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1、三级综合合医院评评审标准准实施细细则核心条款款第一章 坚持持医院公公益性三、承担担公立医医院与基基层医疗疗机构对对口协作作等政府府指令性性任务评审标准准评审要点点现状比例说明131将对对口支援援县医院院和乡镇镇卫生院院（以下下简称受受援医院院）和支支援社区区卫生服服务工作作纳入院院长目标标责任制制与医院院年度工工作计划划，有实实施方案案，专人人负责。13111将对口支支援县医医院和乡乡镇卫生生院（以以下简称称受援医医院）及及支援社社区卫生生服务工工作纳入入院长目目标责任任制与医医院年度度工作计计划，有有实施方方案，专专人负责责。（）【】1支援援下级医医院工作作纳入院院长目标标责任制制管理，有有
2、计划和和具体实实施方案案。2有专专门部门门和人员员负责下下级医院院支援协协调工作作。3针对对受援医医院的需需求，制制订重点点扶持计计划并组组织实施施，在一一、二级级专业中中选择223个个重点，实实施系统统的技术术指导、人人才培养养及管理理帮扶。4参与与支援下下级医院院服务纳纳入各级级人员晋晋升考评评内容。【】符符合“”，并主管部门门加强对对口支援援工作监监督管理理，尤其其是医院院管理、学学科建设设、医疗疗质量与与安全等等方面，定定期对受受援情况况进行实实地检查查总结，提提高帮扶扶效果。【】符符合“”，并通过三年年对口帮帮扶，使使受援县县医院整整体达到到二级甲甲等医院院水平。原原来受援援医院是是
3、二级甲甲等医院院的，通通过帮扶扶，其重重点专科科建设取取得显著著成效。四、应急急管理评审标准准评审要点点现状比例说明14211建立健全全医院应应急管理理组织和和应急指指挥系统统，负责责医院应应急管理理工作。（）【】1有医医院应急急工作领领导小组组，负责责医院应应急管理理。2有医医院应急急指挥系系统，院院长是医医院应急急管理的的第一责责任人。3主管管职能部部门负责责日常应应急管理理工作。4有各各部门、各各科室负负责人在在应急工工作中的的具体职职责与任任务。5医院院总值班班有应急急管理的的明确职职责和流流程。6有应应急队伍伍，人员员构成合合理，职职责明确确。7相关关人员知知晓本部部门、本本岗位的的
4、履职要要求。7/7强化: 职责明明确和流流程【】符符合“”，并1有院院内、外外和院内内各部门门、各科科室间的的协调机机制，有有明确的的协调部部门和协协调人。2有信信息报告告和信息息发布相相关制度度。3应急急队伍组组成垂直直和水平平关系明明晰，跨跨度合理理，覆盖盖应急反反应的各各个方面面，确保保应急行行动的协协调和高高效，能能够得到到后勤系系统和医医学装备备部门的的支持。3/3【】符符合“”，并1有应应急演练练或应急急实践总总结分析析，对应应急指挥挥系统的的效能进进行评价价，持续续改进应应急管理理工作。2有新新闻发言言人制度度，根据据法律法法规和有有关部门门授权履履行信息息发布。2/2无新闻发发
5、言人制制度14311开展灾害害脆弱性性分析，明明确医院院需要应应对的主主要突发发事件及及应对策策略。（）【】组织有关关人员对对医院面面临的各各种潜在在危害加加以识别别，进行行风险评评估和分分类排序序，明确确应对的的重点。?无相关分分析【】符符合“”，并有灾害脆脆弱性分分析报告告，对突突发事件件可能造造成的影影响以及及医院的的承受能能力进行行系统分分析，提提出加强强医院应应急管理理的措施施。无相关分分【】符符合“”，并定期进行行灾害脆脆弱性分分析，对对应对的的重点进进行调整整，对相相应预案案进行修修订，并并开展再再培训与与教育。无相关分分14322编制各类类应急预预案。（）【】1根据据灾害脆脆弱
