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1、医院抗菌菌药物用用药干预预指南美国感染染性疾病病学会、医医疗保健健流行病病学学会会联合制制定Clinnicaal IInfeectiiouss Diiseaasess20007;44:1599-1777，TTimoothyyH.Deelliit摘要本文讨论论了旨在在促进抗抗菌药物物合理使使用的用用药干预预指南，干干预内容容包括抗抗菌药物物品种的的选择、给给药剂量量、给药药途径和和抗感染染疗程。抗抗菌药物物干预工工作的复复杂性，使使得该指指南成为为多专科科合作的的成果。参参与制定定指南的的机构包包括：美美国儿科科学会、美美国健康康系统药药师协会会、美国国感染性性疾病学学会妇产产科分会会、儿科科感
2、染性性疾病学学会、医医院内科科学会和和感染性性疾病药药师学会会。抗菌菌药物干干预的首首要目标标是提高高疗效的的同时减减少抗菌菌药物使使用的不不良后果果，包括括药物毒毒性反应应、二重重感染（选选择出致致病菌，例例如难辨辨芽孢梭梭菌）和和致病菌菌耐药性性。所以以，合理理使用抗抗菌药物物是保障障患者治治疗安全全的基本本措施，应应该给予予足够的的重视。抗抗菌药物物的使用用和致病病菌选择择性耐药药之间存存在着必必然的联联系，减减少抗菌菌药物不不合理使使用，一一定程度度上可以以减轻细细菌耐药药的严重重程度。有有效的抗抗菌药物物干预工工作，结结合可行行的感染染控制计计划，已已经被证证实可以以减少耐耐药菌的的
3、出现和和传播。抗抗菌药物物干预的的第二个个目标是是保证医医疗质量量的同时时降低卫卫生资源源的消耗耗。本指南适适用于医医院的抗抗菌药物物的管理理，相关关措施不不针对门门诊病人人。尽管管门诊病病人、康康复病房房病人合合理使用用抗菌药药物也是是非常重重要的，但但是对其其进行用用药干预预的相关关研究非非常少，很很难确定定哪项干干预措施施会有明明显效果果。本指南的的目标人人群是所所有在非非康复医医院住院院的病人人。指南南提供的的循证医医学建议议，绝大大多数来来源于对对住院的的成年病病人的用用药干预预研究，其其中很多多研究的的目标人人群为重重症监护护病房的的成年病病人。部部分研究究的目标标人群是是住院的的
4、新生儿儿、儿童童和青少少年。少少数研究究的目标标人群是是免疫功功能严重重抑制的的病人，例例如骨髓髓干细胞胞移植病病人，接接受化疗疗后出现现较长时时间粒细细胞缺乏乏的病人人。尽管管不同研研究的目目标人群群存在以以上差异异，但是是本指南南还是可可以广泛泛地应用用于所有有住院病病人。本文推荐荐的措施施或者建建议落实实后的实实际效果果，包括括改善抗抗菌药物物的使用用情况和和降低耐耐药菌的的出现和和传播，将将参照美美国感染染性疾病病学会相相关标准准进行等等级评定定，等级级评定的的内容包包括建议议的强烈烈程度和和可信程程度（见见表1）。相相关措施施的评定定等级，一一定程度度上也会会反映该该措施实实施后减减
5、少卫生生资源消消耗的实实际效果果。尽管管某些降降低细菌菌耐药性性的措施施会增加加药品采采购费用用，但是是整体医医疗费用用会由于于其他方方面费用用的降低低呈现整整体下降降。某些些情况下下，如果果干预措措施的评评定等级级与实际际效果不不一致，或或者医疗疗费用数数据不适适用，相相关内容容将专门门讨论。表1 美国感感染性疾疾病协会会公共卫卫生服务务等级评评定系统统（IDDSA-USPPHSGGS）对对临床指指南提供供建议的的分类和和分级分类与分分级说 明建议强烈烈程度A充分的证证据支持持采纳此此建议B相对充分分的证据据支持采采纳此建建议C支持此建建议的证证据不是是很充分分依据的可可靠性依据来源源于1个
6、以上上设计严严谨的随随机对照照试验依据来源源于1个以上上经过良良好设计计的临床床试验，但但试验不不是按随随机原则则设计的的，或来来源于大大样本或或病例对对照的分分析研究究（尽量量是多中中心的），或或来源于于多个时时间段的的临床试试验，或或来源于于结论明明确的无无对照试试验权威专家家的观点点，或以以临床经经验为基基础，或或描述性性研究或或论文，或或专家委委员会的的报告医院实施施有效的的抗菌药药物干预预计划时时，能够够提高医医疗质量量，同时时不应该该花费大大量资金金。可行行的干预预计划可可以有效效地减少少抗菌药药物的使使用（减减少222366），教教学医院院和社区区医院每每年可节节约经费费20万9
