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1、附件5三级眼科科医院评审审标准（2011年版）为全面推推进深化化医药卫卫生体制制改革，积积极稳妥妥推进公公立医院院改革，逐逐步建立立我国医医院评审审评价体体系，促促进医疗疗机构加加强自身身建设和和管理，不不断提高高医疗质质量，保保证医疗疗安全，改改善医疗疗服务，更更好地履履行社会会职责和和义务，提提高医疗疗行业整整体服务务水平与与服务能能力，满满足人民民群众多多层次的的医疗服服务需求求，在总总结我国国第一周周期医院院评审和和医院管管理年活活动等工工作经验验基础上上，制定定本标准准。本标准在在关注医医疗质量量和医疗疗安全的的同时，紧紧紧围绕绕医改中中心任务务，结合合公立医医院改革革总体设设计，将
2、将评价的的重点放放在改进进服务管管理、加加强护理理管理、城城乡对口口支援、住住院医师师规范化化培训、推推进规范范诊疗和和单病种种费用控控制等工工作落实实情况。同同时，针针对群众众关心的的热点、焦焦点问题题，重点点考核反反映医院院管理理理念、服服务理念念的制度度、措施施及落实实情况，以以及医院院的学科科建设和和人才培培养情况况、辐射射带动作作用等。促促使医疗疗机构改改进思维维模式和和管理习习惯，坚坚持“以人为为本”、“以病人人为中心心”，走以以内涵建建设为主主、内涵涵和外延延相结合合的发展展道路。本标准是是在三级级综合医医院评审审标准的的基础上上，增加加了具有有眼科专专业特点点的内容容。本标准共
3、共7章63节，设设置3338条标标准与监监测指标标。第一章至至第六章章共588节3133条标准准，用于于对三级级眼科医医院实地地评审及及医院自自我评价价与改进进。第七章共共5节25条监监测指标标，用于于对三级级眼科医医院的运运行、医医疗质量量与安全全指标的的监测与与追踪评评价。本标准适适用于三三级眼科科医院，其其余各级级眼科医医院可参参照使用用。特别说明明：在本本标准中中引用的的疾病名名称与IICD-10编编码采用用人民卫卫生出版版社出版版的疾疾病和有有关健康康问题的的国际统统计分类类第十十次修订订本第二二版（北北京协和和医院、世世界卫生生组织、国国际分类类家族合合作中心心编译）。在本标准准中
4、引用用的手术术名称与与ICDD-9-CM-3编码码采用人人民军医医出版社社出版的的国际际疾病分分类手术术与操作作第九九版临床床修订本本20008版（刘刘爱民主主编译）。第一章坚坚持医院院公益性性一、医院院设置、功功能和任任务符合合区域卫卫生规划划和医疗疗机构设设置规划划的定位位和要求求（一）在在本辖区区（省、自自治区、直直辖市）内内，医院院的功能能、任务务和定位位明确，保保持适度度规模。（二）临临床科室室一、二二级诊疗疗科目设设置（包包括，青青光眼、白白内障、角角膜病、眼眼外伤、眼眼底外科科、眼底底内科、眼眼肌屈光光、眼眶眶病与眼眼肿瘤、眼眼整形、小小儿眼科科、中医医眼科、麻麻醉科等等）、人人
5、员梯队队与诊疗疗技术项项目符合合省级卫卫生行政政部门规规定的标标准。（三）眼眼科重点点专业诊诊疗技术术水平在在本省、全全国眼科科领域学学科优势势明显；诊疗工工作量与与质量处处于本省省或全国国前列。（四）医医院有承承担本辖辖区（省省、自治治区、直直辖市）眼眼科专业业急危重重症和疑疑难疾病病诊疗的的设施设设备、技技术梯队队与处置置能力，可可提供224小时时急诊诊诊疗服务务，并能能接受外外辖区转转入患者者服务。（五）医医技科室室服务能能满足眼眼科临床床科室需需要，除除了开展展一般的的常规全全身检查查项目如如：心电电图、临临床检验验、胸片片检查等等外，能能开展眼眼科专科科的特殊殊诊断辅辅助检查查（至少
6、少包括验验光检查查、眼底底血管造造影检查查、眼压压、视野野、眼部部超声波波、超声声生物显显微镜（UBM）、眼部光学相干断层成像检查（OCT）、视觉电生理检查、眼病理检查等），并有质量控制。相关专业技术水平与质量在本省（自治区、直辖市）眼科领域优势明显。二、科学学规范的的医院内内部管理理机制（一）坚坚持医院院公益性性，把维维护人民民群众健健康权益益放在第第一位。（二）按按照规范范开展住住院医师师规范化化培训工工作，做做到制度度、师资资与经费费落实，做做好培训训基地建建设。（三）将将推进规规范诊疗疗、临床床路径管管理和单单病种质质量控制制作为推推动医疗疗质量持持续改进进的重点点项目。（四）提提高工
