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1、安全生产产行政执执法文书书（20016版版）立案审批批表( )安安监管立立 号案由：案件来源源：时间间：案件名称称：当事人：电话：当事人基基本情况况：当事人地地址：邮邮编：案件基本本情况：承办人意意见：承办人（签签名）：证号：证号：年年 月 日审核意见见：审核人（签签名）：年 月 日审批意见见：审批人（签签名）： 年 月月 日安全生产产行政执执法文书书（20016版版）询问通知知书( )安安监管询询 号：因，请你你于年月日时到接受受询问调调查，来来时请携携带下列列证件材材料（见见打处）：身份证证营业执执照法定代代表人身身份证明明或者委委托书如无法按按时前来来，请及及时联系系。安全生产产监督管管
2、理部门门地址：联系人： 联系系电话：安全生产产监督管管理部门门（公章章） 年 月 日日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被询问人人。安全生产产行政执执法文书书（20016版版）询问笔录录询问时间间：年月日时分至日时分第次询问问询问地点点：被询问人人姓名：性别：年龄：身份证证号：工作单位位：职务务：住址：电电话：询问人：单位及及职务：记录人：单位及及职务：在场人：我们是 安全生生产监督督管理局局的执法法人员、，证件件号码为为、，这是是我们的的证件（出出示证件件）。我我们依法法就的有有关问题题向您了了解情况况，您有有如实回回答问题题的义务务，也有有陈述、申申辩
3、和申申请回避避的权利利。您听听清楚了了吗？询问记录录：询问人（签签名）： 记记录人（签签名）： 被询问人人（签名名）： 年 月 日共 页页 第第 页页续页询问人（签签名）： 记录录人（签签名）：被询问人人（签名名）： 年 月 日日 共 页页 第第 页页安全生产产行政执执法文书书（20016版版）勘验笔录录( )安安监管勘勘 号勘验时间间：年月日时分至日时分勘验场所所：天气气情况：勘验人：单位及及职务：勘验人：单位及及职务：当事人：单位及及职务：当事人：单位及及职务：被邀请人人：单位位及职务务：记录人：单位及及职务：我们是安安全生产产监督管管理局的的执法人人员、，证件件号码为为、，这是是我们的的
4、证件（出出示证件件）。现现依法进进行勘验验检查，请请予以配配合。勘验情况况：勘验人（签签名）： 勘验验人（签签名）：当事人 （签名名）： 联系方方式：当事人 （签名名）： 联系方方式：被邀请人人（签名名）： 联系方方式：本页填写写不下的的内容或或需绘制制勘验图图的，可可另附页页。 共共 页 第第 页续页勘验人 （签名名）： 勘验人人（签名名）：当事人 （签名名）： 联系方方式：当事人 （签名名）： 联系方方式：被邀请人人（签名名）： 联系方方式：本页填写写不下的的内容或或需绘制制勘验图图的，可可另附页页。 共 页 第 页安全生产产行政执执法文书书（20016版版）抽样取证证凭证( )安安监管抽
5、抽 号被抽样取取证单位位：现场场负责人人：单位地址址：联系系电话：邮编：抽样取证证时间：年月日时分至 日时分抽样地点点：依据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第三十七七条第二二款规定定，对被被抽样取取证单位位的下列列物品进进行抽样样取证。序号证据物品品名称规格及批批号数量被抽样取取证单位位现场负负责人（签签名）：安全生产产监管执执法人员员（签名名）： 证号号： 证号：安全生产产监督管管理部门门（公章章） 年年 月月 日日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被抽样取取证单位位。安全生产产行政执执法文书书（20016版版）先行登记记保存证证据审批批表案件名称称：