7、0万美美元。因因此，美美国的医医疗单位位对推行行抗菌药药物干预预计划都都很积极极。可行行的干预预计划实实施后，可可减轻致致病菌耐耐药性（具具体措施施见后述述）。医医疗单位位可以根根据本单单位抗菌菌药物使使用情况况、致病病菌耐药药情况、具具体临床床情况、医医院规模模等因素素采取相相应措施施。1抗菌菌药物干干预小组组应由多多专业的的技术人人员组成成，核心心成员包包括一名名感染科科医生和和一名接接受过抗抗感染治治疗学训训练的临临床药师师 (AA-III)。他他们的工工作时间间应该有有充分地地保证(A-IIII)。其他他专业人人员包括括临床微微生物学学专业人人员、信信息工程程师、感感染控制制专业人人员
8、、医医院流行行病学专专业人员员等(AA-IIII)。实实施抗菌菌药物干干预计划划对保障障病人用用药安全全非常重重要，是是医务人人员的工工作职责责之一，这这项工作作应该由由感染科科医生指指导开展展，或者者由感染染科医生生和抗感感染专业业的临床床药师联联合指导导(A-IIII)。2为了了达到干干预目标标，抗菌菌药物干干预小组组、医院院感染控控制部门门、药剂剂科、药药物与治治疗委员员会等部部门的全全力合作作是必要要的(AA-IIII)。3制定定和完善善抗菌药药物干预预计划时时，医院院管理者者、临床床科室负负责人和和其他相相关部门门的支持持和合作作是必需需的(AA-IIII)。应应该将抗抗菌药物物干预
9、计计划纳入入医疗质质量控制制和病人人用药安安全保障障等工作作中(AA-IIII)。4为了了实施干干预计划划，医院院管理者者应该给给予感染染科医生生（干预预小组组组长）和和药剂科科负责人人充分的的权力和和资金，并并且明确确干预目目标(AA-IIII)。5针对对抗菌药药物使用用情况开开展持续续调查和和追踪工工作，这这些工作作对实施施干预计计划是必必需的，医医院管理理者应该该给予支支持(AA-IIII)。6干预预计划包包括两个个核心策策略，这这两个策策略均是是prooacttivee（事前前的），是是干预计计划的基基础，两两者之间间不能相相互排斥斥。6.1 干预和和反馈相相结合的的处方预预审（PPr
10、osspecctivve aaudiit wwithh innterrvenntioon aand feeedbaack）提前审核核抗菌药药物处方方或医嘱嘱，直接接干预医医生的处处方行为为，将相相关信息息反馈给给医生。这这项工作作可以由由感染科科医生开开展，也也可以由由感染专专业的临临床药师师开展，可可以减少少抗菌药药物的不不合理使使用(AA-I)。6.2 处方集集（药品品供应目目录）和和处方审审核（FFormmulaary resstriictiion andd prreauuthoorizzatiion） 对抗菌菌药物的的处方进进行品种种限制和和审核，可可以迅速速和显著著地降低低抗菌药药物
11、的使使用量和和费用(A-III)，部部分降低低院内感感染的发发生率(B-III)。由由于没有有长期临临床研究究的报道道，处方方审核对对致病菌菌耐药性性的长远远影响尚尚不清楚楚。在一一定条件件下，医医生会使使用更多多的备选选药物，细细菌的耐耐药性反反而会更更加严重重(B-II)。对某某些特定定药物实实施处方方审核、限限制使用用后，必必须对抗抗菌药物物的整体体使用情情况进行行监测，查查找是否否存在备备选药物物被过度度使用的的情况，并并做出适适当处理理。7在上上述核心心的、积积极的干干预策略略基础上上，各单单位可以以根据自自身情况况选择以以下方法法作为补补充措施施，以促促进抗菌菌药物的的合理使使用，
12、每每项措施施按照重重要性排排序。7.1 培训和和教育在所有旨旨在影响响医生处处方行为为的干预预措施中中，教育育和培训训是最基基本的。通通过培训训可以向向医生和和其他相相关人员员传播基基础知识识，可以以增强医医生对干干预措施施的认同同和提高高干预效效果(AA-IIII)。但但是，单单纯的培培训和教教育，如如果不同同时实施施主动干干预措施施，很难难改变医医生的处处方行为为，很难难发挥实实质作用用(B-II)。7.2 治疗指指南和临临床路径径（clliniicall paathwwayss）临床诊疗疗指南是是以循证证医学为为基础的的，多学学科协作作制定的的临床指指导原则则。结合合本单位位病原学学和耐
