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1、乐山市建建设工程程安全文文明施工工综 合 评 价价 书证书编号号 安编编监号工程名称称工程地点点施工单位位 (盖章) 项目经理理 安全员员 建设单位位 (盖章)监理单位位 (盖章)乐山市建建设工程程质量安安全监督督站说 明明一 按照四四川省建建筑施工工现场安安全监督督检查暂暂行办法法要求求，建设设工程须须执行安安全生产产综合评评价。安安全监督督机构在在新建工工程项目目的施工工准备阶阶段、基基础施工工阶段、主主体施工工阶段、装装饰装修修施工阶阶段及竣竣工阶段段对该工工程实体体进行安安全评价价并签发发乐山山市建设设工程安安全文明明施工综综合评价价书。建建设工程程项目施施工安全全评价结结果是施施工企
2、业业安全业业绩证明明，也是是资质管管理、信信誉评价价、安全全文明措措施费拨拨付的依依据之一一。二 施工企业业须在建建设工程程办理了了质量安安全监督督手续后后7日内内通知安安全监督督部门对对该工程程进行施施工准备备阶段评评价（同同时参加加安全监监督部门门主办的的开工前前安全培培训班）。评评价前施施工企业业应对该该阶段工工程安全全生产情情况进行行自评。在在基础验验槽时通通知监督督部门进进行基础础施工阶阶段评价价。在主主体三层层、顶层层施工时时进行主主体施工工阶段评评价（高高层建筑筑每十层层还应增增加一次次）。在在装饰装装修阶段段及竣工工阶段通通知监督督部门进进行相应应安全评评价。三 安全生产产评价
3、得得分700分以下下为不合合格，770885分为为合格，885分以以上为优优良。不不合格的的施工企企业不得得进入下下一阶段段施工，应应立即进进行整改改，符合合安全生生产条件件方可施施工。四本评评价书一一式两份份，施工工企业和和监督部部门各存存一份。乐山市建建设工程程安全文文明施工工阶段评评价表（施工准准备阶段段）编号： 工程概况况工程名称称建设地点点建筑面积积结构类型型层数数开工日期期竣工日期期建设单位位负责人联系 电话话施工单位位 （公章章）资质等级级施工 合同同号安全员项目经理理联系 电话话监理单位位资质等级级监理人员员及证号号项目总监监注册证号号安全生产产条件检检查 情况检查项目目施工企
4、业业自评得分分质安站检查情况况质安站评价得分分现场围档档一图六六牌10分三通（水水、电、路路）155分办公生活活设施10分施工组织织设计20分现场平面面布置10分安全施工工费用协协议10分安全培训训（质安安站）25分检查结论论施工企业业自评总分分质安站评价总分分质安站评价等级级不合格（ ） 合格（ ） 优良良（ ）质安站意见 （公章章）安监员： 检查查组负责人：施工单位位自检日日期200 年年 月 日质安站 检查日日期200 年年 月 日乐山市建建设工程程安全文文明施工工阶段评评价表（基础施施工阶段段）编号： 工程概况况工程名称称建设地点点建筑面积积结构类型型层数数形象进度度建设单位位负责人联
5、系 电电话施工单位位 （公章章）项目经理理联系 电电话监理单位位项目总监监联系 电电话安全生产产检查情情况检查项目目施工企业业自评得分分质安站检查情况况质安站评价得分分安全生产产管理20分文明施工工5分基坑防护护20分施工用电电30分垂直运输输机械10分施工机具具10分特种作业业人员管管理5分检查结论论施工企业业自评总分分质安站评价总分分质安站评价等级级不合格（ ） 合格（ ） 优良良（ ）质安站意见 （公章章）安监员： 检查查组负责人：施工单位位自检日日期200 年年 月 日质安站 检查日日期200 年年 月 日乐山市建建设工程程安全文文明施工工阶段评评价表（主体施施工阶段段）编号： 工程概
