市政工程用表gcwl.docx

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1、附表1 隐蔽蔽工程验验收记录录2 地基基与基槽槽验收记记录3分部（基基础与主主体结构构、关键键分项）工工程质量量验收记记录4 桩基基成孔验验收记录录5 竣工工验收监监督通知知书（SSZZJJ21）6 竣工工验收人人员组成成名单（SSZZJJ21-01）7 竣工工验收方方案（SSZZJJ21-02）8 竣工工验收条条件审查查表（SSZZJJ21-03）9 施工工单位竣竣工报告告（SSZZJJ21-04）10 监监理单位位竣工工质量评评估报告告（SSZZJJ21-05）11 勘勘察单位位竣工工质量检检查报告告（SSZZJJ21-06）12 设设计单位位竣工工质量检检查报告告（SSZZJJ21-07

2、）13 单单位（子子单位）工工程观感感质量评评价记录录13.11 单位（子子单位）工工程观感感质量评评价记录录（道路路工程）13.22 单位（子子单位）工工程观感感质量评评价记录录（桥梁梁工程）13.33 单位（子子单位）工工程观感感质量评评价记录录（排水水管道工工程）13.44 单位（子子单位）工工程观感感质量评评价记录录（构筑筑物工程程）13.55 单位（子子单位）工工程观感感质量评评价记录录（河道道工程）13.66 单位位（子单单位）工工程观感感质量评评价记录录（隧道道工程）14 单单位（子子单位）工工程结构构安全及及使用功功能评价价记录14.11 单位（子子单位）工工程结构构安全及及使

3、用功功能评价价记录（道道路工程程）14.22单位（子子单位）工工程结构构安全及及使用功功能评价价记录（桥桥梁工程程）14.33单位（子子单位）工工程结构构安全及及使用功功能评价价记录（排排水管道道工程）14.44单位（子子单位）工工程结构构安全及及使用功功能评价价记录（构构筑物工工程）14.55单位（子子单位）工工程结构构安全及及使用功功能评价价记录（河河道工程程）14.66单位（子子单位）工工程结构构安全及及使用功功能评价价记录（隧隧道工程程）15 单单位（子子单位）工工程安全全及使用用功能评评价记录录15.11单位（子子单位）工工程安全全及使用用功能评评价记录录（道路路工程、桥桥梁工程程）

4、15.22单位（子子单位）工工程安全全及使用用功能评评价记录录（排水水管道工工程）样样表15.33单位（子子单位）工工程安全全及使用用功能评评价记录录（构筑筑物工程程）16 单单位（子子单位）工工程质量竣工工预验收记录17 单单位（子子单位）工工程质量竣工工验收记录18竣竣工验收收报告SSZZJJ22表1 隐蔽工程程验收记记录年 月 日工程名称称施工单位位隐检项目目隐检部位位隐检依据施工图纸纸号 ，设设计变更更/洽商（编编号 ）及及有关国国家现行行施工标标准规范范等。主要原材材料及构构配件质质量证明明文件及及现场复复试情况况：隐检内容容质量情况况备注施工工艺艺、施工工措施和和具体做做法细节处理

5、理情况强制性标标准执行行情况（附施工工检测报报告、现现场查验验并记录录）图示：验收结论建设单位位监理单位位监理工程程师施工项目目技术负责责人质检员勘察单位位设计单位位注：本表表格是通通用表格格，可根根据具体体隐检工工程内容容选择项项目填写写。表2 地基与基基槽验收收记录工程名称称验槽日期期 年年 月 日日验槽部位位依据：施施工图纸纸（施工工图纸号号 ）设计计变更 洽商商及地基基勘察报报告（编编号 ）及及有关规规范 规程。验槽内容容：1 基坑位置置 ，平平面尺寸寸 2 基坑开挖挖地质勘勘察报告告第 层，持持力层为为 层层。3 基底绝对对高程和和相对标标高 4 地基承载载力检测测情况（检检测报告告