13、药药情况推推广和实实施指南南，可有有效改善善抗菌药药物的使使用情况况(A-I)。推推广指南南时可采采取培训训的方式式，并且且向医生生反馈药药物使用用和治疗疗效果等等情况(A-IIII)。7.3 抗菌药药物循环环用药（AAntiimiccrobbiall cyycliing，抗抗菌药物物轮换使使用）没有足够够的数据据证明抗抗菌药物物常规性性地轮换换使用会会降低致致病菌的的耐药性性的远期期效果 (C-II)。使用用一种抗抗菌药物物替代另另外一种种药物，可可以在短短期内降降低细菌菌对被替替换药物物的耐药药性。但但是，除除非耐药药决定簇簇基因在在菌群中中消失，否否则被限限制使用用药物一一旦恢复复使用，
14、耐耐药决定定簇基因因也会重重新表达达，细菌菌对药物物的耐药药性恢复复到原来来水平7.4 抗菌药药物申请请单（AAntiimiccrobbiall orrderr foormss）填写抗菌菌药物申申请单制制度是一一项有效效的干预预措施(B-III)，并并且能够够促进治治疗指南南的推广广和实施施。7.5 联合用用药的抗抗感染治治疗没有足够够的数据据证明常常规采取取联合用用药的措措施能够够预防耐耐药菌的的出现。在在特定的的临床条条件下，联联合用药药是有价价值的。例例如危重重患者的的感染致致病菌可可能为多多重耐药药菌时，经经验治疗疗采取联联合用药药可以拓拓广抗菌菌谱，在在治疗初初期即给给予病人人充分治
15、治疗(AA-III)。7.6 降阶梯梯治疗（SStreeamlliniing or de-esccalaatioon oof ttherrapyy）根据病原原学结果果调整经经验治疗疗方案，采采取降阶阶梯治疗疗，针对对病原菌菌用药，可可以避免免病人使使用不必必要的药药物，降降低治疗疗费用(A-III)。7.7 优化给给药剂量量根据病人人个体因因素、致致病菌、感感染部位位、抗菌菌药物的的药动学学药效学学特点优优化给药药剂量，是是抗菌药药物干预预的重要要措施(A-III)。7.8 静脉给给药改为为口服给给药（序序贯治疗疗）如果病人人条件允允许，可可以按计计划将静静脉给药药转换为为生物利利用度好好的口
16、服服给药，可可以缩短短住院时时间和降降低治疗疗费用(A-II)。制制定和执执行相关关临床标标准和指指南，可可以促进进序贯治治疗在医医院的推推行(AA-IIII)。8医疗疗信息技技术应用医疗疗信息技技术的电电子病历历系统（eelecctrooniccmeddicaal rrecoordss (AA-IIII)）、计计算机医医嘱录入入系统（ccompputeerphhysiiciaan oordeer eentrry (B-III)）、临临床决策策支持系系统（cclinnicaal ddeciisioon ssuppportt(B-II)），可可协助医医生综合合分析致致病菌种种类和药药敏结果果、病
17、人人肝肾功功能、药药物相互互作用、药药物过敏敏情况、费费用等信信息，促促进抗菌菌药物的的合理使使用。但但是，这这些措施施的实施施和推广广过程比比较缓慢慢，并且且信息技技术和医医疗技术术的整合合是一个个很大的的挑战。9计算算机监测测系统以计算机机技术为为基础的的监督系系统，是是良好的的管理手手段，可可以更有有效地确确定干预预方向和和目标，追追踪致病病菌的耐耐药情况况，确定定医院感感染和药药物不良良事件(B-III)。10临临床微生生物实验验室抗菌药物物的干预预中，临临床微生生物实验验室发挥挥着关键键作用，不不仅为具具体病人人提供病病原学结结果，优优化个体体抗感染染治疗，而而且可以以协助感感染控制
18、制部门监监测细菌菌耐药情情况，院院内感染染爆发时时还可以以进行分分子流行行病学调调查(AA-IIII)。11干干预过程程和干预预效果的的评估定期评估估干预措措施的过过程指标标（如干干预措施施对抗菌菌药物使使用情况况的影响响）和效效果指标标（干预预措施是是否降低低、预防防了致病病菌耐药药或者其其他药物物使用不不良后果果），利利用评估估结果判判断干预预措施对对抗菌药药物使用用和耐药药情况的的影响(B-IIII)。1. 前前言1.1 目的致病菌对对抗菌药药物的耐耐药性日日趋严重重，造成成感染性性疾病发发病率、死死亡率和和医疗费费用的显显著增加加。为此此，美国国感染疾疾病学会会在19988年年即制定定
