建筑安全管理表格dnqj.docx

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1、建筑安全管理表格二0一五五年二月二十八八日建筑安全全管理表表格目录录序号名 称1工程项目目安全生生产责任任制落实实情况检检查记录录表2工程项目目安全管管理目标标3工程项目目安全责责任目标标分解表表4工程项目目安全责责任目标标考核记记录表5安全技术术交底记记录6安全检查查记录7新工人三三级安全全教育记记录8变换工种种工人安安全教育育记录9施工管理理人员 年度安安全培训训记录10安全教育育考核记记录11安全活动动记录12特种作业业人员登登记表13建设系统统企业职职工伤亡亡事故快快报表14三级动火火作业审审批表15落地式外外脚手架架验收记记录16悬挑式脚脚手架验验收记录录17门式钢管管脚手架架搭设验

2、验收记录录18挂脚手架架验收记记录19吊篮脚手手架验收收记录20附着式升升降脚手手架验收收记录21模板工程程验收记记录22模板拆除除申请表表23施工现场场临时用用电验收收记录24电气绝缘缘电阻测测试记录录25电气接地地电阻测测试记录录26型钢井架架物料提提升机安安装验收收记录27外用电梯梯（人货货两用电电梯）安安装验收收记录28外用电梯梯（人货货两用电电梯）试试车记录录29塔式起重重机安装装、拆卸卸任务书书序号名 称30塔式起重重机安装装、拆卸卸安全和和技术交交底书31塔式起重重机路基基检验记记录32塔式起重重机轨道道难能可可贵记录录33塔式起重重机附着着锚固检检验记录录34塔式起重重机安装装

3、完毕验验收记录录35起重机安安装验收收记录36机械设备备交接班班记录37机械设备备保养记记录38机械设备备维修记记录39施工机具具安装验验收记录录工程项目目安全生生产责任任制落实实情况检检查记录录表工程名称称施工单位位责任人职 务检查时间间检查人职 务务检 查 内 容容存 在 问 题题结论工程项目目安全管管理目标标工程名称称施工单位位伤亡事故控制目标安全达标目标文明施工实现目标填表日期期： 年 月 日工程项目目安全责责任目标标分解表表工程名称称施工单位位责任部门门责任人伤亡事故故控制目标标安全达标目标文明施工工实现目标标责任部门门责任人伤亡事故故控制目标标安全达标目标文明施工工实现目标标填表日

4、期期： 年 月 日工程项目目安全责责任目标标考核记记录表工程名称称施工单位位考核时间间责任部门门责任人考核人职 务考 核核 内内 容容存 在在 问问 题题伤亡事故故控制目标标安全达标目标文明施工工实现目标标结论安 全全 检检 查查 记记 录录工程名称称施工单位位工程进度度检查时间间检查人员员安全隐患患：整改措施施：整改负责责人整改时限限复查结果果：复查人员员复查时间间安 全 技 术术 交 底 记记 录工程名称称施工单位位作业班组组施工部位位工作内容容交底时间间交底人接受交底底人安 全 技 术术 交 底 内内 容新工人三三级安全全教育记记录工程名称称施工单位位姓名性别年龄工种进场时间间公司安全教

5、育内容教育时间间累计： 小时时教育者受教育者者教育日期期工地安全教育内容教育时间间累计： 小时时教育者受教育者者教育日期期班组安全教育内容教育时间间累计： 小时时教育者受教育者者教育日期期变换工种种工人安安全教育育记录工程名称称施工单位位教育人受教育人人原工种现工种教育日期期教育课时时教育内容施工管理理人员 年度度安全培培训记录录施工单位位培训人职 务务培训日时时年 月 日至年 月 日接受培训训人性 别职 务务职 称称培训课时时签 名填表人： 填填表日期期： 年 月 日安全教育育考核记记录工程名称称施工单位位考核部门门考核时间间序号姓名性别年龄职务职称工种进场时间间考核成绩绩 填表日日期： 年

6、 月 日安 全 活 动动 记 录工程名称称： 施施工单位位：班组名称称工 种种活动地点点施工部位位天 气气班组人数数主持人签签名时 间间参加人数数活动内容班组名称称工 种种活动地点点施工部位位天 气气班组人数数主持人签签名时 间间参加人数数特 种 作 业业 人 员 登登 记 表工程名称称施工单位位序号姓名性别年龄工种证件号码码发证时间间进场时间间退场时间复审时间建设系统统企业职职工伤亡亡事故快快报表事故发生生的时间间年 月 日 时 分事故发生生的工程程名称发生地点点建设单位位法人代表表设计单位位资质等级级监理单位位资质等级级事故发生生的企业业（包括括总、分分包企业业）名 称经济性质质资质等级级

