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1、全国艾滋病检测技术规范附表1HIV抗抗体筛查查报告REPOORT OF HIVV ANNTIBBODYY SCCREEENINNG TTESTTINGG秘密SEECREET编号号NO送检单位位FROMM送检日期期DATEE年 月月日 YEARR MOONTHH DDAY送检标本本SPECCIMEEN送检人群群POPUULATTIONN姓名NAMEE性别SEX年龄AGE职业OCCUUPATTIONN国籍或民民族NATIIONAALITTY地址ADDRRESSS检测方法法METHHODSS日期DATEE检测结果果RESUULTSSELISSAPA快速结论 COONCLLUSIION检测者OPERR
2、ATOOR签发者HEADD报告日期期DATEE年月日 YEARR MMONTTH DAYY筛查单位位或实验验室（公公章）INSTTITUUTIOON OORLABOORATTORYY备注 NOTTE中国疾病预防控制中心制订PRINNTEDD BYY CHHINEESE CENNTERR FOOR DDISEEASEECONTTROLL ANND PPREVVENTTIONN附表2HIV抗抗体复检检化验单单秘密编号号送检单位位送检日期期年月日送检标本本送检人群群姓名性别年龄职业现住址户籍所在在地国籍或民民族既往病史史初筛试验验复检试验验第一次第二次检测日期期检测方法法试剂厂家家批号有效期ELIS
3、SA法OD值空白阴性对照照均值阳性对照照临界值送检标本本结果检测者审核者送检单位位（公章章）电话邮编备注：本本表全部部由送检检单位填填写中国疾病病预防控控制中心心制订附表3HIV抗抗体确认认检测报报告单REPOORT OF HIVV ANNTIBBODYY COONFIIRMAATORRY TTESTTINGG秘密SEECREET编号号NO送检单位位FROMM送检日期期DATEE年月日YEARR MMONTTH DAYY送检标本本SPECCIMEEN送检人群群POPUULATTIONN姓名NAMEE性别SEX年龄AGE职业OCCUUPATTIONN婚姻状况况MARRRIAGGE WWEDLLO
4、CKK文化程度度EDUCCATIIONAAL AATTAAINMMENTTS国籍或民民族NATIIONAALITTY地址ADDRRESSS检测方法法METHHOD日期DATEE检测结果果RESUULTSS筛查试剂剂1筛查试剂剂2筛查试剂剂3WB带型型结论 COONCLLUSIION检测者OPERRATOOR签发者HEADD报告日期期DATEE 年年月日YEARR MMONTTH DAYY确认单位位或实验验室（公公章）INSTTITUUTIOON OORLABOORATTORYY备注 NOTTE中国疾病预防控制中心制订PRINNTEDD BYY CHHINEESE CENNTERR FOOR D
5、DISEEASEECONTTROLL ANND PPREVVENTTIONN附表4HIV感感染流行行病学监监测疫情情报告单单REPOORT OF HIVV SEEROEEPIDDEMIIOLOOGY SURRVEIILLAANCEE秘密SEECREET报告告单编号号NO第页共页送检单位位FROMM送检日期期DATEE 年年月日YEARR MMONTTH DAYY送检标本本SPECCIMEEN送检人群群POPUULATTIONN标本编号号No.起始号终终末号FROMM ENDD标本数量量QUANNTITTY采样地址址ADDRRESSS检测方法法、试剂剂METHHOD，REAAGENNT标本编号号
6、No.原送检号号No.检测结果果RESUULTSS（S/CCO比值值）疫情报告告结论 CCONCCLUSSIONN检测者OPERRATOOR签发者HEADD报告日期期DATEE年月日YEARR MMONTTH DAYY检测单位位或实验验室（公公章）INSTTITUUTIOON OORLABOORATTORYY备注 NOTTE1. 本报告仅仅对送检检样品负负责，作作为流行行病学疫疫情监测测结果，不不作为通通知个人人依据，对对个人资资料做好好严格保保密！2. 请做好检检测后咨咨询，建建议进一一步做确确认试验验。附表5HIV抗抗体替代代策略检检测报告告单REPOORT OF HIVV ANNTIBB
