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1、工程材料料/构配件件/设备报报审表工程名称称： 编号： 致： （监理理单位）我方于 年 月月 日进进场的工工程材料料/构配件件/设备数数量如下下（见附附件）。现现将质量量证明文文件及自自检结果果报上，拟拟用于下下述部位位： 。请予以审审核。附件：11数量量清单 2质质量证明明文件 3自自检结果果 承包单单位（章章） 项项目经理理 日日 期 审查意见见： 经检查查上述工工程材料料构配配件设设备，符符合不不符合设设计文件件和规范范的要求求，准许许不准准许进场场，同意意不同同意使用用于拟定定部位。 项目监监理机构构 总总专业业监理工工程师 日 期 A9-11 工工程材料料/构配配件报审审表工程名称称
2、： 编号：致 上海新新光建设设工程监监理咨询询公司 ：我方于 年 月月 日进进场的工工程材料料/构配件件数量如如下，经经自检符符合技术术规范及及设计要要求。现现将质量量证明文文件及自自检结果果报上，拟拟用于下下述部位位： 。请予以审审核。 附件：1质量量证明文文件 2自自检结果果 承包单单位（章章） 项项目经理理 日 期 名 称 来源 、产地地用 途途规 格格本批数量量试验试样来源源取 样样地点、日日期试验日期期试验结果果同意 / 不同同意同意 / 不同同意同意 / 不同同意同意 / 不同同意审查意见见：经检查上上述工程程材料构配件件设备备，符合合不符符合设计计文件和和规范的的要求，准准许不不
3、准许进进场，同同意不不同意使使用于拟拟定部位位。 ( 附：审查报报告 ) 专业业监理工工程师 日 期 本表表由施工工单位填填写一式式三份，审审核后建建设、监监理、施施工单位位各留一一份。主要工程程设备报报审表工程名称称： 编号：致： （监理理单位）我方于 年 月月 日进进场的工工程设备备数量如如下，经经自检符符合技术术规范及及设计要要求。现现将质量量证明文文件及自自检结果果报上，拟拟用于下下述部位位： 。请予以审审核。 附件：1质量量证明文文件 2自自检结果果 承包单单位（章章） 项项目经理理 日 期 设备名称称型 号规 格功 率容 量技术参数数生产厂家家出厂日期期同意 / 不同同意同意 /
4、不同同意同意 / 不同同意同意 / 不同同意审查意见见：经检查上上述工程程设备，符符合不不符合设设计文件件和规范范的要求求，准许许不准准许进场场，同意意不同同意使用用于拟定定部位。 ( 附：审审查报告告 ） 专业监监理工程程师 ： 日日 期期 ： 本表表由施工工单位填填写一式式三份，审审核后建建设、监监理、施施工单位位各留一一份。A9工程材料料/构配配件/设设备报审审表材料、构配件、设备进场都要报监理审查。要按顺序附上附件。如果合格证少于A4纸大，要把合格证贴于合格证张贴单上报验。工程名称称：城门门山铜矿矿二期扩扩建工程程选矿工工业场地地工程磨浮浮车间 编号：致：江西西瑞林建建设监理理有限公公
5、司 （监监理单位位）我方于 220099 年年 3 月 2 日日进场日期 进场场的工程程材料/构配件件/设备备数量如如下（见见附件）。现将质量量证明文文件及自自检结果果报上，拟拟用于下下述部位位： 基础础、主体体 这里不能再笼统写基础、主体，要指明某某单位工程，最好能指明某某部位最好。一般填某某工程基础、主体也可。 请予以审审核。附件：11.数量量清单指附件中的进场的材料构配件设备数量。 22.质量量证明文文件指合格证和生产单位自己产品的检验报告 33.自检检结果按照规范，有些材料必须到试验室检测（也就是材料见证取样送检），做复查，试验室出的结果就是自检结果。 承承包单位位（章）： 项目目经理
