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1、杭州市建建设工程程安全生生产文明明施工标标准化样样板工地地一、适用用于由杭杭州市建建设工程程质量安安全监督督总站受受理监督督的建设设工程。二、市总总站每年年9月220日-9月226日开开展市样样板工地地的初审审工作，各各企业应应在此期期限内将将市样板板工地的的申报资资料报送送市总站站综合科科。三、凡市市总站受受监工程程申报“市样板板工地”的，在在满足市市建委有有关文件件要求的的同时，必必须具备备下列条条件：1、获得得当年度度市总站站评选的的安全生生产文明明施工标标准化工工地称号号；2、现场场安装工工程可视视化管理理系统和和建设工工程塔式式起重机机安全监监控管理理系统，并并按要求求接入建建设工程
2、程安全质质量物联联网管理理应用平平台；3、申报报资料应应能反映映工程创创建全过过程中安安全生产产、文明明施工状状况，文文字及照照片资料料齐全真真实，所所有表单单均按本本通知附附件格式式填报。四、市样样板工地地申报资资料应按按下列要要求整理理：申报资料料分为上上、下两两册，统统一用AA4纸，分分别按顺顺序装订订成册，采采用软纸纸封面（封封面上应应打印工工程名称称、申报报企业和和申报日日期），除除目录外外需编页页码。（一）上上册内容容（文字字资料）：1、目录录（目录录应包含含上册资资料的所所有条目目，并在在每条后后注明页页码范围围）；2、杭杭州市建建设工程程安全生生产文明明施工标标准化样样板工地地
3、申报表表（详详见附件件一）； 申报表应应按填表表说明认认真填写写，并加加盖相关关企业公公章。“监督机机构评价价”表请留留空，由由市总站站综合评评审意见见后统一一填写。申申报表一一式两份份，一份份装订入入册，另另一份单单独放置置。3、杭杭州市建建设工程程安全生生产文明明施工标标准化样样板工地地创建计计划表（详详见附件件二）；4、杭杭州市安安全生产产文明施施工标准准化样板板工地申申请考评评表（详详见附件件三）；5、市市样板工工地检查查记录表表（施工工、监理理企业）（检检查部位位必须含含有基础础、主体体、装饰饰三个阶阶段且不不得少于于三次，详详见附件件四）；企业检查查情况应应如实填填写，发发现问题题
4、应在整整改结果果中封闭闭。6、相关关主管部部门（安安全监督督机构）对对申报工工地在基基础、主主体结顶顶和装饰饰“三阶段段”跟踪评评价表（详详见附件件五）；各企业应应在基础础、主体体、装饰饰三个阶阶段对工工程安全全生产文文明施工工状况进进行自评评，市总总站各监监督科室室应对企企业自评评情况进进行检查查，并依依据JGGJ599标准打打分评价价。7、市市样板工工地检查查记录表表（监督督机构）（检检查部位位必须含含有基础础、主体体、装饰饰三个阶阶段且不不得少于于三次，详详见附件件六）；市总站各各监督科科室应对对工程三三个阶段段实施检检查，检检查情况况要详实实填写，不不采用符符合要求求、基本本符合要要求
5、等文文字概括括检查情情况。8、工程程总承包包、分包包合同（复复印件）；9、工程程竣工验验收记录录（原件件）；10、一一篇介绍绍工地创创建市样样板工地地的总结结材料。主主要内容容包括组组织网络络、实施施计划和和措施、实实施的主主要经验验等（字字数不少少于15500字字且要做做到图文文并茂）；11、工工程办理理施工人人员人身身意外伤伤害保险险的证明明；应提供杭杭州市区区建筑施施工人身身意外伤伤害保险险单及及保费支支付发票票复印件件，且保保险投保保时限应应与总工工期相符符。12、工工程监督督机构出出具的杭杭州市建建设工程程安全生生产、文文明施工工评价报报告；13、工工程达到到各地（部部门）实实施的安
6、安全生产产、文明明施工达达标要求求的证明明材料；应提供市市总站安安全生产产文明施施工标准准化工地地表彰文文件复印印件及杭杭州市建建设工程程安全生生产完工工等级评评价表（详详见附件件七）原原件。14、现现场开展展民工学学校的有有关证明明资料；应提供建建筑企业业管理站站民工学学校等级级考核证证明。15、创创建工程程实施现现场在线线监测的的证明资资料、塔塔式起重重机安装装安全监监控管理理系统的的证明资资料；应提供建建设工程程安全质质量物联联网管理理应用平平台接入入证明原原件（详详见附件件八）16、参参建单位位的证明明材料（如如：总分分包合同同等复印印件）；17、办办法规规定的其其他资料料；（二）下下
