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1、五、住院院诊疗管管理与持持续改进进45145111由具有有法定资资质的医医务人员员为患者者提供病病情评估估/诊断断。C1、有对对患者病病情评估估管理制制度、操操作规范范与程序序，至少少包括：患者病病情评估估的重点点范围、评评估人及及资质、评评估标准准与内容容、时限限要求、记记录文件件格式等等。 （1）病病情评估估管理制制度（2）操操作规范范、标准准与程序序2、实施施评估的的医务人人员具备备法定资资质。（1）全全院具有有法定评评估资质质医护人人员名册册（2）资资质证明明(执业业资格证证)3、有对对医务人人员进行行患者病病情评估估的相关关培训。（1）培培训通知知（2）宣宣传资料料（3）培培训签到到
2、表（4）课课件内容容（5）现现场照片片（6）医医务人员员考核合合格证（7）学学习心得得B1、患者者病情评评估的结结果为诊诊疗方案案提供依依据和支支持。（抽抽查患者者病情评评估报告告，评价价对患者者诊疗的的支持与与参考价价值）(1)提提供案例例2、主管管部门对对上述工工作履行行监管职职责。（提提供职能能部门的的检查记记录、督督促整改改的评价价报告。）（1）检检查记录录（2）评评价报告告A持续改进进评估质质量，为为患者提提供同质质化服务务。（提提供案例例，说明明医院在在不断推推出改进进病情评评估工作作的措施施，为患患者提供供个性化化、同质质化的服服务。）452452.11按照医医院现行行临床诊诊疗
3、指南南、疾病病诊疗规规范、药药物临床床应用指指南、临临床路径径，规范范诊疗行行为。A1、有适适用的临临床诊疗疗指南、疾疾病诊疗疗规范和和药物临临床应用用指南等等，用于于指导医医师的诊诊疗活动动。（1）提提供临床床诊疗相相关制度度（2）疾疾病诊疗疗规范（3）临临床诊疗疗指南（4）药药物临床床应用指指南2、规范范临床检检查、诊诊断、治治疗、使使用药物物和植（介介）入类类医疗器器械的行行为。（1）相相关制度度3、对医医务人员员进行相相关培训训与教育育（包括括职业道道德教育育）。（1）培培训通知知（2）宣宣传资料料（3）培培训签到到表（4）课课件内容容（5）现现场照片片（6）医医务人员员考核资资料（7
4、）学学习心得得B主管部门门履行监监督职责责，评价价重点病病种参照照本标准准第七章章所列的的“住院重重点疾病病”以及省省级卫生生行政部部门规定定的其他他重点病病种。（依依据广广东省住住院病例例(案)医疗质质量评定定标准评评定，病病例质量量评定结结果，II、III级）（1）住住院重点点疾病监监测数据据报告A1、重点点病种质质量控制制有效。（抽查的病例质量评价，达I、II级）（1）监监测数据据见B11（2）抽抽查的病病例质量量评价，达达I、III级2、诊疗疗行为规规范，医医疗质量量持续改改进。（1）提提供案例例452.22 根据据病情，选选择适宜宜的临床床检查。C1、严格格遵循临临床检验验、影像像学
5、检查查、腔镜镜检查、各各种功能能检查、电电生理、病病理等各各种检查查项目的的适应证证。（抽抽查实施施手术的的住院病病历依据据广东东省住院院病例(案)医医疗质量量评定标标准评评价各种种检查适适应症、禁禁忌症，以以及病案案质量评评价、分分析情况况。病例例质量评评定结果果，达II、III级。）（1）各各项检查查项目适适应证目目录2、进行行有创检检查前，向向患者充充分说明明，征得得患者同同意并签签字认可可。（抽抽查病历历有创检检查签署署同意书书签订的的情况）（1）提提供案例例（2）相相关制度度3、依据据检查、诊诊断结果果对诊疗疗计划及及时进行行变更与与调整。对对重要的的检查、诊诊断阳性性与阴性性结果的
6、的分析与与评价意意见应记记录在病病程记录录中。（1）提提供案例例（2）相相关制度度B有大型设设备检查查阳性率率的定期期分析和和评价。（提供职能部门对CT、MRI、彩超检查的每季度阳性率分析与评价报告。）（1）大大型设备备检查阳阳性率的的定期分分析和评评价A临床检查查适宜性性有定期期分析和和评价，有有持续改改进。（提供职能部门或科室提交的临床检验、影像学检查、腔镜检查每半年的适宜性分析与评价报告，能体现对发现的问题及所提出的改进措施督促落实，有明显的改进成效。） （1）临临床检查查适宜性性定期分分析和评评价452.33规范使使用与管管理抗菌菌药物。C1、提供供规范使使用与管管理抗菌菌药物的的相关
