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1、20122年“医疗质质量万里里行”活动检检查总表省份医院名称称重点要求求检查方法法与检查查内容检查专家家专业分值实得分医院管理理、核心心制度管管理、院院务公开开、重点点科室管管理部分分（4500分）（一）认认真落实实各项医医疗核心心制度，实实施临床床路径管管理和电电子病历历管理，保保证医疗疗质量和和医疗服服务的安安全性和和有效性性。医院管理理与临床床专业180（二）全全面推行行院务公公开，医医院管理理接受社社会监督督。医院管理理30（三）加加强医疗疗技术临临床应用用管理。医院管理理70（四）落落实患者者安全目目标。医院管理理60（五）加加强医疗疗机构管管理、强强化服务务意识、优优化服务务流程、
2、提提高医疗疗服务水水平，改改善人民民群众看看病就医医感受。医院管理理80（六）规规范医疗疗机构重重点科室室管理。临床专业业30药事管理理部分（150分）（七）加加强医疗疗机构药药事管理理，推进进临床合合理用药药。药事管理理、临床床药学、医医院感染染科、信信息管理理150抗肿瘤药药物管理理部分（100分）（八）加加强医疗疗机构抗抗肿瘤药药物管理理，推进进抗肿瘤瘤临床合合理应用用。药事管理理、临床床药学100高值医用用耗材管管理部分分（500分）（九）规规范高值值医用耗耗材管理理与临床床应用，保保障医疗疗质量和和安全。设备管理理、临床床专业50护理管理理部分（100分）（十）贯贯彻落实实护士士条例
3、，开开展优质质护理服服务，提提高护理理服务质质量和管管理水平平。护理管理理100院感管理理部分（100分）（十一）认认真贯彻彻落实医医院感染染管理办办法，预预防和控控制医院院重点部部门、重重点环节节的医院院感染。医院感染染100临床用血血管理部部分（550分）（十二）加加强临床床用血管管理，提提高临床床合理用用血水平平。临床用血血管理50财务管理理部分（660分）（十三）加加强财务务管理，规规范收支支管理，完完善分配配办法，控控制医药药费用。财务管理理60物价管理理部分（440分）（十四）规规范物价价管理，实实行收费费项目价价格公示示，保障障患者权权益。物价管理理40总分：110000分，（实
4、实行扣分分制；肿肿瘤医院院增加抗抗肿瘤药药物临床床应用管管理1000分，总总分11100分分，最后后得分按按10000分加加权）20122年“医疗质质量万里里行”活动检检查标准准（肿瘤医医院总分分11000分，其其他专科科医院总总分10000分分，评分分实行扣扣分制。）重点要求求检查方法法与检查查内容扣分及依依据实得分（一） 认真落实实各项医医疗核心心制度，实实施临床床路径管管理和电电子病历历管理，保保证医疗疗质量和和医疗服服务的安安全性和和有效性性。（1180分）1.严格格落实医医疗质量量和医疗疗安全的的核心制制度，做做到人人人知晓，落落实到位位。（776分）1.严格格落实医医疗质量量和医疗
5、疗安全的的核心制制度，做做到人人人知晓，落落实到位位。（776分）1.1 核心制制度知晓晓情况。（12分）抽查2个个病房，病病房负责责人、主主治医师师和住院院医师各各1人医疗疗核心制制度的掌掌握情况况，每人人至少考考核2项。核核心制度度1项不了了解或基基本不掌掌握，每每人每项项扣2分，掌掌握不全全或有明明显缺陷陷每人每每项扣11分。1.2首首诊负责责制。（8分）抽查2个个门诊科科室各11位医师师对首诊诊科室、首首诊医生生负责制制度的知知晓情况况。不了了解或不不掌握每每人扣44分，概概念不清清或掌握握不全每每人扣22分。1.3查查房制度度。（88分）抽查2个个病房，每每个病房房抽查44份运行行病
6、历(外科、产产科抽查查术后病病历、内内科、妇妇科抽查查住院33-100天左右右病历)，检查查查房制制度落实实情况。入入院488小时内内无主治治医师查查房记录录，每份份扣1分；主主任医师师查房记记录、主主治医师师查房记记录与住住院医师师病程记记录内容容相同或或基本相相同，每每发现11次扣1分；主主治医师师每周查查房少于于2次、主主任医师师每周查查房少于于1次的，发发现1次扣1分。1.4疑疑难病例例讨论制制度。（8分）抽查2个个病房疑疑难病例例讨论本本，检查查20112年疑疑难病例例讨论制制度执行行情况。无无疑难病病例讨论论本，每每病房扣扣4分；参参加疑难难病例讨讨论的人人员应有有三级医医师，每每