7、主管部门门业 别法人代表表总包：分包：事故伤亡亡人员 人人：其中中：死亡亡 人：重伤 人：轻轻伤 人姓 名伤亡程度度用工形式式工 种级 别性 别年 龄龄事故类别别事故的简简要经过过及原因因初步分分析（必必须说明明在从事事何种工工程时发发生的事事故、事事故发生生的现场场或工程程部位及及起因事故发生生后采取取的措施施及事故故控制的的情况报告单位位报告时间间三级动火火作业审审批表工程名称称施工单位位作业班组组动火时间间动火级别别申请人动火作业业人监护人动火作业业部位及及内容防火措施施审批意见见审批人审批日期期 年 月 日 落地式脚脚手架验验收记录录工程名称称施工单位位施工地点点班组负责责人建筑物总总

8、高 米米层数验收部位位序号项 目目验收内容容验收结果果1材质钢管，扣扣件，螺螺栓，螺螺母，垫垫圈是否否符合国国家有关关标准2基础基础是否否平整夯夯实，并并有排水水措施。是是否设置置底座，垫垫木，扫扫地杆3架体建筑筑物拉结结拉结点位位置是否否正确，架架体是否否稳固4杆件间距距与剪刀刀撑相件间距距是否符符合规范范和施工工方案要要求，剪剪刀撑位位置，角角度，搭搭接否符符合规范范要求5脚手板与与防护栏栏杆脚手板，安安全网材材质是否否符合要要求，脚脚手板是是否满铺铺，是否否按规范范要求设设置防护护拦杆和和挡脚板板以及安安全平网网6大横杆，小小横杆间距，设设置位置置，搭接接方法，小小横杆在在墙上的的搁置长

9、长度是否否满足要要求。7通道设置置与防护护人行通道道，运料料斜道宽宽度及坡坡度是否否符合规规范的施施工方案案要求，是是否设置置防护栏栏杆，挡挡脚板以以及防滑滑条。8架体内封封闭施工层以以下每隔隔10mm以及内内立杆与与建物之之间是否否进行封封闭。9卸料平台台是否符合合施工方方案要求求，卸料料平台支支撑系统统是否与与脚手架架连接，卸卸料平台台周围是是否设置置防护栏栏杆及挡挡脚板，是是否设限限定荷载载标志。验收结论论验收人签签字：公司安全全部门：项目负责责人：方案编制制人：项目施工工员：项目安全全员： 年 月 日悬挑式脚脚手架验验收记录录工程名称称施工单位位施工地点点班组负责责人建筑物总总高米层

10、数验收部位位序号项 目验收内容容验收结果果1悬挑梁与与架体稳稳固外挑杆件件与建筑筑物连接接是否牢牢固，立立杆底部部是否稳稳固，有有无拉接接，架体体与建筑筑物拉接接是否符符合规定定，悬挑挑梁安装装是否符符合设计计方案要要求。2脚手板脚手板材材质是否否符合要要求，板板面是否否平稳，有有无探头头板。3荷 载荷载是否否有计算算，有无无超载堆堆放现象象。4杆件间距距立杆间距距是否符符合方案案要求，立立杆，大大横杆，小小横杆，剪剪刀撑是是否按规规范要求求搭设。5架体防护护施工层是是否设置置防护栏栏杆及挡挡脚板，安安全网是是否符合合规范要要求。6层间防护护作业层下下是否设设防护层层，作业业层脚手手板与建建筑

11、物之之间防护护是否严严密，平平网材质质是否符符合规范范要求。7材 质钢管、扣扣件、螺螺栓、螺螺母、垫垫圈是否否符合国国家有关关标准。验收结论论验收人签签字：公司安全全部门：项目负责责人：方案编制制人：项目施工工员：项目安全全员： 年 月 日门式钢管管脚手架架塔设验验收记录录工程名称称施工单位位施工地点点班组负责责人建筑物总总高 米层数验收部位位序号项 目目验 收 内 容容验收结果果1基础符合规范范6、88.2条条的规定定和施工工组织设设计的要要求2架体与建建筑物拉拉接竖向44m，水水平向6m，特特殊部位位加密。3交叉支撑撑门架内外外侧均设设交叉支支撑并锁锁牢，上上下榀必必须设置置连接和和锁臂。

