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1、上海市二二级乙等等综合医医院评审审标准（20114版）上海市卫卫生和计计划生育育委员会会 上上海市医医院协会会上海市医医院综合合评价（评评审）中中心说 明为贯彻党党中央、国国务院关关于深化化医药卫卫生体制制改革的的意见和和公立医医院改革革试点指导导意见的的精神，依依据原卫生部部二级级综合医医院评审审标准（20112年版）、医医疗机构构基本标标准和和综合合医院分分级管理理标准，参参照上海市市三级综综合医院院评审标准（220100版），结结合上海海实际制定定上海海市二级乙等综合合医院评评审标准准（20014版版）。本标准共共有四类类指标。第一类指指标为必必备标准准，是医院评评审的必必备条件件，主要
2、要反映医医院的功功能定位位、公益益性和依依法执业业等情况，共共19条，被被评审医医院必须须逐条通通过。第二类指指标为准准入标准准，主要要反映医医院规模模、承担担任务与与效率、人人员结构构、科室室设置以以及科研研教学基基本能力力，共计1000分，合格格线为775分。第三类指指标为基基本标准准，包括括六个部分，分分别为改改进医院院服务管管理、患患者安全全目标、医医疗质量量管理与与持续改改进、护护理质量量管理与与持续改改进、医医院管理理及医院院运行基基本数据据和医疗疗质量评评价指标标。其中中第一至至第五部部分，共共计10000分分，合格格线为8850分。第第六部分分为监测测指标，暂暂不计分分。第四类
3、指指标为技技术标准准，反映映医院医医疗服务务能力，共计125分，合格线为75分（折合百分制为60分）。第二、三三、四类指指标同时时达到合合格线以以上的，方方可被评评为二级乙等综合医院院标准。标准相相关名词词解释（一） 依法执业业是医院院评审的的重点内内容，医医院运行行必须以以国家和和地方的的法律法法规为依依据，并并认真贯贯彻执行行，不允允许出现现任何违违纪违规规行为。（二） 规划、计计划是明明确办院院方向，指指导医院院有序、高高效运行行的指导导性文件件，也是是医院管管理的基基础。规规划和计计划应依依据政府府的区域域卫生规规划，结结合医疗疗服务需需求和医医院功能能设计。它它包括五五年发展展规划、
4、年年度计划划和目标标等。（三） 规章制度度是规范范医疗行行为，促促使医院院有序、高高效、协协调运行行的保障障。规章章制度是是否齐全全，是否否得到有有效落实实和监管管，是衡衡量医院院管理运运行状况况的重要要指标。它它包括医医院管理理和医疗疗管理的的规章制制度类文文件、医医疗活动动和岗位位操作的的规程类类文件等等。（四） 记录是客客观反映映诊疗过过程、医医院运行行和管理理过程的的轨迹。评评审中，对对与质量量、安全全、服务务、管理理、绩效效相关的的病史记记录、会会议记录录、活动动记录等等的检查查，是掌掌握医院院运行情情况的重重要途径径。评审审十分重重视记录录资料所所提供的的信息的的真实性性和完整整性
5、，坚坚决反对对并严格格查处任任何弄虚虚作假的的假文件件、假资资料。（五） 员工培训训是医院院管理的的重要环环节。通通过培训训，提高高员工素素质，使使员工知知晓并掌掌握各种种知识、技技能、规规章制度度，最终终转化为为员工的的自觉行行为。医医院评审审十分重重视员工工培训的的途径、方方法、频频次和效效果。（六） 医疗安全全是医院院评审的的重点。医医疗安全全包括患患者安全全、员工工安全、信信息安全全、环境境安全和和保障安安全等方方面。涉涉及医疗疗安全的的标准，不不仅集中中反映在在医疗安安全条文文之中，也也可见于于各相关关条文之之中。（七） 应急管理理是实现现社会安安全和医医院安全全的重要要环节，医医院