7、制制度。（1）规规范使用用与管理理抗菌药药物的相相关制度度2、抗菌菌药物使使用符合合抗菌菌药物临临床应用用指导原原则等等规范。（1）每每季抗菌菌药物使使用报告告3、实行行三级管管理，临临床医师师经过培培训、考考核合格格后方可可授予相相应级别别的处方方权。（1）制制度（2）培培训资料料（3）人人员名单单4、定期期开展抗抗菌药物物临床应应用监测测与评估估，按细细菌耐药药的信息息调整抗抗菌药物物使用。（每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告）（1）每每月抗菌菌药物临临床应用用监测与与评估报报告与每每季度细细菌耐药药监测信信息报告告B落实抗菌菌药物处处方点评评制度，改改进抗菌菌
8、药物使使用。（1）处处方点评评制度（2）处处方点评评报告A1、抗菌菌药物使使用率和和使用强强度控制制在合理理范围内内，符合合相关规规定。（1）抗抗菌药物物临床应应用监测测（相关关数据符符合相关关规定）2、医院院信息系系统支持持抗菌药药物管理理。（有有统计汇汇总功能能）452.44规范使使用与管管理肠道道外营养养疗法。（可选，我院不开展肠外营养业务）不选！C1、有肠肠道外营营养疗法法的规范范或指南南。（1）提提供医院院、科室室肠道外外营养管管理的相相关制度度、规范范与指南南（2）提提供相关关人员的的执业或或培训资资质证明明。2、按处处方（医医嘱）由由药学部部门集中中配制肠肠道外营营养注射射剂，符
9、符合注射射剂配制制规范要要求。（现场考考核，符符合药品品生产质质量管理理规范）3不具具备药学学部门集集中配制制条件，由由经药学学部门培培训与考考核合格格的注册册护理人人员配制制。（提提供培训训、考核核证明）B有主管部部门监督督管理，对对存在问问题及时时反馈。（1）职职能部门门的检查查记录、整整改意见见与整改改效果评评价报告告（2）医医院定期期对监管管整改情情况的通通报。C1、持续续改进措措施有效效。2、对肠肠道外营营养疗法法使用实实施分级级管理。提供案例例说明医医院对肠肠道外营营养疗法法使用实实施分级级管理及及持续改改进的情情况。452.55遵守激激素类药药物与血血液制剂剂的使用用指南或或规范
10、。C1、有激激素类药药物与血血液制剂剂的使用用指南或或规范，方方便查询询。（1）激激素类药药物与血血液制剂剂的使用用指南或或规范2、有评评价用药药情况的的记录。 （1）激激素类药药物与血血液制剂剂的使用用评价报报告3、按照照规范与与程序使使用激素素类药物物及血液液制剂。（提供激素类药物与血液制剂使用的评价记录。）（1）检检查记录录（2）评评价报告告（见CC2）B有主管部部门监督督管理，对对存在问问题及时时反馈。（1） 职能部部门的检检查记录录（整改改措施落落实情况况与整改改的效果果）A1、对激激素类药药物及血血液制品品使用管管理有效效，无滥滥用现象象。、（1）检检查记录录（见BB）2、有对对激
11、素类类药物、血血液制剂剂使用实实施分级级管理。（1）制制度（2）检检查记录录或处罚罚文件4.5.34.5.3.11加强住住院诊疗疗活动质质量管理理。C1、住院院诊疗活活动是在在科主任任领导下下完成，实实行分级级管理。（1）病病房医师师分工架架构图（2）相相关制度度2、根据据床位、工工作量、医医师的资资质层次次分成诊诊疗小组组。（1）各各科诊疗疗小组名名单3、诊疗疗小组的的组长由由高年资资主治医医师及以以上人员员担任，对对本组收收治患者者的诊疗疗活动承承担责任任，确保保医疗质质量与安安全。（1）各各科诊疗疗小组职职责4、对各各级各类类人员有有明确的的岗位职职责与技技能要求求。（1）各各科室各各岗