19、了旨在在改善医医院抗菌菌药物使使用的指指南，又又于19997年年与美国国医疗保保健流行行病学学学会联合合制定了了旨在降降低医院院抗菌药药物耐药药情况的的指南。指指南颁布布后，追追踪调查查发现指指南推荐荐的措施施效果不不明显，并并且没有有被医院院广泛采采纳和实实施。为为了进一一步提高高医疗质质量，在在此前工工作基础础上，相相关机构构参考循循证医学学研究成成果，重重新制定定了医院院抗菌药药物干预预指南。本本指南不不能替代代临床判判断，将将指南提提供的建建议应用用于具体体病人时时，医务务人员应应缜密思思考后决决定。抗菌药物物干预计计划，又又称抗菌菌药物管管理计划划，其推推行能够够提高医医疗质量量，但
20、不不应大幅幅增加医医院运行行费用(A-III)。对对抗菌药药物使用用的干预预，不仅仅仅是要要减少药药物的不不合理使使用情况况，更应应该能够够优化抗抗菌药物物治疗，包包括品种种的选择择、给药药剂量、给给药途径径和疗程程等方面面，提高高临床治治愈率或或降低感感染率，同同时降低低药物带带来的不不良后果果，例如如细菌耐耐药、不不良反应应和高额额医疗费费用。多多重耐药药致病菌菌的出现现及其对对临床工工作的影影响，使使得合理理使用抗抗菌药物物成为保保证病人人用药安安全、医医疗质量量控制的的焦点问问题，其其影响程程度等同同于医疗疗差错、药药物过敏敏、药物物相互作作用。抗抗菌药物物干预的的最终目目标是提提高医
21、疗疗质量。对于多数数医院，抗抗菌药物物费用占占药品预预算的330左左右。一一般认为为，如果果抗菌药药物费用用接近总总药费的的50时时是不合合理的。多多个研究究发现抗抗菌药物物滥用，不不仅会增增加医疗疗费用，还还会导致致致病菌菌选择性性耐药（见见表2）。一一旦出现现细菌耐耐药，可可显著影影响感染染性疾病病的发病病率和死死亡率，同同时增加加医疗费费用。例例如，甲甲氧西林林耐药金金黄色葡葡萄球菌菌（MRRSA）引引起的菌菌血症、手手术切口口感染，死死亡率高高于致病病菌为敏敏感金葡葡菌时，并并且治疗疗费用前前者为1139001美元元，后者者为92275美美元。耐耐万古霉霉素屎肠肠球菌（VRE）引起的菌
22、血症治愈率低于敏感菌（24vs59%），住院时间延长（34.8天vs16.7天），耐药菌感染治疗费用高达27190美元。对9个针对VRE菌血症的临床试验进行荟萃分析，发现耐药菌感染死亡率较敏感菌高30。耐药革兰阴性杆菌引起的感染有着相似负面结果，包括假单胞菌属细菌、不动杆菌属细菌、肠杆菌属细菌和产超广谱内酰胺酶（ESBLs）菌株。一项病例对照研究发现，耐三代头孢菌素的肠杆菌属细菌引起的感染较敏感菌引起的感染死亡率增高（relative risk, 5.02），住院时间延长（延长1.5倍），治疗费用高达29379美元。治疗多重耐药阴性杆菌引起的感染时，可选择的药物非常少，以至于不得不重新使用多粘
23、菌素E，在此之前，粘菌素由于其肾毒性、神经毒性大，几乎不被使用。在1998年，医学会估计治疗耐药菌所致感染每年花费高达4050亿美元。表2 抗抗菌药物物使用与与细菌耐耐药之间间的因果果关系随着抗菌菌药物使使用情况况的变化化，细菌菌耐药情情况随之之变化与社区获获得性感感染致病病菌相比比，医院院内获得得感染的的致病菌菌耐药情情况更为为严重与对照组组病人比比较，发发生耐药药菌株所所致院内内感染的的病人，发发生感染染前多曾曾经使用用过抗菌菌药物某一病区区或医院院的病人人使用抗抗菌药物物的比例例越高，这这一病区区或医院院细菌耐耐药情况况越严重重病人使用用抗菌药药物时间间越长，发发生耐药药菌定制制的可能能
24、越大注释：抗抗菌药物物使用与与致病菌菌耐药情情况之间间的相关关性已经经被广泛泛研究和和证实。1.2 方法本指南是是对已发发表研究究成果的的综述。编编写委员员会通过过PubbMedd数据库库查找相相关文献献，关键键词为aantiimiccrobbiall,anntibbiottic, sttewaardsshipp, mmanaagemmentt, rresiistaancee,coost, edducaatioon, guiidellinees, resstriictiion, cyycliing, orrderr foormss anndcoombiinattionn thheraapy,单