6、编号： ）5 土质情况况（附：钎探记记录及钎钎探点平平面布置置图）6.地下下水位情情况 ： 7.其他他。 申申报人：检查意见见：检查结论论： 无异异常，可可进行下下道工序序 需要要地基处处理后， 重新验验收 建设单位位设计单位位勘察单位位监理单位位施工单位位项目技术术负责人人：项目负责责人：项目负责责人：总监理工工程师：项目技术术负责人人：项目经理理：表3 分部部（基础础与主体体结构、关关键分项项）工程程质量验验收记录录 编号： 工程名称称分部工程程名称施工单位位技术部门门负责人人质量部门门负责人分包单位位分包单位位负责人人分包技术术负责人序号分项工程程名称验收批数数施工单位位检查评评定验收意

7、见见123456789质量控制制资料安全和功功能检验验（检测）报报告观感质量量验收验收单位位分包单位位项目经理理： 年年 月月 日施工单位位项目经理理： 年年 月月 日设计单位位项目负责责人： 年 月 日监理单位位总监理工工程师： 年 月 日日建设单位位项目负责责人（专专业技术术负责人人）： 年 月 日注：分部部工程分分多次验验收时，每每次均应应填写子子分部验验收记录录，子分分部验收收记录汇汇总成分分部验收收记录。表4 桩基成孔孔验收记记录工程名称称验孔日期期年 月月 日验孔部位位依据：施施工图纸纸（施工工图纸号号 ）设计计变更 洽商商及地基基勘察报报告（编编号 ）及及有关规规范 规程。验收内

8、容容：1.孔位位偏差 。2.护筒筒顶标高高 ； 设计计桩顶标标高 ；设计孔孔底标高高 ；设计孔孔深 ；成孔时孔孔底标高高 ；成孔时时孔深 ；设计孔径径 ；成孔孔孔径 ；检孔器检检孔情况况 ；孔的倾斜斜度 。3.（支支承桩还还应填写写：标高高 米米时进入入风化岩岩；标高高 米时进进入中风风化岩层层；标高 米时进进入微风风化岩层层；设计计要求 ；成孔孔时孔底底地质 ；） 申报报人：检查意见见：检查结论论： 符合合设计及及规范要要求，可可进行下下道工序序 不符符合 建设单位位设计单位位勘察单位位监理单位位施工单位位项目技术术负责人人：项目负责责人：项目负责责人：总监理工工程师：项目技术术负责人人：项

9、目经理理：表5SZZJJ21竣工验收收监督通通知书工程质量量监督站站：我单位建建设的 工工程已达达到竣工工验收标标准，具具备竣工工验收条条件，满满足住房房和城乡乡建设部部房屋屋建筑工工程和市市政基础础设施工工程竣工工验收规规定201131171号号的要求求。现拟拟定于 年 月 日组组织勘察察、设计计、施工工、监理理等有关关单位进进行竣工工验收，请请你单位位派人对对验收工工作进行行监督。附：建设设工程竣竣工验收收人员组组成名单单及工程程竣工验验收方案案。注：1、建建设单位位应在工工程竣工工验收77个工作作日前，将将本通知知书报质质量监督督机构；2、竣竣工验收收组应包包括建设设、勘察察、设计计、施

10、工工（含分分包单位位）、监监理等单单位（项项目）负负责人及及其他有有关方面面专家。33、同时时提交以以下资料料：1）施施工单位位竣工工报告SSZZJJ21-04；2）监监理单位位竣工工质量评评估报告告SZZZJ221-005；33）勘察察单位竣竣工质量量检查报报告SSZZJJ21-06；4）设设计单位位竣工工质量检检查报告告SZZZJ221-007；55）工程程质量事事故（问问题）处处理有关关文件资资料。建设单位位(公章章)：年 月 日注：1、由由建设单单位填写写，质监监站存档档。2、正常常情况下下，勘察察单位参参加竣工工验收。表6 SZZZJ221-001竣工验收收人员组组成名单单项目姓名单