12、位职职责与岗岗位技能能要求B1、 诊疗小组组的组长长由高年年资主治治医师及及以上人人员担任任，对本本组收治治患者的的诊疗活活动承担担责任，确确保医疗疗质量与与安全。（1）各各科诊疗疗小组名名单（符符合相关关要求）2、有院院科两级级的诊疗疗质量监监管管理理，对存存在问题题及时反反馈。（1）院院科两级级诊疗质质量检查查记录A持续改进进诊疗工工作，确确保医疗疗质量与与安全。（1）提提供案例例4.5.3.22每一位位住院患患者均有有适宜的的诊疗计计划，由由上级职称称医师负负责评价价与核准准。C1、根据据患者的的病情评评估，制制订适宜宜的诊疗疗方案，包包括检查查、治疗疗、护理理计划等等。(1)制制定住院
13、院患者诊诊疗计划划制订程程序与规规范(2)住住院医师师实施患患者病情情评估的的程序、内内容与要要求；2、根据据检查结结果分析析判断，适适时调整整诊疗方方案，并并分析调调整原因因和背景景。(1)见见C13、上述述诊疗活活动由高高年资主主治医师师负责评评价与核核准签字字，并在在病历中中体现。(1)见见C14、诊疗疗方案及及时与患患者沟通通，患者者出院时时能做好好出院指指导。(1)见见C1B1、上述述诊疗活活动由高高级职称称医师负负责评价价与核准准签字，并并在病历历中体现现。(1)见见C1(2)提提供案例例2、有保保证诊疗疗计划适适宜性的的多种措措施，并并落实。(1)措措施(2)检检查记录录2、有院
14、院科两级级的质量量监督管管理，对对存在问问题及时时反馈。(1)院院科两级级诊疗质质量检查查记录A监管检查查有成效效，上级级医师对对诊疗方方案核准准率95%。(1)提提供数据据或案例例（抽查查出院病病历，核核查三级级查房制制度落实实情况与与上级医医师对诊诊疗方案案核准情情况，符符合率995。）45445411有院内内会诊管管理制度度与流程程，有医医师外出出会诊管管理制度度与流程程C1、有院院内会诊诊管理相相关制度度与流程程，包括括：会诊诊医师资资质与责责任、会会诊时限限、会诊诊记录书书写要求求，并落落实。（1）院院内会诊诊管理制制度（2）院院内会诊诊管理流流程（3）医医院对出出现质量量缺陷的的科
15、室与与当事人人员，有有相关关关规定进进行处理理文件。2、对重重症与疑疑难患者者实施多多学科联联合会诊诊。（1）制制度（2）各各科会诊诊登记本本B1、有会会诊制度度落实情情况的追追踪和评评价，保保证会诊诊质量（1）会会诊制度度落实情情况的追追踪和评评价2、有医医师外出出会诊管管理的制制度与流流程（1）医医师外出出会诊管管理的制制度与流流程A1、主管管职能部部门履行行监管职职责（1）检检查记录录2、对会会诊相关关科室沟沟通、会会诊及时时性和有有效性定定期评价价，对问问题与缺缺陷进行行反馈，并并提出整整改建议议（1）会会议记录录4.5.54.5.5.1医院院对患者者的出院院指导与与随访有有明确的的制
16、度与与要求C1、有对对出院指指导与随随访工作作管理相相关制度度和要求求。（1）出出院指导导与随访访工作管管理相关关制度和和要求2、经治治医师、责责任护士士根据病病情对出出院患者者提供服服药指导导、营养养指导、康康复训练练指导等等服务，包包括在生生活或工工作中的的注意事事项等（1）相相关人员员的工作作记录、指指导随访访方案；（2）职职能部门门的检查查考核记记录、评评价总结结与改进进效果评评价。（或或工作记记录）3、建立立与完善善住院患患者出院院后的随随访与指指导流程程，并落落实（1）住住院患者者出院后后的随访访与指导导流程（2）职职能部门门的检查查考核记记录、评评价总结结与改进进效果评评价。（或
17、或工作记记录）4、为患患者相应应的社区区医师提提供治疗疗建议方方案。（1）提提供案例例B1、对随随访工作作落实情情况有记记录，保保证患者者诊疗连连续性。（1）工工作记录录2、职能能部门对对出院指指导及随随访工作作落实情情况有总总结及评评价，有有改进措措施。（1）职职能部门门对出院院指导及及随访工工作落实实情况有有总结及及评价A1、对随随访工作作有追踪踪，持续续改进有有成效。（提供案例说明出院指导与随访管理工作通过持续改进，制度逐步完善，各项措施更加落实。）2、首次次随访由由治疗患患者的医医师及上上级医师师负责。（1）制制度（2）案案例4.5.5.22出院患患者有出出院小结结，主要要内容记记录完