25、独或或者联合合检索。某某些问题题需要补补充检索索某些文文献。由由于随机机对照临临床试验验的报道道较少，前前瞻性队队列研究究、病例例对照研研究、纵纵向调查查和其他他描述性性研究的的结论也也可能被被引用。本本文对干干预措施施的等级级评定，反反映了干干预措施施对抗菌菌药物使使用情况况、抗菌菌药物耐耐药情况况的影响响程度。由由于抗菌菌药物使使用情况况和致病病菌选择择性耐药药之间存存在因果果关系，减减少抗菌菌药物的的不合理理使用，可可以减轻轻致病菌菌的耐药药程度。建议的强强烈程度度和可信信度按照照美国感感染性疾疾病学会会标准分分级（见见表1）。具具体临床床试验评评估了干干预措施施对目标标抗菌药药物的使使
26、用、耐耐药情况况的影响响，对一一定区域域内（或或病区）抗抗菌药物物使用、耐耐药情况况的继发发影响。建建议的评评定等级级也反映映了干预预措施降降低医疗疗费用的的效果。一一定条件件下，如如果所建建议措施施的评定定等级与与实施效效果（药药物使用用情况的的改善、医医疗费用用的变化化）不一一致，或或者医疗疗费用数数据不适适用，将将在具体体内容中中专门讨讨论。指指南中推推荐的建建议，是是相关研研究结论论的总结结，也是是指南编编写委员员会的意意见。2. 促促进抗菌菌药物合合理使用用的干预预（管理理）指南南2.1 抗菌药药物干预预小组和和行政管管理部门门的支持持抗菌药物物干预小小组最基基本的成成员包括括一名感
27、感染科医医生和一一名接受受过抗感感染治疗疗培训的的临床药药师，他他们应该该能够支支配自己己的工作作时间。为为了更好好的开展展工作，小小组应该该包括一一名临床床微生物物学专家家,以便提提供抗菌菌药物耐耐药情况况的信息息。还应应包括一一名信息息工程师师，以便便提供计计算机技技术支持持，便于于干预措措施的执执行，并并且监测测干预措措施的实实施效果果。此外外，减轻轻致病菌菌耐药程程度也是是感染控控制、医医院流行行病学专专业的工工作目标标，如果果有这两两个专业业的人员员合作，干干预工作作的效果果会更好好。抗菌菌药物干干预事关关病人用用药安全全，是医医务人员员的重要要职责之之一。干干预工作作应该由由感染科
28、科医生指指导，或或者由该该医生和和临床药药师共同同指导。临临床药师师应该具具备丰富富的抗感感染用药药知识，并并且能够够不断学学习，保保持良好好专业技技能。干干预小组组和医院院感染控控制部门门、药剂剂科、药药物与治治疗委员员会之间间的合作作是开展展工作所所必需的的。制定和完完善抗菌菌药物干干预计划划时，医医院管理理者、临临床科室室负责人人和其他他相关部部门的支支持和合合作是必必需的。为为了实施施干预计计划，医医院管理理者应该该给予感感染科医医生（干干预小组组组长）和和药剂科科负责人人充分的的权力和和资金，并并且明确确干预目目标(AA-IIII)。应应开展对对抗菌药药物使用用情况的的持续追追踪调查
29、查，这些些工作对对实施干干预计划划是必需需的，医医院管理理者应该该给予支支持(AA-IIII)。应应该将抗抗菌药物物干预计计划纳入入医疗质质量控制制和病人人用药安安全保障障等工作作之中(A-IIII)。在实实施干预预计划之之前，应应该将制制定计划划的策略略和计划划内容提提交给管管理部门门，并且且得到批批准。建议抗菌药药物干预预小组应应由多专专业的技技术人员员组成，核核心成员员包括一一名感染染科医生生和一名名接受过过抗感染染治疗学学训练的的临床药药师 (A-III)。他他们的工工作时间间应该有有充分地地保证(A-IIII)。其他他专业人人员包括括临床微微生物学学专业人人员、信信息工程程师、感感染
30、控制制专业人人员、医医院流行行病学专专业人员员等(AA-IIII)。实实施抗菌菌药物干干预计划划对保障障病人用用药安全全非常重重要，是是医务人人员的工工作职责责之一，这这项工作作应该由由感染科科医生指指导开展展，或者者由感染染科医生生和抗感感染专业业的临床床药师联联合指导导(A-IIII)。为了达达到干预预目标，抗抗菌药物物干预小小组、医医院感染染控制部部门、药药剂科、药药物与治治疗委员员会等部部门的全全力合作作是必要要的(AA-IIII)。制定和和完善抗抗菌药物物干预计计划时，医医院管理理者、临临床科室室负责人人和其他他相关部部门的支支持和合合作是必必需的(A-IIII)。应该该将抗菌菌药物