7、缺一级级医师参参加每例例扣1分；根根据疑难难病例情情况，缺缺少相关关科室人人员参加加的，每每例扣11分；讨讨论记录录不规范范（未记记录发言言人具体体意见、讨讨论无总总结意见见、字迹迹潦草不不易辨认认、无记记录医师师签名等等），每每例扣11分。1.5危危重患者者抢救制制度。（8分）抽查放射射科、超超声诊断断科等辅辅助科室室和门诊诊治疗室室的危重重症病人人抢救预预案和抢抢救设备备、药品品的齐备备情况。无无危重患患者抢救救预案的的，每例例扣2分；无无抢救设设备或抢抢救设备备未处于于应急状状态的，每每例扣22分；无无抢救药药品或抢抢救药品品已过期期的，每每例扣22分；各各抽查11名医务务人员对对危重患
8、患者抢救救预案掌掌握情况况，不掌掌握或掌掌握不全全的，每每例扣22分。1.6会会诊制度度（8分）抽查2个个病房急急会诊是是否在110分钟钟内到场场。抽查查2个病房房，每病病房各33份运行行病历会会诊制度度执行情情况。急急会诊未未在100分钟内内到场的的，每例例扣2分；常常规会诊诊未在448小时时内完成成的，每每例扣22分；会会诊医师师为住院院总医师师以下资资质的，每每次扣11分；会会诊记录录不规范范（会诊诊记录项项目填写写不全、病病历摘要要过于简简单、会会诊目的的不明确确、会诊诊意见过过于简单单、字迹迹潦草不不易辨认认、缺签签名等）每每项扣00.5分分。1.7术术前讨论论制度（8分）抽查外科科
9、系统22个病房房三级以以上手术术的术后后运行病病历各22份。无无术前讨讨论的、术术者未参参加讨论论的，每每例扣22分；术术前讨论论记录不不规范（无无手术适适应症或或手术适适应症描描述笼统统，无针针对性；无手术术风险评评估或对对风险估估计不足足；无手手术意外外或并发发症、合合并症处处理预案案；无医医师签名名等），每每项扣00.5分分。1.8死死亡病例例讨论制制度（88分）1.8.1（4分）抽查查20111年以以来死亡亡病例各各2份，未未在患者者死亡后后一周内内讨论的的，每例例扣1分；（若若近两年年无死亡亡病例，继继续向前前追溯。）1.8.2（4分）抽查查2个病房房的死亡亡病例讨讨论本及及讨论内内
10、容。病病房无死死亡病例例讨论记记录本的的，每例例扣2分；讨讨论记录录不规范范（未记记录发言言人具体体意见、对对死亡原原因分析析不足,无上级级医师参参加、讨讨论无总总结意见见、字迹迹潦草不不易辨认认、无记记录医师师签名等等），每每项扣00.5分分。1.9交交接班制制度（88分）参加1个个病房的的早交班班，早交交班无科科主任（病病房主任任）参加加的，扣扣2分；内内容简单单、重点点不突出出的，每每例扣11分；医医护交班班内容不不符的，每每例扣11分；抽查查2个病房房的交接接班记录录本和病病历。无无交接班班本的，每每例扣22分；夜夜班有处处置，但但病历中中未体现现的，每每例扣11分；交交接班记记录不规
11、规范的（病病人病情情描述不不清、处处置记录录不全或或过于简简单、字字迹潦草草不易辨辨认、无无记录医医师签名名等），每每例扣11分。2.开展展医疗质质量管理理与控制制工作，实实施临床床路径管管理。（774分）2.1开开展医疗疗质量管管理与控控制工作作（155分）医疗机构构有专门门的部门门和人员员负责医医疗质量量管理与与控制工工作；制制定科学学、合理理、重点点突出、操操作性强强的工作作计划；定期发发布质控控报告并并提出医医疗质量量持续改改进建议议。以上上每项不不合格，扣扣5分。2.2组组织实施施临床路路径相关关工作（440分）2.2.1（2分）建建立医疗疗机构临临床路径径管理相相关工作作制度和和临