18、整整，与住住院病历历记录内内容保持持一致。C患者出院院小结主主要内容容完整，与与住院病病历记录录内容一一致，有有责任医师师签名。（1）制制度（2）案案例B1、主动动向患者者告知出出院记录录中主要要内容，并并提供相相应咨询询。（1）制制度（2）案案例2、职能能部门对对上述工工作落实实情况有有总结及及评价，有有改进措措施。（1）职职能部门门工作总总结及评评价A持续改进进有成效效，出院院小结至至少955%规范范。（1）数数据或案案例说明明4.5.64.5.6.11由科主主任、护护士长与与具备资资质的人人员组成成质量与与安全管管理小组组，负责责本科室室医疗质质量和安安全管理理。C1、由科科主任、护护士
19、长与与具备资资质的人人员组成成质量与与安全管管理小组组负责本本科室医医疗质量量和安全全管理。（1）各各科质量量与安全全管理小小组名单单2、有质质量与安安全管理理小组工工作职责责、工作作计划和和工作记记录。（1）质质量与安安全管理理小组工工作职责责、工作作计划和和工作记记录3、有适适用的各各项规章章制度、岗岗位职责责和相关关技术规规范、操操作规程程、诊疗疗规范。（1）各各项规章章制度、岗岗位职责责和相关关技术规规范、操操作规程程、诊疗疗规范4、进行行质量与与安全管管理培训训与教育育。（1）培培训通知知（2）宣宣传资料料（3）培培训签到到表（4）课课件内容容（5）现现场照片片（6）医医务人员员考核
20、资资料（7）学学习心得得B1质量与与安全管管理小组组履行职职责，定定期自查查、评估估、分析析、整改改。（1）质质量与安安全管理理小组工工作记录录、工作作总结2、职能能部门履履行监管管职责，定定期进行行评价、分分析和反反馈。（1）职职能部门门对科室室质量与与安全管管理小组组工作情情况的评评价、分分析报告告A有完整的的质量管管理资料料体现持持续改进进成效。（1）CCB资料料（2）提提供案例例，说明明科室质质量与安安全管理理工作的的措施持持续改进进，质量量与安全全管理水水平不断断提高。4.5.6.22医院对对科室有有明确的的质量与与安全指指标，医医院与科科室定期期评价，有有持续改改进的效效果。C1、
21、医院院对科室室有明确确的质量量与安全全指标，包包括：住住院重点点疾病的的总例数数、死亡亡例数、两两周与一一个月内内再住院院、非预预期手术术例数等等；患者者安全类类指标；单病种种质量监监测指标标；合理理用药监监测指标标；医院院感染控控制质量量监测指指标。（1）科科室质量量与安全全指标2、定期期分析质质量与安安全指标标的变化化趋势，衡衡量本科科室的医医疗服务务能力与与质量水水平。（1）医医院对科科室质量量与安全全监控的的有关文文件、分分析报告告和工作作总结；（2）医医院每半半年对每每个科室室的医疗疗服务能能力与质质量评估估报告。B根据医院院与科室室质量与与安全管管理需要要，建立立本科室室的质量量与
22、安全全指标并并定期分分析，对对有针对对性的改改进措施施。（1）提提供质量量与安全全指标并并定期分分析；（2）提提供案例例，说明明医院与与科室定定期分析析科室的的质量与与安全问问题，并并针对问问题采取取了相应应的措施施，取得得了一定定的成效效。A各项质量量与安全全指标呈呈正向变变化趋势势。（提提供医院院与科室室质量与与安全指指标变化化趋势图图，并有有文字分分析，体体现变化化为正向向趋势）（1）各各项质量量与安全全指标呈呈正向变变化趋势势统计4.5.6.33根据病病历书写写基本规规范，对对住院病病历质量量实施监监控与评评价。C1、有病病历书写写基本规规范与住住院病历历质量监监控管理理规定。（1）病
23、病历书写写基本规规范（2）住住院病历历质量监监控管理理规定2、将病病历书写写基本规规范作为为医师岗岗前培训训的基本本内容之之一，医医师知晓晓率1000%，提提供资料料证明。（1）医医师岗前前培训材材料3、病历历书写为为临床医医师“三基”训练主主要内容容之一。（1）临临床医师师“三基”文件（2）提提供相关关培训资资料。4、将病病历质量量评价结结果用于于临床医医师技能能考核，并并有反馈馈。（1）临临床医师师技能考考核制度度（2）记记录资料料5、有院院科两级级病历质质控人员员，定期期开展质质控活动动，提供供工作记记录。（1）院院科两级级病历质质控人员员质控工工作记录录B1、有住住院病历历质量监监控与