7、作作绩效，优优化医疗疗服务系系统与流流程，缩缩短平均均住院日日、缩短短患者诊诊疗等候候时间。（五）按按照国国家基本本药物临临床应用用指南、国国家基本本药物处处方集及及医疗机机构药品品使用管管理有关关规定，规规范医师处处方行为为，确保保基本药药物获得得优先合合理使用用。（六）控控制公立立医院特特需服务务规模。三、承担担公立医医院与基基层医疗疗机构对对口协作作等政府府指令性性任务（一）将将对口支支援县医医院、乡乡镇卫生生院和支支援社区区卫生服服务工作作纳入院院长目标标责任制制与医院院年度工工作计划划，有实实施方案案，专人人负责。（二）承承担政府府分配的的为社区区、农村村培养人人才的指指令性任任务，
8、制制定相关关的制度度、培训训方案，并并有具体体措施予予以保障障，开展展专科医医师培训训。（三）根根据传传染病防防治法和和突发发公共卫卫生事件件应急条条例等等相关法法律法规规承担传传染病的的发现、救救治、报报告、预预防等任任务。（四）建建立院前前急救与与院内急急诊“绿色通通道”有效衔衔接的工工作流程程。（五）开开展健康康教育、健健康咨询询等多种种形式的的公益性性社会活活动。（六）在在基本医医疗保障障制度框框架内，建建立与实实施双向向转诊制制度及相相关服务务流程。（七）根根据统统计法与与卫生行行政部门门规定，完完成医院院基本运运行状况况、医疗疗技术、诊诊疗信息息和临床床用药监监测信息息等相关关数据
9、报报送工作作，数据据真实可可靠。四、应急急管理（一）遵遵守国家家法律、法法规，严严格执行行各级政政府与卫卫生行政政部门制制定的应应急预案案。服从从指挥，承承担突发发公共事事件的紧紧急医疗疗救援任任务和配配合突发发公共卫卫生事件件防控工工作。（二）加加强领导导，成立立医院应应急工作作领导小小组，落落实责任任，建立立并不断断完善医医院应急急管理机机制。（三）明明确医院院需要应应对的主主要突发发事件策策略，建建立医院院应急指指挥系统统，制定定和完善善各类应应急预案案，提高高快速反反应能力力。（四）开开展应急急培训和和演练，提提高各级级、各类类人员的的应急素素质和医医院的整整体应急急能力。（五）合合理
10、进行行应急物物资和设设备的储储备。（六）建建立医院院应急管管理的评评估与持持续改进进机制。五、临床床医学教教育（一）教教学师资资、设备备设施符符合医学学院校教教育、毕毕业后教教育和继继续医学学教育的的要求。（二）承承担本科科及以上上医学生生的临床床教学和和实习任任务。（三）承承担住院院医师规规范化培培训和县县级医院院骨干医师培培训任务务。（四）开开展继续续医学教教育工作作情况。（五）指指导和培培训下级级医院卫卫生技术术人员提提高诊疗疗水平，推推广适宜宜卫生技技术。六、科研研及其成成果（一）有有鼓励医医务人员员参与科科研工作作的制度度和办法法，并提提供适当当的经费费，有眼眼科学实实验室，具具备开
11、展展基础与与临床研研究的条条件，拥拥有先进进的科学学研究设设备，有有完善的的实验室室管理制制度。（二）承承担各级级各类科科研项目目，获得得院内外外经费，开开展临床床与基础础相结合合的研究究工作，并并取得成成效。（三）医医院有将将研究成成果转化化为实践践应用的的激励政政策，并并取得成成效。（四）依依法取得得相关资资质，并并按药物物临床试试验管理理规范（GCP）要求开展临床试验。第二章医医院服务务一、预约约诊疗服服务（一）实实施多种种形式的的预约诊诊疗服务务，对门门诊和出出院复诊诊患者实实行中长长期预约约。（二）有有预约诊诊疗工作作制度和和规范，有有操作流流程，逐逐步提高高患者预预约就诊诊比例。（
12、三）建建立与挂挂钩合作作的基层层医疗机机构的预预约转诊诊服务。二、门诊诊流程管管理（一）优优化门诊诊布局结结构，完完善门诊诊管理制制度，落落实便民民措施，减减少就医医等待，改改善患者者就医体体验。有有急危重重患者优优先处置置的制度度与程序序。（二）公公开出诊诊信息，保保障医务务人员按按时出诊诊，遇有有医务人人员出诊诊时间变变更应提提前告知知患者。提提供咨询询服务，帮帮助患者者有效就就诊。（三）根根据门诊诊就诊患患者流量量调配医医疗资源源，做好好门诊和和辅助科科室之间间协调配配合。（四）有有制度与与流程支支持开展展多学科科综合门门诊。（五）有有改善门门诊服务务、方便便患者就就医的绩绩效考评评和分