6、应高高度重视视。应急急管理既既针对社社会的各各类突发发事件的的应急救救援，也也针对院院内的各各类突发发事件的的应急处处理。既既有医院院单方面面行动的的应急管管理，也也有与政政府、社社会协调调的应急急管理。（八） 质量管理理体现全全面质量量管理的的理念。从从设计策策划到贯贯彻执行行，从统统计分析析到持续续改进，反反映整体体质量管管理的状状态，注注重过程程及结果果的管理理。（九） 满意度测测评是了了解医院院整体医医疗服务务水平的的重要手手段。满满意度测测评包括括：患者者和社会会对医院院服务、医医院员工工对院领领导、业业务科室室对职能能管理部部门、临临床科室室对医技技科室等等方面的的满意度度。客观观
7、真实的的满意度度测评，是是医院自自我改进进，提高高管理水水平的重重要途径径。（十） 持续改进进是医院院评审的的重要指指导思想想。通过过评审促促进医院院总体管管理水平平不断提提升，医医疗、护护理服务务质量持持续改进进，达到到以评促促建，以以评促改改的目的的。目 录 第一类 必备标标准11第二类 准入标标准（1100分分）22第三类 基本标标准（110000分）55第一部分分 改改进医院院服务管管理（880分）5一、 优化门诊诊流程，落落实便民民措施（115分） 5二、 加强急诊诊绿色通通道管理理，及时时救治急急危重症症患者（110分） 66三、 改善住院院、转院院、转科科服务流流程（110分）
8、7四、 医疗保险险服务和和价格管管理（115分）88五、 维护患者者的合法法权益（115分）9六、 加强投诉诉管理，推推进医疗疗纠纷人人民调解解（155分）110第二部分分 患患者安全全目标（1100分分）111七、 严格执行行查对制制度，准准确识别别患者身身份(118分)111八、 建立医务务人员之之间有效效沟通程程序，正正确执行行医嘱(10分)12九、 执行手术术安全核核查，防防止手术术患者、部部位及术术式发生生错误(10分)113十、 执行手卫卫生规范范，落实实院感控控制基本本要求(10分)144十一、 规范特殊殊药物的的管理，保保障用药药安全(10分)15十二、 建立临床床“危急急值”
9、报报告制度度(100分)16十三、 防范与减减少患者者跌倒/坠床、压压疮发生生(10分)17十四、 主动报告告医疗质质量安全全事件(12分)188十五、 鼓励患者者参与医医疗安全全管理(10分) 119第三部分分 医医疗质量量管理与与持续改改进（4450分分）20十六、 医疗质量量管理组组织(330分) 20十七、 医疗质量量管理与与持续改改进(335分) 21十八、 医疗技术术管理(30分分)233十九、 医院感染染管理与与持续改改进(335分)244二十、 门诊管理理与持续续改进(25分分)26二十一、 急诊管理理与持续续改进(30分分)27二十二、 住院诊疗疗管理与与持续改改进(330分
10、)299二十三、 手术治疗疗管理与与持续改改进(330分)300二十四、 麻醉与镇镇痛治疗疗管理与与持续改改进(330分)333二十五、 医学影像像质量管管理与持持续改进进(300分)335二十六、 临床检验验质量管管理与持持续改进进(300分)337二十七、 药事和药药物使用用管理与与持续改改进(330分)399二十八、 病理质量量管理与与持续改改进(115分)422二十九、 输血质量量管理与与持续改改进(225分)444三十、 传染性性疾病管管理与持持续改进进(155分)46三十一、 病案质量量管理与与持续改改进(330分)477第四部分分 护护理质量量管理与与持续改改进（1200分）49
11、9三十二、 护理管理理组织 (155分)449三十三、 护理人力力资源管管理(220分)500三十四、 临床护理理质量管管理与持持续改进进(400分)551三十五、 临床护理理安全管管理与持持续改进进(200分)554三十六、 特殊护理理单元质质量管理理与监测测(255分) 556第五部分分 医医院管理理（2550分）558三十七、 依法执业业(155分) 58三十八、 组织机构构和计划划管理(30分分) 59三十九、 人力资源源与科室室设置(25分分) 61四十、 应急管理理(255分) 663四十一、 信息管理理(255分) 665四十二、 科研教学学管理（220分） 667四十三、 财务