6、况况工程名称称建设地点点建筑面积积结构类型型层数数形象进度度建设单位位负责人联系 电电话施工单位位 （公章章）项目经理理联系 电电话监理单位位项目总监监联系 电电话安全生产产检查情情况检查项目目施工企业业自评得分分质安站检查情况况质安站评价得分分安全生产产管理10分文明施工工5分脚手架20分模板工程程10分三宝四口口10分施工用电电20分垂直运输输机械10分施工机具具10分特种作业业人员管管理5分检查结论论施工企业业自评总分分质安站评价总分分质安站评价等级级不合格（ ） 合格（ ） 优良良（ ）质安站意见 （公章章）安监员： 检查查组负责人：施工单位位自检日日期200 年年 月 日质安站 检查
7、日日期200 年年 月 日乐山市建建设工程程安全文文明施工工阶段评评价表（主体施施工阶段段）编号： 工程概况况工程名称称建设地点点建筑面积积结构类型型层数数形象进度度建设单位位负责人联系 电电话施工单位位 （公章章）项目经理理联系 电电话监理单位位项目总监监联系 电电话安全生产产检查情情况检查项目目施工企业业自评得分分质安站检查情况况质安站评价得分分安全生产产管理10分文明施工工5分脚手架20分模板工程程10分三宝四口口10分施工用电电20分垂直运输输机械10分施工机具具10分特种作业业人员管管理5分检查结论论施工企业业自评总分分质安站评价总分分质安站评价等级级不合格（ ） 合格（ ） 优良良
8、（ ）质安站意见 （公章章）安监员： 检查查组负责人：施工单位位自检日日期200 年年 月 日质安站 检查日日期200 年年 月 日乐山市建建设工程程安全文文明施工工阶段评评价表（装饰装装修施工工阶段）编号： 工程概况况工程名称称建设地点点建筑面积积结构类型型层数数形象进度度建设单位位负责人联系 电电话施工单位位 （公章章）项目经理理联系 电电话监理单位位项目总监监联系 电电话安全生产产检查情情况检查项目目施工企业业自评得分分质安站检查情况况质安站评价得分分安全生产产管理10分文明施工工5分脚手架吊篮25分三宝四口口15分施工用电电20分垂直运输输机械10分施工机具具10分特种作业业人员管管理
9、5分检查结论论施工企业业自评总分分质安站评价总分分质安站评价等级级不合格（ ） 合格（ ） 优良良（ ）质安站意见 （公章章）安监员： 检查查组负责人：施工单位位自检日日期200 年年 月 日质安站 检查日日期200 年年 月 日乐山市建建设工程程安全生生产阶段段评价表表（综合评评价表）编号： 表一工程概况况工程名称称建设地点点建筑面积积结构类型型层数数开工日期期竣工日期期建设单位位负责人联系 电电话施工单位位 （公章章）项目经理理安全员监理单位位项目总监监联系 电电话事故情况况伤亡人数数事故类别别发生时间间、简要要经过和和主要责责任经济损失失事故等级级施工单位位自评意意见序自检日期期形象进度
10、度自检得分分序 自检日日期形象进度度自检得分分15263748各次评价价平均分分自评等级级工程自评评意见： （公章章）法定代表表人签名名： 年 月 日 表二监理单位位评价意意见 （公章章）法定代表表人签名名： 年 月 日建设单位位评价意意见 （公章章）法定代表表人签名名： 年 月 日安监机构构各次评评价记录录序号检查日期期形象进度度检查得分分评价等级级备注123456安全生产产管理制制度 审审查情况况各次评价价 平平均分工程总体体评价意意见工程总体体评价等等级： （公章章）安监员： 检检查组 监监督站 负责人人： 负负责人： 年年 月月 日日乐山市建建设工程程施工安安全评价价申请表表乐山市建建设工程程质量安安全监督督站：由我公司司承建的的工程项项目现已已施工至至阶段，工工地现场场已按照照相关规规范要求求完善安安全施工工措施，具具备安全全生产条条件，现现申请阶阶段安全全评价。申请单位位：（公公章）项目经理理：（签签名）项目总监监意见： 签 名：送达人： 送达达时间： 联系系电话：签收人： 签收收时间： 联系系电话：215550885说明：本本表一式式两份，施施工单位位和监督督部门各各保存一一份。