13、配配政策，支支持医务务人员从从事晚间间门诊和和节假日日门诊。三、急危危重症绿绿色通道道管理（一）有有处理眼眼科急危危重症患患者的科科室，根根据医院院实际情情况设置置适宜的的承担急急诊功能能的床位位。配备备经过专专业培训训的人员员、急救救设备和和药品。（二）加加强急危危重症患患者的救救治，有有住院和和手术的的“绿色通通道”及急症症的急诊诊服务流流程与规规范，保保障患者者获得连连贯医疗疗服务。（三）开开展急救救技术操操作规程程的全员员培训，实实行合格格上岗制制度。（四）具具备处理理眼科患患者并发发内、外外科急危危重症的的技术能能力。四、住院院、转诊诊、转科科服务流流程管理理（一）完完善患者者入院、
14、出出院、转转科服务务管理工工作制度度和标准准，改进进服务流流程，方方便患者者。（二）急急诊患者者入院制制定合理理、便捷捷的收入入院制度度与程序序。危重重患者应应先抢救救并及时时办理入入院手续续。（三）加加强转诊诊、转科科患者的的交接管管理，及及时传递递患者病病历与相相关信息息，为患患者提供供连贯医医疗服务务。（四）加加强出院院患者健健康教育育和随访访预约管管理，提提高患者者健康知知识水平平和出院院后医疗疗、护理理及康复复措施的的知晓度度。五、基本本医疗保保障服务务管理（一）有有各类基基本医疗疗保障管管理制度度和相应应保障措措施，严严格服务务收费管管理，减减少患者者医药费费用预付付，方便便患者就
15、就医。（二）公公开医疗疗服务收收费标准准，公示示基本医医疗保障障支付项项目。（三）保保障各类类基本医医疗保障障制度参参加人员员的权益益，强化化参保患患者知情情同意。六、患者者的合法法权益（一）医医院有相相关制度度保障患患者及其其家属充充分了解解其权利利。（二）应应向患者者或其家家属说明明病情及及治疗方方式、特特殊治疗疗及处置置，并获获得其同同意，说说明内容容应有记记录。（三）对对医护人人员进行行知情同同意和告告知方面面的培训训，主管管医师能能够使用用患者易易懂的方方式、语语言与患患者及其其家属沟沟通，并并履行书书面同意意手续。（四）开开展实验验性临床床医疗（临临床人体体试验）应应严格遵遵守国家
16、家法律、法法规及部部门规章章，有审审核管理理程序，并并征得患患者书面面同意。（五）保保护患者者的隐私私权，尊尊重民族族习惯和和宗教信信仰。七、投诉诉管理（一）贯贯彻落实实医院院投诉管管理办法法（试行行），实实行“首诉负负责制”，设立立或指定定专门部部门统一一接受、处处理患者者和医务务人员投投诉，及及时处理理并答复复投诉人人。（二）公公布投诉诉管理部部门、地地点、接接待时间间及其联联系方式式，同时时公布上上级部门门投诉电电话。建建立健全全投诉档档案，规规范投诉诉处理程程序。（三）根根据患者者和医务务人员投投诉，持持续改进进医疗服服务。（四）对对全体员员工进行行纠纷防防范及处处理的专专门培训训。八
17、、就诊诊环境管管理（一）为为患者提提供就诊诊接待、引引导、咨咨询服务务。（二）急急诊与门门诊候诊诊区、医医技部门门、住院院病区等等均有明明显、易易懂的标标识。（三）就就诊、住住院的环环境清洁洁、舒适适、安全全。（四）有有保护患患者的隐隐私设施施和管理理措施。（五）执执行无无烟医疗疗机构标标准（试试行）及及关于于20111年起起全国医医疗卫生生系统全全面禁烟烟的决定定。（六）有有创建“平安医医院”的具体体措施，构构建和谐谐医患关关系、优优化医疗疗执业环环境有成成效。第三章患患者安全全一、确立立查对制制度，识识别患者者身份（一）对对就诊患患者施行行唯一标标识（如如医保卡卡、新型型农村合合作医疗疗卡
18、编号号、身份份证号码码、病历历号等）管管理。（二）在在诊疗活活动中，严严格执行行“查对制制度”，至少少同时使使用姓名名、年龄龄2项核对对患者身身份，确确保对正正确的患患者实施施正确的的操作。（三）实实施有创创（包括括介入）诊诊疗活动动前，实实施医师必必须亲自自向患者者或其家家属告知知。（四）完完善关键键流程（急急诊、病病房、手手术室之之间流程程）的患患者识别别措施，建建立健全全转科交交接登记记制度。（五）使使用“腕带”作为识识别患者者身份的的标识，重重点是手手术室、急急诊室等等部门，以以及意识识不清、抢抢救、输输血、不不同语种种语言交交流障碍碍的患者者等；对对传染病病、药物物过敏等等特殊患患者