12、、收收费、审审计管理理(300分)688四十四、 后勤保障障管理(30分分) 70四十五、 医学装备备管理(20分分) 73四十六、 精神文明明建设、医医德医风风管理与与社会评评价(115分) 75四十七、 院务公开开管理(15分分) 77第六部分分 医医院运行行基本数数据和医医疗质量量评价指指标 778四十八、 医院运行行基本统统计数据据 788四十九、 住院患者者医疗质质量与安安全指标标79五十、 单病种质质量监测测指标990五十一、 急诊与重重症医学学（ICUU）质量监测测指标996五十二、 合理用药药监测指指标 99五十三、 医院感染染控制质质量监测测指标 1102第四类 技术标标准（
13、1125分分）1044第一类指指标 必必备标准准（评审审周期内内）项 目目主 要要 内内 容容通过服务范围围服务范围围覆盖多多个社区区，为区区域性医医疗机构构。医院功能能承担常见见病和多多发病的的诊疗任任务，并并提供预预防、保保健和康康复服务务。?规模与设设置医院规模模和基本本设置符符合卫生生部医医疗机构构管理条条例、医疗机构基本标准（试行）和医疗机构设置规划指导原则（2009版）所要求的二级综合医院标准。医院公益益性1执行行国家基基本药品品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。2参加加医疗紧紧急救治治体系，完完成突发发公共事事件的紧紧急医疗疗救援任任务。?3承担担区级以以上卫生生行政部部门指
14、定定的公共共卫生任任务。?4在国国家医疗疗保险、新新农合医医疗制度度框架内内，实施施双向转转诊。5执行行政府指指令，对对口支援援社区卫卫生服务务中心或或基层医医疗机构构开展诊诊疗活动动。?6.积极极落实各各项控费费措施，严严格控制制医药费费用不合合理增长长。7在社社会评价价随机抽抽样中获获得较高高满意度度，上一一年度对对外公示示的万人人问卷调调查满意意度885%。依法执业业1医院院年度校校验合格格，无暂暂缓校验验的情况况，无群群体性、组组织性违违规违纪纪事件。2医院院向社会会提供服服务的诊诊疗科目目与执业业许可证证相一致致，无对对外出租租、承包包科室和和仪器设设备等情情况。3在本本院执业业的卫
15、生生技术人人员具有有合法执执业资格格。短期外外来卫生生技术人人员符合合执业登登记规定定，手续续完备，无无违规情情况。4严格格执行本本市医疗疗服务、药药品、医医疗器械械价格管管理政策策，无组组织行为为的重大大违规收收费情况况。5甲、乙乙类品目目大型医医疗设备备，药品品和植入入性医疗疗器材的的使用符符合相关关部门的的要求，无无违规使使用及擅擅自装备备情况。6执行行医保政政策，无无因违反反规定被被市医保保部门中中止定点点医院医医保结算算关系，或或取消医医保定点点资格的的情况。7实施施患者安安全目标标，无火火灾、放放射源泄泄漏、医医院感染染等被卫卫生行政政部门通通报或处处罚的重重大安全全事故。8无虚虚
16、假医疗疗广告和和属于组组织行为为的出具具虚假医医疗文书书情况。9无完完全责任任一级甲甲等医疗疗事故和和瞒报漏漏报重、特特大医疗疗质量安安全事件件的情况况。第二类指指标 准入入标准（100分）编号评审项目目分值评审标准准评审方法法评审结果果得分1核定床位位数101. 1000张 10分分2. 1000张 0分分1.查有有关文件件2.查查医院统统计资料料核定床位位 张02床位使用用率101.885% 10分分2.880% 88分3.775% 66分4.770% 4分查医院统统计资料料，并与与卫生行行政部门门统计报报表核对对床位使用用率 %63出院患者者平均住住院天数数101.118天 100分2.