6、性分分析的结结果制订订各种专专项预案案，明确确应对不不同突发发公共事事件的标标准操作作程序。2制订订医院应应对各类类突发事事件的总总体预案案和部门门预案，明明确在应应急状态态下各个个部门的的责任和和各级各各类人员员的职责责以及应应急反应应行动的的程序。3有节节假日及及夜间应应急相关关工作预预案，配配备充分分的应急急处理资资源，包包括人员员、应急急物资、应应急通讯讯工具等等。3/3【】符符合“”，并编制医院院应急预预案手册册，方便便员工随随时查阅阅，各部部门各级级各类人人员知晓晓本部门门和本岗岗位相关关职责与与流程。1/1【】符符合“”，并定期并及及时修订订总体预预案和专专项预案案，持续续完善。
7、1/1第二章 医院院服务三、急诊诊绿色通通道管理理评审标准准评审要点点现状比例说明23211加强急诊诊检诊、分分诊，落落实首诊诊负责制制，及时时救治急急危重症症患者（）【】1有专专人负责责急诊检检诊、分分诊工作作，有效效分流非非急危重重症患者者。2落实实首诊负负责制，急急危重症症患者实实行“先抢救救、后付付费”。3落实实急会诊诊制度，保保障急危危重症患患者得到到及时救救治。4建立立急危重重症患者者抢救协协作协调调机制，保保障患者者优先收收住入院院，制定定急诊科科与1220急救救中心、基基层医疗疗机构急急诊患者者转接流流程，保保障患者者得到连连贯抢救救治疗，保保持绿色色通道畅畅通。4/4【】符符
8、合“”，并急诊抢救救登记完完善，病病历资料料完整，入入院、转转诊、转转科有病病情交接接。1/1【】符符合“”，并有急诊信信息网络络支持系系统，有有急诊与与院前急急救、急急诊与院院内各相相关科室室、急诊诊与卫生生行政部部门的信信息对接接，急诊诊科能够够在患者者送达前前获取急急救中心心转送或或基层医医疗机构构转诊患患者信息息，院内内相关各各科室在在患者收收住入院院前获取取病历资资料，提提高效率率。网络正在在建设中中,通过过电话联联系,传传递信息息23222建立急性性创伤、急急性心肌肌梗死、急急性心力力衰竭、急急性脑卒卒中、急急性颅脑脑损伤、急急性呼吸吸衰竭等等重点病病种的急急诊服务务流程与与规范。
9、（）【】1建立立急性创创伤、急急性心肌肌梗死、急急性心力力衰竭、急急性脑卒卒中、急急性颅脑脑损伤、急急性呼吸吸衰竭等等重点病病种的急急诊服务务流程。2有重重点病种种患者紧紧急会诊诊和优先先入院抢抢救的相相关规定定。3重点点病种相相关科室室及医务务人员熟熟悉本科科室重点点病种急急诊抢救救流程和和职责。3/3【】符符合“”，并有重点病病种急诊诊抢救登登记、总总结、分分析、反反馈及持持续改进进措施。0/1【】符符合“”，并持续改进进重点病病种急诊诊服务有有成效。六、患者者的合法法权益评审标准准评审要点点现状比例说明26111患者或其其近亲属属、授权权委托人人对病情情、诊断断、医疗疗措施和和医疗风风险
10、等具具有知情情选择的的权利。医医院有相相关制度度保证医医务人员员履行告告知义务务。（）【】1有保保障患者者合法权权益的相相关制度度并得到到落实。2医务务人员尊尊重患者者的知情情选择权权利，对对患者或或其近亲亲属、授授权委托托人进行行病情、诊诊断、医医疗措施施和医疗疗风险告告知的同同时，能能提供不不同的诊诊疗方案案。3医务务人员熟熟知并尊尊重患者者的合法法权益。3/3【】符符合“”，并1患者者或近亲亲属、授授权委托托人对医医务人员员的告知知情况能能充分理理解并在在病历中中体现。2职能能部门对对上述工工作进行行督导、检检查、总总结、反反馈，有有改进措措施。2/2【】符符合“”，并持续改进进有成效效