11、位名称称资格级别别（或职称称）专业职务备注组长副组长成员注：1、此此表由建建设单位位填写，报报质监站站一份。2、工程程竣工验验收由建建设单位位组织，组组长应由由建设单单位项目目负责人人担任。各各责任主主体（项项目）负负责人必必须参加加竣工验验收，否否则，竣竣工验收收日期顺顺延。 表7 SZZZJ211-022 竣竣工验收收方案工程名称称工程地址址建设性质质开工日期期竣工日期期结构形式式工程竣工工报告报报审情况况监理评估估报告报报审情况况一、验收收时间： 年年 月 日二、验收收地点：三、验收收人员组组成：见见上表。四、验收收内容及及及执行行验收规规范：按按现行国国家验收收规范和和设计要要求验收收

12、。五、验收收程序：（一）建建设、勘勘察、设设计、施施工、监监理等单单位分别别汇报工工程合同同履约情情况和工工程建设设各环节节执行法法律、法法规和工工程建设设强制性性标准情情况。各各单位对对汇报内内容有没没有需提提的问题题。（二）建建设、勘勘察、设设计、施施工、监监理等单单位确认认工程档档案资料料完备情情况。（三）实实地查验验工程实实体质量量。根据据现行国国家工程程验收标标准对道道路、桥桥梁及排排水工程程质量进进行观感感检查。（四）建建设、勘勘察、设设计、施施工、监监理等单单位根据据现行国国家工程程验收标标准，综综合本工工程施工工过程中中地基、基基础、主主体等工工程质量量情况对对工程施施工、设设

13、备安装装质量和和各管理理环节等等方面作作出总体体评价，讨讨论本工工程是否否达到工工程质量量合格标标准，能能否交付付使用。（五）形形成工程程验收意意见，验验收组人人员签字字认可。（六）质质量监督督站人员员对工程程竣工验验收的组组织形式式、验收收程序、执执行验收收规范等等情况进进行监督督，对符符合要求求者予以以认可，发发现有违违反建设设工程质质量管理理规定行行为的，责责令改正正。（七）建建设单位位总结发发言。（八）其其他。（可可加附页页）（参与验验收的建建设、勘勘察、设设计、施施工、监监理等单单位不能能形成一一致意见见时，应应报质量量监督站站进行协协调，待待意见一一致后，重重新组织织工程竣竣工验收

14、收。）注：1、此此表由建建设单位位填写，报报质监站站一份。情情况复杂杂的工程程，建设设单位应应另制定定详细验验收方案案附后。22、填表表内容应应包括：验收程程序、各各责任主主体签字字认可的的质量文文件审查查，工程程现场抽抽查，验验收执行行标准。表8 SZZZJ211-033竣工验收收条件审审查表工程名称称工程造价价（万元元）建设单位位竣工日期期工程竣工工验收条条件审查查情况1. 建设单位位提供完完成工程程设计和和合同约约定的各各项内容容的证明明 有 无 2. 施工图设设计文件件审查意意见 有 无 3. 施工单位位工程程竣工报报告 有 无 4. 监理单位位工程程质量评评估报告告 有 无 5. 设

15、计单位位工程程质量检检查报告告 有 无 6. 勘察单位位工程程质量检检查报告告 有 无 7. 规划部门门出具的的认可文文件 有 无 8. 建设单位位提供经经施工单单位认可可的已按按合同约约定支付付工程款款证明有 无 9. 建设单位位提供技技术档案案和施工工管理资资料齐全全的证明明 有 无 10.城城建档案案馆出具具的工程程竣工档档案预验验收认可可文件 有 无11.建建设单位位组织对对无障碍碍设施进进行验收收的证明明文件 有 无 不涉及及12.城城市排水水管道安安装质量量检测完完成（附附有检测测报告和和视频资资料） 有 无 不涉及及13.建建设单位应当提请城建档案管理理机构对对地下管管线工程档案

16、进行专项预预验收 有 无 不涉及及 14.建建设主管管部门及及工程质质量监督督机构责责令整改改的问题题全部整整改完毕毕 有 无 不涉及及15施工工单位签签署的工工程质量量保修书书。 有 无 16.公公安消防防部门出出具的对对大型的的人员密密集场所所和其他他特殊建建设工程程验收合合格的证证明文件件 有 无 不涉及及17.其其它文件件 有 无 不涉及及竣工验收收的组织织形式审审查情况况1.由建建设单位位组织设设计、勘勘察、监监理、施施工单位位进行验验收 是 否2.参加加验收的的有关单单位是否否齐全（勘勘察、设设计、施施工、监监理） 齐全 不齐全全3.参加加竣工验验收的各各方人员员应当具具备规定定的

