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1、放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20099年1月月检查人员员王悦中主要检查查内容放射科科科务会制制度落实实医疗质量量存在问题题1、 由于工作作繁忙，科科务会召召开不及及时。2、 科务会召召开时间间不确定定，人员员不齐全全，缺乏乏相应讨讨论及决决议记录录。预期目标标完善科务务会制度度，形成成有效、机机制的科科务会管管理。改进措施施1、为传传达医院院有关决决议，解解决科内内存在某某些问题题，如年年度计划划，人员员轮换，违违章处理理等，必必须建立立科务会会制度，共共同讨论论科内有有关问题题，促进进科内工工作开展展。2、科务务会由科科主任主主持，副副主任、技技师长及及其它有有关
2、人员员参加，遇遇到特殊殊事件，科科主任可可邀请其其它有关关人员临临时参加加，并作作好记录录。3、科务务会一般般一月一一次，特特殊情况况可临时时召开。4、科务务会应贯贯彻民主主集中制制原则，一一旦形成成决议，必必须按决决议执行行。5、科务务会在讨讨论涉及及全院某某些方面面问题时时，必须须上报医医院院长长或有关关部门同同意后方方可执行行。图像质量量改进措措施规范临床床科医师师普放申申请单填填写，增增加X线线投照准准确度：按“基本要要求”填写并并加填原原X线号码码；扼要填填写主要要症状、病病史（包包括治疗疗及手术术史）、体体征、相相关检查查结果及及初步诊诊断；申请检检查部位位、方法法和目的的；需用碘
3、碘剂的检检查，需需注明碘碘过敏试试验结果果。备注：医务处来来我科检检查各医医学影像像装备运运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20099年2月月检查人员员王悦中主要检查查内容放射科交交接班制制度落实实医疗质量量存在问题题1、 个别人员员没有等等到接班班人员接接班，一一到时间间就“下班”，出现现漏岗现现象。2、 部分夜班班报告存存在漏写写、漏报报现象。预期目标标落实交接接班制度度，不漏漏岗、不不漏报告告。改进措施施1、各检检查室人人员下班班前应量量完成本本室工作作，未完完成的工工作，需需与接班班人员交交班后下下班。22、门诊诊医师中
4、中班负责责透视，到到写片室室接班，并并负责完完成留下下的诊断断工作及及中午急急诊工作作，协助助完成中中午理片片，晚66时与接接夜班医医师交班班后下班班。3、门门诊技术术员中班班负责门门诊各机机房、暗暗房及登登记室接接班，负负责完成成各室留留下的工工作及中中午急诊诊登记、拍拍片、洗洗片工作作，完成成理片工工作，下下班前应应与夜班班技术员员交班。44、CTT中班医医师和技技术员，下下班前应应完成当当班工作作，遗留留问题到到门诊交交班。55、门诊诊夜班医医师与中中班医师师接班后后完成当当晚急诊诊，协助助技术员员理片及及登记当当天差错错废片和和交班日日志。66、门诊诊技术员员夜班与与中班技技术员接接班
5、后，应应完成遗遗留工作作及夜班班急诊，统统计当天天工作量量、差错错及废片片，整理理好交班班日志，晚晚9110时必必须到科科内查房房一次，并并记录查查房情况况。7、夜夜班过程程中，医医技明确确分工，紧紧密协作作，共同同完成任任务，接接班前或或交班不不清楚，中中班负责责坚守岗岗位或处处理遗留留问题再再下班。88、值班班人员需需坚守岗岗位，兼兼管安全全保卫，特特殊问题题随时请请示科主主任处理理。图像质量量改进措措施规范临床床医师CCT申请请单填写写、增加加CT检检查操作作准确度度：按“基本要要求”填写，包包括CTT号；扼要填填写主要要症状、病病史（包包括治疗疗及手术术史）、体体征、术术后复查查病人注
6、注明手术术后时间间、相关关的X线线、超声声、化验验检查等等检查结结果及初初步诊断断意见，需需增强者者应作碘碘过敏试试验并注注明碘过过敏试验验结果；申请检检查部位位、方法法和目的的。备注医务处来来我科检检查各医医学影像像装备运运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20099年3月月检查人员员王悦中、戴戴放主要检查查内容放射科疑疑难病例例阅片落落实医疗质量量存在问题题 个别医医技人员员参加疑疑难病例例分析读读片会，不不积极，尤尤其是在在专题涉涉及介入入、放疗疗的读片片分析时时，认为为不涉及及本专业业，不上上心，没没有意识识到放射射医学影