7、册内容容（照片片资料）：1、市样样板工地地应在创创建全过过程中按按照建建筑施工工安全检检查标准准的规规定分项项分类拍拍摄照片片留存，每每个分项项的不同同部位原原则上要要有不少少于3张张能真实实反映现现场安全全状况的的彩色照照片。房房屋建筑筑工程照照片要能能反映基基础施工工、主体体结构施施工中期期、主体体结顶和和装饰四四阶段的的工程外外观以及及安全检检查标准准中各个个检查分分项的安安全状况况；市政政及其他他专业、专专项工程程照片要要能反映映工程进进度300%、660%、990%三三个阶段段的工程程外观以以及所涉涉及的安安全检查查标准中中各个检检查分项项的安全全状况。2、市样样板工地地各阶段段照片
8、应应分类整整理黏贴贴，有缺缺项的要要有相应应的文字字说明，同同时照片片需在背背面注明明拍摄时时间、部部位，并并有施工工、监理理企业签签章确认认。照片片分类如如下：1）安全全管理：能反映映现场安安全监控控、安全全教育、技技术交底底以及特特种作业业人员持持证上岗岗等情况况；2）文明明施工：能反映映现场五五牌一图图、五小小设施、围围挡及大大门设置置、材料料堆放、消消防设施施以及环环境保护护等情况况；3）脚手手架：能能反映脚脚手架架架体整体体面貌、立立杆基础础、连墙墙件、内内侧隔离离以及塔塔机悬挑挑卸料平平台拉结结、内伸伸端锚固固、限载载标识等等情况；4）基坑坑防护：能反映映基坑临临边防护护、排水水措
9、施、上上下通道道以及基基坑监测测等情况况；5）模板板支架：能反映映模板支支撑体系系的基本本情况；6）三宝宝四口：能反映映现场楼楼梯口、通通道口、预预留洞口口、电梯梯井口以以及阳台台、楼板板、屋面面等防护护情况，能能反映现现场安全全帽、安安全带、安安全网的的规范使使用情况况，能反反映现场场各类加加工区域域、小型型机械防防护棚设设置情况况；7）施工工用电：能反映映现场三三级配电电、三级级保护设设置形式式，能反反映现场场TN-S系统统以及线线路敷设设等情况况；8）建筑筑起重机机械：能能反映基基础、附附墙装置置、安全全限位装装置、楼楼层卸料料平台以以及防护护门和防防护棚情情况3、市样样板工地地照片黏黏
10、贴格式式详见附附件九。附件一：杭州市安安全生产产、文明明施工标标准化样样板工地地申 报报 表表 工工程名称称： 申申报单位位： 申申报日期期：杭州市建建设委员员会制填 表表 说说 明明1、 本表由承承建单位位填写。2、 申报理由由按市安安全生产产、文明明施工标标准化样样板工地地必须符符合的条条件逐项项填写。3、 企业名称称应填全全称并加加盖公章章，专业业类别按按资质标标准分类类填写。4、 表三由监监理企业业结合日日常管理理情况，对对工程在在安全生生产、文文明施工工工作的的实施情情况如实实填写。5、表四四由监督督机构及及建设行行政主管管部门，结结合日常常管理情情况，对对工程在在安全生生产、文文明
11、施工工工作的的实施情情况如实实填写。申 报 单 位位 情 况表一承建单位企业名称称 （公公章）专业类别别资质等级级电 话法人代表表项目经理理资质等级级地 址邮 编企业名称称 （公公章）专业类别别资质等级级电 话法人代表表项目经理理资质等级级地 址邮 编参建单位企业名称称 （公公章）专业类别别资质等级级电 话法人代表表项目经理理资质等级级地 址邮 编企业名称称 （公公章）专业类别别资质等级级电 话法人代表表项目经理理资质等级级地 址邮 编企业名称称 （公公章）专业类别别资质等级级电 话法人代表表项目经理理资质等级级地 址邮 编监理单位名称称 （公公章）资质等级级电话项目总监监地 址邮 编业主单位
12、名称称电 话地 址邮 编工 程程 概概 况况表二工 程 名 称称工 程 地 点点建 筑 面 积积结 构 层 次次开 工 时 间间 竣 工 时时 间 申 报 理 由 （公公章） 年年 月 日监 理 单 位位 评 价表三工程名称称承建单位位监理单位位地基基础础阶段检检查情况况主体阶段段检查情情况装饰阶段段检查情情况是否存在在违反申申报条件件的情况况评价意见见（公章） 年年 月 日监督机构构评价表四工程名称称承建单位位监理单位位地基基础础阶段检检查情况况主体阶段段检查情情况装饰阶段段检查情情况是否存在在违反申申报条件件的情况况评价意见见 （公公章） 年年 月 日建设行政政主管部部门意见见各区区、县（
