《广州市居民健康档案技术和管理规范7328.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《广州市居民健康档案技术和管理规范7328.docx（71页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、附件1：广州市市居民健健康档案案（基层层医疗卫卫生机构部分分）范本本（试试用）目 录1. 居居民健康康档案封封面2. 个个人基本本信息表表（见附附表1）3. 健健康体检检表（见见附表22）4. 重重点人群群健康管管理记录录表（图图、卡）4.1 0336个月月儿童4.1.1 新新生儿家家庭访视视记录表表（见附附表3）4.1.2 11岁以内内儿童保保健管理理登记表表（见附附表4）4.1.3 11-2岁岁儿童保保健管理理登记表表（见附附表5）4.1.4 33岁儿童童保健管管理登记记表（见见附表66）4.1.5 33岁儿童童生长发发育监测测图4.1.6广州州市儿童童保健管管理手册册（妇幼幼保健专专线另
2、发发）4.2 孕产妇妇4.2.1 第第1次产产前随访访服务记记录表（见见附表77）4.2.2 第第2-55次产前前随访服服务记录录表（见见附表88）4.2.3 产产后访视视记录表表（见附表表9）4.2.4 广广州市孕孕产妇保保健管理理手册（妇妇幼保健健专线另另发）4.3 预防接接种4.3.1 预预防接种种记录表表（见附附表100）4.3.2广广东省预预防接种种证（规规划免疫疫专线另另发）4.4 高血血压患者者随访服服务记录录表（见见附表111）4.5 2 型糖尿尿病患者者随访服服务记录录表（见见附表112）4.6 重性性精神疾疾病患者者管理记记录表（暂暂使用精精防专线线全国统统一表卡卡，市精精
3、神病医医院负责责）5. 残残疾人康康复服务务随访记记录表（见附表13）6. 其其他医疗疗卫生服服务记录录表6.1 接诊记记录表（见附表14）6.2 会诊记记录表（见附表15）6.3 双向转转诊单（见附表16） 7. 居民健健康档案案信息卡卡（见附附表177）说 明明居民健康康档案是是居民健健康管理理过程规规范和科科学的记记录，是是基层医医疗卫生生保健服服务中不不可缺少少的工具具。健康康档案以以居民个个人健康康为核心心，贯穿穿整个生生命过程程，涵盖盖各种健健康相关关因素，实实现多渠渠道信息息动态收收集，是是满足居居民自我我保健和和健康管管理、健健康决策策需要的的信息资资源。按按照卫生生部关关于规
4、范范居民健健康档案案管理的的指导意意见、市市卫生局局、财政政局广广州市基基本公共共卫生服服务项目目单和服服务包（220100年版）（以以下简称称服务务包）和国家基本公共卫生服务规范中居民健康档案管理服务规范要求，结合广州实际，制定了广州市居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）范本(试用)，有关说明如下：一、基本本原则个人健康康档案是是指自然然人从出出生到死死亡的整整个过程程中，其其健康状状况的发发展变化化情况以以及所接接受的各各项卫生生服务记记录的总总和。居居民健康康档案（基基层医疗疗卫生机机构部分分）内容容包括个个人基本本信息、健健康体检检、重点点人群健健康管理理记录和和其他医医疗卫生生服务记
5、记录。建建立居民民健康档档案应遵遵循以下下基本原原则： （一一）政策策引导、居居民自愿愿。加强强政策宣宣传，积积极引导导城乡居居民自愿愿参与建建立健康康档案工工作。（二）突突出重点点、循序序渐进。优优先为老老年人、孕产妇、0-36个月儿童、慢性病患者和精神病患者等指定人群建立健康档案，逐步扩展到全人群。（三）规规范建档档、有效效使用。规规范健康康档案的的建立、使使用和管管理，按按照医学学通用规规范记录录医学信信息，如如实地记记载居民民的病情情变化，保保证资料料的真实实性、科科学性、连续性、完整性和有效使用。（四）资资源整合合、信息息共享。以以基层医医疗卫生生机构为为基础，充充分利用用辖区相相关