7、影像各个个方面都都是触类类旁通的的。预期目标标疑难病例例分析读读片是由由主任组组织、资资深医师师参加知知道的难难得的学学习机会会，希望望各个医医师珍惜惜这些难难得的学学习机会会，学为为己用。改进措施施1、每周周由科主主任组织织，医疗疗质量管管理小组组成员主主持，进进行一次次疑难病病例、少少见病例例或典型型病例集集体读片片讨论。2、疑难难病例读读片由接接诊医师师准备病病例资料料、介绍绍病情、检检查经过过；参加加人员不不分资历历，各抒抒己见，主主持人作作总结分分析，提提出诊断断意见。3、疑难难病例讨讨论必要要时应邀邀请临床床放射科科或其他他医技放放射科人人员参加加，广泛泛听取各各种意见见，相互互参
8、考，以以求作出出更准确确的诊断断。4、遇有有紧急情情况，随随时组织织读片讨讨论，以以缩短抢抢救治疗疗时间。图像质量量改进措措施规范临床床医师CCT申请请单填写写、增加加MRII操作准准确度：一般资资料：按按“基本要要求”填写并并注明病病人的体体重、职职业及原原MRII号码，门门诊患者者应填写写患者详详细地址址、邮政政编码和和联系电电话等；MRII禁忌症症应填写写清楚，主主要包括括：心脏脏内有无无起搏器器及身体体内有无无其他电电磁装置置；有无无血管夹夹和金属属内支架架；有无无大的金金属假体体，如内内固定钢钢板等；主要的的临床症症状和体体征，应应尽量详详细填写写；术后复复查的病病人注明明手术时时间
9、；与此次次MRII检查部部位相关关的其他他影像学学资料（包包括超声声、CTT、X线、核核医学等等）和化化验结果果，应简简要填写写；写清楚楚临床初初步诊断断，以便便MRII医生检检查前心心中有数数，确定定检查方方法及扫扫描序列列；检查部部位要清清楚具体体，如脊脊椎MRRI检查查，应标标明以第第几椎体体为中心心扫描。备注：医务处来来我科检检查各医医学影像像装备运运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20099年4月月检查人员员刘锦波主要检查查内容放射科XX线影片片评片落落实医疗质量量存在问题题1、 个别人员员摄影技技术不过过关，在在摄影
10、人人员相对对不足的的情况下下，存在在无证上上岗的情情况。2、 由于患者者人数增增多，技技师投照照时一味味求快，而而不注重重摄影质质量，从从而使甲甲片率明明显下降降。预期目标标照片质量量：优良良率95、优级级率55、良级级率40、废片片率2改进措施施1、为了了不断提提高本科科技术人人员的摄摄片质量量和责任任感，保保证线线的诊断断准确性性和临床床诊断可可靠性，每每天拍摄摄的照片片采取民民主评片片制，以以使本科科技术人人员在每每日的实实践中取取长补短短，以资资达到共共同提高高。2、优劣劣照片评评比标准准甲类片片：位置摆摆直正确确无人为为之异常常阴影对比度度适当黑化度度满意理理想良好的的清晰度度失真度
11、度在最小小限度内内，以上上即为甲甲类片。乙类片位置正确无人为之异常阴影对比度，黑化度均不理想适当失真度增大丙类片片位置偏偏斜失真增增大对比度度、黑化化度、清清晰度均均不理想想，细微微组织结结构模糊糊，自然然光的曝曝面微小小，但不不影响诊诊断。废片位置不不正失真度度在最大大范围内内自然光光曝面大大片影响响诊断3、差错错及事故故左右位位置颠放放片号摆摆错要求的的部位投投掉或投投错自然光光曝面引引起不能能诊断照片经经投照丢丢失和干干烤中照照片严重重粘连造造成不能能诊断。4、每星星期6上午午899时为投投照组集集体评片片时间，由由技师长长或组长长主持评评片。5、跟班班进修（未未单独）实实习人员员在操作
