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1、常熟市医护质量和安全管理考核细则常熟市医医疗机构构病案质质量考核核细则(运行病病历)项目检查要点点分值得分一、病历历基本内内容入院记录录(住院院病历)*1入院记记录(住住院病历历)由经经治医师师在患者者入院后后24小小时内完完成丙级2患者者十项个个人信息息书写完完整、准准确1*3主主诉简明明：是患患者入院院的主要要症状（体体征）、部部位,持持续时间间或本次次入院目目的(主主诉应能能反映主主要疾病病的特点点)2*4现现病史必必须与主主诉相符符，能反反映本次次疾病起起始演变变、诊疗疗过程及及目前情情况（应应能反映映主要疾疾病的特特点）25既往往史内容容齐全(药物过过敏史等) 16个人人史，婚婚育史
2、、女女性患者者的月经经史，家家族史齐齐全1*7体体格检查查项目书书写规范范，无缺缺陷2*8手手术科室室、神经经内科病病例有专专科情況況29有实实验室及及器械检检查栏目目及（摘摘要），内内容记录录准确 110初初步诊断断疾病名名称规范范.主次次排列有有序，主主要诊断断符合IICD基基本原则则 111有有入院记记录书写写医师签签名1再次或多多次入院院记录*122再次次入院记记录（住住院病历历）由经经治医师师在患者者入院后后24小小时内完完成丙级13主主诉是记记录患者者本次入入院的主主要症状状（或体体征）及及持续时时间114现现病史中中要求首首先对本本次住院院前历次次住院诊诊疗信息息应按时时间顺序序
3、重点写写入1.5首次病程程记录*155首次次病程记记录由主主管或值值班医师师在患者者入院后后8小时时内完成成丙级*166首次次病程记记录应有有（1）病病例特点点（2）诊诊断依据据及鉴别别诊断、（33）诊疗疗计划。丙级二、三级级查房一级查房房记录*177按规规定书写写病程记记录（病病危至少少1次天，病病重至少少1次2天，病病情稳定定至少11次33天），危危重、疑疑难病例例缺科主主任或副副主任医医师以上上人员查查房记录录丙级*18患者病病情演变变情况分分析其原原因,处处理措施施及效果果2*19重要的的辅助检检查结果果及临床床意义2*20上级医医师查房房意见与与实施措措施2*21.医嘱更更改及理理由
4、222实实（试）验验用药可可能的副副作用与与可采用用的措施施1*23使用三三线/三三联抗菌菌药品的的指症/理由/依据，有有记录224使使用细胞胞毒化、静静脉内高高营养的的指症，有有记录125专专科特殊殊用药的的指症，有有记录126记记录会诊诊目的,会诊医医师意见见及执行行情况1*27有创诊诊疗操作作（如各各类穿刺刺）当天天应有病病程记录录（操作作过程、结结果）228输输血或使使用血液液制品应应记录输输血指征征1*29入院三三天内有有向患者者及其近近亲属告告知诊疗疗方面的的重要事事项及返返馈意见见等，如如诊疗（手手术）方方案变更更等沟通通记录2二级查房房记录*300上级级医师首首次查房房记录（1
5、1）主治治医师在在患者入入院后448小时时内完成成；（22）危重重抢救病病人244小时内内完成丙级*31首次查查房记录录应对病病历记录录内容进进行补充充及完善善（如： 诊断断及依据据.鉴别别诊断分分析.诊诊疗计划划等） 232主主治医师师查房记记录（病病危至少少1次天，病病重至少少1次2天，病病情稳定定至少11次33天）1.5*33查房记记录应包包括：（11）患者者病情演演变情况况，（22）分析析其原因因（3）诊诊疗方案案/处理理措施有有查房医医师签名名确认2三级查房房记录*344副主主任以上上医师查查房记录录在患者者入院后后72小小时内完完成丙级*35副主任任以上医医师查房房记录应应有对病病