6、资源源，共建建、共享享居民健健康档案案信息，逐逐步实现现电子信信息化。二、主要要内容广州市市居民健健康档案案（基层层医疗卫卫生机构构部分）包括7部分，内容主要是：（一）居居民健康康档案封封面（二）个个人基本本信息表表，包括括姓名、性性别等基基础信息息和既往往史、家家族史等等基本健健康信息息，是每每份居居民健康康档案基基础表（00-366个月儿儿童除外外）。（三）健健康体检检表，包包括记录录一般状状况、主主要健康康问题、体格检查、辅助检查等。对于65岁及以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神病患者，基层卫生服务机构医师应按照广州市基本公共卫生服务项目单和服务包（2010年版）要求的内容
7、，为对象提供年度健康检查，并填写健康体检表。（四）重重点人群群健康管管理记录录表，按按照国家家基本公公共卫生生服务项项目要求求的036个个月儿童童、孕产产妇、665岁及及以上老老年人、慢慢性病和和重性精精神病患患者等各各类重点点人群，请请根据服服务包要要求对重重点人群群实施健健康管理理，并填填写相应应的健康康管理记记录表。（五） 残疾人人康复服服务随访访记录表表。（六）其其他医疗疗服务记记录表，包包括接诊诊记录表表、会诊诊记录表表、双向向转诊单单等。（七）居居民健康康档案信信息卡，向向居民发发放，供供复诊或或随访时时使用。三、有关关管理要要求（一）服服务对象象基层医疗疗卫生服服务机构构（包括括
8、社区卫卫生服务务中心、镇镇卫生院院、社区区卫生服服务站、村村卫生站站等，下下同）应应在自愿愿的前提提下，为为辖区内内常住居居民建立立健康档档案，包包括本市市户籍居居民及居居住在本本社区已已办理居居住证的的非本市市户籍居居民。建建档工作作应以指指定人群群管理为为重点，包包括655岁以上上老年人人、孕产产妇、00366月儿童童、高血血压及糖糖尿病等等部分病病种的慢慢性病病病人、重重性精神神疾病患患者等。（二）服服务内容容基层卫生生服务机机构的医医务人员员是建立立、管理理、使用用居民健健康档案案（基层层医疗卫卫生机构构部分）的的主体。居民健康信息是动态变化的，信息采集、更新的工作应当与日常医疗、预防
9、和保健等各项工作的开展相结合的方式来完成。 1. 建立居居民健康康档案（1）在在居民自自愿基础础上，基基层卫生生服务机机构采取取多种措措施为居居民建立立统一的的居民健健康档案案。建档档途径主主要分为为2种：一是开开展入户户调查，由由责任医师团团队负责责，入户户调查完完成后应复复核、编编码后归归档。二二是结合合日常业业务工作作，在临床诊诊疗、健健康体检检、家庭庭病床等等基本医医疗服务务和开展展国家基基本公共共卫生项项目的同同时，为为居民建建立健康康档案。（2）在在建档工工作中突突出对重重点人群群建档和和管理。重重点人群群居民健健康档案案应包括括个人基基本信息息表，健健康体检检记录、重重点人群群健
10、康管管理及其其他服务务记录组组成，具具体内容容执行按按照服服务包有有关要求求。（3）基基层卫生生服务机机构医护护人员应应耐心解解释健康康档案的的作用，促促使居民民主动配配合健康康档案的的建立工工作。在在建档同同时，建建档医师师向居民民发放居居民健康康档案信信息卡，嘱嘱其在复复诊或随随访时使使用。2.管理理和使用用居民健健康档案案（1）责责任医师团团队是居居民健康康档案的的管理和和使用主主体，负负责管理理社区的的居民健健康档案案的定期期整理、核核查工作作。同时时责任医医师团队队应结合合日常的的临床诊诊疗、重重点人群群社区管管理、家家庭医疗疗服务等等医疗活活动，逐逐步增加加居民健健康档案案使用率率