24、评评价的信信息化系系统（从从医院信信息系统统中能随随机调阅阅任意时时间段、科科室、病病种的相相关质量量监控与与评价的的结果与与分析报报告。）（1）医医院信息息建设合合同2、职能能部门履履行监管管职责，有有评价、分分析、反反馈及整整改措施施。（1）职职能部门门的检查查、评价价资料，每每月有分分析报告告，并能能及时得得到改进进A甲级病历历率90%，无丙丙级病历历。（1）提提供数据据4.5.6.44对各临临床科室室出院患患者平均均住院日日有明确确的要求求。C1、对各各临床科科室出院院患者平平均住院院日有明明确的要要求。（1）控控制平均均住院日日的有关关规定、考考核办法法、实施施方案2、有缩缩短平均均
25、住院日日的具体体措施。（1）有有解决影影响缩短短平均住住院日的的各个瓶瓶颈环节节等候时时间的措措施（如如患者预预约检查查、院内内会诊、检检查结果果、术前前准备等等）。（2）有有提升医医院信息息化建设设，合理理配置和和利用现现有医疗疗资源的的措施。（现行电子病历系统）3应用用“临床路路径”缩短患患者平均均住院日日。（1）提提供临床床路径的的实施方方案（2）提提供医院院实施临临床路径径管理病病种的平平均住院院日统计计表。B相关管理理人员与与医师均均知晓缩缩短平均均住院日日的要求求，并落落实各项项措施。（提提供案例例说明医医院在缩缩短平均均住院日日方面所所采取的的措施及及全院各各方面动动员参与与情况
26、，通通过实施施相关措措施，使使平均住住院日呈呈下降趋趋势，有有数据证证明）A平均住院院日达到到卫生行行政部门门设定的的控制目目标。（1）提提供统计计数据4.5.6.55对住院院时间超超过300天的患患者进行行管理与与评价。C1、对住住院时间间超过330天的的患者进进行管理理与评价价有明确确管理规规定。（1）相相关规定定2、科室室将住院院时间超超过300天的患患者，作作大查房房重点，有有评价分分析记录录。（2）各各科评价价分析记记录3、有职职能部门门监管。（1）职职能部门门的检查查记录与与分析报报告。B主管部门门履行监监管职责责，有定定期监管管检查，并并有分析析、反馈馈和改进进措施。（三甲标准：
27、从职能部门对住院时间超过30天患者的督促检查记录中，抽取案例，评估检查过程、检查内容与整改效果评估，整改有效率100。）（1）见见C3A根据对超超过300天住院院患者的的分析持持续改进进住院管管理质量量。（提提供超过过30天天住院患患者在持持续改进进住院管管理质量量方面做做了哪些些工作。）（1）提提供案例例4.5.74.5.7.11新生儿儿病室符符合规范范。C1、新生生儿室建建筑布局局符合医医院感染染防控要要求，做做到洁污污区域分分开，功功能流程程合理。（1）新新生儿室室建筑布布局图（符合相关规定）2、新生生儿病室室床位数数满足患患儿医疗疗救治的的需要，符符合相关关规范，做做到一床床一患。（1
28、）提提供相关关规范（2）提提供新生生儿室的的床位使使用率3、新生生儿病室室设备设设施符合合相关要要求，至至少应当当配备：负压吸吸引装置置、新生生儿监护护仪、吸吸氧装置置、氧浓浓度监护护仪、暖暖箱、辐辐射式抢抢救台、蓝蓝光治疗疗仪、输输液泵、静静脉推注注泵、微微量血糖糖仪、新新生儿专专用复苏苏囊与面面罩、喉喉镜和气气管导管管等基本本设备，配配备吸氧氧浓度监监护仪和和供新生生儿使用用的无创创呼吸机机。（1）新新生儿病病室设备备设施目目录B新生儿病病室设施施、设备备定期检检查保养养，保持持性能良良好。（1）制制度。（2）工工作记录录（定期检检查保养养）A新生儿室室建设与与管理符符合规范范要求，满满足