17、220天 88分3.222天 66分4.222天 44分查医院统统计资料料，并与与卫生行行政部门门统计报报表核对对（干部部病房除除外）平均住院院天数 天天104卫技人员员配备比比例12全院卫技技人员：开放床床位 66分 1. 11.2：1以上上 6分分2. 11.0：1以上上 5分分3. 00.888：1以以上 4分分全院护理理人员：开放床床位 66分1. 00.6：1以上6分分2. 00.5：1以上5分分3. 00.4：1以上 4分查人事部部门资料料卫技人员员：核定定床位护理人员员：开放放床位5临床一级级科室科科主任高高级职称称比例81. 80% 8分2. 60% 7分3. 40% 6分4.
18、 20% 5分5. 20% 44分查人事部部门资料料和职称称证书复复印件临床一级级科室科科主任副副高以上上职称比比例 %6医师高级级职称比比81. 20% 8分分2. 15% 7分分3. 10% 6分分4. 5% 55分5. 5% 4分查人事部部门资料料和职称称证书复复印件医师副高高以上职职称比例例 %7医护人员员学历构构成16医师队伍伍本科以以上学历历比例 8分分1.770% 88分2.660% 77分3.550% 6分分大专以上上护理人人员比例例 8分1. 40% 8分分2. 35% 7分分3. 30% 6分查人事部部门资料料和学位位、学历历证书复复印件本科学位位以上医医师比例例 %大专以
19、上上护理人人员比例例%8临床及医医技科室室设置14临床一级级科室： 8分分1.必设设科室：急诊医学学科、内内科、外外科、妇妇产科、儿儿科、麻麻醉科、中中医科2.可仅仅设门诊诊科室：眼科、耳耳鼻喉科科、口腔腔科（以以上三科科也可合合并设五五官科）3.选设设科室：皮肤科科（可并并入内科科或外科科）、康康复科、传染科（经卫生行政部门批准可不设置，但须设肠道、发热门诊分诊筛查点）注：康复复科可替替代除内内科、外外科、急急诊医学学科以外的的1个临临床科室室必设和仅仅设门诊诊科室每每少一科科扣1分分医技科室室： 66分1.必设设科室：药剂科科、医学学影像科科（含放放射和超超声）、检检验科、营养科（室）、功
20、能检查科（室）2.选设设科室：病理科科必设科室室每少一一科扣11分选设病理理科加11分，但但本模块块总分不不超过66分查临床一一级科室室设置，与与医院执执业证的的科目核核对查医技科科室设置置，与医医院执业业证的科科目核对对临床一级级科室设设置：医技科室室设置：759重点学（专专）科及及医学教教育4重点学（专专）科 22分区级医学学重点学学（专）科科1个以以上 2分分市级医学学重点学学（专）科科1个以以上 加22分医学教育育 2分1.承担担医学院院校学生生临床教教学和实实习任务务或承担担本地区区全科医医生培养养任务 1分分2.承担担社区卫卫生中心心业务指指导和医医师进修修带教任任务 11分查有关
21、文文件、科科教科资资料及学学科建设设计划项项目书市级医学学重点专专科 个个区级医学学重点学学（专）科科 个教学医院院 承担实习习生带教教任务 指导和带带教社区区卫生中中心 0010科研论文文、项目目与成果果8科研立项项（第一一负责人人为本单单位）33分1. 区区局级以以上课题题立项1项 3分2.市局局级以上上课题立立项11项 加22分科研成果果 2分分区局级以以上科研研奖项1项 2分科研论文文（第一一负责人人为本单单位）33分1. 核核心或统统计源期期刊88篇 3分分2. 核核心或统统计源期期刊55篇 2分分3. SSCI论论文 1篇 加加1分查有关文文件、计计划任务务书、证证书、论论文资料料
