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1、慢性非传传染性疾疾病预防防医学诊疗规范范目录1概述述.1 2周期期性健康康检查.4 3健康康危险因因素评价价.6 4健康康生活方方式行为为指导.99 5糖尿尿病、高高血压、肥肥胖症的的健康促促进诊疗疗管理.30 6精神神卫生和和心理咨咨询.36 7口腔腔卫生保保健.38 8化学学预防.46 9附录录447 附件1：健康信信息记录录表附件2：个人保保健计划划流程表表附件3：个人预预防记录录表附件4：世界卫卫生组织织提出的的“健康的的10条标标准”等附件5：中国居居民膳食食指南附件6：平衡膳膳食宝塔塔图附件7：平衡膳膳食宝塔塔同类食食物互换换表附件8：食品交交换表附件9：现时体体力活动动水平评评价
2、附件100：一个个日常体体力活动动很少的的人，在在决定参参加运动动锻炼时时需要回回答的问问题附件111：运动动中不适适症状和和意外的的预防、自自我监测测和处理理附件122：高血血压、糖糖尿病、肥肥胖健康康促进诊诊疗管理理流程图图附件133：体格格测量操操作常规规附件144：健康康促进诊诊疗管理理常用表表格附件155：社区区居民口口腔卫生生保健卡卡1 概论论1、1.1 基基本概念念（1）慢慢性非传传染性疾疾病（以以下简称称慢性病病）慢性病广广义的定定义是：长期的的、不能能自愈的的、也几几乎不能能被治愈愈的疾病病。本规规范所涉涉及的慢慢性病重重点是指指那些发发病率、致致残率、死死亡率较较高和医医疗
3、费用用昂贵，并并有明确确预防措措施的疾疾病。（2）生生活方式式疾病生活方式式疾病是是与生活活方式密密切相关关的疾病病。本规规范中生生活方式式疾病是是指高血血压、糖糖尿病、肥肥胖、高高血脂等等通过改改变不良良生活方方式能预预防和控控制的疾疾病。（3）疾病预防控制工作规范疾病预防防控制工工作规范范属于行行为规范范的范畴畴，包含含技术规规范和社社会规范范。它是是符合社社会经济济发展的的需要，以以国家和和卫生部部发布的的卫生法法规、条条例、管管理办法法、标准准等法规规性文件件为基础础，遵循循各项工工作自身身的客观观规律，对对疾病预预防和控控制工作作的项目目、内容容、方法法、数量量、质量量、结果果评估和
4、和职责分分工等制制定的系系统规定定和说明明，由卫卫生部审审定颁发发，作为为各级疾疾病预防防控制机机构及其其工作人人员在工工作中遵遵循的行行为准则则。（43）疾疾病预防防控制工工作技术术规范慢慢性非传传染性疾疾病预防防医学诊诊疗规范范慢性非传传染性疾疾病预防防医学控控制工作作技术诊诊疗规范范是根据据全国国疾病预预防控制制机构工工作规范范（220011版）177.9的的内容，对对慢性非非传染性性疾病预预防医学学诊疗的的控制工工作规范范规定的的各项工工作，对对其具体体工作的的内容、方方法、标标准、质质量控制制、评价价和操作作程序等等所做的的具体规规定和说说明。本本规范就就是针对对全国国疾病预预防控制
5、制机构工工作规范范（220011版）177.9慢慢性非传传染性疾疾病的诊诊疗制定定的技术术规范。（54）慢慢性病预预防医学学诊疗服服务慢性病预预防医学学诊疗服服务是应应用预防防医学、临临床医学学、循证证医学、生生物信息息学、心心理学、行行为学、教教育学和和传播学学等的理理论和技技术，一一、二、三三级预防防相结合合，向具具有危险险因素的的、亚健健康状态态的、无无明显自自觉症状状的人群群及其他他个体和和轻型病病人提供供健康咨咨询、周周期性健健康检查查、健康康危险因因素评价价、健康康生活行行为指导导和健康康促进诊诊疗管理理服务，以以早预防防、早发发现、早早诊疗，控控制危险险因素，防防止亚健健康状态态
6、演变成成疾病；使病人人减轻症症状，控控制病情情，提高高生活质质量，预预防并发发症和减减轻疾病病负担的的一类服服务。（65）健健康危险险因素健康危险险因素是是指机体体内外存存在的使使疾病发发生和死死亡概率率增加的的诱发因因素，包包括个人人特征、环环境因素素、生理理参数、症症状或亚亚临床疾疾病状态态等。个个人特征征包括不不良的行行为（如如吸烟、酗酗酒、运运动不足足、膳食食不平衡衡、吸毒毒、迷信信、破坏坏生物节节律等）、疾疾病家属属族史、职职业等；环境因因素包括括暴露于于不良的的生活环环境和生生产环境境因素等等；生理理参数包包括有关关实验室室检查结结果（如如血脂紊紊乱）、体体型测量量（如超超重）和和