11、，掌握握辖区内内居民的的健康动动态变化化情况，采采取相应应的适宜宜技术和和措施，有有针对性性地开展展健康教教育、医医疗、预预防、保保健和康康复等服服务。（2）基基层卫生生服务机机构要设设立健康康档案管管理项目目公共卫卫生岗位位，配备备1名专专责人员员负责健健康档案案的日常常管理和和质量控控制，督督促责任任医师团团队有效效使用社社区的居居民健康康档案。原原则上档档案装入入居民个个人健康康档案袋袋统一存存放，可可以按照照居委、住住址、家家庭归档档存放，便便于查阅阅。（三）服服务流程程 1.建档档流程2. 居居民健康康档案管管理流程程图（四）信信息管理理1. 居居民健康康档案信信息涉及及个人隐隐私，
12、基基层卫生生服务机机构应建建立健康康档案信信息使用用审核登登记制度度，做好好信息的的保密工工作。建建档单位位应对居居民健康康档案的的数据信信息实行行专人管管理、专专人维护护，保证证数据信信息的安安全。 2. 其其它机构构，如：政府部部门、医医疗机构构、高等等院校、科科研机构构等，因因工作需需要使用用健康档档案相关关信息时时，或基基层卫生生服务机机构因工工作需要要对外使使用健康康档案信信息时，应应书面报报区（县县级市）卫卫生局批批准；使使用时不不得调用用原始数数据信息息，居民民健康档档案信息息不得用用于任何何商业用用途3. 居居民健康康档案的的有关统统计和分分析信息息，由市市、区（县县级市）卫卫
13、生局按按要求统统一发布布。居民健康康档案封封面编号-居 民 健 康康 档 案（基层医医疗卫生生机构部部分）姓 名： 现 住 址址： 户籍籍地址： 联系系电话： 街道道（乡镇镇）名称称： 居（村村）委会会名称：建档单位位：建 档 人：责任医生生：建档日期期：年月日附表1：个人基本本信息表表姓名：编编号-性 别别0未知的的性别 11男 2女女 99未说明明的性别别 出生日期期身份证号号居住证号号工作单位位本人电话话家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型型1户籍 22非户籍籍 民 族族1汉族 2少数数民族血 型1 A型型 2 BB型 3 O型 44 ABB型 5不详详 / RH阴阴性：11否 2是 3
14、不不详 /文化程度度1文盲及及半文盲盲 22小学 3初初中 4高中中/技校校/中专专 55大学专专科及以以上 6不详详 职 业1国家机机关、党党群组织织、企业业、事业业单位负负责人 2专业业技术人人员 33办事人人员和有有关人员员 44商业、服服务业人人员 5 农农、林、牧牧、渔、水水利业生生产人员员 66生产、运运输设备备操作人人员及有有关人员员 77军人 8不不便分类类的其他他从业人人员 婚姻状况况1未婚 2 已婚 3丧丧偶 4离婚婚 55未说明明的婚姻姻状况医疗费用用支付方式式 1城镇职职工基本本医疗保保险 2城镇镇居民基基本医疗疗保险 3新新型农村村合作医医疗 4贫困救救助 5商业业医
15、疗保保险 6全全公费 7全全自费 8其其他/药物过敏敏史1无 有有：2青青霉素 3磺磺胺 4链链霉素 55其他/既 往 史疾病1无 2高高血压 33糖尿病病 4冠心心病 5慢慢性阻塞塞性肺疾疾病 6恶性性肿瘤7脑卒中中 88重性精精神疾病病9结结核病 100肝炎 111其他法法定传染染病 12其其他 确诊诊时间 年 月；确诊医医院： 确诊诊时间 年 月；确诊医医院： 确诊诊时间 年 月；确诊医医院： 确诊诊时间 年 月；确诊医医院： 确诊诊时间 年 月；确诊医医院： 确诊诊时间 年 月；确诊医医院：手 术1无 2有有：名称称1 时间 ；地地点 名称2 时间间；地点点 外 伤1无 2有有：名称称
16、1 时间 / 名称22 时时间输 血 1无 2有有：原 因1 时间间 ；地地点 原 因因2 时时间；地地点 家 族 史父 亲/母 亲亲/兄弟姐妹妹/子 女女/1无 2高血血压 3糖尿尿病 4冠心心病 5慢性性阻塞性性肺疾病病 66恶性肿肿瘤 7脑卒卒中8重性精精神疾病病 99结核病病 110肝炎炎 111先天天畸形 122其他遗传病史史1无 22有：疾疾病名称称 残疾情况况1无残疾疾 22 视力力残疾 33听力残残疾 4言言语残疾疾 55 肢体体残疾6智力残残疾 7精神神残疾 8其他他残疾/填表说明明1本表表用于居居民首次次建立健健康档案案时填写写。如果果居民的的个人信信息有所所变动，可可在原