22、等（评评审周期期内）科研立项项： 市、部部级 项 市卫生生局级 项项 区区级 项科研成果果： 市、部级级奖 项 市卫卫生局级级奖 项项 区级级一等奖奖 项 区级级二等奖奖 项 区级级三等奖奖 项科研论文文：SCI篇篇核心期刊刊或统计计源期刊刊篇000注：准入入标准总总分（含含加分）不不超过1100分分。第三类指指标 基本标标准（110000分）第一部分分 改改进医院院服务管管理（880分） 一、优化化门诊流流程，落落实便民民措施 (155分)评审项目目分值评审要点点评审方法法评审结果果及扣分分原因得分（一）优优化门诊诊流程，缩缩短候诊诊时间51. 优化门诊诊流程，布布局结构构合理，缩缩短候诊诊
23、时间，有有患者就就诊服务务流程，改改善患者者就医体体验。2. 公开出诊诊信息，提提供咨询询服务，并并有专人人负责现现场医疗疗信息的的定期维维护，及及时准确确发布更更改信息息。3. 合理调配配医疗资资源，医医务人员员按时出出诊，做做好门诊诊和辅助助科室之之间协调调配合。现场检查查：(1) 跟踪门诊诊就诊流流程，查查门诊布布局、流流程是否否合理，患患者就诊诊是否方方便。(2) 查公开医医务人员员出诊信信息、提提供咨询询服务及及信息更更新情况况。(3) 查准时开开诊情况况。5（二）连连贯医疗疗服务，落落实便民民措施51. 患者从就就诊（急急诊、门门诊）到到住院、出出院、健健康指导导均可获获得连贯贯的
24、服务务，制定定转运制制定及流流程，各各诊疗环环节有序序衔接。2. 有便民服服务措施施并落实实。3. 对高热患患者、重重症患者者、700岁以上上老人应应优先 安排就诊诊。4. 开展节假假日门诊诊。现场检查查：(1) 查转运制制度及流流程。(2) 查诊疗环环节有序序衔接的的情况。(3) 查便民相相关举措措和落实实情况。(4) 查特殊人人群优先先就诊落落实情况况。(5) 查节假日日门诊开开设情况况。5（三）创创建无烟烟医院，室内区域全面禁烟51. 成立控烟烟领导组组织，制制定相应应的规章章制度和和奖惩措措施。2. 开展多种种形式的的控烟宣宣传和教教育。3. 各部门设设控烟监监督员，医务人员均能主动及
25、时对吸烟人员进行劝阻。做到室内无烟头、空气无烟味。查文件：(1) 控烟工作作及奖惩惩的相关关制度。现场检查查：(1) 查戒烟教教育宣教教资料和和禁烟标标识。(2) 查控烟措措施的落落实情况况和职能能部门日日常督查、改改进记录录。(3) 查医院内内控烟效效果和现现场劝阻阻情况。5二、加强强急诊绿绿色通道道管理，及及时救治治急危重重症患者者(10分)评审项目目分值评审要点点评审方法法评审结果果及扣分分原因得分（一）加加强急诊诊绿色通通道管理理51. 有完善的的分诊体体系，实实施急诊诊分区救救治，建建立急救救绿色通通道，标标识明显显，确保保畅通。2. 紧急救治治的危重患患者实行行“先抢救救后付费费”
26、。3. 与社区卫卫生服务务机构、基层医疗机构建立急诊、急救转接服务。4. 救护车到到达后及及时接车车，妥善善安置病病人，不不扣留救救护车担担架床，确确保救护护车快速速离院。5. 急诊提供供全天候候连续服服务。现场检查查：(1) 跟踪危重重患者，查查就诊流流程及连连贯一体体的急诊诊绿色通通道运行行体系。(2) 查急诊布布局、分分区救治治情况。(3) 查绿色通通道标志志是否清清晰，运运转是否否畅通，病病员在抢抢救室停停留时间间,是否否有救护护车担架架床压床床现象。(4) 查急诊全全天候连连续服务务情况。(5) 查急诊与与与社区区卫生服服务机构构、基层层医疗机机构建立立急诊、急急救转接接服务资资料。