7、其他资资料（如如心电图图异常）等等。（76）亚亚健康状状态亚健康是是介于健健康与疾疾病之间间的一种种中间状状态，是是一个动动态过程程。在多多数情况况下，健健康、亚亚健康、疾疾病是一一个不间间断的连连续过程程（健康康亚健康康疾病），亚亚健康居居中，其其上游的的部分过过程与健健康重叠叠，下游游的部分分过程又又与疾病病相重叠叠，重叠叠部分可可能与健健康或疾疾病状态态难以区区分。发发现和控控制亚健健康状态态，防止止亚健康康演变成成疾病或或逆转恢恢复健康康，是慢慢性病预预防医学学诊疗服服务的重重要内容容。慢性病形形成、预预防与控控制的关关系见图图1 健康危险险因素的的积累健康亚健健康患病病保健调理理早预
8、防防、早发发现、早早诊断、早早治疗、控制病情情、预防防并发症症、改善生活活质量、降降低疾病病负担预防、发发现、控控制健康康危险因因素图1 慢慢性病形形成、预预防与控控制的关关系图（87）周周期性健健康检查查根据人生生不同性性别，各各年龄阶阶段健康康危险因因素、易易患疾病病和高死死亡原因因的差异异，设计计在不同同年龄段段应做的的健康检检查项目目，从而而为个体体积累健健康基础础信息，发发现高危危人群、亚亚健康状状态者和和早期病病人。周周期性健健康检查查因为针针对性强强，涉及及范围较较小，故故能提高高检出率率，节省省检查费费用。（88）健健康促进进诊疗管管理服务务健康促进进诊疗管管理是采采用综合合防
9、治策策略，把把健康促促进和管管理贯穿穿于服务务的全过过程。，通通过持续续的个体体化指导导，建立立良好的的医患关关系，在在调动患患者、亚亚健康者者及其家家庭自觉觉、主动动、积极极地改变变不健康康生活方方式（非非药物治治疗）的的基础上上合理用用药的一一类服务务模式。这这种诊疗疗管理服服务模式式的重心心，从传传统的吃吃药打针针转移到到帮助患患者建立立健康的的生活方方式；从从治标减减轻症状状，转移移到标本本兼治、治治本为主主，既要要减轻症症状，更更要控制制健康的的危险因因素，提提高生活活质量，降降低疾病病负担；从单纯纯治病转转移到预预防为主主、防治治结合上上来。诊诊疗的对对象从病病人扩大大到亚健健康状
10、态态的人群群。1.1、2规范的的目的、内内容及适适用范围围（1）（1）目的的全面促进进慢性病病的预防防与控制制，落实实干预策策略和措措施，规规范从事事慢性病病防治机机构及其其工作人人员的技技术服务务行为，提提高服务务质量、，效效率和效效果，有有效控制制慢性病病，使社社会受益益，百姓姓受益。（2）制制定依据据和内容容根据全全国疾病病预防控控制机构构工作规规范（2001版）17.9规定的各类项目的具体内容、采用方法、使用标准、质量控制、操作程序、过程评价和效果评价，以及管理的等做出具体的技术规定和说明，作为开展服务工作的依据。（3）适适用范围围本规范主主要用于于指导疾疾病预防防控制机机构开展展慢性
11、病病预防医医学诊疗疗服务，同同时，也也可供其其它医疗疗卫生单单位开展展相应工工作时参参考。1、1.3 预预防医学学诊疗服服务的特特点（1）（1）预防防医学诊诊疗服务务是从群群体防治治着眼，个个体服务务入手，使使个体服服务融入入群体防防治策略略。（2）预预防医学学诊疗服服务是以以预防为为导向，防防治结合合的服务务。（3）预预防医学学诊疗服服务强调调把疾病病预防与与控制落落实到社社区卫生生服务之之中。（4）预预防医学学诊疗服服务是以以具有危危险因素素的、亚亚健康状状态的和和有健康康需求的的人群为为主要服服务对象象。（5）预预防医学学诊疗服服务的对对象大多多需要通通过健康康教育，入入户调查查，周期期