6、当事人及基本情情况案件基本本情况证据名称称及数量量提请理由由及依据据保存方式式承办人意意见：承办人（签签名）： 年 月 日部门负责责人意见见：负责人（签签名）： 年月日机关负责责人意见见：负责人（签签名）： 年年月月日日安全生产产行政执执法文书书（20016版版）先行登记记保存证证据通知知书( )安安监管先先保通 号号：你（单位位）涉嫌嫌行为。为为确保调调查取证证工作，依依据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第三十七七条第二二款的规规定，本本行政机机关决定定对你（单单位）的的有关证证据（证证据名称称、数量量等详见见附后清清单）采采取先行行登记保保存措施施。一、对先先行登记记保存的的证据，本本行
7、政机机关将在在七日内内依法作作出处理理决定。请请你（单单位）于于年月日到接受对先先行登记记保存证证据的处处理决定定。二、对就就地先行行登记保保存的证证据，在在本行政政机关作作出处理理决定前前，你（单单位）负负有妥善善保管的的义务，不不得有短短缺、灭灭失、损损毁或擅擅自移动动等改变变证据物物品的任任何行为为。附：先行行登记保保存证据据清单安全生产产监督管管理部门门（公章章）年 月月 日日被通知人人或被通通知单位位负责人人（签名名）：本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被取证人人（单位位）。先 行 登 记记 保 存 证证 据 清 单单序号证据名称称规格型号号产地
8、成色（品级）单位价格数量备注上述物品品经核无无误。物品所有有人（签签名）：承办人（签签名）：承办人（签签名）： 年 月 日安全生产产行政执执法文书书（20016版版）先行登记记保存证证据处理理审批表表案件名称称：当事人及及基本情况况案件基本本情况证据名称称及数量量提请理由由及依据据承办人意意见：承办人（签签名）： 年年 月月 日部门负责责人意见见：负责人（签签名）： 年 月日机关负责责人意见见：负责人（签签名）：年年 月日安全生产产行政执执法文书书（20016版版）先行登记记保存证证据处理理决定书书( )安安监管先先保处 号号：本机关于于年月日对你你(单位位)的等物品进进行了先先行登记记保存文
9、号：( )安安监管先先保通 号。现依依据安安全生产产违法行行为行政政处罚办办法（国国家安全全监管总总局令第第15号号）第二二十七条条第项规规定对上上述物品品作出如如下处理理：。 如果不服服本决定定，可以以依法在在收到本本决定书书之日起起60日日内向 人民民政府或或者申请行政政复议，或或者在六六个月内内依法向向人民法法院提起起行政诉诉讼，但但本决定定不停止止执行，法法律另有有规定的的除外。安全生产产监督管管理部门门（公章章） 年 月月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被取证单单位。安全生产产行政执执法文书书（20016版版）现场检查查记录被检查单单位：地
10、 址址：法定代表表人（负负责人）：职务：联系电电话：检查场所所：检查时间间：年月日时分至日时分我们是安安全生产产监督管管理局执执法人员员、，证件件号码为为 、，这这是我们们的证件件（出示示证件）。现现依法对对你单位位进行现现场检查查，请予予以配合合。检查情况况：检查人员员（签名名）：、被检查单单位现场场负责人人（签名名）：年 月 日共 页 第 页续页检查人员员（签名名）：、被检查单单位现场场负责人人（签名名）：年 月 日 共 页页 第第 页页安全生产产行政执执法文书书（20016版版）现场处理理措施决决定书( )安安监管现现决 号：我局于年年月日现场场检查时时，发现现你单位位有下列列违法违违规
11、行为为和事故故隐患：1. ；2 ； 3 。（此此栏不够够，可另另附页）以上存在在的问题题无法保保证安全全生产，依依据的规定，现现作出如如下现场场处理决决定：1 ；2 ；3 。（此此栏不够够，可另另附页）如果不服服本决定定，可以以依法在在收到本本决定书书之日起起60日日内向 人民政政府或者者申请行行政复议议，或者者在六个月内内依法向向人民法法院提起起行政诉诉讼，但但本决定定不停止止执行，法法律另有有规定的的除外。安全生产产监管执执法人员员（签名名）： 证号： 证证号：被检查单单位负责责人（签签名）：安全生产产监督管管理部门门（公章章）年 月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部