12、床路路径实施施工作方方案，未未建立的的扣2分；2.2.2（22分）建建立临床床路径管管理持续续改进机机制，定定期对临临床路径径变异原原因进行行分析、反反馈。未未建立的的扣2分分2.2.3（22分）建建立临床床路径管管理相关关培训制制度，定定期对医医务人员员进行培培训。未未建立的的扣2分分。2.2.4（100分）统统计20012年年1月11日-6月330日出出院病例例，本机机构实施施临床路路径管理理病例占占出院病病例的比比例：50%不扣分分；400-499%扣22分；330-339%扣扣4分；20-29%扣6分分；100-199%扣88分；55-9%扣9分分；低于于5%扣扣10分分2.2.5（8
13、分分）对本本机构常常见病种种进行临临床路径径管理（实实施临床床路径管管理病例例数不足足1000例/年年的，该该病种不不计数）。三级医院院不少于于5个专专业155个病种种实施临临床路径径管理。专专业不足足5个，每每少1个个专业扣扣2分；病种不不足155个，每每少1个个病种扣扣1分。此此项最低低得分为为0分。二级医院院不少于于3个专专业100个病种种实施临临床路径径管理。专专业不足足3个，每每少1个个专业扣扣3分；病种不不足100个，每每少1个个病种扣扣1分。此此项最低低得分为为0分。2.2.6（6分分）抽查查2个科科室临床床路径的的实施情情况（每每科室33分）。科科室未建建立临床床路径管管理制度
14、度、未制制定具体体实施计计划、未未成立临临床路径径管理实实施小组组，每发发现1项扣1分。2.2.7（110分）抽抽查2个个科室各各1个常常见病种种的临床床路径实实施情况况（每病病种5分分）。符符合进入入临床路路径管理理病例入入径率50%，进入入临床路路径管理理病例完完成率70%。入径径率550%，扣扣3分；完成率率700%，扣扣2分。2.3专专科医疗疗质量管管理与控控制相关关工作（119分）2.3.1（77分）制制定专科科相关的的单病种种质量监监测与控控制工作作制度和和实施方方案并组组织实施施，未制制定或制制定未组组织实施施的扣77分；2.3.2（112分）常常见肿瘤瘤诊疗是是否执行行我部印印
15、发的肿肿瘤诊疗疗规范，抽抽查原发发性肺癌癌、胃癌癌、乳腺腺癌、肝肝癌、结结直肠癌癌病历各各2份，每每发现11份不符符合要求求扣1分分；医疗疗机构按按规定开开展结直直肠癌病病例信息息登记工工作，未未按要求求及时准准确登记记的，扣扣2分。（肿肿瘤医院院适用）2.3.2（112分）产产前诊断断是否规规范，不不规范扣扣4分；是否实实施剖宫宫产、宫宫颈癌、异异位妊娠娠、子宫宫肌瘤和和乙肝、丙丙肝、梅梅毒、艾艾滋病母母婴阻断断等特定定病种质质量监测测与控制制工作，未未开展扣扣4分；抽取相相关病种种病历共共8份，每每发现11份不合合格扣00.5分分。（妇妇产医院院适用）2.3.2（112分）是是否实施施社区
16、获获得性肺肺炎（儿儿童、住住院）、新新生儿呼呼吸窘迫迫综合征征、儿童童血小板板减少性性紫癫、儿儿童哮喘喘、化脓脓性脑膜膜炎、小小儿间隔隔缺损、先先天性巨巨结肠、先先天性髋髋关节脱脱位等特特定病种种质量监监测与控控制工作作，未开开展扣44分。抽取相关关病种病病历共88份，每每发现11份不符符合诊疗疗规范扣扣0.55分。开展心血血管疾病病介入诊诊疗和血血液净化化技术的的医院，按按规定进进行相关关病例信信息登记记。抽查查开展相相关疾病病诊疗的的病历各各4份，1份不符合要求扣0.5分。未开展心血管疾病介入诊疗和血液净化技术的医院，此项分数计入上款，病历抽查每病历按1分计算（儿童医院适用）2.3.2（1
17、12分）是是否实施施龋齿、牙牙周炎、牙牙龈炎、唇唇腭裂和和口腔颌颌面部良良恶性肿肿瘤等特特定病种种质量检检测与控控制工作作，未开开展扣44分。抽抽取相关关病种病病历共88份，每每发现11份不符符合诊疗疗规范扣扣1分。（口口腔医院院适用）3.推进进以电子子病历为为核心的的医院信信息化建建设工作作，加强强医院信信息化建建设。（330分）3.1建建立电子子病历系系统。（44分）医院应建建立较为为规范的的电子病病历系统统，使用用信息化化手段加加强医疗疗质量管管理与控控制。未未建立的的扣4分分。3.2建建立电子子病历管管理相关关工作制制度和工工作方案案。（44分）医院应建建立电子子病历管管理相关关工作制