12、性健康康检查，或或对具有有高危因因素的人人群筛查查等主动动去发现现。（6）预预防医学学诊疗服服务采用用的是预预防性的的、综合合性的健健康促进进诊疗管管理方法法。（7）预预防医学学诊疗服服务不仅仅是治病病救人和和治好病病，还要要追求提提高服务务对象的的自身防防治意识识和能力力。（8）预预防医学学诊疗服服务旨在在降低社社会和受受服务者者的健康康投资，提提高生命命质量。（8）（9）人人群对预预防医学学诊疗服服务的需需求是大大量的，长长期的和和发展的的，但在在人们不不知晓的的情况下，其需需求是隐隐匿的，需需要通过过健康教教育开发发和引导导，才会会形成现现实的需需求。（9）1、1.4开展展慢性病病预防医
13、医学诊疗疗服务的的意义（1）（1）慢性性病患病病率高，但但知晓率率、就诊诊率、规规则范治治疗率低低，控制制率更低低，导致致并发症症发病率率、致残残率、死死亡率高高、的疾疾病。随随着社会会经济发发展，人人民生活活水平提提高，饮饮食结构构改变，以以及人口口老龄化化、城市市化，慢慢性病的的危险因因素水平平和发病病率、致致残率、死死亡率持持续上升升，疾病病负担不不堪重负负，已成成为威胁胁我国劳劳动人口口健康和和影响居居民生活活质量的的重大公公共卫生生问题，迫迫切需要要进行预预防与控控制；。（2）慢慢性病一一般为终终生性疾疾病，需需要长期期管理，卫卫生服务务需求利利用率高高。（3）慢慢性病病病因复杂杂，
14、且具具有个体体化的特特点。其其高危因因素的干干预，若若沿用以以群体为为对象的的公共卫卫生措施施则很难难奏效，需需要采取取综合防防治策略略，从群群体防治治着眼，个个体服务务入手，促促进两者者结合。（4）抓抓住人们们共性的的危险因因素，即即不良生生活行为为方式，以以高血压压、肥胖胖、糖尿尿病等生生活方式式疾病为为突破口口，开展展预防医医学诊疗疗服务，进进行危险险因素干干预，能能较快获获得较大大的防治治效果，具具有战略略意义；。（5）开开展预防防医学诊诊疗服务务有利于于弥合预预防医学学与临床床医学的的裂痕，有有利于医医学的发发展，有有利于开开发出更更多的、更更好的、更更有效的的和早预预防、早早发现、
15、早早诊断、早早治疗的的防治措措施和方方法；。（6）开开展预防防医学诊诊疗服务务是适应应和满足足人民对对疾病预预防与控控制需求求的重要要途径，有有巨大的的社会效效益和经经济效益益。1、1.5 慢慢性病预预防医学学诊疗服服务的基基本过程程与内容容预防医学学诊疗服服务的基基本过程程与内容容是通过过周期性性健康检检查发现健健康危险险因素、亚亚健康者者和患者者进行健健康危险险因素综综合评价价，拟订订健康维维护计划划进行健健康生活活方式行行为指导导对亚健健康状态态的对象象或患者者进行健健康促进进诊疗管管理。基本过程程各部分分之间的的相互关关系见图图2 健康危险险因素评评价周期性健健康检查查发现：健康危危险
16、因素素亚健康康状态者者无症状状患者患患者健康康促进诊诊疗管理理健康生活活方式行行为指导导图2 预预防医学学诊疗服服务的基基本过程程与内容容图慢性病预预防医学学诊疗规规范将在在实践中中不断发发展、充充实和完完善。2 周期期性健康康检查2.1目目的作为从群群体预防防出发的的个体预预防措施施，为个个体积累累健康基基础信息息，为再再次进行行同类检检查时作作为基础础对照，发发现高危危人群、亚亚健康状状态者和和早期病病人，为为进行健健康危险险因素评评价和制制订健康康维护计计划提供供依据。用用经济、有有效、主主动的周周期性健健康检查查取代普普查和一一般性健健康检查查。2.2 工作条条件（1）做做周期性性健康
17、检检查的人人员应经经过专业业培训；（2）在在当地逐逐步形成成周期性性健康检检查的网网络；（3）开开展周期期性健康康检查的的机构、人人员和技技术要通通过资格格认证；（4）建建立相应应的工作作规程和和管理制制度；（5）配配备基本本的设施施a. 检检查房屋屋面积不不小于220，采采血室及及临床化化验室用用房除外外；b. 接接诊台椅椅、血压压计、身身高体重重计、检检查床及及其他常常规体检检的理化化检查设设施；c. 计计算机、资资料(档案)柜等办办公设备备。2.3 内容与与方法（1）知知识传播播，介绍绍有关知知识和采采纳这项项措施的的积极效效果。（2）检检查对象象：为具具有需求求的个体体和群体体，推荐荐