12、作中，出出现违反反操作造造成废片片及差错错事故，其其责任由由当天当当班人员员负责，并并予记载载，进修修实习人人员不追追其责任任。6、每月月底由技技师长将将评片按按每人进进行统计计甲、乙乙、丙、废废片结果果，上报报科主任任备案。图像质量量改进措措施备注：医务处来来我科检检查各医医学影像像装备运运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20099年5月月检查人员员王悦中、戴戴放、刘刘铁斌主要检查查内容放射科XX线诊断断报告追追踪落实实（CTT、MRRI、介介入、放放疗）医疗质量量存在问题题1、 CT、MMRI的的诊断报报告追踪踪记录不不够详
13、细细、存在在敷衍、不不认真的的情况，不不能起到到积累经经验、学学习资料料之用。2、 介入、放放疗的记记录采用用打印的的方式，记记录比较较准确，且且专人负负责，不不失为一一个详细细的医学学记录和和借鉴方方式。预期目标标将诊断报报告追踪踪记录当当做一个个学习、强强化的过过程，而而不是敷敷衍了事事。改进措施施1、凡经经线诊诊断的住住院病例例，经手手术或组组织学检检查证实实者，均均列为诊诊断追踪踪对象（门门诊病例例不包括括在追踪踪之列）。2、每月月派专人人追踪一一次，时时间定为为每月上上旬78号。3、追踪踪内容按按病例追追踪登记记簿逐项项填写，特特殊情况况应在备备注中说说明，以以备复核核。4、目的的：
14、首要要作为积积累经验验，提高高诊断水水平，其其次作为为质量考考核依据据，供上上级检查查参考。5、每季季度末将将病例集集中，由由诊断组组共同分分析，借借以找出出经验教教训，提提高诊断断质量。年终将追追踪的病病例汇总总，由专专人保管管，作医医学资料料存档。图像质量量改进措措施 普及投投照时有有效焦点点大小的的选择：小焦点点一般适适用于体体薄和不不易动的的部位，如如四肢、头头部的局局部片等等；大焦焦点用于于一些体体厚和易易活动的的部位，如如腹部、胸胸部、脊脊椎等；高KVV摄影时时也可用用小焦点点。在条条件许可可的情况况下，尽尽量选用用小焦点点，以提提高照片片锐利度度。备注：医务处来来我科检检查各医医
15、学影像像装备运运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20099年6月月检查人员员王悦中主要检查查内容放射科每每日朝会会制度落落实医疗质量量存在问题题每日朝会会制度是是对前一一天全科科工作的的总结和和评价，包包括注意意一些相相关问题题和对某某些医院院内容的的传达。但但是一些些同志对对此不重重视，经经常接口口早上有有病人，无无故不参参加，对对此提出出批评。预期目标标每日朝会会制度是是对前一一天全科科工作的的总结和和评价，包包括注意意一些相相关问题题和对某某些医院院内容的的传达，一一定要保保证全科科每个同同志的参参加。改进措施施1、每周周
16、155早晨88时300分为科科内朝会会时间。2、全科科工作人人员，实实习进修修医师均均按时参参加科内内朝会。3、夜班班值班医医师、技技师于前前日晚作作好交班班准备工工作（包包括填写写工作日日志及值值班情况况）。4、朝会会时间全全科人员员应严肃肃认真参参加，衣衣帽整洁洁，细心心听取交交班内容容。5、交班班人员应应向全科科人员报报告前日日工作统统计，机机器使用用，科内内安全，照照片是否否齐全以以及其他他有关事事宜或注注意情况况。6、朝会会期间，科科主任或或其它医医师、技技师、登登记员等等均可在在此时提提出有关关问题，以以利科内内工作正正常进行行。图像质量量改进措措施 改进关关于焦片片距和肢肢片距的
17、的选择：投照时时病人应应尽量使使肢体贴贴近暗盒盒，并且且与胶片片平行。在在肢体与与胶片不不能靠近近时，应应尽量增增加焦片片距，可可同样收收到放大大率小、锐锐利度高高的效果果。不能能平行时时，应根根据几何何投影原原理减少少影像变形形。备注：医务处来来我科检检查各医医学影像像装备运运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20099年7月月检查人员员放射科各各党小组组长主要检查查内容放射科政政治学习习落实医疗质量量存在问题题 作为一一个部队队医院，政政治学习习是不可可或缺的的内容，是是我军在在政治上上、思想想上与党党保持一一致性的的法宝和和