11、。2/2【】符符合“”，并职能部门门对上述述工作进进行督导导、检查查、总结结、反馈馈，有改改进措施施。1/1七、投诉诉管理评审标准准评审要点点现状比例说明27111贯彻落实实医院院投诉管管理办法法（试行行），实实行“首诉负负责制”，设立立或指定定专门部部门统一一接受、处处理患者者和医务务人员投投诉，及及时处理理并答复复投诉人人。（）【】1有专专门部门门统一受受理、处处理投诉诉。2有投投诉管理理相关制制度及明明确的处处理流程程。3有明明确的投投诉处理理时限并并得到严严格执行行。3/3【】符符合“”，并1实行行“首诉负负责制”，科室室、职能能部门处处置投诉诉的职责责明确，有有完善的的投诉协协调处置
12、置机制。2有配配置完善善的录音音录像设设施的投投诉接待待室。3职能能部门对对上述工工作进行行督导、检检查、总总结、反反馈，有有改进措措施。3/3【】符符合“”，并持续改进进有成效效。1/127122妥善处理理医疗纠纠纷。（）【】1有医医疗纠纷纷范围界界定、处处理制度度与操作作流程，妥妥善处理理医疗纠纠纷。2有法法律顾问问、律师师提供相相关法律律支持。3相关关人员熟熟悉流程程并履行行相应职职责。3/3【】符符合“”，并1以多多种形式式对相关关员工进进行医疗疗纠纷案案例教育育。2职能能部门对对上述工工作进行行督导、检检查、总总结、反反馈，有有改进措措施。2/2【】符符合“”，并1建立立发言人人制度
13、。2持续续改进有有成效。2/2第三章 患者者安全一、确立立查对制制度，识识别患者者身份评审标准准评审要点点现状比例说明31211在诊疗活活动中，严严格执行行“查对制制度”，至少少同时使使用姓名名、年龄龄两项等等项目核核对患者者身份，确确保对正正确的患患者实施施正确的的操作。（）【】1有标标本采集集、给药药、输血血或血制制品、发发放特殊殊饮食、诊诊疗活动动时患者者身份确确认的制制度、方方法和核核对程序序。核对对时应让让患者或或其近亲亲属陈述述患者姓姓名。2至少少同时使使用两种种患者身身份识别别方式，如姓姓名、年年龄、出出生年月月、年龄龄、病历历号、床床号等（禁禁止仅以以房间或或床号作作为识别别的
14、唯一一依据）。3相关关人员熟熟悉上述述制度和和流程并并履行相相应职责责。3/3【】符符合“”，并1各科科室严格格执行查查对制度度。2职能能部门对对上述工工作进行行督导、检检查、总总结、反反馈，有有改进措措施。2/2【】符符合“”，并查对方法法正确，诊诊疗活动动中查对对制度落落实，持持续改进进有成效效。1/1三、确立立手术安安全核查查制度，防防止手术术患者、手手术部位位及术式式发生错错误评审标准准评审要点点现状比例说明33311有手术安安全核查查与手术术风险评评估制度度与流程程。（）【】1有手手术安全全核查与与手术风风险评估估制度与与流程。2实施施“三步安安全核查查”，并正正确记录录。第一步：麻
15、醉实实施前：三方按按手术术安全核核查表依依次核对对患者身身份（姓姓名、性性别、年年龄、病病案号）、手手术方式式、知情情同意情情况、手手术部位位与标识识、麻醉醉安全检检查、皮皮肤是否否完整、术术野皮肤肤准备、静静脉通道道建立情情况、患患者过敏敏史、抗抗菌药物物皮试结结果、术术前备血血情况、假假体、体体内植入入物、影影像学资资料等内内容。第二步：手术开开始前：三方共共同核查查患者身身份（姓姓名、性性别、年年龄）、手手术方式式、手术术部位与与标识，并并确认风风险预警警等内容容。手术术物品准准备情况况的核查查由手术术室护理理人员执执行并向向手术医医师和麻麻醉医师师报告。第三步：患者离离开手术术室前：三