18、以下人人群为受受检对象象a. 健健康险投投保人；b. 高高收入职职业群体体；c. 法法定性体体检人群群(从业人人员体检检、职业业病体检检等)、驾驶驶员体检检、学生生体检、慢慢性病群群体调查查等也应应融入周周期性健健康检查查的内容容和技术术要素。（3）建建立健康康档案，：档案内内容一般般应包括括：a. 姓姓名、性性别、出出生年月月、居住住地、职职业工种种和工作作地点；b. 疾疾病的既既往史和和家族史史、与疾疾病有关关联的危危险因素素；c. 检检查的时时间、地地点和单单位；d. 检检查的部部位、方方法和结结果等（见见附件221：健健康信息息记录表表）。定期检查查的结果果及时输输入计算算机保存存。（
19、4）根根据检查查的结果果，进行行危险因因素评价价和制定定健康维维护计划划（见本本规范33健康危危险因素素评价）。（5）根根据检查查结果和和危险因因素评价价结果决决定复检检期并进进行随访访。2.4 周期性性健康检检查推荐荐方案周期性健健康检查查方案和和采用的的检查技技术应围围绕“健康鉴鉴别”和“疾病鉴鉴别”两方面面科学选选用。（1）根根据我国国工作现现状和条条件建议议先开始始检查的的内容a. 006岁：7年中进进行先天天性疾病病、口腔腔卫生、视视（听）力力检查、用用学龄前前儿童询询问表测测试智力力、身长长、体重重和头围围、测定定血红蛋蛋白浓度度、遗传传性疾病病、血液液系统疾疾病等检检查。b. 5
20、515岁：每35年中中进行口口腔卫生生，视（听听）力检检查，测测量身长长、体重重、胸围围、头围围、臀围围，测定定血红蛋蛋白浓度度、寄生生虫检查查。c.10014岁：5年中进进行第一一次心电电图描记记、血压压测量、空空腹血脂脂和血糖糖测定。同同时进行行体重、身身高、腰腰围、臀臀围测量量。d. 妊妊娠期：进行一一次空腹腹血糖测测定，根根据结果果进行健健康评价价。e. 22034岁：5年中进进行一次次心电图图描记、血血压测量量、空腹腹血脂和和血糖测测定，体体重、身身高、腰腰围、臀臀围测量量，脱落落细胞检检查。f. 33034岁：女性55年中进进行一次次软X线乳腺腺检查，有有乳腺癌癌家族史史者以后后每
21、3年进行行一次复复查。其其他对象象每5年复查查一次。g.35544岁：10年中中进行一一次X线胸部部摄片；每5年做一一次心电电图描记记，体重重、身高高、腰围围、臀围围测量、血血压测量量、空腹腹血脂和和血糖测测定、脱脱落细胞胞检查。高高血压、糖糖尿病、肥肥胖患者者、吸烟烟者、慢慢性支气气管炎患患者、有有慢性病病家族史史者和检检查结果果异常者者，根据据检查结结果进行行健康评评价，并并决定复复检时间间。h. 44049岁：每5年男女女均作一一次粪便便匿血试试验，男男性对象象进行一一次前列列腺B超检查查。女性性进行一一次妇科科病理检检查。同同时进行行骨关节节疾病和和心理精精神疾病病的检查查。对有有恶性
22、肿肿瘤家族族史者和和检查结结果异常常者根据据结果进进行健康康评价。i. 55065岁：重点做做好第gg、h条中列列举对象象的5年规范范复检工工作。检检查的重重点是恶恶性肿瘤、内内分泌与与代谢病病和心脑脑血管疾疾病。尤尤其应重重视健康康危险因因素评价价和制定定健康维维护计划划并督促促实施。j. 66080岁：除重点点做好第第g、h条中列列举对象象的5年规范范复检工工作和ii中规定定的三大大类疾病病外需要要注意慢慢性病毒毒感染、复复合慢性性感染性性疾病、免免疫系统统退行性性疾病检检查，加加强骨关关节疾病病、运动动平衡能能力和心心理精神神疾病的的检查。重重视危险险因素评评价和制制定健康康维护计计划并
23、督督促实施施。（22）参考考方案：加拿大大政府推推荐的周周期性健健康检查查方案（见见附件11：加拿拿大卫生生部门对对不同年年龄阶段段建议周周期性健健康检查查疾病的的项目表表）（32）在在开展周周期性健健康检查查的地区区，除法法定体检检和为了了特定目目的体检检措施给给予保留留外，人人群普查查、职工工福利性性或常规规性体检检以及广广义的疾疾病筛查查均可被被逐步取取代。（43）用用于“健康评评价”和“疾病治治疗”的病种种，应经经过科学学论证方方能立项项。选用用的技术术手段应应是针对对性好、特特异性强强、价格格低廉和和鉴别力力强的方方法。2.5 结果评评价（1）工工作指标标a. 参参加周期期性健康康检
