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1、二级综合合医院评评审标准准实施细细则（20112年版版）济宁市第第一人民民医院西西院区济宁市市市中区人人民医院院二级综合合医院评评审标准准实施细细则（20112年版版）为全面推推进深化化医药卫卫生体制制改革和和公立医医院改革革，逐步步建立我我国医院院评审评评价体系系，促进进医疗机机构加强强自身建建设和管管理，持持续改进进医疗质质量，保保证医疗疗安全，改改善医疗疗服务，更更好地履履行社会会职责和和义务，提提高医疗疗行业整整体服务务水平与与服务能能力，满满足人民民群众多多层次的的医疗服服务需求求，在总总结我国国第一周周期医院院评审和和医院管管理年活活动等工工作经验验基础上上，卫生生部印发发了二二级
2、综合合医院评评审标准准（20012年年版）（卫卫医管发发201122 号）。为为增强评评审标准准的操作作性，指指导医院院加强日日常管理理与持续续质量改改进，为为各级卫卫生行政政部门加加强行业业监管与与评审工工作提供供依据，制制定本细细则。一、本细细则适用用范围二级综综合医院院评审标标准（220122 年版版）实施施细则适适用于公公立二级级综合医医院，其其余各级级各类二二级医院院可参照照使用。本细则共共设置7章69节3577条标准准与监测测指标。第一章至至第六章章共633节3211条5833款标准准，用于于医院自自我评价价与改进进，并作作为对二二级综合合医院实实地评审审。第七章共共6节36条监监
3、测指标标，用于于对二级级综合医医院的日日常运行行、医疗疗质量与与安全指指标的监监测与评评审后的的追踪评评价。说明：1.二级级医院是是向含有有多个社社区的地地区（人人口一般般在数十十万左右右）提供供医疗为为主，兼兼顾预防防、保健健和康复复医疗服服务并承承担一定定教学和和科研任任务的综综合或专专科的地地区性医医疗机构构；本细细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
4、2.本细细则中引引用的疾疾病名称称与 IICD-10 编码采采用卫生生部办公公厅关于于印发疾疾病分类类与代码码（修订订版）的的通知（卫卫办综发发201111666号）。3.本细细则中引引用的手手术名称称与 IICD-9-CCM-33 编码码采用国国际疾病病分类手手术与操操作，人人民军医医出版社社，第九九版临床床修订本本 20008 版（刘刘爱民主主编译）。二、标准准的项目目分类（一）基基本标准准适用于所所有二级级综合医医院（含含县医院院）。（二）核核心条款款为保持医医院的医医疗质量量与患者者安全，对对那些最最基本、最最常用、最最易做到到、必须须做好的的标准条条款，且且若未达达到合格格以上要要求
5、，势势必影响响医疗安安全与患患者权益益的标准准，列为为“核心条条款”，带有有标志。（三）可可选项目目主要是指指可能由由于区域域卫生规规划与医医院功能能任务的的限制，或或是由政政府特别别控制，需需要审批批，而不不能由医医院自行行决定即即可开展展的项目目。表 1 第第一章至至第六章章各章节节的条款款分布名 称节条款核心条款第一章 医院功能任务627293第二章 医院服务837483第三章 患者安全1025266第四章 医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章 护理管理与质量持续改进531531第六章 医院管理11601057合 计6332158333三、评审审表述式式（一）评评审采用用
6、 A、B、C、D、E 五档档表达方方式A-优秀秀B-良好好C-合格格D-不合合格E-不适适用，是是指卫生生行政部部门根据据医院功功能任务务未批准准的项目目，或同同意不设设置的项目目。判定原则则是要达达到“B-良好”档者，必必须先符符合“C-合格”档的要要求，要要到“A-优秀”，必须须先符合合“B-良好”档的要要求。（二）标标准条款款的性质质结果评分说明明的制定定遵循 PDCCA 循循环原理理，P 即 pllan，D 即 doo，C 即cheeck，A 即 acct，通通过质量量管理计计划的制制订及组组织实现现的过程程，实现现医疗质质量和安安全的持持续改进进。由于标准准条款的的性质不不同，结结果
7、表达达如表 2。ABCD优 秀良 好合 格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅 P 或全无表 2 标准条条款的性性质结果果四、评审审结果表 3 第一章章至第六六章评审审结果项目类别别第一章至至第六章章基本标标准核心条款款C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%目录第一章医院功功能任务务 .1一、医院院设置、功功能和任任务符合合区域卫卫生规划划和医疗疗机构设设置规划划的定位位和要求求.1二、科学学规范的的内部管管理机制制.33三、承担担政府指指令性任任务.