17、资格格 具备 不具备备验收条件件审查意见见 验收收条件符符合要求求。 非参参建各方方原因，部部分验收收条件未未达到要要求，有有建设单单位法人人代表签签署的证证明。同意建设设单位组组织工程程竣工验验收。 监监督工程程师： 年 月月 日经研究，由由以下监监督工程程师对本本工程竣竣工验收收实施监监督：济南市市市政工程程质量监监督站负责人：年 月 日表9 SZZZJ221-004市政基础础设施工工程竣 工 报 告告（施工单单位）工程名称称： 施工单位位： （公章）项目经理理： 总工程师师： 法人代代表： 济南市市市政工程程质量监监督站制制工程概况况：完成工程程设计和和合同约约定的工工程数量量：执行工程

18、程主要法法律法规规、施工工规范、标标准及强强制性标标准情况况：主要建筑筑材料、建建筑构配配件、设设备的出出厂合格格证明和和复试的的情况：施工检测测情况：工程主要要部位的的功能性性试验检检测情况况：主要工序序及分部部工程质质量评定定情况：质量验收收情况施工过程程中的质质量问题题及整改改情况：单位工程程质量评评定：质质量证明明文件，技技术资料料完整情情况工程遗留留质量缺缺陷情况况及其影影响：项目经理理： 施工单位位（公章章） 年 月 日日项目总监监理工程程师：监理单位位（公章章）年 月 日表10 SZZZJ211-055市政基础础设施工工程竣工质量量评估报报告（监理单单位）工程名称称： 监理单位位

19、： （公章）项目总监监： 总工程师师： 法人代表表： 济南市市市政工程程质量监监督站制制项目监理理机构：监理工作作的质量量控制措措施：参建各方方单位资资质和人人员岗位位资格是是否符合合要求，质质量行为为是否符符合有关关规定，是是否按设设计文件件内容组组织施工工并遵守守相关技技术标准准和强制制性条文文。原材料、设设备、半半成品、成成品等进进场使用用见证情情况：施工检测测见证情情况：功能性检检测情况况：主要工序序及分部部工程的的质量认认证情况况：监理抽查查质量情情况统计计及汇总总：监理过程程中发现现的质量量问题及及整改情情况：对施工单单位竣工工报告的的审查意意见：对工程总总体质量量及重要要部位的的

20、安全及及使用功功能的评评价：是否满足足设计要要求并符符合规范范规定和和施工合合同约定定，评估估结论。工程质量量缺陷情情况及需需要说明明的问题题：项目总监监： 监理理单位（公公章） 年年 月 日表11 SZZZJ221-006市政基础础设施工工程竣工质量量检查报报告（勘察单单位）工程名称称： 勘察单位位： （公章）项目负责责人： 总工程师师： 法人代表表： 济南市市市政工程程质量监监督站制制勘察工作作主要参参数及标标准：图审机构构对勘察察文件提提出的意意见整改改落实情情况勘察文件件变更情情况及对对原设计计功能的的影响：工程中勘勘察变更更文件变变更程序序是否符符合要求求，参加加地基验验槽，桩桩基验

21、收收情况对设计及及施工单单位正确确使用勘勘察成果果的评价价：对单位工工程质量量抽查的的总体评评价及竣竣工验收收意见项目负责责人： 勘勘察单位位（公章章） 年 月 日表12 SZZZJ211-077市政基础础设施工工程竣工质量量检查报报告（设计单单位）工程名称称： 设计单位位： （公章） 项目目负责人人： 总工工程师： 法人代表表： 济南市市市政工程程质量监监督站制制工程主要要设计依依据、设设计指标标：图审机构构对设计计提出的的整改意意见落实实情况设计变更更情况及及对原设设计功能能的影响响：工程设计计变更文文件变更更程序是是否符合合要求；重大设设计变更更是否经经过图审审机构补补审对工程施施工总体