24、查技技术培训训人数；b. 从从事周期期性健康康检查机机构、技技术（项项目）和和、人员员获证数数；c. 参参加周期期性健康康检查人人数，以以及逐年年变化趋趋势；d. 工工作过程程记录完完整性、准准确性和和、规范范性；e. 复复检率、假假阴性率率以及其其原因。（2）效效果指标标a. 查查出高危危人数、亚亚健康者者和临床床前期的的病例数数；b. 检检查耗费费的总费费用，每每发现一一例上述述指标人人员的费费用；c. 查查出病例例中早期期诊断和和早期治治疗的比比例；d. 周周期性健健康检查查资料用用于危险险因素评评价、形形成健康康维护计计划人数数，采纳纳健康建建议的人人数。2.6附附录附件1：加拿大大卫
25、生部部门对不不同年龄龄阶段建建议周期期性健康康检查疾疾病的项项目表3 健康康危险因因素评价价3.1目目的收集和评评价服务务对象可可能患病病的危险险程度，确确定高危危个体和和亚健康康者的主主要可控控制危险险因素，制制定有效效预防和和控制慢慢性病发发生、发发展的健健康维护护计划。3.2工工作条件件（1）配配置基本本器材和和设施a. 必必备的诊诊室和资资料柜等等办公用用品；b. 计计算机和和打印设设备；c. 健健康危险险因素评评价的工工具和软软件等。；（2）接接受过相相关知识识和技能能培训的的专职医医生。3.3内内容（1）收收集信息息a. 健健康状况况；b. 疾疾病状况况；c. 危危险因素素状况；d
26、. 实实施健康康计划后后上述状状况的动动态变化化信息。（2）评评价危险险度a. 危危险因素素数量；b. 危危险因素素顺位；c. 危危险程度度评价；d. 健健康状况况评分。（3）制制定健康康计划a. 根根据可控控制危险险因素列列表；b. 自自我保健健技术培培训和示示范；c. 健健康生活活方式行行为指导导；d. 高高血压、糖糖尿病、肥肥胖症等等慢性病病患者的的保健指指导；e. 就就医指导导。3.4 方法和和步骤（1）收收集信息息并建立立数据库库利用周期期性健康康检查、健健康咨询询、保险险健康检检查、从从业（或或职业）健健康检查查或国民民体能测测定等途途径，通通过询问问和体检检收集以以下能够够反映个
27、个人健康康（和疾疾病）状状况的各各种信息息（见附附件211：健康康信息记记录表）：a. 疾疾病和生生活方式式：包括括个人病病史、家家族史、膳膳食、吸吸烟、饮饮酒、体体力活动动及生活活规律等等情况；b. 体体格检查查：包括括身高、体体重、臀臀围、腰腰围、血血压、心心电图、B超、X线检查等必要的物理检查项目；c. 临临床实验验室检验验：包括括血糖、血血脂、血血清载脂脂蛋白、总总蛋白、球球蛋白、白白蛋白、纤纤维蛋白白原、血血红蛋白白、血粘粘度、血血细胞计计数、血血小板计计数和血血小板功功能、尿尿蛋白、尿尿肌酐等等必要的的检查项项目；d. 治治疗反应应情况：包括药药物有效效性反应应，药物物副作用用，非
28、药药物治疗疗效果，遵遵医行为为等。（2）定定量分析析信息可选用适适宜的软软件或其其他工具具，对服服务对象象具有的的肥胖、高高血压、糖糖尿病、冠冠心病、脑脑卒中、慢慢性阻塞塞性肺部部疾患（COPD）、骨质疏松和恶性肿瘤等慢性病危险因素种类、时间和暴露强度，进行定量分析，产生针对性强的健康状况评价和危险度评分。定量分析的医生要接受专门培训，评价内容包括：a. 个个人未来来若干年年内患某某种疾病病危险性性的可能能性；b. 个个人与同同年龄、同同性别的的人群平平均水平平相比，患患某种疾疾病危险险性的高高低。（3）发发现、登登记、管管理病人人及亚健健康状态态的个体体a. 对对已患有有慢性病病的个体体，动
29、员员其进入入健康促促进诊疗疗管理服服务（见见本规范范5糖尿病病、高血血压、肥肥胖症的的健康促促进诊疗疗管理）；。b. 对对亚健康康人群进进行行为为校正指指导。例例如对慢慢性疲劳劳综合症症进行干干预，对对社会行行为退缩缩进行校校正，对对社会适适应能力力下降对对象协助助重建社社会生活活等；。c. 对对健康需需求人群群，利用用适当的的形式进进行需求求保健服服务。（4）危危险因素素评估和和健康维维护计划划工作过过程a. 工工作流程程图3 危危险因素素评估和和健康维维护计划划工作流流程图b. 操操作过程程信息录录入及报报告：从从周期性性健康检检查得到到的信息息，由医医生核实实后录入入数据库库；使用评评价