6、： 日 期： 20009.33.4 材料进场后，收集合格证后的时间。如果自检结果还没有出来，可以只报数量清单和合格证。 审查意见见：经检查上上述工程程材料/构配件件/设备备，符合合/不符符合设计计文件和和规范的的要求，准准许/不不准许进进场，同同意/不不同意使使用于拟拟定部位位。 项目监监理机构构： 总/专业监监理工程程师： 日日 期： 注：本表表由承包包单位填填报，承承包单位位、监理理单位各各存一份份A19材料、构构配件、设设备到场场情况表表施工单位位：二十三三冶建设设集团有有限公司司 编号号：序号材料、构构配件设设备名称称数 量日 期为进场日期规格、型型号、产产地写生产厂家即可有否合格格证
7、、材材质化验验单都填写“有”交检结果果材料员填写“合格”后签名，手签。112镀镀锌钢筋筋写明材料规格和材料名称3t20099.3.2山东石横横特钢有214镀镀锌钢筋筋5t20099.3.2山东石横横特钢有3100*6扁钢钢2.155t20099.3.2江西江林林有工程材料料/构配配件/设设备报审审表工程名称称： 编号号： 致: (监理理单位)我方于220100年 11 月 311 日进进场的工工程材料料/构配配件/设设备数量量如下(见附件件),现现将质量量证明文文件及自自检结果果报上,拟用于于下述部部位： 钢材材（基础础、主体体 ）。 请予以审审查.和验收收附件：11.数量量清单 22.质量量
8、证明文文件 33.自检检结果 承包单位位(章) 项项目经理理 日日 期 审查意见见:经检查上上述工程程材料/构配件件/设备备，符合合/不符符合设计计文件和和规范的的要求,准许/不准许许进场,同意/不同意意使用于于拟定部部位。项目监理理机构 总/专业业监理工工程师 日 期期 进场材料料/购配件件/设备自自检记录录工程名称称：萧县县中山南南路加油油站 编号： 名 称:钢 筋备 注注:规 格型 号HRB3335：14 18 10生 产 厂家(产 地)安阳钢铁铁进场时间间20099年9月月 11日进场数量量详见数量量清单证 明 文 件 及 份 数3份使用部位位萧县中山山南路加加油站基基础、主主体取样检
9、测测情 况 已已按规定定取样送送检自检记录经检查钢钢筋有出出厂质量量证明书书，钢筋筋规格、批批号均与与资料相相符，钢钢筋表面面无裂纹纹、油污污、颗粒粒或片状状老锈等等现象。自检结果果自 检 合 格施 工 单 位专职质检检员签字字： 年 月 日萧县龙翔翔建筑安安装公司司工程材料料/构配配件/设设备报审审表工程名称称：朱仙庄庄矿中学学学生宿宿舍楼 编号： 致: 宿宿州恒安安监理公公司 (监理理单位)我方于220099年 22 月 233 日日进场的的工程材材料/构构配件/设备数数量如下下(见附附件),现将质质量证明明文件及及自检结结果报上上,拟用用于下述述部位： 水水泥（基基础、主主体） 。 请予
10、以审审查.和验收收附件：11. 质质量证明明文件 22. 自自检结果果 承包单位位(章) 项项目经理理 日日 期 审查意见见:经检查上上述工程程材料/构配件件/设备备，符合合/不符符合设计计文件和和规范的的要求,准许/不准许许进场,同意/不同意意使用于于拟定部部位。项目监理理机构 总/专业业监理工工程师 日 期期 进场材料料/购配件件/设备自自检记录录工程名称称：萧县县中山南南路加油油站 编号： 名 称:普通硅酸酸盐水泥泥（POO42.5）备 注注:规 格型 号袋装POO42.5生 产 厂家(产 地)徐州诚意意进场时间间 20010年年1月331日进场数量量 1000T证 明 文 件 及 份
11、数 1 份份使用部位位加油站基基础、主主体取样检测测情 况已按规定定取样送送检自检记录经检查，水水泥有出出厂质量量保证书书，水泥泥品种、标标号与订订货单相相符，无无粉块、硬硬块受潮潮等现象象；出厂厂日期为为20009年111月331日。自检结果果自 检 合 格格施 工 单 位专职质检检员签字字： 年 月 日萧县龙翔翔建筑安安装公司司工程材料料/构配配件/设设备报审审表工程名称称：朱仙仙庄矿中中学学生生宿舍楼楼 编号号：致：宿州州恒安监监理公司司 (监理单单位)我方于 20009 年年 2月23日进进场的工工程材料料/构配配件/设设备数量量如下(见附件件)，现现将质量量证明文文件及自自检结果果报