7、ODYY ALLTERRNATTIVEE STTRATTEGYY TEESTIING秘密SEECREET编号号NO送检单位位FROMM送检日期期DATEE 年月月日YEARR MMONTTH DAYY送检标本本SPECCIMEEN送检人群群POPUULATTIONN姓名NAMEE性别SEX年龄AGE职业OCCUUPATTIONN婚姻状况况MARRRIAGGE WWEDLLOCKK文化程度度EDUCCATIIONAAL AATTAAINMMENTTS国籍或民民族NATIIONAALITTY地址ADDRRESSS检测方法法、试剂剂METHHOD，REAAGENNT日期DATEE检测结果果RESUU
8、LTSS（S/CCO比值值）第一种筛筛查检测测（ELLISAA-1）第二种筛筛查检测测（ELLISAA-2）第三种筛筛查检测测（高特特异性试试剂）结论 COONCLLUSIION检测者OPERRATOOR签发者HEADD报告日期期DATEE年月日YEARR MMONTTH DAYY检测单位位或实验验室（公公章）INSTTITUUTIOON OORLABOORATTORYY备注 NOTTE中国疾病预防控制中心制订PRINNTEDD BYY CHHINEESE CENNTERR FOOR DDISEEASEECONTTROLL ANND PPREVVENTTIONN附表6HIV抗抗体检测测数季报报
9、表_年 季度度填报单位位：E-maiil：_ Noo.人群分类类本季度本年度累累计报告告阳性数筛查WB用于监测测的实验验室检测测方法报报告疫情情检测数阳性数检测数阳性不确定复测数阳性数性病病人人暗娼、嫖嫖客吸毒者有偿供血血（浆）者者受血或输输注血液液制品者者同性恋者者HIV阳阳性者的的配偶/性伴临床可疑疑者术前检查查者献血员出境、入入境体检检者婚检者孕产妇无关联、自自愿检测测流动人口口其它合计单位（盖盖章）：填表人人(签字)：报告日日期：年年月日附表7艾滋病职职业暴露露个案登登记表一基本本情况编号性别年龄/工工龄 /职业工作单位位发生时间间发生地点点暴露时从从事何种种防治活活动是否接受受过艾滋
10、滋病安全全操作培培训二暴露露方式(一)接接触暴露露1. 皮肤无破破损有破损损2. 粘粘膜3. 接触部部位4. 接接触面积积cm25. 暴露量量和时间间量小暴露露时间短短量大暴露露时间长长6. 污染物物来源(1)血血液(2)何何种体液液(3)其其它:(二)针针刺或锐锐器割伤伤1. 何种器器械(1)空空心针(2)实实心针(3)其其它器械械:2. 损伤程程度、危危险度表皮擦伤伤、针刺刺低危伤口较深深、器皿皿上可见见血液高高危3. 污染物物来源(1)血血液(2)含含血体液液:(3)其其它:（三）其其它方式式致伤方式式抓伤咬咬伤其它破损、出出血有无三暴露露源严重重程度(一)实验室标标本1.血液液2.何种
11、种体液:3.其它它:4.病毒毒含量: 滴度度低滴度度高5.其它它情况:(二)来源于患患者患者编号号性别年龄确诊时间间患者病情情无症状HHIV感感染者有症状，但但不同于于艾滋病病艾滋病期期. 病毒载量量CD4细细胞计数数备注：四暴露露后紧急急处理(一)皮皮肤1.清水水冲洗2.是否否用肥皂皂是否3.是否否挤出损损伤处血血液: 是否4.消毒毒药物: 5.冲洗洗时间: mmin(二)粘粘膜1.生理理盐水2.清水水3.其它它液体:4.冲洗洗时间: mmin备注：五评估估(一)暴暴露级别别(1)11级暴露露(2)22级暴露露(3)33级暴露露(二)暴暴露源头头严重程程度(1)轻轻度(2)重重度(3)不不明
12、评估人:六暴露露后预防防性治疗疗方案1.是否否需要预预防性用用药是否2.用何何种药物物及用量量(1)(2)(3)3.开始始用药时时间4.停止止用药时时间5.因毒毒副作用用,修改治治疗方案案6.副作作用肝功能检检查肾功能检检查七症状状暴露后44周内是是否出现现急性HHIV感感染症状状是否何种症状状持续时间间备注：八HIIV血清清学检查查项目日期结果项目日期结果暴露后当当天4周8周12周6个月备注：九结论论1.暴露露后未感感染HIIV 2.暴露露后感染染HIVV 备注：填表单位位_填表人_审核人_填表时时间_联系电话话_15全国艾滋病检测技术规范附表8艾滋病防防治工作作人员职职业暴露露事故汇汇总表编号工作单位位发生时间发生地点点暴露方式式及级别别感染源级级别紧急局部部处理处理方案案首次用药药时间（暴暴露后几几小时或或几天）药物毒副副作用抗HIVV 1/2检测测结果当天 4周 88周 112周 66月填表日期期：填表表单位：填表人人：审核核人： 17