8、55四、应急急管理.77五、临床床医学教教育及科科研.10六、具有有承担公公立医疗疗卫生中中心功能能任务的的能力和和资源（可可选，县县医院为为必选）.11第二章医院服服务 .113一、预约约诊疗服服务（可可选，县县医院为为必选）.13二、门诊诊流程管管理.14三、急诊诊绿色通通道管理理.155四、住院院、转诊诊、转科科服务流流程管理理.199五、基本本医疗保保障服务务管理.21六、保障障患者合合法权益益.22七、投诉诉管理.24八、就诊诊环境管管理.25第三章患者安安全 .227一、确立立查对制制度，识识别患者者身份.227二、确立立在特殊殊情况下下医务人人员之间间有效沟沟通的程程序、步步骤.
9、229三、确立立手术安安全核查查制度，防防止手术术患者、手手术部位位及术式式发生错错误.330四、执行行手卫生生规范，落落实医院院感染控控制的基基本要求求.31五、加强强特殊药药物的管管理，提提高用药药安全.332六、临床床“危急值值”报告制制度.33七、防范范与减少少患者跌跌倒、坠坠床等意意外事件件发生.334八、防范范与减少少患者压压疮发生生.355九、妥善善处理医医疗安全全（不良良）事件件.336十、患者者参与医医疗安全全.377第四章医疗质质量安全全管理与与持续改改进 .338一、医疗疗质量管管理组织织.38二、医疗疗质量管管理与持持续改进进.40三、医疗疗技术管管理.443四、临床床
10、路径与与单病种种质量管管理与持持续改进进（可选选，县医医院为必必选）.466五、住院院诊疗管管理与持持续改进进.48六、手术术治疗管管理与持持续改进进.54七、麻醉醉管理与与持续改改进.558八、重症症医学管管理与持持续改进进（可选选，县医医院为必必选）.663九、感染染性疾病病管理与与持续改改进.666十、中医医管理与与持续改改进.669十一、康康复治疗疗管理与与持续改改进.771十二、疼疼痛治疗疗管理与与持续改改进（可可选）.73十三、精精神科疾疾病的管管理与持持续改进进（可选选）.75十四、药药事和药药物使用用管理与与持续改改进.778十五、临临床检验验管理与与持续改改进.888十六、病
11、病理管理理与持续续改进.96十七、医医学影像像管理与与持续改改进.1003十八、输输血管理理与持续续改进.1066十九、医医院感染染管理与与持续改改进.1122二十、血血液净化化管理与与持续改改进（可可选，县县医院为为必选）.118二十一、医医用氧舱舱管理与与持续改改进（可可选）.1244二十二、其其他特殊殊诊疗管管理与持持续改进进（可选选）.1127二十三、病病历（案案）管理理与持续续改进.1131第五章护理管管理与质质量持续续改进.1336一、确立立护理管管理组织织体系.1336二、护理理人力资资源管理理.1338三、临床床护理质质量管理理与改进进.1441四、护理理安全管管理.1445五
12、、特殊殊护理单单元质量量管理与与监测.1447第六章医院管管理.1511一、依法法执业.1551二、明确确管理职职责与决决策执行行机制，实实行管理理问责制制.1553三、依据据医院的的功能任任务，确确定医院院的发展展目标和和中长期期发展规规划.1555四、人力力资源管管理.1556五、信息息与图书书管理.1559六、财务务与价格格管理.1662七、医德德医风管管理.1666八、后勤勤保障管管理.1668九、医学学装备管管理.1773十、院务务公开管管理.1777十一、医医院社会会评价.1779第七章日常统统计学评评价.1880一、医院院运行基基本监测测指标.1800二、住院院患者病病种监测测指标.1881三、单病病种质量量指标.1995四、重症症医学（ICU）质量监测指标.200五、合理理用药监监测指标标.