16、方共共同核查查患者身身份（姓姓名、性性别、年年龄）、实实际手术术方式，术术中用药药、输血血的核查查，清点点手术用用物，确确认手术术标本，检检查皮肤肤完整性性、动静静脉通路路、引流流管，确确认患者者去向等等内容。3准备备切开皮皮肤前，手手术医师师、麻醉醉师、巡巡回护士士共同遵遵照“手术风风险评估估”制度规规定的流流程，实实施再次次核对患患者身份份、手术术部位、手手术名称称、麻醉醉分级等等内容，并并正确记记录。4手术术安全核核查项目目填写完完整。2/2【】符符合“”，并职能部门门对上述述工作进进行督导导、检查查、总结结、反馈馈，有改改进措施施。1/1【】符符合“”，并手术核查查、手术术风险评评估执
17、行行率1000%。1/1六、临床床“危急值值”报告制制度评审标准准评审要点点现状比例说明362严格格执行“危急值值”报告制制度与流流程。36211严格执行行“危急值值”报告制制度与流流程。（）【】1医技技部门相相关人员员知晓本本部门“危急值值”项目及及内容，能够有有效识别别和确认认“危急值值”。2接获获危急值值报告的的医护人人员应完完整、准准确记录录患者识识别信息息、危急急值内容容、和报报告者的的信息，按按流程复复核确认认无误后后，及时时向经治治或值班班医师报报告，并并做好记记录。3医师师接获危危急值报报告后应应及时追追踪、处处置并记记录。3/3【】符符合“”，并信息系统统能自动动识别、提提示
18、危急急值，相相关科室室能够通通过网络络及时向向临床科科室发出出危急值值报告，并并有语音音或醒目目的文字字提示。0/1无: 语语音或醒醒目的文文字提示示据说未采采购此模模块【】符符合“”，并有网络监监控功能能，保障障危急值值报告、处处置及时时、有效效。无:此功功能九、妥善善处理医医疗安全全（不良良）事件件评审标准准评审要点点现状比例说明391有主主动报告告医疗安安全（不不良）事事件的制制度与可可执行的的工作流流程，并并让医务务人员充充分了解解。39111有主动报报告医疗疗安全（不不良）事事件的制制度与工工作流程程。（）【】1有医医疗安全全（不良良）事件件的报告告制度与与流程。2有对对员工进进行不
19、良良事件报报告制度度的教育育和培训训。3有途途径便于于医务人人员报告告医疗安安全（不不良）事事件。4每百百张床位位年报告告10件件。5医务务人员对对不良事事件报告告制度的的知晓率率1000%。4/5报告率未未达到:每百张张床位年年报告10件件。医务人员员对不良良事件报报告制度度的知晓晓率1000%。需需要强化化【】符符合“”，并1有指指定部门门统一收收集、核核查医疗疗安全（不不良）事事件。2有指指定部门门向相关关机构上上报医疗疗安全（不不良）事事件。3对医医疗安全全（不良良）事件件有分析析，采取取防范措措施。4每百百张床位位年报告告15件件。5全院院员工对对不良事事件报告告制度的的知晓率率10
20、00%。报告率未未达到: 每百百张床位位年报告告15件件医务人员员对不良良事件报报告制度度的知晓晓率1000%。需需要强化化【】符符合“”，并1建立立院内网网络医疗疗安全（不不良）事事件直报系统及及数据库库。2每百百张床位位年报告告20件件。3持续续改进安安全（不不良）事事件报告告系统的的敏感性性，有效效降低漏漏报率。0/3均没有到到达第四章 医疗疗质量安安全管理理与持续续改进三、医疗疗技术管管理评审标准准评审要点点现状比例说明435对实实施手术术、介入入、麻醉醉等高风风险技术术操作的的卫生技技术人员员实行“授权”制，定定期进行行技术能能力与质质量绩效效的评价价。43511实行高风风险技术术操
21、作的的卫生技技术人员员授权制制度。（）【】1有实实施手术术、麻醉醉、介入入、腔镜诊诊疗等高高风险技技术操作作的卫生生技术人人员实行行授权的的管理制制度与审审批程序序。2有需需要授权权许可的的高风险险诊疗技术术项目的的目录。2/2腔镜诊疗疗,未完完全授权权【】符符合“”，并1主管管部门履履行监管管职责，根根据监管管情况，定定期更新新授权项项目。2相关关人员能能知晓本本部门、本本岗位的的管理要要求。2/2【】符符合“”，并有医疗技技术项目目操作人人员的技技能及资资质数据据库，定定期更新新。1/1操作人员员的技能能及资质质数据库库，定期期更新?43522建立相应应的资格格许可授授权程序序及考评评标准