29、诊疗疗需要。提供说明明4.5.7.22医护人人员配备备符合要要求，人人员梯队队结构合合理。C1医师师人数与与床位数数之比应应不低于于0.331以上。（1）提提供医床床比2由具具有3年年以上新新生儿专专业工作作经验并并具备儿儿科副高高以上专专业技术术职务任任职资格格的医师师担任医医疗负责责人。（1）医医院文件件3护士士人数与与床位数数之比应应不低于于0.661。（1）提提供床护护比4、由具具备主管管护师以以上专业业技术职职务任职职资格且且有2年年以上新新生儿护护理工作作经验的的护士担担任负责责人。（1）医医院文件件B人员梯队队结构合合理（1）医医护人员员统计表表A有人员应应急调配配机制，满满足临
30、床床应急需需求。（1）应应急调配配机制（2）医医院提供供案例，说说明医院院人员应应急调配配机制运运转正常常。4.5.7.33新生儿儿室感染染管理符符合规范范。C1、有医医院感染染预防与与控制相相关规章章制度和和工作规规范。（1）规规章制度度（2）工工作规范范2、工作作流程符符合医院院感染控控制原则则。（1）工工作流程程3、新生生儿室医医务人员员知晓上上述制度度、规范范和流程程，并落落实。（1）调调查表4、严格格执行手手卫生规规范和无无菌操作作技术（1）提提供手卫卫生规范范（2）各各种无菌菌操作技技术规范范（3）检检查记录录5、每个个房间内内至少设设置1套套洗手设设施、干干手设施施或干手手物品，
31、洗洗手设施施应当为为非手触触式。（1）设设施清单单B主管部门门履行监监管职责责，并有有分析、反反馈和整整改措施施。（1）职职能部门门的检查查记录A持续改进进有效果果。(提提供案例例说明医医院在新新生儿室室感染管管理方面面的工作作持续改改进，并并有一定定的成效效。)4.5.84.5.8.11执行卫卫生部“市、县县级医院院常见肿肿瘤规范范化诊疗疗指南（试试行）”C1、 执行卫生生部“市、县县级医院院常见肿肿瘤规范范化诊疗疗指南（试试行）”，（肺肺癌、肝肝癌、宫宫颈癌、乳乳癌、食食管癌、结结直肠癌癌、胃癌癌、胰腺腺癌）有有配套执执行制度度、流程程。（1）执执行卫生生部“市、县县级医院院常见肿肿瘤规范
32、范化诊疗疗指南（试试行）”文件（2）制制度、流程2、规范范、正确确使用肿肿瘤化学学治疗药药物，对对可能发发生的不不良反应应有处置置预案，药药剂部门门提供必必要的信信息支持持。（1）肿肿瘤化学学治疗药药物的使使用规范范、注意意事项。（2）肿肿瘤化学学治疗药药物不良良反应预预案（3）药药剂科提提供化疗疗药物的的详细信信息，有有制度保保障，并并有工作作记录。3、对肿肿瘤化疗疗药物的的超常量量、超剂剂量、新新途径的的用药方方案，应应由临床床医师与与临床药药师通过过病例讨讨论确定定。（1）制制度（2）提提供案例4、药剂剂部门能能为此类类特殊药药品的新新制剂、新新采购药药品提供供详细的的使用说说明文件件。
33、（1）使使用说明明文件B有职能部部门的监监督管理理，对存存在问题题及时反反馈。（1）检检查记录录A1、对肿肿瘤化学学药物等等特殊使使用药物物使用分分级管理理。（1）提提供特殊殊使用药药物使用用分级管管理制度度2、对肿肿瘤化学学治疗等等特殊药药物使用用管理至至每名医医师（1）肿肿瘤化学学治疗等等特殊药药物使用用医师名名单4.5.94.5.9.11医院现现行的规规章制度度，有“住院患患者的各各类膳食食的适应应症和膳膳食应用用原则”。C1、有“住院患患者的各各类膳食食的适应应症和膳膳食应用用原则”。（1）住住院患者者的各类类膳食的的适应症症和膳食食应用原原则2、住院院医师遵遵循规章章制度，执执行膳食
34、食医嘱。（1）制制度（2）提提供案例3、进行行营养与与健康宣宣传教育育服务。（1）制制度（2）提提供案例（3）宣宣传资料料4、在出出院时提提供膳食食营养指指导（1）制制度（2）提提供案例B1、有“住院患患者的各各类膳食食的适应应症和膳膳食应用用原则”手册。（1）印印制手册册2、有完完整明析析的膳食食医嘱执执行路径径。（1）膳膳食医嘱嘱执行路路径3、对 有诊疗疗特殊需需要的患患者提供供诊断膳膳食、治治疗膳食食等服务务。（1）制制度（2）提提供案例4、住院院患者治治疗膳食食就餐率率60%以上。（1）统统计数据据A（我院院未开展展特殊膳膳食治疗疗与诊断断）1、有独独特的治治疗膳食食种类及及制备技技术