18、胜利保保证。个个别人员员没有把把政治学学习的重重要性提提高到思思想认知知的高度度，参加加政治学学习不及及时，笔笔记记录录不完全全。预期目标标 把政治治学习的的重要性性提高到到思想认认知的高高度，及及时参加加科内组组织的政政治学习习，并记记录笔记记。改进措施施1、科内内每周政政治学习习不少于于小时时，学习习时作好好记录（人人员内容容、讨论论情况）。2、政治治学习内内容为：传达院院周会内内容，学学习医院院政治处处布置学学习文件件及医德德医风有有关文章章及报导导等。3、定期期或不定定期参加加医院政政治处的的各种考考试，将将各种考考试成绩绩在科内内存档。4、凡院院有关政政治学习习的大会会，每人人必须按
19、按时参加加，缺席席者按缺缺勤处理理。5、政治治学习记记录作为为科内每每人年终终考评或或晋升的的参考资资料之一一。图像质量量改进措措施 改善中中心线与与斜射线线的利用用：中心心线垂直直于被摄摄体和胶胶片为最最好的投投影方式式。与胶胶片不平平行而成成角者中中心线应应与肢体体与胶片片夹角的的分角面面垂直，倾倾斜中心心线与利利用斜射射线可得得到相同同效果。备注：医务处来来我科检检查各医医学影像像装备运运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20099年8月月检查人员员戴放、刘刘铁斌主要检查查内容放射科业业务学习习考核结结果检查查医疗质量量存在
20、问题题个别同志志在业务务学习后后的考核核结果中中成绩仅仅为合格格，凸显显了其对对于放射射科的基基本知识识掌握不不牢固，不不重视。预期目标标加强全科科同志的的基本理理论，基基本知识识，基本本操作学学习。改进措施施1、为培培养人才才，提高高业务素素质，科科内必须须建立业业务学习习及考核核制度。2、业务务学习以以基本理理论，基基本知识识，基本本操作为为主，另另外举办办专题讲讲座，以以助知识识更新。3、为加加强科内内新业务务的开展展，根据据科内设设备添置置及新项项目开展展，特邀邀院外教教授，专专家来科科讲学，指指导实际际操作，但但必须书书写申请请报告上上报院医医务处，获准准后方可可进行。4、科内内进行
21、定定期或不不定期专专业专题题讲课，建建立业务务学习记记录。5、为促促进人才才竞争，科科内将根根据新入入科人员员、住院院医师、技技士、技技师、主主治医师师及主管管技师等等不同类类别人员员进行不不同业务务内容考考核，并并建立考考核档案案，以助助晋升参参考。图像质量量改进措措施改进滤线线设备的的应用：一般在在摄影千千伏超过过70KKV以上上均需使使用滤过过板，滤滤去软射射线。体体厚超过过15或600KV以以上管电电压时需需用滤线线栅，应应注意滤滤线设备备的选择择和使用用。备注：医务处来来我科检检查各医医学影像像装备运运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进
22、进记录检查日期期20099年9月月检查人员员王悦中主要检查查内容X线影片片档案管管理制度度医疗质量量存在问题题部分值班班人员在在借阅XX线片时时，存在在借阅手手续不全全的情况况。预期目标标严格落实实各种XX线片的的借阅制制度，实实现各种种片子的的借阅根根据记录录能追踪踪落实到到人。改进措施施1、 线片和和录盘系系医学资资料之一一，必须须妥善保保管，为为加强档档案管理理工作，特特别制定定本条例例。2、 凡来科检检查者的的线片片，必须须于次日日上午交交档案室室内归档档，归卡卡。3、当时时检查的的线片片未经评评片或和未写写报告的的影片均均不办理理借片手手续。若若遇有急急诊者，由由急诊值值班医师师来科
23、阅阅片。4、院内内各临床床科医师师对所主主管病人人的线线片若要要阅片，必必须到档档案室办办理借阅阅手续，非非本院医医生不办办借阅线片，若若系进修修医师，必必须由本本院医生生签字后后方可办办理借阅阅手续，借借期为二二周。5、凡住住院病人人的线线片，病病人家属属及其它它人员不不得办理理借阅手手续。6、非住住院病人人借阅线片，需需交押金金办理借借片手续续，借期期二周，若若有损坏坏者，必必须按价价赔偿（或或扣押金金）。7、科内内血管造造影片和和录盘由由档案室室专人保保管，其其录盘必必须编号号，有序序排放，且且不办院院外借阅阅手续。8、院内内各临床床放射科科，若借借片过多多、长久久（超过过两周）未未还，