22、，对对资格许许可授权权实施动动态管理理。（）【】1有诊诊疗技术术资格许许可授权权考评组组织。2有资资格许可可授权诊诊疗项目的的考评与与复评标标准。3申请请资格许许可授权权，应通通过考评评认定，根根据分级级管理原原则，经经过主管管部门审审核批准准。4有复复评和取取消、降降低操作作权利的的相关规规定。0/4此项工作作没有【】符符合“”，并主管部门门履行监监管职责责，根据据监管情情况，对对授权情情况实施施动态管管理，有有授权管管理的完完整资料料。1/1【】符符合“”，并医疗技术术分级分分类管理理执行良良好，无无越级手手术或未未经授权权擅自开开展手术术的案例例。1/1五、住院院诊疗管管理与持持续改进进
23、评审标准准评审要点点现状比例说明45744对各临床床科室出出院患者者平均住住院日有有明确的的要求。（）【】1对各各临床科科室出院院患者平平均住院院日有明明确的要要求。2有缩缩短平均均住院日日的具体体措施。（1）有有解决影影响缩短短平均住住院日的的各个瓶瓶颈环节节等候时时间的措措施（如如患者预预约检查查、院内内会诊、检检查结果果、术前前准备等等）。（2）有有提升医医院信息息化建设设，合理配配置和利利用现有有医疗资资源的措措施。3应用用“临床路路径”缩短患患者平均均住院日日。3/3【】符符合“C”，并相关管理理人员与与医师均均知晓缩缩短平均均住院日日的要求求，并落落实各项项措施。1/1【】符符合“
24、B”，并平均住院院日达到到控制目目标。0/1未达到控控制目标标45755对住院时时间超过过30天的的患者进进行管理理与评价价。（）【】1对住住院时间间超过330天的的患者进进行管理理与评价价有明确确管理规规定。2科室室将住院院时间超超过300天的患患者，作作大查房房重点，有有评价分分析记录录。3有主主管部门门监管。0/3未开展此此项工作作【】符符合“C”，并：主管部门门履行监监管职责责，有定定期监管管检查，并并有分析析、反馈馈和改进进措施。0/1未开展此此项工作作【】符符合“B”，并根据对超超过300天住院院患者的的分析持持续改进进住院管管理质量量。0/1未开展此此项工作作六、手术术治疗管管理
25、与持持续改进进评审标准准评审要点点现状比例说明46822医院对手手术科室室有明确确的质量量与安全全指标，医医院与科科室能定定期评价价，有能能够显示示持续改改进效果果的记录录。（）【】1医院院对手术术科室有有明确的的质量与与安全指指标，建建立手术术质量管管理的数数据库。（1）住住院重点点手术总总例数、死死亡例数数、术后后非计划划重返再再次手术术例数。（2）手手术后并并发症例例数。（3）手手术后感感染例数数（按“手术风风险评估估表”的要求求分类）。（4）围围术期预预防性抗抗菌药的的使用。（5）单单病种过过程（核核心）质质量管理理的病种种。2定期期分析本本科室手手术质量量与安全全指标的的变化趋趋势，
26、衡衡量本科科室的手手术治疗疗能力与与质量水水平。2/2统计/分分析不深深入【】符符合“”，并根据数据据分析，采采取有针针对性的的改进措措施。1/1【】符符合“”，并各项质量量与安全全指标呈呈正向变变化趋势势。1/146833有“非计计划再次次手术”的监测测、原因因分析、反反馈、整整改和控控制体系系。（）【】1有“非计划划再次手手术”相关管理理制度与与流程。2将控控制“非计划划再次手手术”作为对对手术科科室质量量评价的的重要指指标。3把“非计划划再次手手术”指标作作为对手手术医师师资格评评价、再再授权的的重要依依据。4对临临床手术术科室医医师与护护理人员员培训。4/4【】符符合“”，并主管部门门