19、有识识别标志志（腕带带与床头头卡等）。（六）职职能部门门要落实实其督导导职能，并并有记录录。二、确立立在特殊殊情况下下医务人人员之间间有效沟沟通的程程序、步步骤（一）在在住院患患者的常常规诊疗疗活动中中，应以以书面方方式下达达医嘱。（二）在在实施紧紧急抢救救的情况况下，必必要时可可口头下下达临时时医嘱；护士应应对口头头临时医医嘱完整整重述确确认，在在执行时时双人核核查；事事后及时时补记。（三）接接获非书书面的患患者“危急值值”或其他他重要的的检查（验验）结果果时，接接获者必必须规范范、完整整、准确确地记录录患者识识别信息息、检查查（验）结结果和报报告者的的姓名与与电话，复复述确认认无误后后方可
20、提提供医师师使用。三、确立立手术安安全核查查制度，防防止手术术患者、手手术部位位及术式式发生错错误（一）择择期手术术的各项项术前检检查与评评估工作作全部完完成后方方可下达达手术医医嘱。（二）有有手术部部位识别别标示制制度与工工作流程程。（三）有有手术安安全核查查、手术术风险评评估制度度与工作作流程。四、执行行手卫生生规范，落落实医院院感染控控制的基基本要求求（一）按按照手卫卫生规范范，正确确配置有有效、便便捷的手手卫生设设备和设设施，为为执行手手卫生提提供必需需的保障障与有效效的监管管措施。（二）医医护人员员在临床床诊疗活活动中应应严格遵遵循手卫卫生相关关要求（手手清洁、手手消毒、外外科洗手手
21、操作规规程等）。五、特殊殊药物的的管理，提提高用药药安全（一）高高浓度电电解质、易易混淆（听听似、看看似）药药品有严严格的贮贮存与使使用要求求，并严严格执行行麻醉药药品、精精神药品品、放射射性药品品、医疗疗用毒性性药品及及药品类类易制毒毒化学品品等特殊殊管理药药品的使使用与管管理规章章制度。（二）处处方或用用药医嘱嘱在转抄抄和执行行时有严严格的核核对程序序，并由由转抄和和执行者者签名确确认。六、临床床“危急值值”报告制制度（一）根根据医院院实际情情况确定定“危急值值”项目，建建立“危急值值”评价制制度。（二）有有临床“危急值值”报告制制度与流流程。七、防范范与减少少患者跌跌倒、坠坠床等意意外事
22、件件发生（一）评评估有跌跌倒、坠坠床风险险的高危危患者，要要主动告告知跌倒倒、坠床床危险，采采取措施施防止意意外事件件的发生生。（二）有有跌倒、坠坠床等意意外事件件报告制制度、处处理预案案与可执执行的工工作流程程。八、防范范与减少少患者压压疮发生生（一）有有压疮风风险评估估与报告告制度，有有压疮诊诊疗及护护理规范范。（二）实实施预防防压疮的的护理措措施。九、妥善善处理医医疗安全全（不良良）事件件（一）有有报告医医疗安全全（不良良）事件件与隐患患缺陷的的制度及及可执行行的工作作流程，并并让医务务人员充充分了解解。（二）有有激励措措施，鼓鼓励不良良事件呈呈报。（三）将将安全信信息与医医院实际际情况
23、相相结合，从从医院管管理体系系、运行行机制与与规章制制度上进进行有针针对性的的持续改改进。对对重大不不安全事事件要有有根本原原因分析析。十、患者者参与医医疗安全全（一）针针对患者者疾病诊诊疗，为为患者及及其家属属提供相相关的健健康知识识教育，协协助患方方对诊疗疗方案作作出正确确理解与与选择。（二）主主动邀请请患者参参与医疗疗安全活活动，如如身份识识别、手手术部位位确认、药药物使用用等。第四章医医疗质量量安全管管理与持持续改进进一、医疗疗质量管管理组织织（一）有有医院质质量管理理组织，包包括医疗疗质量管管理委员员会、伦伦理委员员会、药药事管理理委员会会、医院院感染管管理委员员会、病病案管理理委员
24、会会、输血血管理委委员会、护护理质量量管理委委员会和和放射诊诊疗质量量管理委委员会等等，定期期研究医医疗质量量管理等等相关问问题，记记录质量量管理活活动过程程，为院院长决策策提供支支持。（二）有有医院、科科室的医医疗质量量管理责责任体系系，院长长为医疗疗质量管管理第一一责任人人，负责责制定医医疗质量量与医疗疗安全管管理和持持续改进进方案，定定期专题题研究医医疗质量量和医疗疗安全工工作，科科主任全全面负责责科室医医疗质量量管理工工作，执执行医疗疗质量与与医疗安安全管理理和持续续改进相相关任务务。（三）医医疗、护护理等管管理职能能部门组组织实施施全面医医疗质量量管理与与医疗安安全管理理和持续续改进