31、干干预计划划纳入医医疗质量量控制和和病人用用药安全全保障等等工作中中(A-IIII)。为了实实施干预预计划，医医院管理理者应该该给予感感染科医医生（干干预小组组组长）和和药剂科科负责人人充分的的权力和和资金，并并且明确确干预目目标(AA-IIII)。针对抗抗菌药物物使用情情况开展展持续调调查和追追踪工作作，这些些工作对对实施干干预计划划是必需需的，医医院管理理者应该该给予支支持(AA-IIII)。2.2 抗菌药药物干预预计划的的要素由于抗菌菌药物干干预相关关的随机机对照临临床试验验很少，所所以目前前还无法法确定预预防与控控制抗菌菌药物耐耐药的最最佳策略略。通常常情况下下，研究究单位多多同时实实
32、施多种种干预措措施，很很难确定定某一单单项措施施的实际际效果。通通常一项项可行的的方案包包括：积积极监测测耐药情情况、促促进合理理使用抗抗菌药物物、同时时实施的的感染控控制计划划防止耐耐药致病病菌扩散散等。建建立在循循证医学学基础上上的控制制致病菌菌耐药的的干预计计划，通通常要参参考当地地（或病病区）的的药物使使用和致致病菌耐耐药情况况、可利利用资源源等因素素，医院院规模和和临床实实际问题题均会影影响解决决问题的的能力。2.2.1主动动的抗菌菌药物干干预策略略2.2.1.11 干预预和反馈馈相结合合的处方方预审（PProsspecctivve aaudiit wwithh innterrven
33、ntioon aand feeedbaack）在病人用用药前，审审核抗菌菌药物的的处方或或者医嘱嘱，直接接干预医医生的处处方行为为，并将将相关信信息反馈馈给医生生，可以以促进抗抗菌药物物的合理理使用。在在一家大大型教学学医院，住住院医师师被随机机分为两两组，当当药剂科科收到左左氧氟沙沙星、头头孢他啶啶的医嘱嘱时，对对照组医医生的医医嘱执行行时不会会受到干干预，试试验组医医生会得得到一位位临床专专家一对对一的咨咨询，一一起分析析讨论病病人的个个体情况况、病原原学结果果、病区区致病菌菌耐药、临临床参考考文献等等情况，然然后再由由医生决决定是否否执行医医嘱。研研究发现现试验组组医生经经治的病病人抗感
34、感染治疗疗疗程缩缩短，不不必要的的抗菌药药物使用用天数降降低377，同同时试验验组医生生开始新新的抗感感染治疗疗时会更更加慎重重（提示示住院医医生已经经有意识识的避免免盲目的的抗感染染治疗）。在在一家有有6000张病床床的三级级医院，住住院医生生被随机机分为两两组，试试验组医医生决定定给住院院病人静静脉抗菌菌药物时时，会得得到感染染科医生生、临床床药师的的咨询服服务，而而对照组组则不会会受到用用药干预预，试验验组共治治疗了1127位位病人，感感染科医医生和临临床药师师针对其其中622位病人人提出了了74条建建议，建建议内容容包括抗抗菌药物物品种选选择、给给药途径径、剂量量、疗程程和药物物毒性监
35、监测，经经治医生生采纳了了85的的建议，与与对照组组比较，静静脉给药药治疗疗疗程平均均缩短11.6天天，每位位病人节节约费用用4000美元，而而干预措措施对临临床疗效效无负面面影响。但但是在试试验组，病病人再次次入院的的比例有有增加的的趋势，强强调应该该监测干干预措施施对住院院时间的的影响。在一家中中等规模模的社区区医院，抗抗菌药物物处方会会接受感感染科医医生和临临床药师师的审核核，后者者根据情情况实施施用药干干预。77年期间间，尽管管医院收收治病人人数量增增加了115，但但静脉使使用抗菌菌药物的的比例较较干预前前降低了了22。同同时难辨辨芽孢梭梭菌感染染、耐药药肠杆菌菌科细菌菌所致院院内感染
36、染发生率率降低。从医院实实际情况况来看，每每日检查查抗菌药药物的使使用情况况是很难难做到的的，但即即使是在在较小范范围内实实施处方方预审，也也会收到到比较好好的效果果。在一一家有1120张张病床的的社区医医院，感感染科医医生和临临床药师师每周三三天检查查那些接接受多种种、长期期、高费费用抗菌菌药物治治疗的病病人的病病历，提提出用药药建议，488条建议中的69被经治医生采纳。与干预前比较，抗菌药物费用降低19，估计每年节约经费177000美元。在这些研究中，干预小组将意见通过口头或者书面的方式传达给经治医生。书面的方式是干预小组填写一种专用的、非固定格式的会诊单，将其夹在相关病人的病历内，当干预
37、结束或病人出院时，将会诊单从病历中取出。每次干预行为，一定程度上讲也是向经治医生提供了一次学习的机会。可监督抗抗菌药物物使用情情况的网网络系统统可使处处方预审审、干预预、反馈馈等措施施更容易易得到实实施。重重点关注注存在用用药问题题的临床床科室，关关注使用用特定品品种药物物或者联联合使用用抗感染染药物的的病人，会会使干预预更为有有效。建议提前审核核抗菌药药物处方方或医嘱嘱，直接接干预医医生的处处方行为为，将相相关信息息反馈给给医生。这这项工作作可以由由感染科科医生开开展，也也可以由由感染专专业的临临床药师师开展，可可以减少少抗菌药药物的不不合理使使用 (A-II)。2.2.1.22 通过过处方