30、健康康危险度度的相关关软件或或其他工工具，分分析并生生成“个人健健康信息息清单”、按病病种分类类的“疾病危危险性评评价报告告”及“个人健健康维护护计划”等结果果，打印印成文字字报告；与服务务对象一一起审核核“个人健健康信息息清单”、“疾病危危险性评评价报告告”、“个人健健康维护护计划”；解释有有关分析析结果的的含义及及其意义义，接受受健康咨咨询；根据服服务对象象的危险险因素及及具体情情况，与与其共同同制定个个人健康康维护行行动计划划，使其其获得针针对其危危险因素素的“个人健健康维护护行动指指南”及“个人健健康管理理日记”等。从数据据库提取取健康信信息清单单、疾病病危险性性评价结结果、健健康维护
31、护计划等等信息。通通过电话话、门诊诊咨询、互互联网等等方式，定定期随访访服务对对象，督督促执行行健康维维护计划划。c. 随随访和再再评价间隔时时间：每每次随访访时间也也是再次次评价时时间。根根据服务务对象的的疾病危危险程度度确定随随访间隔时时间：高高度危险险者每33个月随随访一次次，中度度危险者者每6个月随随访一次次，低度度危险者者每年随随访一次次。随访内内容：再再次填写写“健康信信息记录录表”，“个人健健康管理理日记”，按首首次评价价的内容容，本次次评价结结果，与与上一次次评价进进行比较较，调整整健康维维护计划划。3.5 结果与与评价（1）工工作指标标a. 医医生工作作量（评评价人数数、制定
32、定健康维维护计划划数）；b. 医医生相关关知识和和技术的的考核；c. 评评价个人人的满意意度；d. 各各项记录录的准确确性和完完整性。（2）技技术指标标a. 健健康危险险因素的的知晓率率；b. 健健康促进进的可行行性；c. 危危险因素素的控制制情况；d. 不不同病种种的控制制率和有有效率。3.6 附录（1）附附件211：健康康信息记记录表（2）附附件322：个人人保健计计划流程程表（3）附附件433：个人人预防记记录表4 健康康生活方方式行为为指导4.1健健康咨询询4.1.1目的的针对性地地指导服服务对象象提高健健康知识识水平，增增强健康康信念，养养成健康康行为习习惯，帮帮助导解解决健康康问题
33、。4.1.2工作作条件（1）配配备接受受过健康康咨询专专业培训训的慢性性病防治治人员；（2）设设健康咨咨询室a咨询询诊室面面积不小小于200，布布置应明明亮、整整洁、安安静。b接诊诊台椅、计计算机和和打印机机、资料料(档案)柜等办办公设备备。c配置置必备设设施：听听诊器、血血压计、身身高体重重计、腰腰围等测测量尺、食食物量化化模具、健健康教育育资料及及相关用用品、观观片器及及附属设设施。4.1.3内容容（1）妇妇幼保健健：某些些慢性病病早期(或未分分化期)的指导导与咨询询。例如如：妊娠娠糖尿病病、风湿湿性心脏脏病、先先天性心心脏病、神神经运动动统合功功能不全全和营养养不平衡衡等；（2）慢慢性病
34、防防治：对对高血压压、糖尿尿病、高高血脂血血症、肥肥胖症等等现症患患者，引引导纳入入健康促促进诊疗疗管理（见见本规范范5），进进行健康康生活方方式、合合理用药药和自我我管理的的咨询；（3）运运动系统统疾病：疼痛综综合症、疲疲劳综合合症、骨骨质疏松松、增生生性骨关关节病等等；（4）口口腔保健健：慢性性牙龈炎炎、龋齿齿、牙颌颌不齐、牙牙周病等等；（5）精精神及心心理卫生生：抑郁郁、失眠眠、焦虑虑、偏执执、孤独独、认知知功能障障碍、情情感障碍碍等。4.1.4方法法与程序序（1）完完整了解解求询者者背景仔细倾听听求询者者的陈述述，包括括求询者者的个人人、家庭庭、社区区的文化化经济背背景、个个人生活活习
