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1、行政管管理制度度一、医院院领导干干部深入入科室制制度 1.经常常深入科科室调查查研究11.1 医院领领导干部部要经常常深入所所分管的的科室，调调查研究究，直接接掌握情情况，抓抓好典型型，协助助总结推推广先进进经验。1.2 深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。1.3 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。2 医院领导行政查房2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人
2、参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。3 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作3.1 医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不
3、良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。3.3 每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议议制度1. 院院务会：由院长长主持，全全体院级级领导、机机关各科科负责人人和有关关人员参参加。每每二周一一次，传传达上级级指示，研研究和安安排工作作。2. 院周周会：由由正、副副院长主主持，科科主任（负负责人）、护护士长及及各科负负责人参参加。每每二周一一次，传传达上级级指示，小小结上周周工作，布布置本周周工作。3. 科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参
4、加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。4. 科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。5. 科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。6. 护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。7. 门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。8
5、. 晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。9. 住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。10. 医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施三、请示示报告制制度凡有下列列情况，必必须及时时向院领领导或有有关部门门请示报报告：11. 严严重工伤伤、重大大交
6、通事事故、大大批中毒毒、甲类类传染病病及必须须动员全全院力量量抢救的的病员时时；2. 凡有有重大手手术、重重要脏器器切除、截截肢、首首次开展展的新手手术、新新疗法、新新技术和和自制药药品首次次临床应应用时；3. 紧急手手术而病病员的单单位领导导和家属属不在时时；4. 发生生医疗事事故或严严重差错错，损坏坏或丢失失贵重器器材和贵贵重药品品，发现现成批药药品变质质时；55. 收收治涉及及法律和和政治问问题以及及有自杀杀迹象的的病员时时；6. 购买买贵重医医疗器械械及重大大经济开开支报批批时；77. 增增补、修修改医院院规章制制度、技技术操作作常规时时；8. 工作作人员因因公出差差、院外外会诊、参参
7、加会诊诊、接受受院外任任务时；9. 参加院院外进修修学习，接接受来院院进修人人员等。10. 国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。四、院总总值班制制度1. 院院总值班班由院级级领导、职职能部门门和有关关人员参参加，负负责处理理非办公公时间的的医务、行行政和临临时事宜宜，及时时传达、处处理上级级指示和和紧急通通知，签签收重要要文件，承承接未办办事项。负负责检查查夜间各各岗位工工作人员员的工作作情况。2. 三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重病人）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。3. 总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到
8、床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。4. 医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。五、卫生生工作制制度1. 把爱爱国卫生生运动列列入医院院工作的的议事日日程。成成立爱国国卫生运运动委员员会或小小组，每每年至少少开会四四次。22. 为为服务人人群提供供卫生与与健康宣宣传教育育服务，提提高卫生生与健康康意识，增增进服务务人群的的身体健健康素质质3. 要认真真搞好室室内、环环境和个个人卫生生，切实实贯彻饮饮食卫生生“五、四四”制，认认真执行行隔离消消
9、毒制度度，搞好好污水、污污物、垃垃圾处理理，防止止污染和和交叉感感染。44. 坚坚持突击击与经常常相结合合，建立立每日清清扫和每每周大清清扫的卫卫生制度度，节假假日大搞搞突击卫卫生运动动。5. 认真真抓好卫卫生检查查、竞赛赛、评比比，定期期公布检检查结果果。6. 有计计划地植植草、种种树，美美化环境境。7. 认真真做好环环境保护护工作，按按国家规规定，对对“三废废”（废废水、废废气、废废渣）进进行无害害化处理理。六、病历历管理制制度1. 医医院应加加强病历历管理，严严格遵循循医疗疗机构管管理条例例和医医疗事故故处理条条例、医医疗机构构病历管管理规定定等法法规，保保证病历历资料客客观、真真实、完
10、完整，严严禁任何何人涂改改、伪造造、隐匿匿、销毁毁、抢夺夺、窃取取病历。2. 医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。3. 对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4. 医院要求医师按照病历书写基本规范（试行）的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。5. 病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在