24、或或将线线片损害害、丢失失，本科科将此种种情况上上报医教教处，停停止借片片或赔偿偿线片片费。9、非档档案工作作人员不不得入档档案室内内，更不不能抽调调线片片档案或或和办办借片手手续。图像质量量改进措措施 规范XX线摄影影时X线线管、肢肢体、胶胶片的固固定：肢肢体安置置不仅要要使患者者舒适，便便于配合合，更重重要的是是要符合合摄影要要求。片片盒一般般为平放放或垂直直放置摄摄影架上上。中心心线、被被摄部位位和胶片片对准后后，将XX线管固固定。备注：医务处来来我科检检查各医医学影像像装备运运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20099年
25、100月检查人员员王悦中主要检查查内容放射科XX线诊断断报告签签阅制度度医疗质量量存在问题题1、 X线诊断断报告存存在描写写与诊断断不符合合的情况况。2、 高年资医医师修改改报告后后，低年年资的医医师一定定要再检检查一边边这个过过程是改改正的过过程也是是学习的的过程，很很多医师师都忽略略了。预期目标标报告诊断断与临床床诊断符符合率90%。改进措施施1、线线诊断报报告必须须逐项填填写，字字迹清楚楚，用词词恰当，语语句通顺顺，标点点符号正正确，描描写合理理，诊断断意见确确切，板板面整洁洁，签名名正确无无误。2、凡在在科内的的住院医医师，实实习医师师，进修修医师等等书写之之诊断报报告均经经本科高高年
26、或总总住院医医师或和主治治医师签签名后发发出。3、凡新新来科的的住院医医师除急急诊值班班时的急急诊报告告发出外外，其余余的书写写报告均均须由上上级医师师签名。4、每日日的诊断断报告均均由主治治医师主主持签发发，凡疑疑难病例例诊断报报告，由由值班医医师书写写后由科科主任或或和上上级医师师签发。5、科主主任或和上级级医师在在签写下下级医师师的报告告时，必必须认真真修改，签签名恭正正。图像质量量改进措措施 规范XX线摄影影时照射射量的选选择：要要根据摄摄影部位位、体厚厚和机器器性能，选选择合适适的管电电压、管管电流和和照射时时间，对对不能合合作者尽尽量用高高KV，高高mA,短S。备注：医务处来来我科
27、检检查各医医学影像像装备运运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20099年111月检查人员员戴放主要检查查内容放射介入入、血管管造影前前讨论医疗质量量存在问题题介入手术术的术前前讨论制制度不详详细，很很多病人人缺少治治疗禁忌忌症、和和适应症症。预期目标标规范介入入手术术术前讨论论制度改进措施施1、凡申申请放射射介入技技术应用用，血管管造影的的病人必必须住院院后进行行检查。2、各科科需申请请放射介介入或血血管造影影病例，必必须认真真填写申申请单，并并由特检检医师下下病房检检查病人人，查阅阅病历，了了解病情情。3、凡作作放射介介入或血
28、血管造影影的病例例，均须须在科内内作术前前讨论，由由特检医医师作介介绍，然然后由科科主任或或和主主治医师师以上人人员综合合讨论意意见后，确确定检查查日期，发发送通知知单到病病房作术术前准备备，术前前谈话经经家属签签字同意意并认真真核查有有关适应应症和实实验室检检查。4、凡科科内新开开展的放放射介入入、血管管造影项项目均应应上报医医教处，在在每开展展项目前前必须请请医教处处及有关关临床放放射科一一同讨论论，然后后在科主主任主持持下，开开展新项项目检查查工作。图像质量量改进措措施改善呼气气与吸气气的应用用：摄片片时被检检者的呼呼吸动作作对影像像质量有有重要影影响。一一般不因因呼吸运运动而产产生移动
29、动的部位位，勿需需屏气曝曝光；有有五种情情况，即即平静呼呼吸下屏屏气、深深吸气后后屏气、深深呼气后后屏气、缓缓慢连续续呼吸及及平静呼呼吸不屏屏气。备注：医务处来来我科检检查各医医学影像像装备运运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20099年122月检查人员员王悦中主要检查查内容放射科突突发急诊诊病例处理理医疗质量量存在问题题1、 放射科作作为辅诊诊放射科科遇到急急诊情况况处置流流程不清清，什么么病人属属于急诊诊情况应应该抢救救也不清清楚。2、 放疗室缺缺乏必要要的抢救救设施。预期目标标制定相应应的应急急预案及及流程搞搞好紧急急情况