35、惯、对对疾病、健健康和危危险因素素的知识识和态度度、健康康与疾患患状况的的既往史史和现病病史等，结结合个人人健康档档案、必必要的调调查，积积累健康康背景资资料。在在此基础础上，理理解求询询者的健健康问题题。（2）掌掌握求询询者的健健康需求求引导求询询者陈述述就诊原原因和就就诊期望望；理解解求询者者的患病病体验和和行为；对危险险因素和和疾病的的关系做做出判断断。（3）了了解求询询者希望望从医生生处获得得帮助的的内容和和程度，通通过感情情交流与与求询者者建立相相互信任任的良好好关系。（4）健健康问题题分类理清问题题的线索索和性质质，为制制定诊断断和处理理计划提提供帮助助，明确确以下问问题：a是不不
36、是健康康问题：如果不不是健康康问题，则则仅需利利用非药药物治疗疗；b如果果是健康康问题，是是不是疾疾病；c如果果是疾病病，是否否属于急急症，如如是：则则必须在在作适当当紧急处处理的同同时，及及时转诊诊；d如果果不是急急症，搞搞清疾病病相关危危险因素素和健康康问题的的性质(生物源源性、不不良生活活方式、心心理社会会源性)。（5）提提出保健健方案建建议，帮帮助制定定健康维维护计划划。推荐荐采用“健康套套餐”、“个人保保健合同同”等形式式进行管管理a与求求询者共共商健康康维护计计划，让让求询者者自己决决定。包包括：让让求询者者了解自自身的问问题和问问题的主主次，确确定健康康目标，选选择治疗疗方案，发
37、发挥主观观能动性性，排除除妨碍痊痊愈的因因素，提提高痊愈愈的能力力；b参考考体质指指数、血血压、血血糖、能能量摄入入消耗的的监测结结果，推推荐使用用控制危危险因素素的适宜宜技术手手段；c利用用各种资资源，为为求询者者提供支支持和帮帮助。包包括：教教育（饮饮食、运运动、行行为）、感感情交流、药药物治疗疗、预防防保健服服务、康康复服务务、心理理咨询、家家庭支持持、社区区支持、转转诊服务务等。4.1.5结果果与评价价（1）开开展健康康咨询的的单位数数和咨询询人数；（2）实实施健康康维护计计划人数数，或接接受“健康套套餐”、“个人保保健合同同”人数；（3）健健康状况况有明显显改善的的人数（不不正常的的
38、指标控控制到基基本正常常，且稳稳定在三三个月以以上）；（4）医医疗费用用的情况况；（5）病病人满意意度。4.2 营养指指导4.2.1目的的提高公众众对营养养与健康康问题的的认识，影影响人们们的态度度，自觉觉遵循平平衡膳食食的原则则，改变变偏食、挑挑食等不不良饮食食习惯，改改善服务务对象营营养状况况和生活活质量。4.2.2工作作条件（1）配配备培训训合格的的营养咨咨询专职职人员；（2）配配备计算算机和营营养相关关软件，食食物量化化模具、中中国居民民膳食指指南、平平衡膳食食宝塔、营养科普普资料等等。4.2.3内容容与方法法（1）社社区人群群营养健健康教育育a制定定营养宣宣教计划划，每年年在社区区开
39、展多多次有针针对性的的营养宣宣教活动动：明确社社区存在在的营养养问题，可可通过收收集、分分析现存存的健康康资料及及其他基基础资料料、专题小组讨讨论、营营养状况况调查等等方式；明确教教育对象象，了解解教育对对象的需需要和接接受能力力；制作相相关资料料，可选选择小册册子、幻幻灯、录录像带等等形式；确定教教育途径径，如个个体传播播、面对对面交流流（营养养知识咨咨询）、讲讲课，或或广播、杂杂志、电电视、电电影等大大众传播播。b在社社区所辖辖学校开开设营养养与健康康教育课课；c在社社区医院院定期开开展营养养与疾病病知识讲讲座。（2）个个体营养养咨询a建立立个体营营养健康康档案，在在周期性性健康检检查和危
40、危险因素素评价的的基础上上，收集集以下信信息：个体生生活行为为方式：饮酒、体体力活动动及体育育锻炼、作作息规律律等情况况；个人的的饮食习习惯及膳膳食结构构：仔细细询问平平时的膳膳食构成成，采用用3-55天的自自我记录录式膳食食调查（见见表1），了了解服务务对象每每日早、中中、晚三三餐的比比例分配配，摄入入的食物物种类和和数量，加加餐的内内容和数数量等，也也可采用用食物频频率表法法（见表表2）了解解服务对对象较长长时期内内的基本本饮食方方式、个个人饮食食嗜好，不不良的饮饮食习惯惯如嗜酒酒、嗜肥肥肉、嗜嗜过咸食食品等。b综合合评价个个体营养养状况：分析咨咨询得到到的个人人膳食情情况、不不良的生生活