18、制度和工工作方案案，对医医院信息息化建设设有合理理规划。未未建立的的扣4分分。3.3开开展电子子病历系系统功能能应用水水平分级级评估工工作。（222分）3.3.1（44分）积积极参加加我部组组织的电电子病历历系统功功能应用用水平分分级评估估工作，定定期上报报数据。未未参加扣扣4分。3.3.2（118分）参参加电子子病历系系统功能能应用水水平分级级评估工工作，获获得分级级结果。（33分/级级）（二）全全面推行行院务公公开，医医院管理理接受社社会监督督。（330分）4.全面面推行医医院院务务公开制制度，面面向社会会、患者者和内部部职工公公开相关关信息，接接受群众众监督。（30分）4.1（6分）应应
19、当建立立完善的的医院院院务公开开的领导导体制，成成立由党党委、纪纪委、行行政、工工会负责责人组成成的“院务公公开领导导小组”，无领领导小组组扣6分；4.2（6分）有有健全的的院务公公开制度度，未建建立健全全相应制制度的扣扣6分；4.3（6分）具具有至少少2种以上上的院务务公开途途径（例例如：宣宣传栏、网网络、文文件、职职工代表表大会等等），少少于2种的扣扣6分；4.4（6分）院院务公开开的内容容应当符符合有关关规定，不不符合规规定的扣扣6分；4.5（6分）应应当建立立院务公公开工作作的定期期检查、考考核制度度，未建建立相应应制度的的扣6分。（三）加加强医疗疗技术临临床应用用管理。（770分）5
20、.贯彻彻落实医医疗技术术临床应应用管理理办法和和相关医医疗技术术临床应应用管理理规范，建建立医疗疗技术准准入管理理制度，加加强医疗疗技术和和人员资资格准入入，建立立手术分分级管理理制度，实实施动态态管理；加强对对相关医医疗技术术的临床床应用管管理。（770分）5.1医医疗技术术临床应应用管理理（255分）5.1.1（55分）建建立本机机构医疗疗技术临临床应用用管理相相关制度度，无制制度或制制度不健健全，扣扣5分；5.1.2（10分）建建立本机机构第一一类医疗疗技术目目录并开开展技术术审核，未未建目录录扣5分，建建立目录录，未完完成审核核的扣55分；5.1.3（10分）组组织对本本机构已已经开展
21、展的医疗疗技术进进行全面面梳理，清清理并停停止开展展以下33类医疗疗技术：一是尚尚不成熟熟或存在在较多伦伦理问题题的；二二是须由由卫生行行政部门门准入方方可临床床应用，但但未经准准入的；三是未未取得相相关诊疗疗科目的的。建立立本机构构医疗技技术管理理档案，未未建立医医疗技术术管理档档案或档档案不健健全的，扣扣10分。（医医疗机构构临床应应用未经经准入的的医疗技技术，扣扣除该大大项全部部60分。）5.2加加强手术术管理（335分）5.2.1（110分）按按照医医疗机构构手术分分级管理理办法（试试行）要要求，建建立本机机构手术术分级管管理制度度，制定定本机构构手术分分级目录录，无制制度和手手术分级
22、级目录的的，扣110分；5.2.2（110分）对对本机构构手术医医师进行行手术准准入管理理，建立立本机构构手术医医师管理理档案，未未建立的的扣100分；5.2.3（15分）抽抽查20012年年上半年年的2个手术术科室，每每科室11名主治治医师、1名住院总医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现越级手术的，每例扣3分。5.3建建立医疗疗技术风风险预警警机制（10分）建立医疗疗技术风风险预警警机制，制制定和完完善医疗疗技术损损害处置置预案并并组织实实施。无无预案扣扣10分，未未进行医医疗技术术监管扣扣5分，发发现医疗疗技术损损害事件件未根据据预案处处置扣55分。（四）落落实患
23、者者安全目目标。（60分）6. 落落实患者者安全目目标。（60分）6. 落落实患者者安全目目标。（60分）6.1制制订重大大医疗过过失行为为、医疗疗事故防防范预案案和处理理程序，及及时报告告、分析析、处理理重大医医疗过失失行为和和医疗事事故。（15分）6.1.1（3分）有有重大医医疗过失失行为和和医疗事事故报告告制度，无无报告制制度的，扣扣3分；6.1.2（3分）医医疗机构构发生或或发现重重大医疗疗过失行行为和医医疗事故故后能及及时报告告，查看看过去22年的报报告记录录，无记记录或记记录不完完全扣33分；记记录中所所报告的的重大医医疗过失失行为和和医疗事事故未按按照有关关规定及及时上报报，每发