27、对“非计划划再次手手术”有监测测、原因因分析、反反馈、整整改。1/1【】符符合“”，并有效控制制非计划划再次手手术，持持续改进进有成效效。1/1七、麻醉醉管理与与持续改改进评审标准准评审要点点现状比例说明475有麻麻醉后复复苏室，管管理措施施到位，实实施规范范的全程程监测，记记录麻醉醉后患者者的恢复复状态，防防范麻醉醉并发症症的措施施到位。475有麻麻醉后复复苏室，管管理措施施到位，实实施规范范的全程程监测，记记录麻醉醉后患者者的恢复复状态，防防范麻醉醉并发症症的措施施到位。47511麻醉后复复苏室合合理配置置，管理理措施到到位。（）【】1麻醉醉后复苏苏室床位位与手术术台比不不低于113。2麻
28、醉醉复苏室室配备医医护人员员满足临临床需要要，至少少有一位位能独立立实施麻麻醉的麻麻醉医师师。3复苏苏室每床床配备吸吸氧设备备，包括括无创血血压和血血氧饱和和度在内内的监护护设备，复复苏室配配备足够够的呼吸吸机、抢抢救用药药及必需需设备等等，满足足需求。2/32.配备备，缺人人员，做做好登记记【】符符合“”，并1对麻麻醉复苏苏室的医医护人员员进行定定期培训训与考核核。2对设设施设备备进行定定期维护护。0/21.无，增增补内容容和资料料！2.建立立维护本本并定期期执行【】符符合“”，并配置符合合规定要要求，管管理措施施到位。0/2未启用47522有麻醉复复苏室患患者转入入、转出出标准与与流程。（
29、）【】1有麻麻醉复苏苏室患者者转入、转转出标准准与流程程。2患者者在复苏苏室内的的监护结结果和处处理均有有记录。3转出出的患者者有评价价标准（全全身麻醉醉患者评分），评评价结果果记录在在病历中中。4有患患者转入入、转出出麻醉复复苏室交交接流程程与内容容规定。5准确确记录患患者进、出出麻醉术术后复苏苏室的时时间。5/55.是，病例数少【】符符合“”，并1科室室定期自自查、分分析、整整改。2主管管部门进进行检查查、反馈馈，有改改进措施施。0/21.增补补2.，增增补【】符符合“”，并患者的监监护和处处理记录录真实、准准确、完完整，病病历记录录完整率率1000%。1/1是，记录录于麻醉醉记录单单中，
30、但但要注明明明确的的时间和和数据（转转入和转转出），并并在登记记本上登登记。八、急诊诊管理与与持续改改进评审标准准评审要点点现状比例说明48433有保证相相关人员员及时参参加急诊诊抢救和和会诊的的相关制制度。其其他科室室接到急急诊科会会诊申请请后，应应当在规规定时间间内进行行急诊会会诊。（）【】1医院院有急诊诊抢救和和会诊的的相关制制度。2有明明确的会会诊时限限规定。3相关关科室与与人员均均能知晓晓与遵循循。【】符符合“”，并主管部门门履行监监管责任任，对存存在问题题与缺陷陷有改进进措施。【】符符合“”，并有会诊实实施记录录，会诊诊人员具具备相应应资质，会会诊时限限符合规规定，会会诊记录录完整
31、，持持续改进进会诊质质量。九、重症症医学科科管理与与持续改改进评审标准准评审要点点现状比例说明49111重症医医学科布布局、设设备设施施、人力力资源配配置符合合重症症医学科科建设与与管理指指南（试试行）的的基本要要求。（）491111重症医学学科布局局、设备备设施符符合重重症医学学科建设设与管理理指南（试试行）的的基本要要求。【】1重症症医学科科布局合合理，病病房配置置设备设设施符合合重症症医学科科建设与与管理指指南（试试行）的的基本设设备要求求。2信息息系统有有检验、影影像等医医技检查查信息的的及时传传递。【】符符合“”，并1重症症医学科科每床使使用面积积不少于于15平平方米，床床间距大大于