27、（二）急急危重症症患者就就诊管理理51. 加强急诊诊预检、分分诊管理理，及时时救治急急危重症症患者，有有效分流流非急危危重症患患者，落落实首诊诊负责制制。2. 制定重大大突发公公共事件件救治预预案，定定期评价价处理紧紧急事件件的反应应能力。3. 建立创伤伤、急性性心肌梗梗死、急急性心力力衰竭、脑脑卒中、急急性呼吸吸衰竭等等重点病病种紧急急救治流流程与规规范，流流程上墙墙，确保抢抢救流程程的连续续性。4. 制定并落落实会诊诊制度，建建立科室室间协作作机制。急急诊会诊诊应在规规定时间间内到位位。查文件：(1) 急诊首诊诊负责制制、紧急急抢救和和会诊相相关制度度。现场检查查：(1) 查紧急事事件处理
28、理和重大大突发公公共事件件救 治治预案和和救治实实例的相相关资料料。(2) 查急诊首首诊负责责制落实实情况。(3) 查重点病病种救治治流程与与规范上上墙公示示情况。(4) 查重大抢抢救和急急危重症症患者分分流执行行情况的的相关资资料。(5) 查急诊会会诊100分钟到到位情况况。三、改善善住院、转转院、转转科服务务流程(10分)评审项目目分值评审要点点评审方法法评审结果果及扣分分原因得分（一）改改善住院院、转院院、转科科服务流流程51. 完善患者者入院、转院、转科服务管理，改进服务流程，提供连续医疗服务。2. 制定合理理、便捷捷的急诊诊收入院院制度，危重患患者先抢抢救并及及时办理理入院手手续。3
29、. 制定转院院、转科交交接制度度，确保保病历资资料交接接的完整整与及时时，保证诊疗过程程的连续续性。查文件：(1) 入院、转转院、转转科制度度和流程程。(2) 转院转科科交接制制度。现场检查查：(1) 跟踪1名名经急诊诊入院的的住院患患者和11名转科科或转院院患者，查查服务流流程和交交接情况况。(2) 职能部门门对交接接制度与与流程进进行检查查、评估估、整改改措施和和效果评评价的资资料。5（二）规规范出院院、转科科医疗文文书51. 出院、转转科记录录应按病病历书写写基本规规范的的要求书书写并保保存。2. 出院时给给患方相相应的康康复指导导，提高高患者健健康知识识的知晓晓度。3. 出院时患患者提
30、出出复印病病历中客客观资料料的要求求，须准予复复印。现场检查查：(1) 查出院、转转科病史史，出院院小结、转转科录书书 写规范。(2) 抽查5例例相关病病史有无无康复指指导的内内容。(3) 询问1位位当日出出院患者者，康复复指导内内容的 知晓情况况。5四、医疗疗保险服服务和价价格管理理(15分)评审项目目分值评审要点点评审方法法评审结果果及扣分分原因得分（一）医医保服务务管理51. 有专（兼兼）职部部门或人人员负责责医保管管理。2. 医院对相相关医疗疗保险政政策、法法规有公公示。3. 告知医保保患者及及家属相相关医保保信息与与自负费费用的诊诊疗项目目。4. 按照医保保门诊就就医管理理规定核核验医保保凭证，执执行代配配药制度度和记录录门诊就就医册。现场检查查：(1) 查医保管管理的专专（兼）职职部门和和人员。(2) 查历次医医保政策策公示材材料记录录。