11、出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。6. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，7. 有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事
12、故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。8. 本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。9. 住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。10. 二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。七、医疗疗统计制制度1. 医医院必须须建立和和健全登登记、统统计制度度。2. 各种种医疗登登记，要要填写完完整、准准确，字字迹清楚楚，并妥妥善保管管
13、。2.1 临临床各科科要填写写好病案案首页、出出院卡片片、出入入院登记记，并按按时填报报病员流流动日报报。2.2 门门诊各科科应填写写好病员员流动情情况和门门诊登记记。2.3 医医技科室室应做好好各项工工作的数数量和质质量登记记。3. 医疗疗质量统统计，至至少应包包括出入入院数、治治愈率、病病死率、床床位使用用率、床床位周转转次数、平平均住院院天数、病病员疾病病分类、初初诊与最最后诊断断符合率率、临床床与病理理诊断符符合率、手手术前后后诊断符符合率、无无菌手术术化脓感感染率、手手术并发发症，以以及医技技科室工工作数量量、质量量等。44. 医医院应根根据统计计指标，定定期分析析医疗效效率和医医疗
14、质量量，从中中总结经经验，发发现问题题，改进进工作。5. 统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。6. 医医院应逐逐步做到到通过医医院信息息HS 系统进进行统计计工作。八、入、出出院工作作制度1. 医医院有各各种各类类疾病有有收入住住院治疗疗的标准准、制度度或程序序。由本本院具备备执业医医师资格格的医师师通过病病情诊断断来决定定住院。2. 医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。3. 每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的
15、病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。4. 医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持张急诊床位。5. 对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全6. 危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。7. 患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院
16、期间所用医院的物品。8. 医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。9. 每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。10. 逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。11. 病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而
17、不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。九、住院处工作制度1. 出出入院病病员统一一由住院院处办理理手续。根根据病情情，合理理收住病病员。病病房无空空床，不不得预办办住院手手续。22. 病病员凭医医师开具具之住院院证、门门急诊病病历、公公费医疗疗证、医医疗保险险证到住住院处办办理手续续，自费费者按规规定预交交住院费费，住院院处再通通知病区区。危重重病员可可先住院院后补办办手续。3. 病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。4. 住院处应每日与病
18、区联系，了解病床使用及周转情况。5. 对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。6. 病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。7. 公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。十、探视视、陪伴伴制度1.探视视病员要要按规定定时间，每每次探视视要领取取探视证证（牌），每每次两人人。学龄龄前儿童童不得带带入病房房。传染染病员一一般不得得探视和和陪伴。2. 探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。3. 陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值
19、班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。4. 探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。5. 凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。十一、挂号工作制度1.门诊诊患者，应应先挂号号后诊病病（危重重抢救例例外），对对出诊的的科室的的各级医医师有公公示栏。2. 挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。3. 挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址
20、、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。4. 复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。5. 同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。6. 挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。7. 初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。8. 下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交至患者本人。9. 按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。10. 挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算及时。十二、医院职工培训制度（一） 岗前教教育制度