24、发现1例，扣扣1分；6.1.3（4分）医医院职能能部门能能够熟知知与掌握握“重大医医疗过失失行为、医医疗事故故防范预预案和处处理程序序”，抽查查医院22个职能能部门的的负责人人、工作作人员各各1名，不不了解或或基本不不掌握，每每人扣11分，掌掌握不全全或有明明显缺陷陷每人扣扣0.55分；6.1.4（5分）对对全体员员工进行行“重大医医疗过失失行为、医医疗事故故防范预预案和处处理程序序”培训与与教育，未未做培训训，扣55分；每每年培训训次数少少于2次，扣扣1分；检检查医疗疗机构培培训教材材（资料料）、签签到表，每每缺少11项，扣扣1分；参参加培训训人员数数低于全全体员工工数的550%，扣扣2分。
25、6.2严严格执行行查对制制度，提提高医务务人员对对患者身身份识别别的准确确性。（10分）6.2.1（2分）建建立健全全各科室室（部门门）患者者身份识识别制度度和程序序（检查查文件，是是否多部部门共同同协作制制定，要要求明确确，做到到同一项项目同一一要求标标准），未未建立相相应制度度和程序序的，扣扣2分；6.2.2（2分）能能够使用用2种或以以上确认认病人身身份的方方法，不不符合要要求的扣扣2分；6.2.3（2分）有有创诊疗疗活动前前实施者者亲自与与患者（或或家属、监监护人）沟沟通，随随机抽查查2位手术术后在院院患者，每每发现11例实施施者未亲亲自与患患者（或或家属、监监护人）沟沟通，扣扣1分；
26、6.2.4（4分）完完善关键键流程（急急诊、病病房、手手术室、ICU之间）的患者识别措施，每发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善，扣2分。6.3建建立和完完善特殊殊情况下下医务人人员之间间的有效效沟通，做做到正确确执行医医嘱。（10分）6.3.1医院院有医嘱嘱制度与与执行的的流程（检检查文件件）；6.3.2建立立有紧急急情况下下方可使使用口头头医嘱的的制度与与执行流流程（检检查文件件）；6.3.3建立立有对口口头（电电话）通通知患者者“危急值值”或其他他重要检检验（包包括医技技科室其其他检查查）结果果的制度度和程序序（检查查文件）；以上每项项缺少扣扣3分。随随机抽查查医师和和护士各各2名
27、，每每1人不知知晓上述述制度和和程序扣扣1分。6.4手手术室对对严格防防止手术术患者、手手术部位位及术式式发生错错误的执执行情况况。（115分）6.4.1（5分）医医疗机构构建立围围手术期期患者安安全管理理的相关关规范和和制度，未未建立的的扣5分；抽抽查医师师和护士士各2名，每每1人不知知晓上述述规范和和制度扣扣1分；6.4.2（6分）实实施手术术安全核核查与手手术风险险评估。抽抽查当日日2例手术术的手术术医师、麻麻醉医师师、护士士，检查查手术安安全核查查和手术术风险评评估执行行情况，1例不合格扣2分；6.4.3（4分）抽抽查外科科2个病房房各2份术后后运行病病历，检检查手手术安全全核查表表填
28、写写情况，1例不合格扣1分。6.5病病房对防防范与减减少患者者坠床与与跌倒事事件的发发生的落落实情况况。（110分）6.5.1（4分）医医院建立立患者坠坠床与跌跌倒报告告与伤情情认定制制度和程程序，并并有防范范制度与与措施，检检查文件件，缺少少1项扣2分；6.5.2（4分）检检查床位位使用率率前3位的3个科室室的上述述制度和和措施的的落实情情况，11个科室室不合格格扣2分；6.5.3（2分）检检查20012年年1月以来来护理部部的相关关监管和和记录情情况，监监管及记记录不合合格扣22分。（五）加加强医疗疗机构管管理、强强化服务务意识、优优化服务务流程、提提高医疗疗服务水水平，改改善人民民群众看
29、看病就医医感受。（880分）7.1开开展医院院志愿服服务和医医务社会会工作服服务。（88分）7.1.1（44分）医医疗机构构有逐步步推动医医院志愿愿服务和和医务社社会工作作开展的的计划，有有初步的的管理制制度和工工作机制制，并已已启动相相关工作作。未开开展的扣扣4分；7.1.2（44分）医医疗机构构有开展展医院志志愿服务务和医务务社会工工作计划划、管理理制度和和工作机机制，并并已组织织开展相相关工作作。未开开展的扣扣4分。7.2预预约门诊诊服务。（15分）7.2.1（3分）医医疗机构构建立预预约门诊诊工作制制度和管管理规范范，具有有完善的的工作机机制，未未建立的的扣3分；7.2.2（6分）设设