6、情分析析及诊疗疗的意见见2*36对所采采取的重重要诊疗疗措施及及效果的的评价2*37对重要要医嘱更更改及理理由2三、围手手术（含含介入）期期管理手术前*388每例例手术前前应有术术前（介介入前）小小结，包包括丙级a.对病病情有重重点简述述（症状状、体征征、辅助助诊断信信息）0.5b.术前前诊断0.5c.全身身情况/重要脏脏器功能能的评估估0.5d.手术术适应证证/指征征0.5e.术前前准备/输血0.5f.拟施施手术名名称/麻麻醉0.5g.术者者与助手手0.5h.与患患者、家家属、或或决策者者讨论手手术的风风险、潜潜在并发发症及方方案选择择记录，常常规手术术应于术术前244小时完完成知情情同意书
7、书的签字字工作0.5i.对中中等以上上手术应应有手术术者查房房记录与与签名0.5j.对大大型手术术、器官官移植等等高危与与新手术术等，有有科主任任查房记记录与签签名0.5*k.在手术术医嘱下下达之当当日（急急诊为手手术实施施前）完完成（以以注明时时间为据据）丙级*399乙类类以上手手术(含含特殊)有手术术者参加加的术前前讨论，包包括丙级a.由上上级医师师主持下下讨论，0.5b.术前前诊断认认定0.5c.全身身情况/重要脏脏器功能能的评估估0.5d.手术术适应证证/指征征0.5e.对可可能出现现的并发发症及意意外情况况的对策策0.5f.拟施施手术名名称/麻麻醉0.5g.确认认术者与与助手0.5*
8、h.在手术术医嘱下下达之前前完成（以以注明时时间为据据）丙级*400每例例麻醉前前应有书书面记录录，包括括丙级a.对全全身情况况/重要要脏器功功能的评评估的确确认0.5b.拟施施麻醉名名称0.5c.主持持者与助助手0.5d.与患患者、家家属、或或决策者者讨论手手术的风风险、潜潜在并发发症及方方案选择择记录0.5e.对颈颈段硬膜膜外、全全身麻醉醉者等高高危操作作应由麻麻醉主持持者记录录与签名名0.5*f.在手术术医嘱下下达之日日完成（以以注明时时间为据据）丙级手术中*411病人人离开手手术室前前完成，包包括丙级a.麻醉醉方式0.5b.麻醉醉期间用用药及处处理0.5c.手术术起止时时间0.5d.手
9、术术中监测测的各项项信息记记录连贯贯完整0.5e.手术术过程标标示准确确0.5f.出血血量与输输血输入入液体量量记录准准确0.5g.麻醉醉医师签签名等。0.5*422麻醉醉恢复室室记录丙级a.麻醉醉恢复期期的各项项信息记记录连贯贯完整0.5b.符合合离开麻麻醉恢复复室标准准0.5c.术后后应有麻麻醉医师师与病房房医师交交接病人人的记录录及双方方签名0.5手术后*433手术术者在术术后当日日、当班班完成，包包括丙级a.手术术后的诊诊断0.5b.手术术过程，术术中所见见及处理理等情况况0.5c.手术术医师及及助手姓姓名0.5d.手术术前、后后状态附附有图示示0.5e.标本本去向、引引流管设设置、出
10、出血量、器器材与纱纱布清点点情况等等0.5f.术中中病人的的生理状状态及对对麻醉效效果评价价0.5*444个别别特殊情情况由第第一助手手书写，须须有手术术者签名名认可丙级*a.术后首首次病程程记录应应在术后后即时完完成丙级b.手术术时间、术术中诊断断、麻醉醉方式、手手术方式式、术中中出血情情况0.5c.术后后处理措措施、0.5d.术后后情况以以及术后后应当特特别注意意观察的的事项等等。0.5*455麻醉醉（全麻麻、术中中有麻醉醉并发症症的病例例）后随随访记录录丙级四、知情情同意*466特殊殊检查、特特殊治疗疗及进重重症监护护室前须须签署知知情同意意书，知知情同意意书须有有患者或或家属及及主治（