12、4水平架顶层和连连墙件设设置层，防防护棚设设置处连连续设置置H45mm，两步步一设，HH455m时一一步一设设5底座底座门架架立杆下下端应设设固定或或可调底底座。6剪刀撑H200m时，外外侧连续续设置，倾倾角为44560，与门门架立杆杆扣紧，宽宽度48m。7水平加固固杆H200m时，每每隔4步步设置，与与门架立立杆扣牢牢。8扫地杆和和封口杆杆内外侧连连续设置置，底步步门架应应加封口口杆。9垂直度，水水平度允许偏差差在规范范要求范范围内10脚手板操作层必必须满铺铺。11门架，配配件质量量符合标准准及施工工组织设设计，并并有合格格证明，旧旧门架符符合A、BB类规定定。12栏杆、挡挡脚板，安安全网按

13、落地式式钢管架架要求设设置。13洞口高小于22个门架架，宽不不宜大于于1跨距距，并加加固。14通道连接牢固固，附加加扶手“之”字设置置15转角处连连接每步内外外两侧用用水平杆杆连接16门架与墙墙面距离离大于1550mmm应作防防护。验收结论论验收人员公司安全全部门：项目负责责人：方案编制制人：项目施工工员：项目安全全员： 年 月 日挂脚手架架验收记记录工程名称称施工单位位施工地点点班组负责责人建筑物总总高 米米层数验收部位位序号项 目验收内容容验收结果果1制作组装装架体制作作与组装装是否符符合设计计方案要要求。悬悬挂点部部件，埋埋设，间间距是否否满足设设计要求求。2材 质材质是否否符合设设计要

14、求求，杆件件有无变变形，开开焊及锈锈蚀。3脚手板脚手板材材质是否否符合要要求，是是否铺满满铺严，与与脚手架架绑扎牢牢固，无无探头板板。4荷 载荷载有无无计算，是是否有超超载现象象。5架体防护护每片脚手手架外侧侧是否设设置防护护栏杆及及挡脚手手板，并并用密目目网封闭闭，脚手手板底部部是否设设置防护护层。验收结论论验收人签签字：公司安全全部门：项目负责责人：方案编制制人：项目施工工员：项目安全全员： 年年 月 日吊篮脚手手架验收收记录工程名称称施工单位位塔设班组组验收部位位验 收 项 目目验收结果果验 收 项 目目验收结果果材料规格格与建筑物物拉接点点脚手板厚厚度及铺铺设里皮距建建筑物间间距排木材

15、料料及间隙隙吊点分布布均匀立杆间距距吊点距支支点距离离大横杆数数量及内内外护栏栏挑梁长度度，间距距及材料料大，小面面斜戗设设置吊钩保险险吊蓝规格格：长宽高（mm）升降倒链链起重量量挑梁端头头防钢丝丝绳脱落落措施吊蓝负荷荷及试验验承重，保保险绳（环环）规格格扣件紧固固两吊蓝连连接间隙隙作业面防防护预埋环规规格（112mmm）管理措施施交底验收结论论验收人签签字：公司安全全部门：项目负责责人：方案编制制人：项目施工工员：项目安全全员： 年年 月 日附着式升升降脚手手架验收收记录工程名称称施工单位位安装单位位安装负责责人验收项目目验收内容容验收结果果附着支撑撑装置1、附着着支撑装装置数量量是否足足够

16、2、穿墙墙螺栓是是否已紧紧固3、两支支撑杆是是否均已已受力4、是否否所有附附着支撑撑装置均均已受力力架体1、架体体高度是是否符合合方案要要求2、步距距、柱距距是否均均匀3、钢管管、扣件件材质是是否符合合方案 要求，有有无严重重锈蚀和和变形情情况。油油漆防锈锈是否符符合方案案要求。1、操作作层脚手手板是否否按方案案要求铺铺设；脚脚手板铺铺设是否否严密，探探头板是是否按要要求处理理。2、底部部封闭是是否符合合方案要要求3、安全全网质量量是否合合格，有有无破损损4、安全全网是否否已按要要求封蔽蔽，外架架外立面面和底部部，有无无缺口5、安全全网与架架体绑扎扎是否牢牢固。验收结论验收人签签字：公司安全全

17、部门：项目负责责人：方案编制制人：项目施工工员：项目安全全员： 年 月 日日模板工程程验收记记录工程名称称施工单位位工程地点点班组负责责人施工部位位验 收收 内内 容容项 目 名 称称检 查 情 况况模板及其其支架必必须具有有足够的的强度，刚刚度和稳稳定性，其其支架的的支承部部分应有有足够的的支承面面积。安安装在基基土上，基基土必需需坚实并并有排水水措施；对湿陷陷性黄土土，必须须有防水水措施；对冻土土，必须须有防冻冻措施。模板接缝缝宽度模板表面面清理及及隔离措措施轴线位移移（基础础、柱、墙墙、梁）标 高高截面尺寸寸（基础础、柱、墙墙、梁）垂 直 度 表面面平整度度数验收结论验收人员项目经理理技