35、（1）治治疗膳食食种类目目录（2）制制备清单单2、有重重点病房房治疗膳膳食医嘱嘱的效果果评价（1）效效果评价价3、住院院患者治治疗膳食食就餐率率大于或或等于770%（1）统统计数据据4、定期期召开各各种形式式座谈会会，征求求临床医医务人员员和患者者、家属属、授权权委托人人的意见见，及时时进行总总结分析析材料。（1）相相关材料料六、手术术治疗管管理与持持续改进进4.6.14.6.1.11有手术术医师资资格分级级授权管管理制度度与规范范性文件件。C1、医院院有手术术医师资资格分级级授权管管理制度度与程序序。（提提供制度度与程序序）（1）手手术分级级授权管管理落实实到每一一位手术术医师。（2）手手术
36、医师师的手术术权限与与其资格格、能力力相符。（提供医院各级医师手术分级授权统计表）（3）手手术医师师知晓率率1000%。（调调查表）2、本院院重点开开展的二二、三级级手术目目录。B职能部门门履行监监管职责责，根据据监管情情况，对对授权情情况实施施动态管管理。（1）每每年的授授权统计计表（2）检检查记录录A手术医师师资格分分级授权权管理执执行良好好，无越越级手术术或未经经授权擅擅自开展展手术的的案例。（三甲标准：抽查住院病历，核查相关记录，抽查无越级手术或未经授权擅自开展手术的情况。）（1）检检查记录录4.6.1.22有定期期手术医医师能力力评价与与再授权权的机制制。C1、医院院有手术术医师能能
37、力评价价与再授授权的制制度与程程序，并并落实。（1）制制度（2）程程序（3）每每年的授授权统计计表（见见4.66.1.1B11）2、手术术医师知知晓率1100%。（1）调调查表B提供手术术医师定定期每二二年一次次的业务务能力评评价与再再授权的的档案资资料。（见见4.66.1.1B11）A公开手术术医师权权限，及及时更新新相关信信息。（三甲标准：医院网上公布1个月内相关公布手术医师权限的公告。）（1）公公告4.6.24.6.2.11有患者者病情评评估与术术前讨论论制度。C1、有患患者病情情评估制制度，在在术前完完成病史史、体格格检查、影影像与实实验室资资料等综综合评估估。（1）提提供患者者病情评
38、评估制度度（2）制制订科室室病情综综合评估估讨论记记录本2、提供供术前讨讨论制度度。根据据手术分分级和患患者病情情，确定定参加讨讨论人员员及内容容，内容容包括：（术前前讨论制制定）（1）患患者术前前病情评评估的重重点范围围。（2）手手术风险险评估。（3）术术前准备备。（4）临临床诊断断、拟施施行的手手术方式式、手术术风险与与利弊。（5）明明确是否否需要分分次完成成手术等等。3、对术术前讨论论有明确确的时限限要求并并记录在在病历中中。（见见制度，CC2）4、对相相关岗位位人员进进行培训训：（1）培培训通知知（2）宣宣传资料料（3）培培训签到到表（4）课课件内容容（5）现现场照片片（6）医医务人员
39、员考核（7）学学习心得得B职能部门门对制度度落实情情况定期期检查，并并有分析析、反馈馈和整改改措施。（职职能部门门的检查查记录、分分析材料料，并对对整改情情况有追追踪报告告。）A术前讨论论规范，记记录完整整，有术术前讨论论质量持持续改进进成效。（1）提提供案例例4.6.2.22根据临临床诊断断、病情情评估的的结果与与术前讨讨论，制制订手术术治疗计计划或方方案。C1、为每每位手术术患者制制订手术术治疗计计划或方方案，病病历中体体现。（1）提提供案例例2、手术术治疗计计划记录录于病历历中，包包括术前前诊断、拟拟施行的的手术名名称、可可能出现现的问题题与对策策等。（1）提提供案例例3、根据据手术治治
40、疗计划划或方案案进行手手术前的的各项准准备。（完完善术前前准备表表）（1）提提供案例例B职能部门门履行监监管职责责，并有有分析、反反馈和整整改措施施。（职职能部门门的检查查记录、分分析评价价材料，并并对整改改情况有有反馈。）A手术方案案完善，术术前准备备充分，有有质量持持续改进进成效。（提提供案例例，说明明手术前前各项充充分准备备，促进进了医疗疗质量的的提高。）4.6.34.6.3.11在患者者手术前前履行知知情同意意。C1、有落落实患者者知情同同意管理理的相关关制度与与程序（提提供相关关制度与与程序）（1）手手术前谈谈话由手手术医师师进行，知知情同意意结果记记录于病病历之中中。（2）手手术前