17、条条目处修修改，并并注明修修改时间间。编号：采采用166位编码码制，以以国家统统一的行行政区划划编码（66位）为为基础，以以乡镇(街道)为范围围（3位位），村村（居）委委会（22位），居居民个人人编码（55位），编编制居民民健康档档案唯一一编码。（详详见填表表基本要要求）2性别别：按照照国标分分为未知知的性别别、男、女女及未说说明的性性别。3出生生日期：根据居居民身份份证的出出生日期期，按照照年（44位）、月月（2位位）、日日（2位位）顺序序填写，如如1944901101。4工作作单位：应填写写目前所所在工作作单位的的全称。离离退休者者填写最最后工作作单位的的全称；下岗待待业或无无工作经经历者
18、须须具体注注明。5联系系人姓名名：填写写与建档档对象关关系紧密密的亲友友姓名。6民族族：少数数民族应应填写全全称，如如彝族、回回族等。7血型型：在前前一个“”内填填写与AABO血血型对应应编号的的数字；在后一一个“”内填填写是否否为“RH阴阴性”对应编编号的数数字。8文化化程度：指截至至建档时时间，本本人接受受国内外外教育所所取得的的最高学学历或现现有水平平所相当当的学历历。9药物物过敏史史：表中中药物过过敏主要要列出青青霉素、磺磺胺或者者链霉素素过敏，如如有其他他药物过过敏，请请在其他他栏中写写明名称称，可以以多选。10既既往史：包括疾疾病史、手手术史、外外伤史和和输血史史。（1）疾疾病 填
19、写现现在和过过去曾经经患过的的某种疾疾病，包包括建档档时还未未治愈的的慢性病病或某些些反复发发作的疾疾病，并并写明确确诊时间间和确诊诊医院，如如有恶性性肿瘤，请请写明具具体的部部位或疾疾病名称称。对于于经医疗疗单位明明确诊断断的疾病病都应以以一级及及以上医医院的正正式诊断断为依据据，有病病史卡的的以卡上上的疾病病名称为为准，没没有病史史卡的应应有证据据证明是是经过医医院明确确诊断的的。可以以多选。（2）手手术 填写曾曾经接受受过的手手术治疗疗。如有有，应填填写具体体手术名名称和手手术时间间。（3）外外伤 填写曾曾经发生生的后果果比较严严重的外外伤经历历。如有有，应填填写具体体外伤名名称和发发生
20、时间间。（4）输输血 填写曾曾经接受受过的输输血。如如有，应应填写具具体输血血原因和和发生时时间、地地点。11家家族史：指直系系亲属（父父亲、母母亲、兄兄弟姐妹妹、子女女）中是是否患过过所列出出的具有有遗传性性或遗传传倾向的的疾病或或症状。有有则选择择具体疾疾病名称称对应编编号的数数字，没没有列出出的请在在 “”上写明明。可以以多选。附表2：健康体检检表姓名：编编号-体检日期期年 月月 日日责任医生生内容检 查查 项项 目目症状1无症状状 2头头痛 33头晕 4心悸悸 5胸胸闷 66胸痛 7慢性性咳嗽 8咳痰痰 9呼呼吸困难难 100多饮 11多尿尿 122体重下下降 113乏力力 144关节
21、肿肿痛155视力模模糊166手脚麻麻木177尿急118尿痛痛 19便秘秘 200腹泻221恶心心呕吐222眼花花 233耳鸣 24乳乳房胀痛痛 255其他 /一般状况体 温脉 率次/分钟钟呼吸频率率次/分钟钟血 压左 侧/ mmmHg右 侧/ mmmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数数臀 围cm腰臀围比比值老年人认知功能能*1粗筛阴阴性2粗筛阳阳性， 简易智智力状态态检查，总总分老年人情感状态态*1粗筛阴阴性2粗筛阳阳性， 老年人人抑郁评评分检查查，总分分生活方式体育锻炼炼锻炼频率率1每天 2每每周一次次以上 3偶偶尔 4不锻锻炼每次锻炼炼时间分钟坚持锻炼炼时间年锻炼方式式静态行为为时