12、上，拟拟用于下下述部位位：基础础、主体体（166311.5mmm碎石石），请请予以审审查和验验收。附件：11、自检检结果 2、检检验报告告 承包单位位（章）_项 目 经 理理 _ 日 期 审查意见见:经检查上上述工程程材料/构配件件/设备备，符合合/不符符合设计计文件和和规范的的要求，准准许/不不准许进进场，同同意/不不同意使使用于拟拟定部位位。项目监理理机构_总/专业业监理工工程师_日 期期 进场材料料/购配件件/设备自自检记录录工程名称称：萧县县中山南南路加油油站 编号号： 名 称:碎 石备 注注:规 格型 号16331.55生 产 厂家(产 地)萧 县进场时间间 20010年年1月331
13、日进场数量量40033证 明 文 件 及 份 数1 份使用部位位萧县中山山南路加加油站基基础、主主体取样检测测情 况已按规定定取样送送检自检记录 碎石石进场时时，进行行了现场场自检：颗粒均均匀，含含杂质泥泥量符合合检验标标准，并并按要求求堆放在在预先砌砌筑好的的碎石料料池中。自检结果果自 检 合 格格施 工 单 位位专职质检检员签字字： 年 月 日萧县龙翔翔建筑安安装公司司工程材料料/构配配件/设设备报审审表工程名称称：朱仙仙庄矿中中学学生生宿舍楼楼 编编号：致：宿州州恒安监监理公司司 (监监理单位位)我方于 20009 年年2月22日进进场的工工程材料料/构配配件/设设备数量量如下(见附件件
14、)，现现将质量量证明文文件及自自检结果果报上，拟拟用于下下述部位位：基础础、主体体（中粗粗砂），请请予以审审查和验验收。附件：11、自检检结果 2、检检验报告告 承包单位位（章）_项 目 经 理理 _ 日 期 审查意见见:经检查上上述工程程材料/构配件件/设备备，符合合/不符符合设计计文件和和规范的的要求，准准许/不不准许进进场，同同意/不不同意使使用于拟拟定部位位。项目监理理机构_总/专业业监理工工程师_日 期期 进场材料料/购配件件/设备自自检记录录工程名称称：朱仙仙庄矿中中学学生生宿舍楼楼 编号号： 名 称:黄 砂备 注注:规 格型 号中粗生 产 厂家(产 地)徐州进场时间间 20009
15、年年2月 22日日进场数量量 40003证 明 文 件 及 份 数 1份份使用部位位朱仙庄矿矿中学学学生宿舍舍楼基础础、主体体取样检测测情 况已按规定定取样送送检自检记录 砂进场场时，进进行了现现场自检检：级配配合理，含含泥量符符合检验验标准，并并按要求求堆放在在预先砌砌筑好的的砂料池池中。自检结果果自 检 合 格格施 工 单 位位专职质检检员签字字： 年 月 日中煤第七七十一工工程处工程材料料/构配配件/设设备报审审表工程名称称：朱仙庄庄矿中学学学生宿宿舍楼 编号： 致: 宿宿州恒安安监理公公司 (监监理单位位)我方于220099年 33月 26 日进进场的工工程材料料/构配配件/设设备数量
16、量如下(见附件件),现现将质量量证明文文件及自自检结果果报上,拟用于于下述部部位： 钢材材（主体体 ）。 请予以审审查.和验收收附件：11.数量量清单 22.质量量证明文文件 33.自检检结果 承包单位位(章) 项项目经理理 日日 期 审查意见见:经检查上上述工程程材料/构配件件/设备备，符合合/不符符合设计计文件和和规范的的要求,准许/不准许许进场,同意/不同意意使用于于拟定部部位。项目监理理机构 总/专业业监理工工程师 日 期期 进场材料料/购配件件/设备自自检记录录工程名称称：朱仙仙庄矿中中学学生生宿舍楼楼 编号： 名 称:钢 筋备 注注:规 格型 号HRB3335： 12HRB4400
17、 ： 144生 产 厂家(产 地)山东莱钢钢安徽马钢钢进场时间间20099年3月月 26日进场数量量详见数量量清单证 明 文 件 及 份 数2份使用部位位朱仙庄矿矿中学学学生宿舍舍楼主体体取样检测测情 况 已已按规定定取样送送检自检记录经检查钢钢筋有出出厂质量量证明书书，钢筋筋规格、批批号均与与资料相相符，钢钢筋表面面无裂纹纹、油污污、颗粒粒或片状状老锈等等现象。自检结果果自 检 合 格施 工 单 位专职质检检员签字字： 年 月 日工程材料料/构配配件/设设备报审审表工程名称称：朱仙庄庄矿中学学学生宿宿舍楼 编号： 致: 宿宿州恒安安监理公公司 (监监理单位位)我方于220099年 33月 3
