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上海市职职工保障障互助会会住院医疗疗互助保保障金给给付申请请表参保单位位名称参保编码码申请单位位联系人人联系电话话被保障人人姓名身份证号号被保障人人地址联系电话话给付项目1. 在在职住院院 治疗项目目：3住院 4门诊大大病 5家家庭病床床2. 住住院起付付标准津津贴 3. 住住院天数数津贴 4. 综综合保障障计划 A类 B类 C类类 DD类5. 退退休住院院 治疗项目目：3住院 4门诊大大病 5家家庭病床床治疗起止止日期年 月 日至至 年 月月 日医疗费收收据张数数给付原因因01 癌癌症 033 尿毒毒症 06 血透 007 腹腹透 088 放、化化疗 14 肾肾移植抗抗排异 115 癌癌症中医医药 166 同位位素 117 介介入18 精精神病 21 肾移植植 000其他填入相应应代码：付款银行行选择上海银行行活期储储蓄存折折帐号经办人：农业银行行活期储储蓄存折折帐号交 通 银 行行 卡 号（仅仅限综合合计划给给付）申请单位位盖章：邮政储蓄蓄银行养养老金帐帐户（仅仅限退休休给付）年 月 日上海市职职工保障障互助会会盖受理人： 审核人人： 年 月月 日