25、方方案，承承担指导导、检查查、考核核和评价价医疗质质量管理理工作，严严格记录录，定期期分析，及及时反馈馈，落实实整改。（四）建建立专门门的质量量管理部部门，负负责对全全院医疗疗、护理理、医技技质量实实行监管管，并建建立多部部门质量量管理协协调机制制。（五）将将开展临临床路径径与单病病种质量量管理作作为推动动医疗质质量持续续改进的的重点项项目，有有相关的的保障组组织、部部门职责责与协调调机制。二、医疗疗质量管管理与持持续改进进（一）有有医疗质质量管理理和持续续改进方方案，并并组织实实施。（二）建建立与执执行医疗疗质量管管理制度度、操作作规范、诊诊疗指南南。（三）坚坚持“严格要要求、严严密组织织、
26、严谨谨态度”，强化化“基础理理论、基基本知识识、基本本技能”培训与与考核。（四）建建立医疗疗风险防防范确保保患者安安全的体体制，按按规定报报告医疗疗安全（不不良）事事件与隐隐患缺陷陷，不隐隐瞒和漏漏报。（五）医医院、职职能部门门、各临临床与医医技科室室的质量量管理人人员能够够应用全全面质量量管理的的原理，通通过适宜宜质量管管理改进进的方法法及质量量管理技技术工具具开展持持续质量量改进活活动，并并做好质质量改进进效果评评价。（六）定定期进行行全员医医疗质量量和安全全教育，牢牢固树立立医疗质质量和安安全意识识，提高高全员医医疗质量量管理与与改进的的参与能能力。（七）建建立医疗疗质量控控制、安安全管
27、理理信息数数据库，为为制订质质量管理理持续改改进的目目标与评评价改进进的效果果提供依依据。三、医疗疗技术管管理（一）医医院提供供与功能能和任务务相适应应的医疗疗技术服服务，符符合法律律、法规规、部门门规章和和行业规规范的要要求，符符合医院院诊疗科科目范围围，符合合医学伦伦理原则则，技术术应用安安全、有有效。（二）医医疗技术术管理符符合医医疗技术术临床应应用管理理办法（卫卫医政发发2000918号文文件）规规定，分分级分类类管理、监监督评价价和档案案管理制制度，临临床应用用新技术术按规定定报批。（三）有有医疗技技术风险险预警机机制和医医疗技术术损害处处置预案案，并组组织实施施。对新新开展医医疗技
28、术术的安全全、质量量、疗效效、经济济性等情情况进行行全程追追踪管理理和评价价，及时时发现并并降低医医疗技术术风险。（四）开开展科研研项目符符合法律律、法规规和医学学伦理原原则，按按规定审审批。在在科研过过程中实实行全程程质量管管理，充充分尊重重患者的的知情权权和选择择权，签签署知情情同意书书，保护护患者安安全。（五）不不应用未未经批准准或已经经废止和和淘汰的的技术。（六）对对实施手手术、介介入、麻麻醉、激激光等高高风险技技术操作作的卫生生技术人人员实行行“授权”制，定定期进行行技术能能力与质质量绩效效的评价价。四、临床床路径和和单病种种质量管管理与持持续改进进（一）医医院将开开展临床床路径与与
29、单病种种质量管管理作为为推动医医疗质量量持续改改进的重重点项目目，规范范临床诊诊疗行为为的重要要内容之之一；有有开展工工作所必必要的组组织体系系与明确确的职责责分工，建建立部门门协调机机制。（二）根根据本院院医疗资资源情况况，以常常见多发发病为重重点，参参照卫生生部发布布的临床床路径与与单病种种质量管管理文件件，遵照照循证医医学原则则，制定定本院执执行文件件。（三）医医院对相相关临床床与医技技的人员员实施教教育培训训。（四）在在医院信信息系统统中建立立实时监监测平台台，监控控临床路路径应用用与变异异情况。（五）建建立临床床路径统统计工作作制度，定定期对进进入临床床路径患患者进行行平均住住院日、
30、住住院费用用、药品品费用、非非预期再再手术率率、并发发症与合合并症、死死亡率等等指标的的统计分分析。（六）医医院定期期进行临临床路径径管理相相关的医医务人员员和患者者满意度度调查。总总结分析析影响病病种实施施临床路路径的因因素，不不断完善善和改进进路径标标准。（七）用用相关的的制度与与程序，保保障按规规定上报报卫生部部的单病病种质量量指标信信息，做做到正确确、可靠靠、及时时（详见见第七章章第三节节）。五、住院院诊疗管管理与持持续改进进（一）由由具有法法定资质质的医师师和护士士按照制制度、程程序与病病情评估估/诊断的的结果为为患者提提供规范范的服务务。（二）根根据现有有医疗资资源，按按照医院院现