22、间分钟饮食习惯惯1荤素均均衡 22荤食为为主 33素食为为主 44嗜盐 5嗜油油 6嗜嗜糖/吸烟情况况吸烟状况况1从不吸吸烟2已已戒烟 3吸烟烟 日吸烟量量平均 支开始吸烟烟年龄岁戒烟年龄龄岁每周被动动吸烟情情况1 几乎乎没有 2有，为为几天/周 天饮酒情况况饮酒频率率1从不 2偶偶尔 3经常常 44每天日饮酒量量平均 两是否戒酒酒1未戒酒酒 22已戒酒酒，戒酒酒年龄：岁开始饮酒酒年龄岁近一年内内是否曾曾醉酒1是 2否 饮酒种类类1白酒 2啤啤酒 3红酒酒 44黄酒 其他/职业暴露露情 况1无 22有（具具体职业业从业时时间年） 毒物种类类 化化学品 防护措措施1无无 2有有 毒 物 防防护措
23、施施1无 2有 射 线 防防护措施施1无 2有脏器功能口 腔口唇 11红润 2苍白白 3发发干 44皲裂 5疱疹疹齿列 11正常 2缺齿齿 33龋齿 44义齿(假牙)咽部 11无充血血 2充充血 33淋巴滤滤泡增生生视 力左眼 右眼眼 （矫矫正视力力：左眼眼 右眼眼 ）听 力1听见 2听不不清 3.无无法听见见运动功能能1可顺利利完成 2无无法独立立完成其其中任何何一个动动作查体皮 肤1正常22潮红33苍白44发绀55黄染 6色素素沉着77其他巩 膜1 正常常 2 黄染 3 充充血 44其他淋巴结1未触及及 2锁骨骨上 3腋腋窝 4其其他肺桶状胸：1否2是是呼吸音：1正常常 22异常罗 音音：
24、1无无 2干罗罗音 3湿罗罗音 44其他心 脏心率 次/分分钟 心心律：11齐 2不不齐 3绝绝对不齐齐杂音：11无 2有腹 部压痛：11无 2有包块：11无 2有肝大：11无 2有脾大：11无 2有移动性浊浊音：11无 2有下肢水肿肿1无 2单单侧 3双双侧不对对称 4双双侧对称称 足背动脉脉搏动1未触及及2触及及双侧对对称3触触及左侧侧弱或消消失4触触及右侧侧弱或消消失 肛门指诊诊*1未及异异常22 触痛痛 33包块 4前前列腺异异常 5其他他乳 腺*1未见异异常2乳乳房切除除 3异异常泌乳乳4乳腺腺包块55其他/妇科外阴*1未见异异常 2异异常阴道*1未见异异常 2异异常宫颈*1未见异异
25、常 2异异常宫体*1未见异异常 2异异常附件*1未见异异常 2异异常其 他*辅助检查空腹血糖糖*_mmmol/L 或 _mgg/dL血常规*血红蛋白白_g/L 白细胞胞_/L 血小板板_/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿尿酮体_尿潜血血_其他_尿微量白白蛋白*_mmg/dL大便潜血血*1阴性 2阳阳性 肝功能*血清谷丙丙转氨酶酶U/LL 血清清谷草转转氨酶 U/LL白蛋白 g/L 总胆胆红素moll/L结合胆红红素moll/L 肾功能*血清肌酐酐moll/L 血尿尿素氮mmmoll/L 血钾浓度度mmool/LL 血血钠浓度度mmool/LL血 脂*总胆固醇醇mmool/LL 甘甘油三酯酯m
26、mool/LL血清低密密度脂蛋蛋白胆固固醇mmmol/L血清高密密度脂蛋蛋白胆固固醇mmmol/L糖化血红红蛋白*%乙型肝炎炎表面抗原原*1阴性 2阳阳性眼 底底*1正常 2异异常心电图*1正常 2异异常胸部X线线片*1正常 2异异常B 超*1正常 2异异常宫颈涂片片*1正常 2异异常其 他*中医体质质辨识*平和质1是 22基本是是 气虚质1是 22倾向是是 阳虚质1是 22倾向是是 阴虚质1是 22倾向是是 痰湿质1是 22倾向是是 湿热质1是 22倾向是是 血瘀质1是 22倾向是是 气郁质1是 22倾向是是 特秉质1是 22倾向是是 现存主要要健康问问题脑血管疾疾病1未发现现 22缺血性性