12、门备备案，一一份交被被检查单单位。 共 页 第 页安全生产产行政执执法文书书（20016版版）责令限期期整改指指令书( )安安监管责责改 号号：经查，你你单位存存在下列列问题：1 2 3 4 （此栏不不够，可可另附页页）。现责令你你单位对对上述第第项问题题于年月日前整整改完毕毕，达到到有关法法律法规规规章和和标准规规定的要要求。逾逾期不整整改或达达不到要要求的，依依法给予予行政处处罚；由由此造成成事故的的，依法法追究有有关人员员的责任任。如果不服服本指令令，可以以依法在在收到本本决定书书之日起起60日日内向 人民民政府或或者申请请行政复复议，或或者在六六个月内内依法向向人民法法院提起起行政诉诉
13、讼，但但本指令令不停止止执行，法法律另有有规定的的除外。安全生产产监管执执法人员员（签名名）： 证号： 证证号：被检查单单位负责责人（签签名）：安全生产产监督管管理部门门（公章章）年 月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被检查单单位。 共 页 第 页安全生产产行政执执法文书书（20016版版）整改复查查意见书书( )安安监管复复查 号： 本机关关于年月日作出出了的决定( )安监管管 号，经对对你单位位整改情情况进行行复查，提提出如下下意见：。被复查单单位负责责人（签签名）：安全生产产监管执执法人员员（签名名）： 证号：证号： 安安全生产产监督管管理部门
14、门（公章章） 年年 月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被复查单单位。安全生产产行政执执法文书书（20016版版）强制措施施决定书书( )安安监管强强措 号号：我局在现现场检查查时，发发现你单单位（现现场）存存在下列列问题：以上存在在的问题题无法保保障安全全生产，依依据，决定采取取以下强强制措施施：如果不服服本决定定，可以以依法在在收到本本决定书书之日起起60日日内向 人民民政府或或者申请请行政复复议，或或者在六六个月内内依法向向人民法法院提起起行政诉诉讼，但但本决定定不停止止执行，法法律另有有规定的的除外。安全生产产监督管管理部门门（公章章）年 月
15、日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被检查单单位。安全生产产行政执执法文书书（20016版版）查 封 、扣 押 清清 单序号名称品牌型号号生产日期期、使用用日期地点日前状况价格数量备注所有（持持有）人人（签名名）:日期:承办人（签签名）:日期:安全生产产监督管管理部门门（公章章）年月日本文书一一式两份份：安全全生产监监督管理理部门、所所有（持持有）人人各1份份。安全生产产行政执执法文书书（20016版版）解除行政政强制措措施通知知书 ( )安监管管解强 号：本局于年年月日对你你单位下下达了，现决定定自年月 日起起予以解解除。安全生产产监督管管理局（公公章）
16、 年 月月 日1、本文文书适用用于解除除查封、扣扣押等。2、本文文书一式式两份：安全生生产监督督管理局局和被检查查单位各各1份。安全生产产行政执执法文书书（20016版版）鉴 定定 委委 托托 书书( )安安监管鉴鉴 号： 因调查查有关安安全生产产违法案案件的需需要，本本行政机机关现委委托你单单位对下下列物品品进行鉴鉴定:物品名称称规格型号号数量备注鉴定要求求：请于 年年 月 日前前向本行行政机关关提交鉴鉴定结果果。 安全生生产监督督管理部部门（公公章 ） 年 月月 日日注：鉴定定结果请请提出具具体鉴定定报告书书，并由由鉴定人人员签名名并加盖盖鉴定机机构公章章。安全生产产行政执执法文书书（20
