。16基本医疗疗保险药药品目录录品种备备药率是是否达标标。（药药房储备备药品品品种中医医保目录录内品种种所占的的比例）4现场查看看，查阅资料料。三级医医院西药药备药率率80%，中成成药备药药率在60%； 二级医医院西药药备药率率70%，中成成药备药药率在50%； 一级医医院西药药备药率率60%，中成成药备药药率在40%；专科医医院或其其他门诊诊部、医医务室根根据情况况而定，但但不能少少于医保保药品目目录的550%。上述各类类低于标标准5个个百分点点的扣1
8、1分。17门（急）诊诊配药和和出院带带药是否否按规定定标准执执行。5现场查看看，抽查病历历、处方方，人员员访谈。有违规行行为，查查实一例例扣1分。18特殊用药药是否按规定执执行。2查看资料料。批件不不全或未未审批的的扣1分分；限制使使用药品品未按规规定执行行的扣11分。19医院自制制制剂药药品是否否按规定定申报使使用。3听取介绍绍，查阅阅资料。未按规定定申报使使用自制制制剂药药品的，查查实一例例扣1分分。20药品管理理是否规规范，配配售药品品质量是是否安全全有效。10现场查看看，查阅阅资料。医保用用药进货货渠道不不正规的的查实一一例扣55分； 串换药药品或药药品串换换其他商商品的，查实一例扣1
9、0分；配售伪伪劣药品品的，查查实一例例扣100分。基本医疗保险诊疗项目和服务设施管理情况30分21基本医疗疗保险诊诊疗项目目和服务务设施标标准执行行情况。6现场查看看，抽查查病历，人人员访谈谈。将非基基本医疗疗保险诊诊疗项目目和服务务设施标标准列入入医保范范围的每每例扣22分；诊疗项项目和服服务设施施对应错错误的扣扣1分。 22特殊检查查、治疗疗是否符符合规定定。4现场查看看病历、资资料，人人员访谈谈。 批件不不全或未未审批的的扣1分；二、三三级医院院检查项项目阳性性率应60%，低于于标准的的每5个个百分点点扣1分分；一级医医院及各各类诊所所、医务务室的检检查项目目无登记记的扣112分分。23
10、是否按规规定执行住院入入、出院院标准。4无住院条条件的此此项目不不考核查看病历历、人员员访谈，接接受投诉诉。入、出出院标准准掌握不不严的，查查实一例例扣1分分；挂床住住院的，查查实一例例扣1分分。24ICU、CCCU、 层流病房等是是否按规规定收治治病人。3无住院条条件的此此项目不不考核查看病历历、人员员访谈、接接受投诉诉。未按规定定收治病病人的，查查实一例例扣1分分。25是否有默默许冒名名就诊的的现象。8无住院条条件的10查看病历历、人员员访谈、接接受投诉诉。查实一例例，此项项目分扣扣为0分分。26转院、转转诊是否否符合规规定。5无住院条条件的10查看病历历、人员员访谈。不按规规定办理理转院
11、、转转诊手续续的，查查实一例例扣2分分；推诿病病人的，查查实一例例扣2分分。基本医疗保险信息管理情况10分分27计算机信信息系统统建设和和管理。2听取汇报报，现场查看看。 无专人负负责的扣扣1分； 信息系统统建设不不能满足足医保工工作需要要的扣112分分。28医保政策策调整是是否及时时响应。2现场查看看，查阅资料料。政策调整整时不能能及时响响应的扣扣122分。29医疗保险险有关信信息上传传是否完完整、准准确。2现场查看看，查阅资料料。不完整、不不准确的的扣12分。30使用医保保信息系系统是否否符合规规定。4现场查看看，接受投诉诉。未经批准准擅自联联网的扣扣4分。不定期检查考核情况80分31日常
12、稽查查情况。20现场查看看。违规行为为查实一一例扣110分。32部门通报报和处罚罚情况。15依据通报报、处罚罚通知。因违规行行为，被被有关部部门通通报或行行政处罚罚一次的的扣100155分。33接受投诉诉（含直直接投诉诉和间接接投诉），55个工作作日内应应予以妥妥善处理理。15现场查看看，接受投诉诉。处理不及及时的，查查实一例例扣5分分，拒不不处理的的，查实实一例扣扣10分分。34费用审核核剔除情情况。20费用审核核。年度违规规费用剔剔除率高高于相应应定点医医疗机构构平均水水平的，每每高于11个百分分点扣55分。35日常报送送的报表表及有关关资料是是否按时时、完整整、准确确。10查看资料料。 未按时报报送报表表的一次次扣1分； 附件不齐齐全的一一次扣1分； 报表数据据不准确确的一例例扣2分。