22、体质量是是否达到到设计目目标的评评价：工程是否否完成设设计文件件要求的的各项内内容；实体工程程质量中中结构安安全和使使用功能能是否满满足设计计要求；对单位工工程质量量检查的的总体评评价及竣竣工验收收意见。项目负责责人： 设计计单位（公公章） 年 月月 日表13.1 单位（子子单位）工工程观感感质量评评价记录录工程名称称施工单位位单位工程程道路工程程子单位工工程序号检查项目目抽查质量量情况好中差1沥青混凝凝土面层层表面平整整、坚实实，接缝紧紧密，无枯焦；无明显轮轮迹、推推挤、裂裂缝、脱落、烂边边、油斑斑、掉渣渣等现象，未未污染其其它构筑筑物；面层与附附属构筑筑物接顺顺，无积水现象。2水泥混凝凝土

23、面层层板面平整整密实，边角整齐、无无裂缝，无石子外外露和浮浮浆、脱皮、踏踏痕、积积水等现象，伸伸缩缝应应垂直、直直顺，缝内无无杂物，伸伸缩缝在规定的深深度和范范围内全部部贯通。3混凝土预预制块人行道道面层（含无障障碍设计计）铺砌稳固固、无翘翘动，表表面平整整、缝线线直顺、缝宽均匀、灌缝饱饱满，无翘边边、翘角角、反坡坡、积水现象。4检查井井井盖安装各部位尺尺寸准确确，井框框与井口口位置吻吻合；加固混凝凝土，表表面平整整光洁、无无裂纹；井框与沥沥青相接接平顺，结合紧紧密；井井内清理干干净，无建筑垃垃圾等杂杂物。5立（平）沿沿石座浆饱满满、安装稳稳固，缝宽宽均匀、勾缝密密实，外外露面清清洁、颜颜色一

24、致致、无污污染，立立面垂直直、线条条直顺，立沿沿石外露露高度一一致；平沿石表表面平整整，不阻阻水。6雨水斗井框、井井箅完整整、配套套，安装装平稳、牢固固；混凝土小小梁位置置准确、与与井框结结合紧密密；符合收水水要求，周周边无积积水。7交通设施施（公交站站台、安安全岛及隔离离墩、护护栏等）各种交通通设施位位置准确确、安装装牢固、线线形美观，表面面整洁。8挡土墙砌筑墙体体丁顺匀匀称，表表面平整整，灰缝缝均匀、饱满、直直顺，变形缝缝垂直贯通，做做法规范；混凝土表表面光洁洁、平整整、密实实，无蜂窝、麻面面、露筋筋现象，泄泄水孔通通畅。观感质量量综合评价评价结论论观感质量量评价组：年 月 日表13.2

25、单位（子子单位）工工程观感感质量评评价记录录工程名称称单位工程程桥梁工程程施工单位位序号检查项目目抽查质量量状况好中差1墩（ 柱 ）、台台、塔混凝土表表面无孔洞、漏漏筋、蜂蜂窝、麻面面、缺棱棱、掉角角现象2盖梁混凝土表表面无孔洞、漏漏筋、蜂蜂窝、麻面面、缺棱棱、掉角角现象3混凝土梁梁混凝土结结构表面面无孔洞、漏漏筋、蜂蜂窝、麻面面和宽度超超过0.15mmm的收缩裂缝4系梁混凝土结结构表面面无孔洞、漏漏筋、蜂蜂窝、麻面面和宽度超超过0.15mmm的收缩裂缝5拱部砌筑拱圈圈:砌筑顺序、方方法、符符合设计计要求，拱拱圈轮廓线条清清晰圆滑，表表面整齐齐；混凝凝土现浇浇拱圈：混凝土土按设计计要求顺序浇注