30、立专职职人员负负责预约约挂号服服务；在在医疗机机构内部部适当位位置设置置预约门门诊服务务台（窗窗口），向向患者提提供预约约挂号服服务；建建立医疗疗机构预预约挂号号台账、记记录，上上述各项项每发现现1项不合合格，扣扣2分；7.2.3（2分）能能够向患患者提供供3种以以上形式式的门诊诊预约服服务（例例如：电电话预约约、现场场预约、手手机短信信预约、网网络预约约等），少少于3种种，扣22分；7.2.4（2分）医医疗机构构要制定定预约门门诊变更更、暂停停、取消消等特殊殊情况的的应急预预案，确确保预约约门诊服服务质量量，没有有预案，扣扣2分；7.2.5（2分）制定定逐步提提高预约约门诊比比例的计计划并组
31、组织落实实，推动动医疗机机构预约约门诊比比例的提提高，没没有计划划或有计计划未组组织落实实，扣22分。7.3开开展“先诊疗疗，后结结算”服务。（15分）7.3.1（4分）制制定推进进“先诊疗疗，后结结算”服务的的工作计计划，初初步建立立“先诊疗疗，后结结算”服务工工作的管管理制度度和工作作机制。无无工作计计划扣44分；有有工作计计划但未未建立有有关管理理制度和和工作机机制的，扣扣2分；7.3.2（4分）已已实施“先诊疗疗，后结结算”服务，运运行良好好并取得得良好实实际效果果，未实实施的扣扣4分；7.3.3（7分）通通过多种种形式进进行宣传传推广，门门诊抽查查5位复诊诊患者对对医疗机机构开展展“
32、先诊疗疗，后结结算”服务的的知晓情情况，每每发现11名患者者不了解解，扣11.5分分。7.4优优化门急急诊服务务。（112分）7.4.1（6分）医医疗机构构有优化化患者门门急诊就就诊流程程的具体体措施，有有门急诊诊高峰时时段合理理分流患患者的工工作预案案，并已已组织实实施。有有专科重重点病种种的急诊诊服务流流程与规规范，并并已组织织实施。无无措施、预预案的，扣扣6分；有有措施、预预案但未未组织实实施的，扣扣4分；7.4.2（3分）门门急诊应应设有完完善、清清晰易懂懂的医疗疗就诊标标识，能能够合理理规划患患者流向向，不符符合要求求的，扣扣3分；7.4.3（3分）医医疗机构构具有科科学、合合理的门
33、门急诊导导诊措施施（例如如：门急急诊设立立导诊台台、导诊诊人员等等）引导导患者就就诊，不不符合要要求的，扣扣3分。7.5优优化入、出出院服务务。（112分）7.5.1（6分）医医院有统统一的住住院患者者陪检系系统,不符合合要求的的，扣33分;医疗机机构能够够做到患患者入、出出院时有有专人送送入、送送出病房房，不符符合要求求的，扣扣3分；7.5.2（4分）患患者的费费用结算算等财务务事项,由财务务部门派派人员完完成,医疗机机构能够够为患者者提供预预约出院院结算服服务，患患者可以以在节假假日及时时办理出出院结算算手续，以以上要求求1项不符符合扣22分；7.5.3（2分）患患者办理理入、出出院手续续
34、等候时时间不超超过100分钟，不不符合要要求扣22分。7.6检检查结果果查询服服务。（10分）7.6.1（4分）医医疗机构构应当有有缩短患患者等待待检查结结果时间间的措施施并组织织实施，没没有具体体措施或或虽有措措施但未未组织实实施，扣扣4分；7.6.2（6分）医医疗机构构设立专专门的检检查结果果查询电电话，能能够向患患者提供供多种形形式的查查询服务务（例如如：短信信查询、网网络查询询等），未未开展的的，扣66分。7.7开开展同级级医疗机机构间检检查检验验结果互互认工作作（8分分）7.7.1（44分）按按照卫卫生部办办公厅关关于印发发“三好好一满意意”活动动20111年工工作任务务分解量量化指