38、集集限制用用药品种种范围，针针对某些些品种实实施处方方审批（Forrmullaryy reestrricttionn annd ppreaauthhoriizattionn reequiiremmentts ffor speeciffic ageentss）大多数医医院设有有药物与与治疗委委员会或或同等功功能机构构，从治治疗效果果、药物物毒性、费费用等几几个方面面评价药药物，制制定和修修改医院院处方集集（药品品供应目目录），限限制没有有明显优优势的药药物进入入处方集集。处方方集、对对某些品品种的抗抗菌药物物实施处处方审批批等措施施，是对对抗菌药药物使用用过程进进行干预预的最有有效的办办法，可可
39、有效控控制抗菌菌药物的的使用。纵纵向调查查研究结结果提示示，采取取限制处处方的策策略，可可有效减减少某些些特定品品种药物物的使用用，每年年节约抗抗菌药物物费用接接近800万美元元。但是是在这些些研究中中，这些些干预措措施对致致病菌耐耐药情况况的影响响还不清清楚。某文献报报道，当当医院发发生难辨辨梭状芽芽孢杆菌菌感染爆爆发时，采采取处方方集限制制用药范范围和克克林霉素素处方审审批的措措施，迅迅速停息息了感染染爆发流流行。此此外，6612个月月内，限限制广谱谱抗菌药药物的使使用，可可使革兰兰阴性杆杆菌短期期内对广广谱抗菌菌药物敏敏感性增增加，细细菌包括括铜绿假假单胞菌菌、肺炎炎克雷伯伯菌和阴阴沟肠
40、杆杆菌。限限制万古古霉素与与三代头头孢菌素素使用的的措施，对对耐万古古霉素肠肠球菌（VRE）流行情况的影响不同文献报道不同。某研究中，医院尽管采取了隔离措施，VRE定值率仍高达47，因此采取措施限制使用万古霉素和头孢噻肟，鼓励使用-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂替代三代头孢菌素，使万古霉素、头孢噻肟、头孢他啶每月使用率降低34、84和55，氨苄西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦使用率增加，6个月后，肠道VRE定植率从47降至15。而另一文献报道，尽管限制了万古霉素和三代头孢菌素的使用，10年期间VRE的定值率仍从17增加到了30。这些文献报道的结果存在矛盾，VRE的耐药率统计结果受到很多因素影响，例如同时
41、采取的感染控制措施、非限制使用的抗菌药物对肠道菌群的影响等。限制抗菌菌药物使使用的策策略在儿儿科患者者中应用用的效果果不同文文献报道道不同。在在2个新生生儿监护护病房实实施了一一项交叉叉试验，对对于早发发和晚发发新生儿儿败血症症疑似病病例采取取两种经经验治疗疗方案，“广谱方案”为氨苄西林联用头孢噻肟，“窄谱方案”为青霉素联用妥布霉素，研究人员比较了不同方案对细菌耐药性的影响，发现窄谱方案显著降低了耐药革兰阴性菌的定植率。与此相反，另一项类似试验，在新生儿监护病房限制使用头孢他啶，推荐使用哌拉西林他唑巴坦替代治疗，措施实施一段时间以后，尽管某些常携带可诱导性AmpC内酰胺酶基因的革兰阴性菌（例如
42、阴沟肠杆菌、粘液沙雷菌、弗劳地枸橼酸杆菌和铜绿假单胞菌）定值率降低，但对头孢他啶耐药的革兰阴性杆菌的定植率没有变化。处方审批批措施的的效果受受到审批批人专业业和角色色的影响响。一项项研究发发现，为为了限制制头孢噻噻肟的使使用实施施处方审审批措施施，如果果审批人人为住院院总医师师或者主主治医师师，药物物的使用用率没有有降低。另另一研究究中，如如果审批批人为抗抗菌药物物干预小小组成员员（感染染科医生生和临床床药师），与与单独由由感染科科医生审审批比较较，抗菌菌药物使使用的合合理性、临临床治愈愈率、药药费节约约情况都都会得到到进一步步改善。实施限制制抗菌药药物使用用的措施施的困难难与成效效，在RRa