17、016版版）行政处罚罚告知书书( )安安监管罚罚告 号号 :经查，你你单位（个个人）存存在如下下违法事事实：。以上事实实主要证证据如下下：证据一：证明了了： ；证证据二： 证证明了： ；证证据三： 证证明了: ；证证据四： 证证明了: 。你单位（个个人）的的行为违违反了第第 条第第款第 项项的规定定，根据据第 条第第款第 项项，拟对对你单位位（个人人）作出出的行政政处罚。如对上述述处罚有有异议，根根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第三十一一条和第第三十二二条的规规定，可可以在收收到本告告知书之之日起33日内向向我局进进行陈述述和申辩辩。本局地址址：邮政政编码：联 系 人：联联系电话话： 安
18、全全生产监监督管理理局年 月月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理局留存存，一份份送达当当事人。安全生产产行政执执法文书书（20016版版）当事人陈陈述申辩辩笔录时间：年年月日时分至日时分地点：陈述申辩辩人：性别：职务：工作单位位：电话：联系地址址：邮编：承办人：记录人人：我们是安安全生产产监督管管理局的的执法人人员、，证件件号码为为 、，这这是我们们的证件件（出示示证件）。现现对一案案听取你你（单位位）的陈陈述申辩辩。 陈述申申辩记录录:陈述申辩辩人（签签名）：承办人（签签名）：记录人（签签名）：年 月 日 共 页 第 页页续页陈述申辩辩人（签签名）：承办人（签签字）：记录
19、人（签签字）：年 月 日本页不够够，可另另附页。 共共 页 第 页安全生产产行政执执法文书书（20016版版）行政处罚罚听证告告知书( )安安监管听听告 号：经查，你你（单位位）有行为。 以上行为为违反了了的规定定，依据据，拟对对你（单单位）作作出的行行政处罚罚。根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第四十二二条的规规定，你你（单位位）有要要求举行行听证的的权利。如如你（单单位）要要求举行行听证，请请在接到到本告知知书之日日起3日日内向安安全生产产监督管管理部门门提出书书面听证证申请。逾逾期不提提出申请请的，视视为放弃弃听证权权利。特此告知知。安全生产产监督管管理部门门地址：联系人：联系电电话
20、：邮邮编：安全生产产监督管管理部门门（公章章）年 月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交拟拟处罚当当事人。安全生产产行政执执法文书书（20016版版）行政处罚罚听证会会通知书书( )安安监管听听通 号：根据你（单单位）申申请，关关于一案案，现定定于年月日时分在（公开、不不公开）举举行听证证会议，请请准时出出席。听证主持持人姓名名：职务务：听证员姓姓名：职职务：听证员姓姓名：职职务：书记员姓姓名：职职务：根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第四十二二条规定定，你（单单位）可可以申请请听证主主持人回回避。注意事项项如下：1.请事事先准备备相关证证据，通通知证
21、人人和委托托代理人人准时参参加。2委托托代理人人参加听听证的，应应当在听听证会前前向本行行政机关关提交授授权委托托书等有有关证明明。3.申请请延期举举行的，应应当在举举行听证证会前向向本行政政机关提提出，由由本行政政机关决决定是否否延期。4.不按按时参加加听证会会且未事事先说明明理由的的，视为为放弃听听证权利利。特此通知知。安全生产产监督管管理部门门（公章章）年 月 日安全生产产监督管管理部门门地址：邮 编编：联系人：联系电话话：本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交申申请听证证人。安全生产产行政执执法文书书（20016版版）听证笔录录案件名称称：主持听证证机关
22、：地点：时间：年年月日时分至日 时分听证主持持人：听听证员：书记员员：申请人：委托代理理人：电电话：工作单位位及职务务：委托代理理人：电电话：工作单位位及职务务：被申请人人：委托代理理人：电电话：工作单位位及职务务：委托代理理人：电电话：工作单位位及职务务：第三人：其他参与与人员：听证记录录：申请人法法定代表表人或其其委托代代理人（签签名）：被申请人人法定代代表人或或其委托托代理人人（签名名）听证主持持人（签签名）： 听证证员（签签名）：书记员（签签名）：年 月 日共 页 第 页续页申请人法法定代表表人或其其委托代代理人（签签名）：被申请人人法定代代表人或或其委托托代理人人（签名名）听证主持持