11、值值班）医医师签名名，在医医嘱下达达前完成成丙级a.输血血或使用用血液制制品0.5b.手术术（含扩扩大手术术范围）0.5c.麻醉醉0.5d.介入入诊疗0.5e.有创创诊疗操操作0.5f.转入入重症监监护室0.5g.呼吸吸机、血血液净化化0.5h.自费费药品及及器材0.5i.转院院转科0.5j.高额额医技术术检查0.5k.各类类腔镜检检查0.5L.本医医院、卫卫生行政政及医疗疗保险部部门规定定要求的的项目0.5五、其它它记录交接班记记录47交交班记录录应由交交班医师师于交班班前244小时内内完成148接接班记录录应由接接班医师师于接班班后244小时内内完成1转出入记记录49转转出科室室医师在在患
12、者转转出科室室前书写写完成（紧紧急情况况除外）150转转入记录录由转入入科室医医师于患患者转入入后244小时内内完成1阶段小结结51每每月书写写一次，对对本时间间段内诊诊疗活动动的小结结1输血*522已输输血病例例中应有有输血前前九项检检查报告告单或化化验结果果记录丙级*53输血或或使用血血液制品品当天病病程中应应有记录录，内容容包括输输血指征征及有无无输血反反应2*544输血血治疗类类病例应应有患者者签署同同意意见见并签名名的输血血同意书书丙级抢救*555抢救救医嘱应应及时记记录，需需补记的的内容应应在抢救救结束后后6小时时内完成成丙级记录*566抢救救记录及及时完成成，需补补记的内内容应在
13、在抢救结结束后66小时内内完成丙级*577抢救救医嘱与与抢救记记录保持持一致丙级*588抢救救指征明明确，效效果评价价适度，有有依据，丙级59病病情变化化情况.抢救时时间及措措施.参参加抢救救医务人人员姓名名及职称称，1.5六、书写写基本要求60病病历应用用蓝黑墨墨水书写写，需复复写时用用蓝色圆圆珠笔书书写1*611严禁禁涂改，伪伪造病历历记录，字字迹潦草草难以辩辩认、不不能通读读不丙级62修修改时，应应在修改改处注明明修改日日期及修修改人签签名1*633各种种记录应应当有书书写医生生的亲笔笔签名并并字迹清清楚，不不得摹仿仿或代替替他人签签名丙级64病病历中各各种记录录单眉栏栏填写齐齐全（姓姓
14、名、病病案号等等），患患者一般般信息记记录准确确无误165计计算机打打印的病病历，检检查时以以所见纸纸质病历历内容为为准，未未形成纸纸质病历历视同缺缺如1*666各类类记录均均标有时时间（月月、日、时时、分）丙级*677病历历缺页、丢丢失丙级*688诊断不不确切、依依据不充充分丙级*699疑难难病例缺缺讨论丙级*700植入入体内的的人工材材料的条条形码未未粘贴在在病历中中丙级*711治疗疗措施不不正确或或不及时时而贻误误抢救与与治疗丙级七、病历历记录的的一致性性*722医疗疗记录与与护理记记录内容容相一致致丙级73医医嘱所开开具的诊诊疗措施施应与病病程记录录内容相相一致1*74医嘱所所开具的的
15、辅助检检查项目目应与检检查报告告单回报报相一致致275.病病历中转转抄的辅辅助检查查结果应应与原报报告单内内容相一一致76病病历内容容应客观观准确不不得互相相矛盾1八、医嘱嘱单及相相关内容容77每每项医嘱嘱应有明明确的开开具、或或执行、或或停止时时间178医医嘱内容容应当清清楚、完完整、规规范，不不允许有有非医嘱嘱内容1*79每项医医嘱开具具或停止止均应有有医师的的亲笔签签名2九、实验验室及器器械检查查报告单单80报报告页眉眉栏项目目完整，无无缺项181使使用规范范的术语语，描述述与诊断断相符，无无涂改1*822检查查与报告告时间标标示清晰晰丙级*833诊断断报告应应由执业业医师签签发，符符合报告告时限丙级*84检验“危急值值报告”的申请请/标本采采集/报告的的时、分分标示准准确285辅辅助检查查报告单单回报当当日应张张贴在病病历中186辅辅助检查查报告单单粘贴整整齐规范范，结果果有标记记1注：1.37项项“*”为核心心检查要要点，必必须达到到，具有有单项否否决作用用； 2.220项带带“*”为重要要检查要要点；11第 11 页 共 11 页