43、haal等人人的研究究中得到到明确体体现。在在这项研研究中，为为了应对对耐三代代头孢菌菌素克雷雷伯菌属属细菌的的流行，对对头孢菌菌素的使使用实施施处方审审批措施施。措施施实行后后，全院院头孢菌菌素使用用率降低低80，耐耐头孢他他啶克雷雷伯菌属属细菌感感染发病病率（iinciidennce）降降低444，ICCU降低低程度为为77。但但是随之之而来的的是亚安安培南使使用率增增加1441，耐耐亚安培培南铜绿绿假单胞胞菌感染染发病率率（innciddencce）增增加688。这这种按下下葫芦起起来瓢的的最终结结局，大大大降低低了干预预效果。由由此可见见，由于于多种抗抗菌药物物都会影影响致病病菌的药药
44、敏变化化，不可可能通过过限制某某单一药药物来预预防或者者逆转致致病菌出出现耐药药情况。建议 对抗菌菌药物的的处方进进行品种种限制和和审核，可可以迅速速和显著著地降低低抗菌药药物的使使用量和和费用(A-III)，部部分降低低院内感感染的发发生率(B-III)。由由于没有有长期临临床研究究的报道道，处方方审批对对致病菌菌耐药性性的长远远影响尚尚不清楚楚。在一一定条件件下，医医生会使使用更多多的备选选药物，细细菌的耐耐药性反反而会更更加严重重(B-II)。对某某些特定定药物实实施处方方审批、限限制使用用后，必必须对抗抗菌药物物的整体体使用情情况进行行监测，查查找是否否存在备备选药物物被过度度使用的的
45、情况，并并做出适适当处理理。2.2.2抗菌菌药物干干预的补补充措施施2.2.2.11 教育育培训在所有旨旨在影响响医生处处方行为为的干预预措施中中，教育育和培训训是最基基本的和和最常被被采用的的。专业业培训为为被动干干预措施施，包括括讲座（研研讨会）、针针对住院院医师和和学生的的教学、提提供书面面的治疗疗指南、发发送电子子邮件提提醒医生生相关问问题等。但但是，单单纯的专专业培训训，不同同时实施施积极干干预措施施，很难难改变医医生的处处方行为为，很难难发挥实实质作用用。分步实施施的抗菌菌药物干干预计划划，通常常先实施施被动干干预措施施，例如如培训和和药物申申请单制制度，随随后采取取主动干干预措施
46、施，例如如处方预预审。综综合措施施可逐渐渐降低抗抗菌药物物消耗量量。在一一项研究究中，118个月月内节约约药费99132236美美元，在在主动干干预阶段段，医生生更改了了25的的抗菌药药物医嘱嘱（其中中86采采用更廉廉价药物物，477采用用窄谱抗抗菌药物物），根根据病原原学检查查结果开开医嘱的的比例显显著增高高（633vs227%）。某项研究究发现，为为了敦促促医生按按围手术术期预防防感染用用药规范范用药，不不同干预预措施的的效果不不同。该该研究中中，先向向医生发发放一本本围手术术期预防防感染用用药规范范的培训训手册，随随后实施施预防感感染用药药申请单单制度。发发放培训训手册的的措施只只起到了
47、了轻微的的效果，医医生按规规定用药药的几率率由111升高高到188，实实施申请请单制度度后，医医生按照照规定用用药的几几率显著著提高，由由17升升高到778。建议在所有旨旨在影响响医生处处方行为为的干预预措施中中，教育育和培训训是最基基本的。通通过培训训可以向向医生和和其他相相关人员员传播基基础知识识，可以以增强医医生对干干预措施施的认同同和提高高干预效效果(AA-IIII)。但但是，单单纯的培培训和教教育，如如果不同同时实施施主动干干预措施施，很难难改变医医生的处处方行为为，很难难发挥实实质作用用(B-II)。2.2.2.22 治疗疗指南和和临床路路径（cliiniccal patthwaa
48、ys）为了保证证医疗质质量，相相关部门门制定了了越来越越多的临临床实践践指南。但但是，这这些指南南对医生生医疗行行为和临临床疗效效的影响响却很难难考证。总总体来讲讲，医生生会对国国家级指指南的原原则性内内容持认认同态度度。但是是，由于于没有针针对当地地（或病病区）具具体情况况制定实实施细则则，指南南的落实实会遇到到巨大的的障碍。针针对当地地（或病病区）致致病菌种种类和耐耐药情况况，抗菌菌药物干干预计划划应该促促进实施施多学科科的、循循证医学学为依据据的实践践指南。在20家家医院实实施多中中心随机机临床试试验，试试验组按按照临床床治疗指指南处理理社区获获得性肺肺炎，对对照组按按照普通通临床常常规处理理此类病病人。与与对照组组相比，试试验组病病人住院院时间（中中位值）缩缩短1.7天，低低危组病病人入院院率降低低18，静静脉给药药时间平平均缩短短1.77天，并并发症、再再入院率率、死亡亡率无明明显差异异。在另另外一个个研究中中，根据据文献资资料、当当地（或或病区）致致病菌种种类和耐耐药情况况，多学学科参与与制定了了临床指指南，指指南