27、卒中 3脑出出血 44蛛网膜膜下腔出出血 55短暂性性脑缺血血发作 6其他/肾脏疾病病1未发现现 22糖尿病病肾病 3肾肾功能衰衰竭 4急性性肾炎 5慢慢性肾炎炎 6其他/心脏疾病病1未发现现 22心肌梗梗死 3心绞绞痛 4冠状状动脉血血运重建建 5充充血性心心力衰竭竭6 心前前区疼痛痛 77其他/血管疾病病1未发现现 2夹夹层动脉脉瘤 3动脉脉闭塞性性疾病 4其他他/眼部疾病病1未发现现 2视视网膜出出血或渗渗出 33视乳头头水肿 4白内内障5其他/神经系统统疾病1未发现现 2有有 其他系统统疾病1未发现现 2有有 住院治疗疗情况住院史入/出院院日期原 因医疗机构构名称病案号/家 庭庭病床史
28、建/撤床床日期原 因医疗机构构名称病案号/主要用药药情况药物名称称用法用量用药时间间服药依从从性1规律2间断断3不不服药123456非免疫规划预预防接种种史名称接种日期期接种机构构123健康评价1体检无无异常 2有异常常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导1定期随随访 2纳入慢慢性病患患者健康康管理3建议复复查4建议转转诊/危险因素素控制： /1戒烟 2健康康饮酒 33饮食 44锻炼5减体重重（目标标） 6建议疫疫苗接种种7其他填表说明明1本表表用于居居民首次次建立健健康档案案健康检检查，以以及老年年人、高高血压患患者、22型糖尿尿病患者者和重性性精神疾疾病患者者等的年年度健康康检查。2
29、一般般状况体质指数数=体重重（kgg）/身身高的平平方（mm2）。老年人认认知功能能粗筛方方法：告告诉被检检查者“我将要要说三件件物品的的名称（如如铅笔、卡卡车、书书），请请您立刻刻重复”。过11分钟后后请其再再次重复复。如被被检查者者无法立立即重复复或1分分钟后无无法完整整回忆三三件物品品名称为为粗筛阳阳性，需需进一步步行“简易智智力状态态检查量量表”检查。老年人情情感状态态粗筛方方法：询询问被检检查者“你经常常感到伤伤心或抑抑郁吗”或“你的情情绪怎么么样”。如回回答“是”或“我想不不是十分分好”，为粗粗筛阳性性，需进进一步行行“老年抑抑郁量表表”检查。3脏器功功能视力：填填写采用用对数视视
30、力表测测量后的的具体数数值，对对佩戴眼眼镜者，可可戴其平平时所用用眼镜测测量矫正正视力。听力：在在被检查查者耳旁旁轻声耳耳语“你叫什什么姓名名”（注意意检查时时检查者者的脸应应在被检检查者视视线之外外），判判断被检检查者听听力状况况。运动功能能：请被被检查者者完成以以下动作作：“两手触触枕后部部”、“捡起这这支笔”、“从椅子子上站起起，行走走几步，转转身，坐坐下。”判断被被检查者者运动功功能。4查体体：如有有异常请请在横线线上具体体说明，如如其他淋淋巴结部部位、个个数；心心脏杂音音描述；肝脾肋肋下触诊诊大小等等。足背动脉脉搏动：糖尿病病患者必必须进行行此项检检查。乳腺：主主要询问问乳房是是否随
31、月月经有周周期性疼疼痛，检检查外观观有无异异常，有有无异常常泌乳及及包块。妇科：外阴 记录发发育情况况及婚产产式（未未婚、已已婚未产产或经产产式），如如有异常常情况请请具体描描述。阴道 记录是是否通畅畅，黏膜膜情况、分分泌物量量、色、性性状以及及有无异异味等。宫颈 记录大大小、质质地、有有无糜烂烂、撕裂裂、息肉肉、腺囊囊肿；有有无接触触性出血血、举痛痛等。宫体 记录位位置、大大小、质质地、活活动度；有无压压痛等。附件 记录有有无块物物、增厚厚或压痛痛；若扪扪及块物物，记录录其位置置、大小小、质地地；表面面光滑与与否、活活动度、有有无压痛痛以及与与子宫及及盆壁关关系。左左右两侧侧分别记记录。5辅
32、助助检查：对于于重点人人群，应应根据广广州市基基本公共共卫生服服务项目目单和服服务包（220100年版）要要求有选选择地开开展；对对于一般般人群，不不作为必必做项目目，可根根据患者者近期医医疗机构构检查情情况填写写，或者者根据社社区卫生生服务机机构实际际进行选选做。空腹血糖糖：老年年人健康康体检、高高血压患患者、22型糖尿尿病患者者和重性性精神疾疾病患者者年度健健康检查查时应免免费检查查的项目目。尿常规中中的“尿蛋白白、尿糖糖、尿酮酮体、尿尿潜血”可以填填写定性性检查结结果，阴阴性填“”，阳性性根据检检查结果果填写“”、“”、“”或“”，也可可以填写写定量检检查结果果，定量量结果需需写明计计量