31、行临临床诊疗疗指南、疾疾病诊疗疗规范、药药物临床床应用指指南、临临床路径径，规范范诊疗行行为；用用单病种种过程质质量等质质控指标标，监控控临床诊诊疗质量量；对疑疑难危重重患者、恶恶性肿瘤瘤患者，实实施多学学科综合合诊疗，为为患者制制定最佳佳的住院院诊疗计计划/ 方案。（三）由由高级职职称医师师负责评评价与核核准住院院诊疗（检检查、药药物治疗疗、手术术/介入治治疗等）计计划/方案的的适宜性性，并记记入病历历。（四）用用制度与与程序管管理院内内、院外外会诊，对对重症与与疑难患患者实施施多学科科联合诊诊疗活动动，提高高会诊质质量和效效率。（五）运运用国内内外权威威指南与与有关循循证医学学的证据据，结
32、合合现有医医疗资源源，制定定与更新新医院临临床诊疗疗工作的的指南/规范，培培训相关关人员，并并在临床床诊疗工工作遵照照执行。（六）为为出院患患者提供供规范的的出院医医嘱和康康复指导导意见。（七）科科主任、护护士长与与其他具具备资质质的人员员组成的的质量与与安全管管理团队队，能定定期分析析影响住住院诊疗疗（检查查、药物物治疗、手手术/介入、激激光治疗疗等）计计划/方案执执行的因因素，对对住院时时间超过过30天的的患者，进进行管理理与评价价，优化化医疗服服务系统统与流程程。六、手术术治疗管管理与持持续改进进（一）实实行手术术医师资资格准入入制和手手术分级级授权管管理制度度，有定定期手术术医师资资格
33、和能能力评价价与再授授权的机机制。（二）实实行患者者病情评评估与术术前讨论论制度，遵遵循诊疗疗规范制制订诊疗疗和手术术方案，依依据患者者病情变变化和再再评估结结果调整整诊疗方方案，均均应记录录在病历历中。（三）患患者手术术前的知知情同意意包括术术前诊断断、手术术目的和和风险、高高值耗材材的使用用与选择择，以及及其他可可选择的的诊疗方方法等。（四）医医院建立立重大手手术报告告审批制制度，有有急诊手手术管理理措施，保保障急诊诊手术及及时与安安全。（五）手手术预防防性抗菌菌药物应应用的选选择与使使用时机机符合规规范。（六）手手术的全全过程情情况和术术后注意意事项及及时、准准确地记记录在病病历中；手术
34、的的离体组组织必须须做病理理学检查查，明确确术后诊诊断。（七）做做好患者者手术后后治疗、观观察与护护理工作作，记录录在相应应的医疗疗文书中中。（八）科科主任、护护士长与与其他具具备资质质的人员员组成的的质量与与安全管管理团队队，能定定期分析析影响围围手术期期质量与与安全管管理的因因素，对对“非计划划再次手手术”与“手术并并发症”进行监监测、原原因分析析、反馈馈、改进进和控制制体系。七、准分分子激光光屈光性性角膜手手术质量量管理与与持续改改进（一）专专业设置置、人员员配备及及其设备备、设施施合理，满满足医院院功能任任务需求求。（二）具具备准分分子激光光专用手手术室，其其设备、布布局、消消毒符合合
35、准分子子激光手手术室规规范要求求，手术术工作管管理规章章制度、岗岗位职责责、操作作规程、质质量与安安全指标标能有效效地执行行，定期期评价质质量，持持续改进进。（三）实实行准分分子激光光屈光手手术医师师资格分分级授权权管理制制度，有有定期能能力评价价与再授授权机制制。实行行患者准准分子激激光屈光光手术患患者病情情评估制制度，制制定治疗疗计划/ 方案案。（四）患患者准分分子激光光屈光手手术前，应应当向患患者及其其家属告告知手术术目的，手手术风险险，术后后注意事事项，可可能发生生的并发发症及预预防措施施，其他他治疗方方法可能能的选择择，并签签署手术术知情同同意书。（五）实实施准分分子激光光屈光手手术
36、全过过程必须须记录于于病历上上，在病病历的手手术记录录部分留留存相关关器材条条形码或或者其他他合格证证明文件件。（六）准准分子激激光屈光光手术安安全保障障措施到到位，实实施规范范的全程程质量监监测有记记录，符符合有关关准分子子激光手手术质量量（术前前、术中中、术后后）控制制标准。（七）建建立健全全准分子子激光角角膜屈光光手术术术后随访访制度，并并按规定定随访、记记录。完完成每例例次准分分子激光光角膜屈屈光手术术后，需需保留患患者诊疗疗相关信信息资料料10 年。（八）建建立手术术相关器器材登记记制度，保保证器材材来源可可追溯，有有不准重重复使用用准分子子激光角角膜屈光光手术所所需相关关器材的的制