18、术负责责人施工员质检员安全员验收日期期： 年 月 日日模板拆除除申请表表工程名称称施工单位位工程地点点施工班组组申请日期期班组负责责人施工部位位混凝土强强度混凝土强强度报告告编号安全技术措施项目施工工员项目质检检员审批意见项目经理理项目技术术负责人人批准日期期： 年 月 日日施工现场场临时用用电验收收记录工程名称称施工单位位工程地点点班组负责责人验收项目目现 场 情 况况验收项目目现 场 情 况况变配电设设施手动工具具及设备备绝缘总配电率率设置三相五线线制配电电线路设备及电电闸箱接接地接零零闸箱坚实实、完整整、位置置合理室内外照照明线路路及灯具具闸箱配盘盘、闸具具完好危险场所所用灯及及手持照照

19、明灯采采用低压压设备、线线路、漏漏电保护护高大机具具、架子子防雷装装置外电防护护验收结论验收人签签字：公司安全全部门：项目负责责人：项目机电电工长：项目安全全员： 年 月 日日电气接地地电阻测测试记录录工程名称称施工单位位工程地点点班组负责责人计量单位位天气情况况气温仪表型号号测试日期期接地类型型测试内容容防雷接地地保护接地地重复接地地接地接地设计要求求测试结论参加人员签字方案编制制人：电气负责责人：项目安全全员：测试人：测试人： 年年 月 日电气绝缘缘电阻测测试记录录工程名称称施工单位位工程地点点班组负责责人计量单位位测试日期期年月日仪表型号号天气情况况气温 测试试项目 测试内容容相间相对零

20、相对地零对地A-BB-CC-AA-NB-NC-NA-EB-EC-EN-E测试结果参加人员签字方案编制制人：电气负责责人：项目安全全员：测试人：测试人： 年 月 日日型钢井架架物科提提升机安安装验收收记录工程名称称施工单位位安装地点点验收时间间出厂合格格证号操作证号号验收项目目验收结果果验收项目目验收结果果卷杨机规规格、机机况钢丝绳质质量基础是否否按图施施工基础水平平偏差井架质量量防腐质量量螺栓坚固固质量变形情况况附角线偏偏差缆风绳安安装质量量附着装置置安装质质量垂直偏差差甲方向乙方向安全运行装置超高限位位下降限位位装置按层停靠靠装置断绳将保保护装置置吊篮安全全门卸料平台台安全门门运行试验验空载

21、运行行情况制动效果果满载运行行情况制动效果果125%超载试试验制动效果果电气测试试开关箱电电气配置置接零保护护避雷线接接地电阻阻短路保护护电气绝缘缘电阻过流保护护线路绝缘缘电阻漏电保护护验收结论论验收人签签字：公司设备备部门：公司安全全部门：项目负责责人：项目机电电工长：项目安全全员： 年年 月月 日外用电梯梯（人货货两用电电梯）安安装验收收记录工程名称称施工单位位工程地点点安装单位位设备型号号设备编号号安装高度度检 测 项 目目结 果检 测 项 目目结 果左吊笼结结构及异异轮附着预埋埋件安装装右吊笼结结构及异异轮立电缆及及运行标准节联联结及齿齿条电缆异向向装置安安装左吊笼传传动系统统上限位开

22、开关动作作右吊笼传传动系统统下限位开开关动作作头架及滑滑轮安装装防坠安全全器试验验钢丝绳及及绳夹安安装电磁制动动器动作作附重运行行及异轨轨情况防护围栏栏附墙支撑撑安装电控箱及及系统流流动作短支撑及及竖杆安安装开关箱设设置过桥联杆杆及平台台安装接地电阻阻验收结论验收人签签字：公司设备备部门：公司安全全部门：项目负责责人：项目机电电工长：项目安全全员： 年 月月 日外用电梯梯（人货货两用电电梯）试试车记录录工程名称称施工单位位设备型号号设备编号号值班司机机试车时间间检查项目检查内容容检查结果果备注异轮架与附墙标准节螺螺栓开松松动圆柱管跑跑道润滑滑良好附墙装置置牢固可可靠齿条无松松动梯笼梯笼门开开闭