23、人（签签名）： 听听证员（签签名）：书记员（签签名）：年 月 日本页不够够，可另另附页。 共 页页 第第 页页安全生产产行政执执法文书书（20016版版）听证会报报告书( )安安监管听听报 号案件名称称：听证主持人听证员书记员听证会基基本情况况摘要：（详见见听证会会笔录，笔笔录附后后）听证主持持人意见见 听听证主持持人（签签名）： 年年 月 日负责人审审核意 见 负负责人（签签名）： 年年 月 日安全生产产行政执执法文书书（20016版版）案件处理理呈批表表( )安安监管处处呈 号案件名称称：当事人基基本情况况被处罚单单位地址法定代表表人职务邮编被处罚人人年龄性别所在单位位单位地址址家庭住址址
24、联系电话话邮编违法 事事实及处处罚依据据当事人的的申辩意意见承办人意意见承办人（签签名）：年 月 日审核意见审核人（签签名）：年月 日审批意见审批人（签签名）： 年 月月 日安全生产产行政执执法文书书（20016版版）行政处罚罚集体讨讨论记录录案件名称称：讨论时间间：年月日时分至日 时分地点：主持人：汇报人人：记录录人：出席人员员姓名及及职务：讨论内容容：讨论记录录：结论性意意见：出席人员员签名：安全生产产行政执执法文书书（20016版版）行政（当当场）处处罚决定定书（单单位）( )安安监管罚罚当 号被处罚单单位：地 址址：邮编编：法定代表表人（主主要负责责人）：职务：联系电电话：违法事实实及
25、证据据（此栏不不够，可可另附页页）以上事实实违反了了的规定，依依据 的的规定，决决定给予予的行政政处罚。罚款的履履行方式式和期限限（见打打处）：当场缴缴纳自收到到本决定定书之日日起155日内缴缴至，账账号，到到期不缴缴每日按按罚款数数额的33%加处处罚款。如果不服服本处罚罚决定，可可以依法法在收到到本决定定书之日日起600日内向向人民政政府或者者申请行行政复议议，或者者在六个个月内依依法向人人民法院院提起行行政诉讼讼，但本本决定不不停止执执行，法法律另有有规定的的除外。逾逾期不申申请行政政复议、不不提起行行政诉讼讼又不履履行的，本本机关将将依法申申请人民民法院强强制执行行或者依依照有关关规定强
26、强制执行行。安全生产产监管执执法人员员（签名名）： 、当事人或或委托代代理人（签签名）：安全生产产监督管管理部门门（公章章）年 月月 日日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被处罚单单位。安全生产产行政执执法文书书（20016版版）行政（当当场）处处罚决定定书（个个人）( )安安监管罚罚当 号被处罚人人：性别别：年龄龄：身份份证号：家庭住址址：所在在单位：职务：单单位地址址：联系系电话：违法事实实及证据据：（此栏不不够，可可另附页页）以上事实实违反了了的规定，依依据 的的规定，决决定给予予的行政政处罚。罚款的履履行方式式和期限限（见打打处）：当场缴缴纳自收到
27、到本决定定书之日日起155日内缴缴至 ，账账号，到到期不缴缴每日按按罚款数数额的33%加处处罚款。如果不服服本处罚罚决定，可可以依法法在收到到本决定定书之日日起600日内向向人民政政府或者者申请行行政复议议，或者者在六个个月内依依法向人人民法院院提起行行政诉讼讼，但本本决定不不停止执执行，法法律另有有规定的的除外。逾逾期不申申请行政政复议、不不提起行行政诉讼讼又不履履行的，本本机关将将依法申申请人民民法院强强制执行行或者依依照有关关规定强强制执行行。安全生产产监管执执法人员员（签名名）： 、当事人或或委托代代理人（签签名）：安全生产产监督管管理部门门（公章章）年 月月 日日本文书一一式两份份：