41、行为为习惯等等信息，结结合必要要的体格格检查、生生化检查查结果，对对服务对对象的膳膳食结构构是否合合理作出出诊断。c个体体营养状状况随访访，定期期评价营营养状况况。d针对对个体膳膳食结构构和营养养状况存存在的问问题，提提出营养养指导建建议。（3）一一般人群群膳食营营养咨询询原则a传授授平衡膳膳食的有有关知识识，包括括营养基基础常识识、中中国居民民膳食指指南和和平衡衡膳食宝宝塔（见见附件665、76）等等。根据据中国国居民膳膳食指南南有针针对性地地对健康康人群和和特殊人人群提出出指导。b灵活活应用平平衡膳食食宝塔指指导个体体的合理理膳食，原原则如下下：确定个个体每日日的能量量需要：根据年年龄、性
42、性别、职职业、体体力活动动和生理理状况，参参考中中国居民民膳食营营养素参参考摄入入量确确定；确定个个体每日日各类食食物适宜宜摄入量量：宝塔塔建议的的每人每每日各类类食物适适宜摄入入量范围围适用于于一般健健康成人人，应用用时要根根据服务务对象个个体的年年龄、性性别、身身高、体体重、劳劳动强度度、季节节等情况况适当调调整。 从事事轻微体体力劳动动的成年年男子可可参照中中等能量量（24400千千卡）膳膳食来安安排进食食量； 从事事中等体体力劳动动者如钳钳工、卡卡车司机机和一般般农田劳劳动者可可参照高高能量（2800千卡）膳食进行安排； 不参参加劳动动的老年年人可参参照低能能量（118000千卡）膳膳
43、食来安安排； 女性性所需能能量往往往比从事事同等劳劳动的男男性低2200千千卡或更更多些。每每日膳食食中应该该包含宝宝塔中的的各类食食物，一一定要经经常遵循循宝塔各各层各类类食物的的大体比比例。不同能量量膳食的的各类食食物参考考摄入量量见表11 表1 平平衡膳食食宝塔建建议不同同能量膳膳食的各各类食物物参考摄摄入量（克克/日）食物低能能量（约约18000千卡卡）中等等能量（约约24000千卡卡）高能能量（约约28000千卡卡）谷类3000 4400 5000 蔬菜 4400 4500 5000 水果1000 1150 2000 肉、禽550 775 1100 蛋类255 400 500 鱼虾5
44、00 500 500 豆类及豆豆制品550 550 550 奶类及奶奶制品1100 1000 1000 油脂255 255 255 同类互互换，调调配丰富富多彩的的膳食：宝塔包包含的每每一类食食物中都都有许多多的品种种，同一一类中各各种食物物所含营营养成分分往往大大体近似似，在膳膳食中可可以互相相替换（见见附件887：平平衡膳食食宝塔同类食食物互换换表）；合理分分配三餐餐食量：三餐食食物量的的分配及及间隔时时间应与与作息时时间和劳劳动状况况相匹配配，一般般早餐、晚晚餐各占占30%，午餐餐占400%为宜宜，特殊殊情况可可适当调调整；必必须保证证良好的的早餐供供应，除除主食外外至少应应包括奶奶、豆
45、、蛋蛋、肉中中的一种种，并搭搭配适量量蔬菜或或水果；因地制制宜充分分利用当当地资源源：例如如牧区奶奶类资源源丰富，可可适当提提高奶类类摄取量量；渔区区可适当当提高鱼鱼及其他他水产品品摄取量量；在某某些情况况下，由由于地域域、经济济或物产产所限无无法采用用同类互互换时，也也可以暂暂用豆类类代替乳乳类、肉肉类，或或用蛋类类代替鱼鱼、肉等等；需要自自幼养成成良好的的饮食习习惯，并并持之以以恒，终终身坚持持。（4）营营养相关关慢性病病患者的的膳食指指导a. 肥肥胖症的的饮食调调控原则则根据体体质指数数（BMMI，体体重（kkg）/身高（m）2）和腰围确定肥胖程度，标准如下：低体重：BMI18.5；正常
46、体重：18.5BMI24；超重：24BMI28。腰围:男性85cm、女80 cm为腹部肥胖；控制总总摄入能能量：根根据病情情进行阶阶段性能能量限制制，一般般以标准准体重决决定合适适的能量量摄入量，即即每天摄摄入的能能量（千千卡）= 理想想体重（公公斤）（2025），但但在实际际操作中中为避免免能量摄摄入过低低，一般般规定年年轻男性性每天的的摄入低低限为116000千卡，年年轻女性性为14400千千卡；成成年人以以每月稳稳步减肥肥0.55-1kkg为宜宜；对中中年以上上的肥胖胖者，每每周减肥肥0.11-1kkg。（理理想体重重的计算算参见糖糖尿病的的饮食调调控原则则部分）；限制碳碳水化合合物供给给：碳水