21、度（922-4）1. 医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。2. 上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。3. 岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。4. 其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。5. 岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外
22、，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。（二） 在职职工规范化培训制度1. 根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。2. 医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。3. 医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。4. 对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。5. 医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一
23、次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。十三、社会监督制度1、医院院内要设设立社会会监督电电话和意意见箱，有有专人负负责管理理。2、建建立医院院领导与与所在地地区联系系制度，听听取和了了解所在在地区群群众的反反映与意意见。33、不定定期向病病人发放放“征求求意见卡卡”，进进行满意意度调查查。4、聘聘请社会会义务监监督员，定定期召开开有关人人员座谈谈会，征征求意见见。十四、医医德教育育和医德德考核制制度1. 医医院须把把医德教教育和医医德医风风建设作作为目标标管理的的重要内内容。22. 医医院须认认真贯彻彻执行卫卫生部颁颁发的医医务人员员医德规规范及实实施办法法。33. 医医院要根根据医德德规范
24、，结结合实际际情况，建建立医德德考核与与评价制制度，制制定具体体的、切切实可行行的医德德考核标标准及办办法，建建立医务务人员医医德档案案。4. 医德德考核以以自我评评价与社社会评价价、科室室考核与与上级考考核、定定期考核核与随时时考核相相结合的的办法进进行。55. 医医务人员员的医德德考核结结果，要要作为聘聘任、任任职、提提薪、晋晋升以及及评优的的重要条条件之一一。6. 医德德考核成成绩优秀秀者，应应给予表表彰和奖奖励；对对医德考考核成绩绩差者应应进行批批评教育育；对于于严重违违反医德德规范，触触犯行政政规章及及法律者者，应给给予相应应的处罚罚。十五、逐逐级技术术指导制制度1. 城城市医院院支
25、援农农村、支支援城市市基层，互互相协作作，逐级级指导，是是医院的的责任与与义务，必必须做到到经常化化、制度度化。22. 医医院支援援农村、城城市基层层卫生事事业的工工作要按按照卫生生行政部部门统一一规划，采采取划区区包干，分分工负责责，定点点挂钩，对对口支援援等方法法进行。3. 根据卫生行政部门要求，制订医院支援社区卫生服务的年度和中长期工作计划。承担社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。4. 支援与受援双方必须签订协议，在社区卫生服务机构的功能任务的框架内，定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准，并认真贯彻执行。5. 医院应根据受援医院的需求情况，选派有经验的医疗技术人员和
26、医院管理人员参加支援工作，以保证质量。6. 支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议或合同。医务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之一。7. 医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外，受援医院可根据不同情况给予适当补贴和提供适当的生活、工作条件。8. 新技术开发转让和技术指导要按知识产权法的有关法规执行。十六、档案管理制度1. 医医院全部部档案（病病案除外外）实行行集中统统一管理理，各类类档案按按要求于于相应期期限内统统一归档档，任何何科室或或个人不不得长期期或私自自保存应应归档的的文件资资料保证证档案的的完整、准准确、系系统。22. 二二级甲等等以上医
27、医院设立立档案管管理部门门，其它它医院应应设专（兼兼）职人人员管理理，建立立档案统统计制度度，对档档案的收收进、移移出、保保管、利利用等情情况进行行统计，并并按照规规定向档档案业务务管理机机关报送送档案工工作基本本情况统统计表。3. 根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。4. 保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。5. 根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的档案材料保管期限表，并报档案业务管理机关备案
28、。6. 医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。7. 档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。8. 档案保管人员必须严格执行档案法和保密法，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。十七、信信息部门门管理制制度1. 信信息部门门（信息息中心信息管管理中心心信息息部信信息工程程部)是是受院长长副院院长直接接领导的的、兼具具管理职职能的技技术科室室，其基基本职能能是负责责医院信信息化建建设的规规划、实实施、运运行