13、市市）所属属工程 （公公章） 年年 月 日表五考评工作作组检查查考评情情况负责人： 年 月月 日评审专家家组综合合评价意意见负责人： 年 月月 日评审委员员会意见负责人： 年年 月 日市建委审审查意见见 （公章章） 年 月月 日25附件二： （ ）年年度杭州州市建设设工程安安全生产产、文明明施工标标准化样样板工地地创建计计划表序号工程名称称建设单位位监理单位位施工单位位面积（造造价）工程开、竣竣工时间间创建目标标项目经理理及联系系电话监督部门门市样板板省标化化 填报报日期： 申报报企业全全称： （盖章章）附件三：杭州市安安全生产产、文明明施工标标准化样样板工地地申请考考评表工程名称称承建单位位
14、监理单位位参建单位位工程地点点建筑面积积（造价价）结构层次次开工时间间主体结顶顶时间（市政工工程为工工程量完完成500%）自查情况况本工程已已于 年 月 日日主体结结顶（市市政工程程为工程程量完成成50%），经经自查符符合申报报条件，现现申请考考评。联系人： 电话话： （公公章） 年年 月 日工程监督督部门推推荐意见见：（公章） 年 月 日日总站推荐荐意见：（公章） 年 月 日日是否申报报“省标化化工地”：是 否否附件四： 市样样板工地地检查记记录表（施施工、监监理企业业）工程名称称工程地点点建筑面积积（平方方米）规规模工程造价价（万元元）开工时间间竣工时间间形象进度度检查次数数第 次企业检查
15、查情况处理意见见整改结果果施工企业业意见 盖 章章 年 月月 日监理企业业意见 盖盖 章 年 月 日日注：此表表由企业业填写并并在申报报资料中中提供。附件五：市样板工工地“三阶段段”跟踪评评价表（基基础、主主体、装装饰）工程名称称建筑面积积结构层数数工程地址址项目经理理建设单位位形象进度度施工单位位联系电话话检查单位位总计得分分（1000分）项目及评评分安全管理理（10分分）文明施工工（15分分）脚手架（10分分）基坑工程程（10分分）模板支架架（10分分）高处作业业（10分分）施工用电电（10分分）物料提升升机与施施工升降降机（110分）塔式起重重机与起起重吊装装（100分）施工机具具（5分
16、分）企业监督部门门施工企业业意见 盖 章章 年 月 日日监理企业业意见 盖盖 章 年年 月 日安全监督督部门意意见 盖 章章 年 月 日日注：1、此此表一式式四份，施施工、监监理企业业各一份份，监督督部门两两份2、此表表由企业业自评后后填写，并并上报监监督部门门 3、各各监督部部门应在在企业自自评的基基础上对对该工程程相应施施工阶段段进行评评分附件六： 市市样板工工地检查查记录表表（监督督机构）工程名称称工程地点点建筑面积积（平方方米）规规模工程造价价（万元元）开工时间间竣工时间间形象进度度检查次数数第 次检查内容容检查情况况市场行为为规章制度度执行情情况安全生产产状况文明施工工状况综合评价价
17、意见处理意见见结果反馈馈检查单位位和人员员 （公公章） 年年 月 日注：监督督机构对对创建工工地的日日常检查查和记录录不得少少于三次次，检查查部位必必须含有有基础、主主体、装装饰三个个阶段。附件七： 杭杭州市建建设工程程安全生生产完工工等级评评价表工程名称称施工企业业项目经理理工程地点点工程结构构类型(层数)面 积工程造价价(万元元)建设单位位竣工日期期工程安全全生产、文文明施工工自评情情况：评价情况况企业自评评等级：负责人签签章：年 月 日监理单位位评价：负责人签签章：年 月 日评价情况况监督部门门评定：负责人签签章：年 月 日监督部门门评定：负责人签签章：年 月 日注：本表表一式四四份，施
18、施工、监监理各一一份、监监督部门门两份附件八：建设工程程安全质质量物联联网管理理应用平平台接入入证明工程名称称工程地点点工程负责责人联系电话话建设工程程安全质质量物联联网管理理应用平平台接入入情况：1、工程程可视化化管理系系统是否否已接入入平台。 是是 否否2、建设设工程塔塔式起重重机安全全监控管管理系统统是否已已接入平平台。 是 否企业确认认意见施工企业业确认意意见：已接入。盖章年 月 日监理单位位确认意意见：已接入。盖章年 月 日总站确认认意见监督部门门确认意意见：已接入。盖章年 月 日注：本表表一式三三份，施施工、监监理各一一份、监监督部门门一份附件九： 市市样板工工地照片片黏贴格格式阶段： 拍拍摄时间间：部位及节节点名称称：施工企业业盖章 监理理企业盖盖章