41、应应向患者者或近亲亲属、授授权委托托人充分分说明手手术指征征、手术术风险与与利弊、高高值耗材材的使用用与选择择、可能能的并发发症及其其他可供供选择的的诊疗方方法等，并签署知情同意书。（3）肿肿瘤手术术应以病病理诊断断为决定定手术方方式的依依据。根根据术中中冰冻病病理诊断断结果需需要调整整手术方方式的，在在手术前前要向患患者、近近亲属、授授权委托托人充分分说明，征征得患方方同意并并签署知知情同意意书。（4）手手术前应应向患者者、近亲亲属、授授权委托托人充分分说明使使用血与与血制品品的必要要性，使使用的风风险和利利弊及其其他可选选择方法法等，签订输输血风险险书。2、对术术前履行行知情同同意有明明确
42、的时时限要求求，并记记录（术术前知情情同意应应在术前前72小小时之内内完成）。3、知情情同意书书应由手手术医师师先签署署，然后后由患者者或近家家属、授授权委托托人签署署。（1）提提供案例例4、对临临床科室室手术医医师进行行相关教教育与培培训。（1）培培训通知知（2）宣宣传资料料（3）培培训签到到表（4）课课件内容容（5）现现场照片片（6）医医务人员员考核（7）学学习心得得B1、针对对患者采采取通俗俗易懂的的方式，确确保知情情同意的的效果。（制度与程序，见C1）2、主管管部门履履行监管管职责，并并有分析析、反馈馈和整改改措施。（职能部门提供检查记录、分析评价材料，并对整改情况有反馈。）A1、患者
43、者及近亲亲属、授授权委托托人对知知情同意意内容充充分理解解（三甲甲标准：现场询询问患者者及其亲亲属对知知情了解解的理解解情况）。2、知情情同意书书签署规规范，内内容完整整，合格格率1000%。（提供样式）4.6.44.6.4.11有重大大手术报报告审批批制度。C1有重重大手术术（包括括急诊情情况下）报报告审批批管理的的制度与与流程（1）制制度（2）流流程2需要要报告审审批的手手术目录录。3对临临床科室室手术医医师进行行相关教教育与培培训。（1）培培训通知知（2）宣宣传资料料（3）培培训签到到表（4）课课件内容容（5）现现场照片片（6）医医务人员员考核（7）学学习心得得4相关关人员知知晓上述述制
44、度与与流程。（1）调调查表B主管部门门履行监监管职责责，必要要时参加加术前讨讨论。（提供职能部门的检查记录、参加科室重大手术讨论记录本。)A审批资料料完整，无无违规案案例。4.6.4.22有急诊诊手术管管理措施施，保障障急诊手手术及时时与安全全。C1、有急急诊手术术管理的的相关制制度与流流程。（1）急急诊手术术管理相相关制度度（2）急急诊手术术管理流流程2、对相相关人员员进行教教育与培培训（1）提提供培训训资料。3、相关关人员知知晓上述述制度和和流程。（1）调调查表B1、有急急诊手术术绿色通通道的保保障措施施和协调调机制。（1）急急诊手术术绿色通通道保障障措施（2）急急诊手术术绿色通通道协调调
45、机制2、主管管部门履履行监管管职责，并并有分析析、反馈馈和整改改措施。（职能部门的监管措施有力，及时发现、改进工作中的出现的问题。）（1）检检查记录录A多部门协协调机制制有效，保保障急诊诊手术及及时与安安全。（三三甲标准准：现场场查看考考核当日日至少ll例急诊诊手术病病例，评评价整个个流程中中各部门门协调配配合的情情况。）（1）提提供案例例4.6.54.6.5.11按照外外科手术术部位感感染预防防和控制制技术指指南（试试行）要要求指导导并规范范外科手手术部位位感染的的预防与与控制工工作，有有手术预预防性抗抗菌药物物临床应应用的制制度。C1、按照照外科科手术部部位感染染预防和和控制技技术指南南（试行行）要要求指导导并规范范外科手手术部位位感染的的预防与与控制工工作。（1）文文件2、根据据抗菌菌药物临临床应用用指导原原则，结结合本院院实际，制制定手术术预防性性抗菌药药物临床床应用管管理的相相关制度度、规范范。（1）制制度（2）规规范3、对相相关人员员进行培培训。（1）培培训通知知（2）宣宣传资料料（3）培培训签到到表（4）课课件内容容（5）现现场照片片（6）医医务人员员考核（7）学学习心得得4、相关关人