37、度、监监管程序序与记录录。（九）科科主任、护护士长与与其他具具备资质质的人员员组成质质量与安安全管理理团队，能能定期分分析影响响准分子子激光屈屈光手术术质量与与安全管管理的因因素，对对“非计划划再次手手术”与“手术并并发症”进行监监测、原原因分析析、反馈馈、改进进和控制制体系。八、角膜膜移植治治疗技术术质量管管理与持持续改进进（一）医医院有卫卫生行政政部门核核准登记记的与应应用角膜膜移植治治疗技术术相关的的专业设设置，其其设备、设设施合理理；由医医院管理理、医学学、法学学、伦理理学等方方面组成成伦理委委员会的的专家履履行职责责。（二）实实行角膜膜移植手手术医师师资格分分级授权权管理制制度，有有
38、定期能能力评价价与再授授权机制制。实行行患者角角膜移植植手术患患者病情情评估制制度，制制定治疗疗计划/ 方案案。（三）制制定并遵遵循获取取角膜来来源供体体标准、取取移植用用角膜操操作程序序的标准准作业流流程（SSOP）；角膜制制备实验验室应具具备认证证的GMMP实验验室，有有角膜采采集、加加工、检检定、保保存和临临床应用用全过程程的SOOP和完完整的质质量管理理记录；遵循角角膜产品品质量控控制标准准并有与与其配套套的检测测设备和和检测方方法，保保存角膜膜制备及及检定过过程的原原始记录录和检定定报告。（四）严严格遵守守角膜移移植治疗疗技术操操作规范范和诊疗疗指南，因因病施治治，合理理治疗，严严格
39、掌握握角膜移移植治疗疗技术临临床应用用适应证证和禁忌忌证。（五）患患者应用用角膜移移植治疗疗技术前前，应当当向患者者及其家家属告知知手术目目的，手手术风险险，术后后注意事事项，可可能发生生的并发发症及预预防措施施，其他他治疗方方法可能能的选择择，并签签署手术术知情同同意书。（六）实实施应用用角膜移移植手术术全过程程必须记记录于病病历上，在在病历的的手术记记录部分分留存相相关器材材条形码码或者其其他合格格证明文文件。（七）建建立并配配备专职职人员严严格管理理角膜移移植治疗疗技术临临床应用用数据库库，完善善病人的的长期跟跟踪、随随访制度度，并按按规定进进行随访访、记录录。建立立角膜样样本存档档的标
40、准准操作程程序，样样本和文文本数据据保存期期限为330 年年。（八）科科主任、护护士长与与其他具具备资质质的人员员组成质质量与安安全管理理团队，能能定期分分析影响响角膜移移植手术术质量与与安全管管理的因因素，有有对“非计划划再次手手术”与“手术并并发症”进行监监测、原原因分析析、反馈馈、改进进的质量量控制体体系。九、麻醉醉管理与与持续改改进（一）实实行麻醉醉医师资资格分级级授权管管理制度度与规范范，有定定期能力力评价与与再授权权的机制制。（二）实实行患者者麻醉前前病情评评估制度度，制定定治疗计计划/方案，风风险评估估结果记记录在病病历中。（三）患患者麻醉醉前的知知情同意意，包括括治疗风风险、优
41、优点及其其他可能能的选择择。（四）实实施麻醉醉操作的的全过程程必须记记录于病病历/ 麻醉单单中。（五）麻麻醉复苏苏管理措措施到位位，实施施规范的的全程监监测，记记录麻醉醉后患者者的恢复复状态，防防范麻醉醉并发症症的措施施到位。（六）建建立术后后、慢性性疼痛、癌癌痛患者者的镇痛痛治疗管管理规范范与程序序，并有有效执行行。（七）建建立麻醉醉科与输输血科的的有效沟沟通，积积极开展展自体输输血，严严格掌握握术中输输血适应应证，合合理、安安全输血血。（八）科科主任、护护士长与与其他具具备资质质的人员员组成质质量与安安全管理理团队，能能用麻醉醉工作质质量和安安全管理理规章、岗岗位职责责、各类类麻醉技技术操
42、作作规程、质质量与安安全指标标来确保保患者麻麻醉安全全，定期期评价质质量，促促进持续续改进。十、中医医眼科管管理与持持续改进进（一）中中医眼科科诊疗科科室的设设置应符符合卫生生部综综合医院院中医临临床科室室基本标标准等等要求。（二）按按照中医医护理常常规、操操作规程程，开展展辨证施施护和中中医特色色护理，提提供具有有中医特特色的康康复和健健康指导导等服务务。（三）医医院根据据医疗资资源情况况设置中中药房与与中药煎煎药室，应应符合卫卫生部医医院中药药房基本本标准、医医疗机构构中药煎煎药室管管理规范范等要要求。（四）科科主任、护护士长及及其他具具备资质质的中医医药人员员组成的的质量与与安全管管理团