18、1 日进进场的工工程材料料/构配配件/设设备数量量如下(见附件件),现现将质量量证明文文件及自自检结果果报上,拟用于于下述部部位： 钢材材（主体体 ）。 请予以审审查.和验收收附件：11.数量量清单 22.质量量证明文文件 33.自检检结果 承包单位位(章) 项项目经理理 日日 期 审查意见见:经检查上上述工程程材料/构配件件/设备备，符合合/不符符合设计计文件和和规范的的要求,准许/不准许许进场,同意/不同意意使用于于拟定部部位。项目监理理机构 总/专业业监理工工程师 日 期期 进场材料料/购配件件/设备自自检记录录工程名称称：朱仙仙庄矿中中学学生生宿舍楼楼 编号： 名 称:钢 筋备 注注:
19、规 格型 号Q2355： 10HRB4400 ： 8； 18； 220； 222； 25生 产 厂家(产 地)山东莱钢钢进场时间间20099年3月月 31日进场数量量详见数量量清单证 明 文 件 及 份 数5份使用部位位朱仙庄矿矿中学学学生宿舍舍楼主体体取样检测测情 况 已已按规定定取样送送检自检记录经检查钢钢筋有出出厂质量量证明书书，钢筋筋规格、批批号均与与资料相相符，钢钢筋表面面无裂纹纹、油污污、颗粒粒或片状状老锈等等现象。自检结果果自 检 合 格施 工 单 位专职质检检员签字字： 年 月 日工程材料料/构配配件/设设备报审审表工程名称称：朱仙庄庄矿中学学学生宿宿舍楼 编号： 致: 宿宿州
20、恒安安监理公公司 (监理理单位)我方于220099年 44 月 9 日进场场的工程程材料/构配件件/设备备数量如如下(见见附件),现将将质量证证明文件件及自检检结果报报上,拟拟用于下下述部位位： 水泥（主主体） 。 请予以审审查.和验收收附件：11. 质质量证明明文件 22. 自自检结果果 承包单位位(章) 项项目经理理 日日 期 审查意见见:经检查上上述工程程材料/构配件件/设备备，符合合/不符符合设计计文件和和规范的的要求,准许/不准许许进场,同意/不同意意使用于于拟定部部位。项目监理理机构 总/专业业监理工工程师 日 期期 进场材料料/购配件件/设备自自检记录录工程名称称：朱仙仙庄矿中中
21、学学生生宿舍楼楼 编编号： 名 称:普通硅酸酸盐水泥泥（P.O422.5）备 注注:规 格型 号袋装P.O422.5生 产 厂家(产 地)淮北矿业业集团水水泥公司司进场时间间 20009年年4月99日进场数量量 2200TT证 明 文 件 及 份 数 1 份份使用部位位朱仙庄矿矿中学学学生宿舍舍楼主体体取样检测测情 况已按规定定取样送送检自检记录经检查，水水泥有出出厂质量量保证书书，水泥泥品种、标标号与订订货单相相符，无无粉块、硬硬块受潮潮等现象象；出厂厂日期为为20009年44月6日日，水泥泥罐车号号7388与保证证书上一一致。自检结果果自 检 合 格格施 工 单 位专职质检检员签字字： 年
22、 月 日中煤第七七十一工工程处工程材料料/构配配件/设设备报审审表工程名称称：朱仙仙庄矿中中学学生生宿舍楼楼 编号号：致：宿州州恒安监监理公司司 (监理单单位)我方于 20009 年年 4月9日进场场的工程程材料/构配件件/设备备数量如如下(见见附件)，现将将质量证证明文件件及自检检结果报报上，拟拟用于下下述部位位：主体体（166311.5mmm碎石石），请请予以审审查和验验收。附件：11、自检检结果 2、检检验报告告 承包单位位（章）_项 目 经 理理 _ 日 期 审查意见见:经检查上上述工程程材料/构配件件/设备备，符合合/不符符合设计计文件和和规范的的要求，准准许/不不准许进进场，同同意/不不同意使使用于拟拟定部位位。项目监理理机构_总/专业业监理工工程师_日 期期 进场材料料/购配件件/设备自自检记录录工程名称称：朱仙仙庄矿中中学学生生宿舍楼楼 编号号： 名 称:碎 石备 注注:规 格型 号16331.55生 产 厂家(产 地)符 离 集进场时间