26、，拱拱圈外观观轮廓线条清清晰圆顺，无孔洞、漏漏筋、蜂蜂窝、麻面面和超过过设计规规定的结构裂缝，无宽度大大于0.15mmm的收缩裂缝6拉索、吊吊索索股直顺顺无扭转，索股股钢丝直顺，无重迭鼓鼓丝现象，镀锌锌层完好好，防护护涂料和和缠丝符合合设计要求求，防护护涂层完完好，缠丝丝腻子饱满7桥面桥面铺装装坚实平平整，无无裂纹、松散散、油包包，麻面面，与桥桥头搭茬茬紧密平顺8人行道人行道结结构材质符合设计计要求，铺铺装平整整，接缝缝顺直9防护设施施混凝土表表面无孔洞、漏漏筋、蜂蜂窝、麻面面、缺棱棱、掉角角等缺陷陷，线形形流畅平顺；金属栏栏杆按设计计要求做做防腐处处理，无漏涂、剥剥落，防防护网面平平整，无无

27、明显翘曲、凹凹凸现象；石石材栏杆加工工精细，榫头与榫槽槽匹配，安安装线形形流畅，接缝严严密10排水设施施桥面排水水设施符合合设计要求求，泄水水管安装装牢固，与与铺装层层、防水层层之间结结合密实实，无渗漏现象，流流水畅通通11伸缩缝伸缩装置置形式、规格符合设计要求，混凝土表面平整，与路面衔接平顺，附属设施内的伸缩缝全部贯通，且与主梁对应12桥台护坡坡表面平整整，砌筑筑方法符符合设计计要求13涂装、饰饰面表面平整整光洁，色色泽一致，无无脱皮、漏漏刷、返返锈、透底底、流坠坠、皱纹等现象14钢结构焊焊缝无明显气气孔、咬咬边等现象，焊焊角余高高符合设设计要求求15灯柱、照照明灯柱与桥桥面系混混凝土预预埋

28、件连接牢固固，灯杆基础坚坚实，电器装置及接接地装置符合合设计要求求及国家家现行标准16隔声装置置防护涂层层厚度符符合设计计要求，无无漏涂、剥剥落表面面无气泡、起起皱、裂纹、毛刺刺、翘曲等等缺陷，防防眩板安安装线形形与桥梁线形一致致，荧光光标识面面迎向行行车方向，板板间距、遮遮光角符符合设计计要求观感质量量综合评价评价结论论观感质量量评价组：年 月 日表13.3 单位（子子单位）工工程观感感质量评评价记录录工程名称称施工单位位单位工程程排水管道道工程子单位工工程序号检查项目目抽查质量量情况好中差1 雨水水管道钢筋混凝凝土管道道管道中心心线及高程程符合设设计要求求，接口口严密，管管道内无无杂物2污

29、水管道钢筋混凝凝土管道道管道中心心线及高程程符合设设计要求求，接口口严密，管管道内无无杂物，管管内水流通畅畅HDPEE管道3沟渠现浇混凝凝土结构沟渠中心心线及高程程符合设设计要求求，表面面无孔洞、漏漏筋、蜂蜂窝、麻面面等现象，渠渠内无杂杂物石砌结构构沟渠中心心线及高程程符合设设计要求求，组砌砌形式符符合规范要求求，渠内内无杂物物4检 查 井砌筑井壁壁抹面密密实平整整，无空鼓裂裂缝现象；混凝土土井无明显一般质量缺陷陷，井内内无明显湿渍渍现象；井内部构造造符合设设计及水水利工艺艺要求，流流槽平顺顺、圆滑、光光洁，踏踏步位置置正确牢牢固，井井内无杂杂物，井井盖、座规格符符合设计计要求，安安装牢固5回 填沟槽位置置路面无无明显沉陷现象6雨水斗及及支管雨水口位位置正确确，深度度符合设设计要求求，安装装顺直，井井框、井井篦完整整无损，安安装牢固，支支连接管顺直，无倒坡、错错口破损现现象观感品质质综合评价价评价结论论观感质量量评价组：年 月 日第一部分 质量监督标准化工作程序表13.4 单位（子子单位）工工程观感感质量评评价记录录工程名称称施工单位位单位工程程构筑物工工程子单位工工程序号检查项目目抽查质量量状况好中差1主体构筑筑物现浇混凝凝土结构混凝土结结构外光光内实；无明显收缩缩裂缝，施工工缝后浇带表面面密实，无冷缝、蜂窝