35、标标的通知知（卫卫办医政政发2201111003号）要要求，结结合医院院实际，确确定开展展检查检检验互认认的项目目，有具具体开展展此项工工作的管管理制度度和操作作性强的的工作措措施。医务部出出通知发发各临床床科室7.7.2（44分）抽抽查2名名病房住住院医师师，考核核对医疗疗机构开开展同级级医疗机机构间检检查检验验结果互互认工作作的知晓晓情况，每每发现11名住院院医师不不了解，扣扣2分。（六）规规范医疗疗机构重重点科室室管理（30分，急诊科纳入除肿瘤医院外其他专科医院重点科室管理）。重点要求求检查方法法与检查查内容分值实得分8.加强强重点科科室管理理，提高高专科服服务能力力。（330分）8.1
36、急急诊科室室（100分）（肿肿瘤医院院不查）8.1.1提高高急诊科科（室）能能力，做做到专业业设置、人人员配备备合理，抢抢救设备备设施齐齐备、完完好；医医务人员员相对固固定，值值班医师师胜任急急诊抢救救工作；急诊会会诊迅速速到位；急诊科科（室）、入入院、手手术“绿色通通道”畅通。（10分）8.1.1.11（2分）急急诊科是是否独立立设置，配配置、布布局、流流程是否否合理，能能否满足足急诊工工作需要要；人员员是否相相对固定定（755%以上上固定）；是否有有急诊突突发事件件应急预预案和处处理流程程。每11项不合合格扣11分；8.1.1.22（2分）随随机抽查查20112年以以来3个月的的急诊科科医
37、师排排班表，核核实急诊诊值班医医师是否否为本院院医师，有有无低年年资医师师独立值值班或进进修医师师独立值值班，每每发现11人扣2分；8.1.1.33（2分）现现场考核核2名急诊诊医师心心肺复苏苏的技能能，呼吸吸机、除除颤器、洗洗胃机的的使用；抽查11名值班班医师对对危重症症抢救处处理原则则掌握情情况（心心衰、休休克、中中毒等）。每每1人不合合格扣11分；8.1.1.44（2分）急急诊科必必备的急急救仪器器设备处处于备用用状态；急救药药品管理理（有定定期的检检查、定定点放置置、符合合规定数数量）情情况；每每1项不合合格扣11分；8.1.1.55（2分）检检验科、医医学影像像（放射射、CTT、超声
38、声）、血血库和药药房是否否24小时时为急诊诊提供及及时服务务（有专专人值班班）。每每1个部门门不符合合要求扣扣1分；8.2专专科医院院其他重重点科室室管理（20分）8.2.1儿童童医院重重点科室室管理（20分）8.2.1.11新生儿儿科（110分）8.2.1.11.1（5分）新新生儿科科按照新新生儿病病室建设设与管理理指南（试试行）的的要求建建立，科科室布局局、设备备设施、专专业人员员设置合合理；一一项不符符合要求求扣2分；8.2.1.11.2（5分）新新生儿科科诊疗规规范；医医务人员员熟练掌掌握新生生儿心肺肺复苏技技术。现现场考核核抽查11名值班班医师新新生儿心心肺复苏苏的技能能，一项项不符
39、合合要求扣扣2分。8.2.1.22新生儿儿重症监监护室（10分）8.2.1.22.1（5分）新新生儿重重症监护护室，新新生儿重重症监护护室病床床数量符符合医院院功能任任务和实实际收治治患儿需需要，科科室布局局、设备备设施、专专业人员员设置是是否合理理，一项项不符合合要求扣扣2分；8.2.1.22.2（5分）抽抽查新生生儿重症症监护室室2份运行行病历，判判断患儿儿是否符符合收治治标准，诊诊疗是否否规范，发发现一项项不合格格扣2.5分。8.2.2口腔腔医院重重点科室室管理（20分）8.2.4.11口腔门门诊科室室（155分）8.2.4.11.1（10分）口口腔门诊诊科室设设置是否否合理，牙牙椅使用
40、用面积是是否达标标，外科科、种植植手术区区域是否否独立，药药品、急急救设备备是否齐齐全，能能否满足足日常工工作需要要。每发发现1项不符符合要求求扣2分。8.2.4.11.2（5分）抽抽查门诊诊2名值班班医师对对口腔诊诊疗相关关急救设设备及药药品的规规范化应应用掌握握情况。每每1人不合合格扣22.5分分。8.2.4.22放射科科（5分）口口腔放射射诊疗依依法取得得放射射诊疗许许可证，开开展诊疗疗工作符符合我部部放射射诊疗管管理规定定要求求；诊疗疗操作规规范，操操作有记记录。每每发现11项不符符合要求求扣1分。8.2.3妇产产医院重重点科室室管理（20分）8.2.3.11产科（110分）8.3.1