29、、维维护和管管理。22. 医医院信息息化建设设的核心心内容是是医院信信息系统统建设。医医院信息息化建设设应坚持持以需求求为导向向、以应应用促发发展，注注重经济济实效、技技术上适适度超前前的基本本原则，遵遵循规划划充分论论证、分分步实施施、试点点运行、阶阶段见效效、持续续发展的的实施策策略。33. 医医院可以以根据工工作的需需要，对对信息中中心、医医学工程程处(设设备科器材科科)、统统计科、病病案科、图图书馆乃乃至通讯讯部门进进行机构构和功能能的重组组和归并并。4. 在医医院信息息系统的的建设过过程中，必必须坚持持以全院院大局为为优先考考量，在在院长副院长长的授权权下完成成信息资资源的平平衡调配
30、配，避免免形成信信息孤岛岛，并确确保与信信息系统统相关任任务及时时、准确确、完整整的执行行和完成成。5. 为保保证医院院信息化化建设的的顺畅进进行，信信息部门门必须争争取院方方提供必必要的支支持条件件。包括括充足的的专业技技术人员员配备；符合国国家及行行业相关关标准的的信息处处理设备备运行环环境和办办公空间间；以及及满足医医院信息息化发展展需要的的预算资资金。66. 信信息部门门有贯彻彻执行国国家和卫卫生行政政管理部部门发布布的有关关信息化化的法律律、法规规、标准准、政策策、条例例、规程程和办法法的责任任。7. 参照照国家和和卫生行行业的相相关标准准和规范范，结合合医院的的实际情情况，制制定相
31、应应的管理理制度和和操作规规程并贯贯彻执行行。相关关管理制制度应包包括但不不限于：1) 信息安安全与保保密管理理2) 信息共共享管理理3) 机房管管理4) 网络络管理55) 数数据库管管理6) 应用用系统操操作规程程7) 信息标标准化管管理8) 用户户管理99) 数数据备份份管理110) 应急事事件处理理预案111) 人员培培训1. 确立立为医院院医疗、教教学、科科研和管管理服务务的意识识，参照照信息技技术治理理的理念念和方法法，推动动信息管管理和服服务的规规范化。2. 信息工程的立项、审批、实施、验收应按照相关规定履行招标、论证手续，并接受财务和审计部门的监督。3. 加强以医学信息学为基础的
32、专业学科建设，强化对信息中心工作人员的相关专业技术培训，提高其分析、解决、处理问题的水平和能力，以为临床和管理部门提供及时、优质的信息服务。十八、医医院应急急管理制制度1. 为为使在遭遭遇灾害害与突发发公共卫卫生事件件危害时时能够顺顺利渡过过，医院院要有医医院紧急急状态管管理预案案与实行行的体制制，同时时在思想想上要有有充分的的准备。2. 制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。3. 院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”是的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。4. 建立紧急人员召集、物资器材
33、调配的程序。5. 设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。6. 医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。7. 对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。十九、卫卫生技术术人力资资源管理理制度1 医院院聘用具具备资质质的卫生生专业技技术人员员是保障障医疗质质量与病病人安全全的基本本准则。2 医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活
34、力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。3 医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合医师法护士条例规定的要求。3.1 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。3.2 各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。3.3 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。3.4 当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。3.5 主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术
35、人员，三级甲等医院配备本院注册的主任医师的科室90%。4 建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。5 在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。6 建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。7 建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。8
36、 有保护医务人员职业安全的规范与措施。二十、医医院各种种标示管管理制度度1. 医医院要设设立醒目目、明晰晰的诊疗疗区域指指示标识识和路标标，并责责成专人人负责管管理。22. 所所用标识识，要规规范统一一，美观观大方。通通用标示示应按国国家惯例例进行绘绘制，卫卫生系统统通用标标示按卫卫生部统统一规定定制作。3. 医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。4. 所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。5. 院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。6. 所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要
37、求。7. 工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院工作人员应有区别。8. 要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。二十一、消消防与安安全管理理制度1. 全全面落实实国家公公安部关关于机机关、团团体、企企业、事事业单位位消防安安全管理理规定的的要求。2. 落实逐级安全责任制（院所、处科、班组）明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。3. 医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。4. 门卫、值班、巡查制度；值