30、演演练。改进措施施为保证临临床各放放射科的的需要，提提高医疗疗质量，搞搞好优质质服务，减减少医疗疗差错，特特制定以以下急诊诊条例：1、急性性脑外伤伤，四肢肢外伤及及复合外外伤者；2、急性性脑血管管病，各各种不明明原因昏昏迷患者者；3、脑内内压增高高，疑颅颅内占位位性病变变，有生生命危险险者；4、急症症小儿肠肠套叠，肠肠梗阻，肠肠穿孔等等急腹症症；5、各种种失血患患者和严严重过敏敏性休克克；6、危重重病人和和抢救病病人床边边拍片；7、对以以上急症症病人，如如在本放放射科检检查时出出现病情情变化，必必须就地地对症处处理抢救救，并迅迅速与临临床放射射科医生生联系。8、本放放射科应应备有氧氧气瓶，氧氧
31、气枕，吸吸引器和和各种急急救药品品器械，并并由护理理员负责责随时清清理补充充，以利利应急。9、本科科急救药药品一律律不得外外借。图像质量量改进措措施明确摄片片时如何何测量体体厚：首首先要目目测体厚厚测量尺尺的横杆杆与游标标杆是否否平行，使使两杆平平行才能能测得正正确的数数字，然然后选择择适当的的测量点点，如胸片取第第六胸椎椎处，并并应按曝曝光时状状态测量量。备注：医务处来来我科检检查各医医学影像像装备运运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20100年1月月检查人员员李雪昆主要检查查内容放射科无无菌技术术操作制制度落实实医疗质量量存
32、在问题题 放疗室室、普放放室对于于无菌技技术操作作落实不不严密，紫紫外线消消毒制度度没有充充分实现现，有的的没有按按周进行行紫外线线消毒，有有的消毒毒没有进进行记录录。预期目标标针对无菌菌技术掌掌握不严严格的情情况，开开展无菌菌技术操操作方面面的培训训。改进措施施1、进行行无菌技技术操作作前，操操作者必必须戴帽帽子、口口罩、洗洗净并擦擦干双手手，同时时注意空空气与环环境清洁洁。2、取用用无菌物物品时，必必须用无无菌钳，凡凡未经消消毒的手手或物品品，不可可触及或或超越无无菌区，保保持约220cmm距离，无无菌物品品取出后后，不能能再放回回原处。3、无菌菌物品与与非无菌菌物品必必须分别别放置。无无
33、菌物应应放在清清洁干燥燥的固定定地方，并并定期检检查无菌菌期，一一般为一一至二周周，霉雨雨季节不不超过一一周。4、一切切无菌物物品不能能在空气气中暴露露过久，疑疑有污染染时，即即不可使使用，须须重新无无菌处理理。5、一份份无菌物物品，只只能提供供一个病病人使用用，以免免发生交交叉感染染。6、各室室物品要要专人保保管，定定期清洁洁及时补补充，严严格执行行交接班班制度。7、各室室内每周周用紫外外线照射射一小时时。8、传染染病人所所接触过过的一切切物品，必必须严格格消毒，方方可使用用。图像质量量改进措措施明确CTT扫描前前，技师师应预先先让病人人了解检检查过程程，以取取得病人人的合作作，向作作胸、腹
34、腹部CTT扫描的的病人耐耐心陈述述屏气的的重要性性，并训训练12次，直直到病人人掌握要要领为止止。备注：医务处来来我科检检查各医医学影像像装备运运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20100年2月月检查人员员王悦中、戴戴放主要检查查内容放射科会会诊制度度落实医疗质量量存在问题题需要介入入手术会会诊时，有有些放射射科在紧紧急情况况下，没没有及时时补写会会诊小票票。预期目标标规范施行行介入手手术及各各种会诊诊的会诊诊流程。改进措施施1、 凡遇疑难难病例，应应及时申申请会诊诊。2、 科间会诊诊：由科科内总住住院医师师提出，填填写申请请单