28、一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被处罚人人。安全生产产行政执执法文书书（20016版版）行政处罚罚决定书书（单位位）( )安安监管罚罚 号被处罚单单位：地 址址： 邮编：法定代表表人（主主要负责责人）：职务：联系电话话：违法事实实：。以上事实实主要证证据有：一是，证明了了（所证证明的事事实）： ；二是是 证证明了： ；三是是证明了了： 。以上事实实违反了了 第条第第款第项的的规定，依依据 第第条第款第第项，决决定给予予你 的的行政处处罚。没收的违违法所得得及罚款款自收到到本决定定书之日日起155日内缴缴至，到到期不缴缴每日按按罚款数数额的33%加处处罚款。如果不服服本处罚罚
29、决定，可可以依法法在收到到本决定定书之日日起600日内向向人民政政府申请请行政复复议，或或者在六六个月内内依法向向人民法法院提起起行政诉诉讼，但但本决定定不停止止执行，法法律另有有规定的的除外。逾逾期不申申请行政政复议、不不提起行行政诉讼讼又不履履行的，本本机关将将依法申申请人民民法院强强制执行行或者依依照有关关规定强强制执行行。安全生产产监督管管理局年 月月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被处罚单单位。安全生产产行政执执法文书书（20016版版）行政处罚罚决定书书（个人人）( )安安监管罚罚 号被处罚人人： 性性别：年年龄： 联系电电话：家庭住址址
30、： 所所在单位位：职务： 单位地地址： 邮邮编：违法事实实：。以上事实实主要证证据有：一是 ， 证明了了（所证证明的事事实）： ；二是是证明了了： ；三三是证明明了： 。以上事实实违反了了 第条第第款第项的的规定，依依据 第第条第款第第项，决决定给予予你 的行政政处罚。没收的违违法所得得及罚款款自收到到本决定定书之日日起155日内缴缴至，到到期不缴缴每日按按罚款数数额的33%加处处罚款。如果不服服本处罚罚决定，可可以依法法在收到到本决定定书之日日起600日内向向人民政政府申请请行政复复议，或或者在六六个月内内依法向向人民法法院提起起行政诉诉讼，但但本决定定不停止止执行，法法律另有有规定的的除外
31、。逾逾期不申申请行政政复议、不不提起行行政诉讼讼又不履履行的，本本机关将将依法申申请人民民法院强强制执行行或者依依照有关关规定强强制执行行。安全生产产监督管管理局 年 月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被处罚单单位安全生产产行政执执法文书书（20016版版）罚款催缴缴通知书书( )安安监管催催 号：本机关于于年月日发出出号行政政处罚决决定书，要要求你单单位（或或个人）于年月日前将将罚款缴缴至。因因你单位位（或个个人）至至今未履履行该处处罚决定定，现要要求你单单位（或或个人）立即缴纳罚款，并根据中华人民共和国行政处罚法第五十一条第（一）项的规定，每逾期
32、一日按罚款数额的3加处罚款。安全生产产监督管管理部门门（公章章） 年 月 日日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被通知当当事人。安全生产产行政执执法文书书（20016版版）延期（分分期）缴缴纳罚款款审批表表案件名称称处罚决定定书文号号当事人地址违法事实实及处罚决决定当事人申申请延期期（分期期）缴纳纳罚款的的理由承办人意意见承办人（签签名）： 年 月 日审核意见见审核人（签签名）： 年 月 日审批意见见审批人（签签名）： 年 月 日安全生产产行政执执法文书书（20016版版）延期（分分期）缴缴纳罚款款批准书书( )安安监管缴缴批 号号：年月日，本本机关对对你（单单位）发发出号行行政处罚罚决定书书，作作出了对对你（单单位）罚罚款（大写）的的决定，现现根据你你（单位位）的申申请，本本机关依依据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第五十二二条的规规定，同同意你（单单位）：延期缴缴纳罚款款。延长长至年月日（大大写）止止。分期缴缴纳罚款款。第期期至年月日（大大写）前前，缴纳纳罚款元元（大写写）（每每期均应应当单独独开具本本文书）。此此外，尚尚有未缴缴纳的罚罚款元（大大写）。代收机构构以本批批准书为为据，办办理收款款手续。逾期缴纳纳罚款的的，依据据中华华人民共共和国行行政处罚罚法第第五十一一条第（一一）项的的规定，每每日按罚罚款数额额的3%加处