38、班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；值班日记、巡查记录。5. 加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。6. 安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。7. 建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。8. 逐级落实消防安全
39、责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。二十二、投投诉处理理管理制制度1. 医医院设有有专门部部门（或或专人）负负责患者者的投诉诉接待工工作，有有工作规规范与记记录文件件；对投投诉的问问题应及及时与相相关科室室部门通通报，对对重大事事件投诉诉的信息息迅速报报告院领领导。22. 公公布投诉诉电话、信信箱，建建立适宜宜的投诉诉处理的的流程，3. 通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向
40、投诉者告知。4. 对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。5. 医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。6. 建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。二十三、医医院信息息公示制制度1. 医院院信息公公示是医医院的责责任，医医院公示示的信息息做到真真实、可可靠，严严禁发布布虚假信信息。22. 医医院信息息公示工工作由院院长办公公室负责责管理，设设置医院院发言人人，定期期或不定定期发布布医院重重要信息息。3. 利用用多种形形式公示示医疗服服务相关关信息，如如医疗服服务项目
41、目、服务务流程、医医疗质量量、医疗疗费用、服服务绩效效等。44. 向向社会公公开收费费项目和和标准，在在显著位位置通过过多种方方式，如如电子触触摸屏、电电子显示示屏、公公示栏、价价目表等等，公示示医疗服服务价格格、常用用药品和和主要医医用耗材材的价格格。5. 医疗疗服务与与收费标标准相关关信息，做做到由专专人负责责和定期期更新。二十四、员员工意外外伤害（含含感染、化化学、放放射等）管管理制度度1. 医医院应制制定有防防止与处处理感染染（包括括化学、放放射等）与与职业损损伤意外外事件的的管理文文件，提提供员工工以遵循循。2. 医院院根据国国家现行行法律、法法规（如如：安全全生产、劳劳动保护护等）
42、的的要求，制制定有对对员工遭遭受感染染（包括括化学污污染）与与职业损损伤后的的处理程程序与整整改措施施。3. 应能能如实地地追踪员员工遭受受感染与与职业损损伤的原原因，制制定有避避免类似似事件再再发的措措施。44. 应应有对员员工进行行遭受感感染与职职业损伤伤（含化化学损伤伤等各类类损伤）时时紧急处处理的基基本知识识与程序序的教育育和培训训，使其其能知晓晓相关的的基本知知识与程程序。二十五、医医院依法法维护病病人权利利的制度度1、 病病人最基基本的权权利是有有权获得得适宜的的医疗诊诊治1.1 享享受平等等医疗权权，凡病病人不分分性别、国国籍、民民族、信信仰、社社会地位位和病情情轻重，都都有权受
43、受到礼貌貌周到、耐耐心细致致、合理理连贯的的诊治服服务；11.2 享受安安全有效效的诊治治，凡病病情需要要，有助助于改善善健康状状况的诊诊断方法法、治疗疗措施、护护理条件件，都有有权获得得；1.3 有有权要求求清洁、安安静的医医疗环境境，并有有权知道道经管医医生及护护士的姓姓名；11.4 有权了了解有关关诊断、治治疗、处处置及病病情预后后等确切切内容和和结果，并并有权要要求对此此做出通通俗易懂懂的解释释。从医医疗角度度不宜相相告的或或当时尚尚未明确确诊断的的，应向向其家属属解释。1.5 有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。
44、1.6 有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。1、有拒绝治疗的权利2.1 病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。2.2 在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。2、有要求保密的权利3.1 病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；3.2 病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三
45、者在场；3.3 在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。5. 病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。6. 病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。7. 医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致
46、的。8. 医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。二十六、患患者知情情同意告告知制度度1. 患患者知情情同意即即是患者者对病情情、诊疗疗（手术术）方案案、风险险益处、费费用开支支、临床床试验等等真实情情况有了了解与被被告知的的权利，患患者在知知情的情情况下有有选择、接接受与拒拒绝的权权利。22. 履履行患者者知情同同意可根根据操作作难易程程度、可可能发生生并发症症的风险险与后果果等情况况，决定定是口头头告知或或是同时时履行书书面同意意手续。3. 由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力
47、的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4. 医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。5. 对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。6. 临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。7. 如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。8. 如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。9. 手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。10. 进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查