35、，经经科主任任签字同同意，上上报医务务科申请请日期、地地点完成成。3、 急诊会诊诊：值班班医师或或和湿湿片报告告医师需需会诊者者，需立立即报告告科主任任或和和上级医医师，经经同意后后被邀请请的科内内或科外外人员，必必须随请请随到。4、 院内会诊诊：凡院院内各科科邀请本本科有关关医师会会诊，必必须于会会诊前一一日将会会诊单送送到我科科或有关关工作人人员，被被邀请人人员必须须按时参参加。5、 院外会诊诊：本科科一时不不能确诊诊的疑难难病例或或和介介入放射射技术应应用需要要院外教教授专家家会诊者者，必须须与医务务处联系系，确定定会诊时时间、人人员，经经医务处处同意后后方可实实施。外出会诊诊：凡科科内
36、人员员外出会会诊，必必须由科科主任同同意，到到医务处处办理有有关手续续，否则则，一切切后果自自负。图像质量量改进措措施 CT、MMRI、XX线等扫扫描前务务必除去去检查部部位的金金属或其其他高密密度物品品备注：医务处来来我科检检查各医医学影像像装备运运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20100年3月月检查人员员刘锦波、李李岩主要检查查内容放射科仪仪器保养养医疗质量量存在问题题1、放射射科的各各种大型型仪器由由于检查查人数众众多，长长期超负负荷、超超载运行行，故障障时有发发生，此此时，按按流程向向上报告告和维修修尤为重重要，部部分
37、同志志在机器器故障发发生时，不不清楚上上报流程程。2、各室室大型仪仪器的保保养记录录尤其是是开关机机记录没没有按时时填写。预期目标标明确机器器故障上上报流程程、按时时填写仪仪器保养养记录。改进措施施1、科内内一切设设备（线机，自自动洗片片机、激激光相机机）均由由技师长长（副技技师长）具具体负责责。2、科内内仪器分分配到人人，负责责专门保保养，并并作好记记录。3、各仪仪器保养养人员遇遇有故障障，必须须立即报报告技师师长，由由技师长长与有关关部门联联系解决决，若停停机，必必须向科科主任报报告。4、每台台仪器设设备必须须在正常常规定的的电源条条件下工工作，在在使用前前，必须须检查电电源并须须行试机机
38、工作。5、检查查室工作作人员必必须爱护护机器，保保持机房房和机器器清洁，检检查机器器各种按按钮，开开关及螺螺丝是否否稳定，发发现异常常者，必必须立即即检修。6、科内内设备在在不影响响工作前前提下，由由技师长长安排作作定时维维修。图像质量量改进措措施 规范在在CT扫扫描时眼眼眶CTT扫描前前要嘱咐病病人直视视前方，闭闭上双眼眼，扫描描时不眨眨眼或动动眼。备注：医务处来来我科检检查各医医学影像像装备运运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20100年4月月检查人员员戴放主要检查查内容检查介入入室管理理医疗质量量存在问题题 长久以以来介入
39、入室承担担了各临临床放射射科的血血管造影影工作，但但是工程程师在看看护机器器时，总总是不能能做到提提醒他科科人员在在出入介介入室时时穿戴口口罩、帽帽子、鞋鞋套，对对介入室室的卫生生造成了了感染隐隐患。预期目标标合理的规规范介入入室的使使用和操操作流程程，创造造一个相相对无菌菌、合乎乎制度的的介入室室工作环环境。改进措施施1严格格执行各各项规章章制度和和操作规规程2DSSA须由由专业技技术人员员操作，必必须按操操作程序序进行操操作。3技术术操作参参数，如如造影程程序，对对比剂的的总量，每每秒的流流量须在在医生的的指导下下操作技技师记录录。4DSSA机未未经操作作人员许许可，其其他人员员不得随随意
40、操作作。5DSSA机每每周保养养一次，做做到干净净，清洁洁，卫生生。6在导导管室工工作的工工作人员员，均须须严格遵遵守无菌菌操作原原则。保保持室内内肃静和和整洁。7进入入导管室室见习，参参观人员员，须经经有关部部门批准准。在房房间内不不得随意意游走和和出入。8入室室人员均均需戴口口罩、帽帽子、穿穿白大衣衣、室内内套鞋套套或室内内鞋。图像质量量改进措措施 规范在在CT扫扫描时：喉部CTT扫描前前要嘱咐病病人检查查过程中中不作吞吞咽动作作或咳嗽嗽。备注：医务处来来我科检检查各医医学影像像装备运运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期201