41、.11（5分）产产科是否否建立危危重病种种诊治流流程；产产程中所所需物品品，药品品和急救救设备是是否完整整，管理理是否规规范；分分娩室设设置是否否符合规规范；助助产人员员是否按按照规定定取得相相应资质质；分娩娩操作是是否符合合规范。每每发现11项不合合格扣22分；8.3.1.22（5分）是是否建立立新生儿儿抢救制制度和流流程；是是否对相相关医护护人员开开展新生生儿心肺肺复苏能能力培训训，抽查查新生儿儿科或新新生儿重重症监护护室值班班医师11人，考考查新生生儿心肺肺复苏能能力。每每发现11项不合合格扣22分。8.2.3.22新生儿儿重症监监护室（10分）8.3.2.11（5分)新生儿儿重症监监护
42、室，新新生儿重重症监护护室病床床数量是是否符合合医院功功能任务务和实际际收治患患儿需要要，科室室布局、设设备设施施、专业业人员设设置是否否合理。每每发现11项不符符合要求求扣2分；8.3.2.22（5分）抽抽查20012年年新生儿儿重症监监护室病病历100份，判判断患儿儿是否符符合收治治标准，诊诊疗是否否规范，每每发现11项不符符合要求求扣1分。8.2.4肿瘤瘤医院重重点科室室管理（30分）8.2.4.11（6分）各各科室肿肿瘤患者者治疗是是否有病病理（或或细胞学学）诊断断结果支支持，特特殊病例例难以获获取病理理（或细细胞学）诊诊断结果果，是否否提交科科室讨论论确定，并并征得病病人书面面知情同
43、同意。抽抽查20012年年肿瘤内内科（化化疗科）、肿肿瘤外科科病历各各3份，发发现一份份不符合合要求扣扣1分。8.2.4.22肿瘤外外科（110分）肿瘤外科科是否实实行肿瘤瘤患者规规范的TTNM分分期或其其他分期期以及总总体病情情评估；术中快快速（冰冰冻）切切片病理理检查、胃胃肠镜检检查等结结果记录录是否完完整，抽抽查进行行手术患患者进行行术中快快速（冰冰冻）切切片病理理检查、胃胃肠镜检检查的220122年病历历各3份，发发现一份份不符合合要求扣扣1分。8.2.4.33放疗科科（7分）肿瘤放射射治疗依依法取得得放射射诊疗许许可证；床位、人人员、设设备配置置及所开开展的服服务项目目是否符符合医院
44、院功能要要求；是是否建立立放射防防护制度度和措施施；是否否建立放放射治疗疗意外应应急预案案、应急急处置措措施和流流程；是是否有专专人定期期对放射射治疗设设备进行行质量控控制检查查，并建建立设备备质量控控制档案案。未取取得放放射诊疗疗许可证证扣77分，余余发现11处不合合格扣11分。8.2.4.44核医学学科（77分）核医学及及PETT-CTT设置、布布局、设设备设施施是否符符合放放射诊疗疗管理规规定和和放射射性同位位素及射射线装置置安全许许可管理理办法要要求，并并取得放放射性药药品使用用许可证证；是是否有满满足需求求并符合合规定医医护人员员；诊疗疗是否符符合有关关规定；放射性性物品管管理是否否
45、符合有有关规定定，每发发现1处不合合格扣33分。（七）加加强医疗疗机构药药事管理理，推进进临床合合理用药药。（1150分分）重点要求求检查方法法与检查查内容扣分及依依据实得分9.落实实医疗疗机构药药事管理理暂行规规定，加加强医疗疗机构药药事管理理。（110分）医疗机构构成立药药事管理理组织，完完善相关关药事管管理制度度和工作作机制，未未成立药药事管理理组织或或管理制制度和工工作机制制不健全全的，扣扣5分。未未按规定定向全国国合理用用药监测测系统、卫卫生部细细菌耐药药监测网网和卫生生部抗菌菌药物临临床应用用监测网网报送数数据，扣扣5分；查查看信息息系统非非监测点点医院扣扣5分。10.落落实处处方管理理办法，加加强处方方规范化化管理。（35分）10.11 （6分）医医院有无无贯彻处处方管理理办法的的具体措措施：查查阅文件件档案，按按照中中国国家家处方集集，制制定本机机构的处处方集，确确定本机机构的基基本药品品供应目目录，有有促进临临床合理理用药的的持续改改进措施施，缺11项扣2分。10.22 （15分）随随机抽查查20112年门门诊处方方1000张,按照处处方管理理办法的的要求，发发现不规规范处方方或不合合理处方方的，每每张处方方扣0.5分；抽查超超说明书书用药未未经过审审批并知