32、1米米，最少少配备一一个单间间。2有专专人负责责设备维维护，设设备、设设施处于于备用完完好状态态。3信息息系统有有支持医医疗质量量管理和和医院感感染监控控的功能能。【】符符合“”，并重症医学学科与手手术室、输输血科、影影像科等等紧密相相关科室室距离半半径短，为为患者诊诊疗提供供及时支支持。491112重症医学学床位设设置与人人力资源源配置符符合重重症医学学科建设设与管理理指南（试试行）的的基本要要求。【】1重症症医学床床位占医医院总床床位的22%55%。2医师师人数与与床位数数之比不不低于0081，护护士人数数与床位位数之比比不低于于25531。3保持持适宜的的床位使使用率，每每天至少少应保留
33、留l张空床床以备应应急使用用。4医护护人员经经过专业业培训，掌掌握重症症医学的的基本技技能要求求，具备备独立工工作能力力。【】符符合“”，并1重症症医学床床位占医医院总床床位的大大于5%且小于于8%。2科主主任具有有副高级级专业技技术职务务任职资资格。3护士士长具有有中级以以上专业业技术职职务任职职资格。【】符符合“”，并1重症症医学床床位占医医院总床床位的比比例达到到8%。2科主主任具有有主任医医师资格格。492有重重症医学学科工作作制度、岗岗位职责责和技术术规范、操操作规程程。重症症监护患患者入住住、出科科符合指指征，实实行“危重程程度评分分”，定期期评价收收住患者者的适宜宜性及临临床诊疗
34、疗质量，并并能以此此评价改改进措施施的有效效性。49211有重症医医学科工工作制度度、岗位位职责和和技术规规范、操操作规程程。重症症监护患患者入住住、出科科符合指指征，实实行“危重程程度评分分”。（）【】1有重重症医学学科各项项规章制制度、岗岗位职责责和相关关技术规规范、操操作规程程。2有重重症医学学科收住住患者的的范围、转转入和转转出标准准及转出出流程。3对入入住重症症医学科科的患者者实行疾疾病严重重程度评评估。4有抗抗菌药物物使用与与管理的的相关规规定。5有储储备药品品、一次次性医用用耗材管管理和使使用的规规范与流流程。6有对对上述制制度、职职责、规规范及标标准、流流程的培培训。工工作人员
35、员知晓相相关岗位位职责和和履职要要求。【】符符合“”，并1科室室内有定定期质量量评价。2主管管部门履履行监管管职责。【】符符合“”，并1转入入转出患患者与标标准的符符合率90%。2抗菌菌药物合合理使用用率90%。3疾病病严重程程度评估估率达1100%。十五、药药事和药药物使用用管理与与持续改改进评审标准准评审要点点41555医医师、药药师、护护理人员员按照抗抗菌药物物临床应应用指导导原则等等要求，合合理使用用药品，并并有监督督机制。415551抗菌药物物管理有有适当的的组织，并并制定章章程，明明确职责责，对抗抗菌药物物的不合合理使用用有检查查、干预预和改进进措施。（）【】1药事事管理组组织有抗
36、抗菌药物物管理小小组，人人员结构构合理、职职责明确确。2召开开抗菌药药物管理理小组会会议4次/年。3有全全院抗菌菌药物临临床应用用的管理理、监测测与评价价制度。4对医医务人员员进行抗抗菌药物物合理应应用培训训。【】符符合“”，并1有医医院抗菌菌药物临临床应用用的监测测与评价价分析报报告。2参加加地区或或全国抗抗菌药物物临床应应用监测测网和细细菌耐药药监测网网。3医院院将临床床科室抗抗菌药物物合理用用药情况况纳入医医疗质量量管理考考核指标标。【】符符合“”，并1根据据本院抗抗菌药物物临床应应用监测测的结果果，抗菌菌药物使使用强度度和抗菌菌药物使使用率不不超过卫卫生部抗抗菌药物物临床应应用监测测网