43、队队，根据据中医诊诊疗理念念、中医医科诊疗疗规范、临临床路径径、医疗疗文件书书写、诊诊疗质量量与安全全监控指指标，应应用质量量管理工工具开展展质量管管理与持持续改进进活动。十一、药药事和药药物使用用管理与与持续改改进（一）医医院药事事管理工工作和药药学部门门设置以以及人员员配备符符合国家家相关法法律、法法规及规规章制度度的要求求；建立立与完善善医院药药事管理理组织。（二）经经医院合合理遴选选的药品品有适宜宜的贮备备，确保保药品质质量，随随时可供供临床使使用。（三）正正确、安安全地贮贮存药品品；药品品调剂、制制剂配制制及临床床眼科用用药、静静脉用药药调配符符合相关关规定，保保证在安安全、清清洁或
44、洁洁净的环环境中进进行。（四）有有相关规规章制度度和程序序，规范范处方（用用药医嘱嘱）开具具、抄录录、审核核、调配配、核发发、用药药交代和和监测等等行为。（五）医医师、药药师、护护士按照照抗菌菌药物临临床应用用指导原原则等等要求，合合理使用用药品，并并有监督督机制。（六）医医师、药药师按照照国家家基本药药物临床床应用指指南和和国家家基本药药物处方方集，优优先合理理使用基基本药物物，并有有相应监监督考评评机制。（七）有有药物安安全性监监测管理理制度，观观察用药药过程，监监测用药药效果，按按规定报报告药物物不良反反应，并并将不良良反应记记录在病病历之中中。（八）配配备临床床药师，参参与临床床药物治
45、治疗，提提供用药药咨询服服务，促促进合理理用药。（九）科科主任与与其他具具备资质质的质量量控制人人员组成成的质量量与安全全管理团团队，能能用质量量与安全全管理核核心制度度、岗位位职责与与质量安安全指标标，落实实全面质质量管理理与改进进制度，定定期通报报医院药药物安全全性与抗抗菌药物物耐药性性监测的的结果。十二、临临床检验验管理与与持续改改进（一）临临床检验验部门设设置、布布局、设设备设施施符合医医疗机构构临床实实验室管管理办法法，服服务项目目满足临临床诊疗疗需要，能能提供224 小小时急诊诊检验服服务。（二）有有实验室室安全程程序、制制度及相相应的标标准操作作程序，遵遵照实施施并记录录。（三）
46、由由具备临临床检验验专业资资质的人人员进行行检验质质量控制制活动，解解读检验验结果。（四）检检验报告告及时、准准确、规规范，严严格审核核制度。（五）有有试剂与与校准品品管理规规定，保保证检验验结果准准确合法法。（六）提提供合理理使用实实验室信信息的服服务。（七）科科主任与与其他具具备资质质的质量量控制人人员组成成的质量量与安全全管理团团队，能能用质量量与安全全管理核核心制度度、岗位位职责与与质量安安全指标标，落实实全面质质量管理理与改进进制度，开开展室内内质控，参参加室间间质评，对对床旁检检验项目目按规定定进行比比对和质质量控制制。十三、病病理管理理与持续续改进（一）病病理科设设置、布布局、设
47、设备设施施符合病病理科建建设与管管理指南南（试行行）的的要求，服服务项目目满足临临床诊疗疗需要。（二）从从事病理理诊断工工作和技技术工作作的人员员资质符符合病病理科建建设与管管理指南南（试行行）要要求，诊诊断与制制片质量量符合相相关规定定。（三）有有医院感感染控制制与环境境安全管管理程序序与措施施，遵照照实施并并记录。环环境保护护及人员员职业安安全防护护符合规规定。（四）及及时提供供规范的的病理诊诊断报告告，有严严格的审审核制度度。（五）临临床病理理医师能能解读临临床病理理检查结结果，为为临床诊诊断提供供支持服服务。支支持下级级医院解解决病理理诊断问问题。（六）科科主任与与其他具具备资质质的质
48、量量控制人人员组成成的质量量与安全全管理团团队，能能用质量量与安全全管理核核心制度度、岗位位职责与与质量安安全指标标，落实实全面质质量管理理与改进进制度，按按规定开开展质量量控制活活动，并并有记录录。十四、医医学影像像管理与与持续改改进（一）医医学影像像部门设设置、布布局、设设备设施施符合放放射诊疗疗管理规规定，服服务项目目满足临临床诊疗疗需要，提提供244 小时时急诊影影像服务务。（二）对对主要眼眼科病种种应有相相应的检检查技术术操作规规范，执执行技术术操作规规范，实实行质量量控制，定定期进行行图像质质量评价价。（三）及及时提供供规范的的医学影影像诊断断报告，严严格审核核制度，有有疑难病病例分析析与读片片制度。（四）有有医学影影像设备备定期检检测制度度、受检检者防护护制度和和措施，遵遵照实施施并