23、灵活活压轮导向向轮转动动灵活传动机构齿条齿轮轮副传动动良好蜗轮箱润润滑良好好小齿轮防防脱锁或或档圈可可靠制动器制动器灵灵敏可靠靠附重系统钢丝绳磨磨损断丝丝是否超超标天滑轮转转动是否否灵活附重运行行无阻，轮轮子灵活活电气部分梯笼电缆缆盘绕是是否整齐齐操作板仪仪表指示示是否正正常限位装置上、下限限位是否否正常极限限位位是否可可靠门限位及及其他限限位情况况运行通道通道内有有无障碍碍塔式起重重机安装装、拆卸卸任务书书工程名称称施工单位位施工地点点工地负责责人塔式起重重机型号设备编号号塔高m臂长m拆装期限限年 月月 日日至 年 月 日任务下达达者要求及说说明：现场情况况和建筑筑物平面面示意图图：任务接受

24、受者： 年 月月 日塔式起重重机安装装、拆卸卸安全和和技术交交底书工程名称称施工单位位施工地点点安装、拆拆卸单位位塔式起重重机型号号设备编号号塔高m臂长m起重设备配备运输设备备配备交底内容容：一、安全全交底：交底人签签字： 年 月月 日二、技术术交底交底人签签字： 年年 月 日安装、拆拆卸负责责人签字字 年 月 日日塔式起重重机路基基检验记记录工程名称称施工单位位施工地点点工地负责责人检 验 项 目目实测数据据结 论论路基允许许承载能能力 N/m2土壤干容容重 g/ccm3石炭:土土= :基坑过坡坡坡度 度路基距基基坑边距距离 米暗沟、防防空洞、坑坑（有、无无）排水沟（有有、无）高压线（有有、

25、无）场地平整整情况混凝土强强度其它检验意见见路基施工工负责人人：公司设备备部门：公司安全全部门：工地负责责人：项目安全全员：年 月月 日日塔式起重重机轨道道验收记记录工程名称称施工单位位施工地点点轨道辅设设单位塔机型号号钢轨型号号轨道长度度m轨 距 m检 验 项 目目 和 标 准准实 测 数 据据结 论论碎石拉度度 20-40mmm路基碎石石厚度 大大于2550mmm枕木间距距 小于等等于6000mmm钢轨接头头间隙 不不大于44mm轨道接头头高度差差 小小于异于于2mmm两条钢轨轨接头错错开距离离 大大于异于于1.55米两条拉杆杆距离 小于于异于66m轨距误差差 小小于异于于1钢轨顶面面纵、

26、横横方向倾倾斜度 小于异异于1、测量量点距离离不大于于10mm接地装置置组数（每每隔200m1组组）和质质量接地电阻阻 小于异异于4验收意见公司设备备部门：公司安全全部门：轨道负责责人：塔吊安装装负责人人：工地负责责人：项目安全全员： 年 月 日 塔式起重重机附着着销固检检验记录录工程名称称施工单位位施工地点点销固负责责人塔式起重机型号设备编号号塔高米锚固后高高米附着道数数各道附着着间距 米与建筑物物水平附附着距离离米附着锚固固之前检查项项目检 查 内 容容检 查 结 果果框架、锚锚杆、墙墙板等是是否开焊焊、变形形和裂纹纹锚杆长度度和结构构形式是是否符合合附着要要求建筑物上上附着点点布置和和强

27、度是是否符合合要求基础经过过加固后后强度是是否满足足承压要要求附着锚固固之后检检查项目目锚框架安安装位置置是否符符合规定定要求塔身与锚锚固框架架是否固固定牢固固框架、锚锚杆、墙墙板等各各处螺栓栓、销轴轴是否齐齐全、正正确、可可靠垫铁、楔楔块异零零、部件件齐全可可靠最高附着着点以下下塔身轴轴线对支支承面垂垂直度不不得大于于相应高高度的22最高附着着点以上上塔身轴轴线对支支承面垂垂直度不不提大于于4锚固点以以上塔机机自由高高度不得得大于规规定要求求验收结论验收签字公司设备备部门：公司安装装部门：安装技术术负责人人：项目负责责人：项目安全全员： 年 月 日 （续续）安全限位位和保险险装置力矩限制制器是否否灵敏、可可靠、其其综合误误差不大大于定额额的8%重量限制制器是否否灵敏、可可靠、其其误差不不大于定定额值的的5%回转限位位器是否否灵敏可可靠行走限位位器是否否灵敏、可可靠变幅限位位器是否否灵敏、可可靠超高限位位器是否否灵敏、可可靠吊钩保险险是否灵灵活、可可靠卷筒保险险是否灵灵活