33、单位位。血钾浓度度、血钠钠浓度为为高血压压患者年年度健康康检查时时应检查查的项目目，建议议有条件件的地区区为高血血压患者者提供该该项检查查。糖化血红红蛋白为为糖尿病病患者应应检查的的项目，建建议有条条件的地地区为糖糖尿病患患者提供供该项检检查。眼底、心心电图、胸胸部X线线片、BB超结果果若有异异常，具具体描述述异常结结果。其其中B超超写明检检查的部部位。其他：表表中列出出的检查查项目以以外的辅辅助检查查结果填填写在“其他”一栏。6中医医体质辨辨识该项由有有条件的的地区基基层医疗疗卫生机机构中医医医务人人员或经经过培训训的其他他医务人人员填写写。体质辨识识方法：采用量量表的方方法，依依据中华华中
34、医药药学会颁颁布的中中医体质质分类与与判定标标准进进行测评评。根据据不同的的体质辨辨识，提提供相应应的健康康指导。7现存存主要健健康问题题：指曾曾经出现现或一直直存在，并并影响目目前身体体健康状状况的疾疾病。可可以多选选。8住院院治疗情情况：指指最近11年内的的住院治治疗情况况。应逐逐项填写写。日期期填写年年月，年年份必须须写4位位。如因因慢性病病急性发发作或加加重而住住院/家家庭病床床，请特特别说明明。医疗疗机构名名称应写写全称。9主要要用药情情况：对对长期服服药的慢慢性病患患者了解解其最近近1年内内的主要要用药情情况，西西药填写写化学名名（通用用名）而而非商品品名，中中药填写写药品名名称或
35、中中药汤剂剂，用法法、用量量按医生生医嘱填填写。用用药时间间指在此此时间段段内一共共服用此此药的时时间，单单位为年年、月或或天。服服药依从从性是指指对此药药的依从从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。10非非免疫规规划预防防接种史史：填写写最近11年内接接种的疫疫苗的名名称、接接种日期期和接种种机构。疫疫苗名称称填写应应完整准准确。11. 生活方方式体育锻炼炼：指主主动锻炼炼，即有有意识地地为强体体健身而而进行的的活动。不不包括因因工作或或其他需需要而必必须进行行的活动动，如为为上班骑骑自行车车、做强强体力工工作等。
36、锻锻炼方式式填写最最常采用用的具体体锻炼方方式。静态行为为:指坐坐着、靠靠着或躺躺着（包包括坐着着工作、学学习、阅阅读、看看电视、用用电脑、做做手工活活、休息息等所有有静态行行为，但但不包括括睡眠）。吸烟情况况：吸烟：指指一生中中连续或或累积吸吸烟，包包括香烟烟、手卷卷烟、烟烟斗、水水烟、雪雪茄、嚼嚼烟、鼻鼻烟等达达到或超超过1000支。戒烟：指指符合吸吸烟者条条件,过过去曾经经吸烟,但现在在已不再再吸烟的的人视为为戒烟。开始吸烟烟年龄：指有规规律地开开始吸烟烟的年龄龄。其中“从从不吸烟烟者”不必填填写“日吸烟烟量”、“开始吸吸烟年龄龄”、“戒烟年年龄”等。被动吸烟烟:指吸吸入吸烟烟者呼出出的
37、烟雾雾,通常常1周有有1天且且累计或或连续超超过155分钟以以上。饮酒情况况：偶尔饮酒酒：33次/周周饮酒。经常饮酒酒： 33-6次次/周饮饮酒。其中“从从不饮酒酒者”不必填填写其他他有关饮饮酒情况况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。戒酒：过过去曾经经每周至至少喝酒酒一次,但现在在已不再再喝酒。醉酒：喝喝酒后自自觉有恶恶心、呕呕吐、头头晕、谵谵语、躁躁动者。严重重者昏迷迷、大小小便失禁禁，呼吸吸抑制。职业暴露露情况：指因患患者职业业原因造造成的化化学品、毒毒物或射射线接触触情况。如如有，需需填写具具体化学学品、毒毒物、射射线名或或填不详详。12.表表内“*”项目，不不作为必必做项目目，可根根据患者者近期医医疗机构构检查情情况填写写，或者者根据社社区卫生生服务机机构实际际进行选选做。附表3：新生儿家家庭访视视记录表表姓名： 编编号性 别别0未知的的性别 1男