37、平均均值。（1）门门诊患者者抗菌药药物使用用率20%（2）住住院患者者抗菌药药物使用用率60%2有干干预前后后分析报报告，体体现改进进效果。415552根据指指导原则则结合合本院实实际情况况制定“抗菌药药物临床床应用和和管理实实施细则则”和“抗菌药药物分级级管理制制度”，并检检查落实实情况。（）【】1有“抗菌药药物临床床应用和和管理实实施细则则”，“抗菌药药物分级级管理制制度”，有明明确的限限制使用用抗菌药药物和特特殊使用用抗菌药药物临床床应用程程序，实实行责任任制管理理。2感染染专业医医师、微微生物检检验专业业技术人人员和临临床药师师能够提提供抗菌菌药物临临床应用用技术支支持。3有本本院检验
38、验、院感感、药学学三方联联合完成成的细菌菌耐药情情况分析析与对策策报告，至至少每66个月一一次。【】符符合“”，并1有“特殊管管理的抗抗菌药物物”临床应应用评价价标准，并并实施监监控和干干预，临临床应用用基本合合理。2抗菌菌药物治治疗住院院患者微微生物样样本送检检率30%。3药学学部会同同医务处处、质量量管理和和医院感感染管理理部门对对抗菌药药物的使使用情况况进行监监管。每每月至少少抽查门门急诊处处方1000张、住住院病历历30份份，发现现问题，及及时整改改。【】符符合“”，并抗菌药物物合理应应用情况况作为院院、科两两级综合合目标考考核的重重要指标标。415553落实各类类手术（特特别是类清洁
39、洁切口）预预防性应应用抗菌菌药物的的有关规规定。（）【】1手术术室管理理规范，认认真落实实外科科手术部部位感染染预防和和控制技技术指南南（试行行），做做好感染染预防控控制工作作。2有围围术期预预防性应应用抗菌菌药物管管理相关关规定，对对各类手手术围术术期预防防性应用用抗菌药药物进行行规范管管理。3对外外科系统统围术期期抗菌药药物的使使用进行行常规监监控和有有效管理理，并有有月报告告制度。【】符符合“”，并类切口口（手术术时间2小时时）手术术，预防防性抗菌菌药物使使用率30%。【】符符合“”，并“围术期期预防感感染”规范，符符合指导导原则等等要求。415554加强抗菌菌药物购购用管理理。（）【】
40、1医院院抗菌药药物采购购目录（包包括采购购抗菌药药物的品品种、剂剂型和规规格）向向核发其其医疗疗机构执执业许可可证的的卫生行行政部门门备案。2有特特殊感染染患者治治疗需使使用本院院采购目目录以外外抗菌药药物，可可以启动动临时采采购程序序的制度度与程序序。【】符符合“”，并对抗菌药药物购用用有专项项监督。【】符符合“”，并根据监督督结果，分分析、改改进工作作，无违违规购用用。41556有有药物安安全性监监测管理理制度，观观察用药药过程，监监测用药药效果，按按规定报报告药物物严重不不良反应应，并将将不良反反应记录录在病历历之中。415561实施药品品不良反反应和用用药错误误报告制制度，建建立有效效
41、的药害害事件调调查、处处理程序序。（）【】1有药药品不良良反应与与药害事事件监测测报告管管理的制制度与程程序。2医师师、药师师、护士士及其他他医务人人员相互互配合对对患者用用药情况况进行监监测。重重点监测测非预期期（新发发现）的的、严重重的药物物不良反反应。有有原始记记录。3发生生严重药药品不良良反应或或药害事事件，积积极进行行临床救救治，做做好医疗疗记录，保保存好相相关药品品、物品品的留样样，并对对事件进进行及时时的调查查、分析析，按规规定上报报卫生行行政部门门和药品品监督管管理部门门。4将患患者发生生的药品品不良反反应如实实记入病病历中。【】符符合“”，并1有鼓鼓励药品品不良反反应与药药害事件件报告的的措施。2对严严重用药药错误报报告有分分析，有有整改措措施。【】符符合“”，并建立药品品不良事事件报告告信息平平台，与与医疗安安全（不不良）事事件统一一管理。415562