41、00年5月月检查人员员王悦中主要检查查内容放射科防防护医疗质量量存在问题题1、 由于就诊诊人数众众多，个个别技师师在操作作时不注注意提醒醒家属或或者本人人亲自关关闭机房房的铅门门，造成成医疗射射线的潜潜在污染染。2、 在进行床床边机的的投照时时，临床床放射科科医生存存在不按按要求滥滥开床边边申请单单的情况况。预期目标标1、规范范、落实实放射科科的各项项防护制制度，避避免医疗疗X线感感染情况况发生。22、对临临床放射射科的床床边X线线机申请请进行规规范，不不按要求求开具申申请单的的床边申申请，本本科技师师有权利利拒绝执执行。改进措施施1、放射射科安装装线机机，必须须按照国国家规定定设计出出机房面
42、面积，控控制室防防护及墙墙壁、门门窗防护护方案，经经防疫站站审批后后，方能能施工安安装，安安装后，经经防疫站站测试合合格颁发发许可证证后方能能投入使使用。2、操作作人员曝曝光时，应应在控制制室内操操作，如如需要在在机房内内操作者者，必须须穿铅衣衣，必要要时戴铅铅手套，防防止射线线损伤。3、曝光光时，注注意病人人防护，尽尽量缩小小视野特特别应注注意病人人生殖腺腺等敏感感部位的的防护，尽尽量减少少病人曝曝光量。4、注意意周围人人员的防防护，曝曝光时一一定要关关好机房房铅门，防防止射线线对其他他人员的的损伤。5、床边边拍片时时，工作作人员必必须穿铅铅衣，尽尽可能远远离射线线源并注注意周围围其他病病人
43、的防防护。6、进入入机房的的其他人人员，曝曝光时应应离开机机房，必必须留在在机房者者，需穿穿铅衣，并并尽可能能远离射射线源。7、工作作人员每每季度定定期进行行一次化化验检查查血象，低低于正常常者需暂暂停接触触射线的的工作，改改换其他他工作，待待恢复正正常后再再恢复机机器操作作，如复复查仍不不正常者者，按国国家有关关规定治治疗，休休息。8、体检检资料由由个人妥妥善保存存，不正正常项目目及休息息治疗情情况，由由放射科科统一登登记保管管。9、本科科设防护护监督员员一名，不不定期检检查上述述措施落落实情况况，定期期向科主主任汇报报。图像质量量改进措措施 规范在在CT扫扫描时：在胸、腹腹部，盆盆腔和胸胸
44、、腰椎椎CT扫描描时，叮叮嘱患者者将双手手上举抱抱头。备注：医务处来来我科检检查各医医学影像像装备运运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20100年6月月检查人员员王悦中主要检查查内容患者检查查防护医疗质量量存在问题题 对于放放射检查查防护的的知识宣宣教不够够充分，很很多患者者缺乏必必要的检检查防护护知识。预期目标标在医学影影像检查查时把患患者的防防护放到到首位，尽尽量减少少不必要要的X线线照射。改进措施施1、射量量，特别别是应尽尽量避免免对性腺腺和红骨骨髓的直直接照射射，有特特殊需要要时加铅铅橡皮防防护。2、人应应在有防防护的区
45、区域候诊诊，决不不许在机机房内候候诊。3、能减减少曝光光次数和和曝光量量，杜绝绝不必要要的复查查。4、和照照射野尽尽可能缩缩小。5、熟练练、细致致、准确确避免失失误，杜杜绝或尽尽可能减减少误照照和重照照。6、台上上的部件件和指示示器完好好，准确确可靠，操操作熟练练准确。7、避免免X线骨骨盆测量量，以超超声检查查代替。8、早孕孕当避免免X线检检查。图像质量量改进措措施 规范在在CT扫扫描时：腹部、盆盆腔CTT扫描或或其他部部位需作作增强CCT扫描描者于检检查前须须空腹446小时。备注：医务处来来我科检检查各医医学影像像装备运运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20100年7月月检查人员员王悦中、戴戴放主要检查查内容放射科综综合读片片医疗质量量存在问题题1、 个别放疗疗、MRRI的医医技人员员对于每每天例行行的综合合读片不不重视，认认为不属属于本身身学习范范畴。2、 介入、放放疗的病病例总是是在小范范围内讨讨论不经经常拿到到综合读读片会议议上学习习。预期目标标重视综合合读片制制度，把把综合读读片制度度当做一一项例行行、必须须的学习习制度。改进措施施1、每天天由科主主任或高高年资医医师组织织，当班班医生主主持早间间集体综综合读片片，及时时对疑难难病例进进行讨论论分析；充分发发挥各级级医生