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1、俯卧位通气及护理第1页，本讲稿共19页ARDS定义：定义：是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主的病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合症。临床表现：临床表现：出现突发性、进行性呼吸窘迫，呼吸频率增快、气促、紫绀、常伴有烦躁、焦虑表情、出汗等。第2页，本讲稿共19页ARDS病理生理学改变病理生理学改变肺泡塌陷肺不张肺容积减少肺水含量增加肺内分流增加通气血流比例失调分泌物引流不畅第3页，本讲稿共19页ARDS仰卧位时主要呼吸病理生理变化仰卧位时主要呼吸病理生理变化 ARDS 仰卧位肺容积减少 +ARDS存
2、在的肺泡塌陷、肺不张、增加的肺 水含量及分泌物引流不畅等以肺底最为严重 功能残气量减少，上部死腔样通气及下部解剖样分 流增加，使通气血流比例严重失调 顽固低氧血症 第4页，本讲稿共19页体位改变对体位改变对ARDS呼吸病理生理的影响呼吸病理生理的影响俯卧位：功能残气量增加；通气血流比好转；嗝肌的运动方式和位置改善；减少纵隔和心脏对肺地压迫；改变胸廓的顺应性。第5页，本讲稿共19页病例病例患者，男性，60岁重型颅脑外伤于2016年10月8号入ICU，在ICU治疗9天于10月16号因病情稳定迁至神经外科治疗，转走时神志浅昏迷，留置气切套管，胃管，留置针，导尿管。于10月17号神志转模糊，于当晚突发
3、呼吸急促，最快达34次/分，HR 120次/分，BP 140/70mmHg,痰多，双肺呼吸粗，立即复查头颅CT+胸部CT，胸部CT示两肺大片实变，拟重症肺炎，ARDS（中度）转ICU治疗。患者于2016年10月18号17：00于俯卧位通气。第6页，本讲稿共19页俯卧位俯卧位 动脉血气的变化动脉血气的变化 (第一天）第一天）时间时间11:1316:1619:0120:03FIO240%60%60%60%PCO229645553PO27474126134第7页，本讲稿共19页第8页，本讲稿共19页俯卧位通气方法俯卧位通气方法1.病人、物品准备2.位置于分工：第一人位于呼吸机床头，负责呼吸机管道的妥
4、善固定、头部安置和发出口令；第二人位于床头左侧，负责监护仪导联线，保留胃管；第三人位于左侧床尾，负责保留导尿、股静脉置管、输液管道；第四人位于右侧床头，负责颈内静脉置管，该侧的胸腔闭式引流或腹腔引流 第五人位于右侧床尾，负责骨牵引等。人员分配情况根据患者的病情及身上的管路情况确定。3、操作步骤：第一人发出口令，其余四人同时将患者托起，先移向床的一侧，然后将患者转为侧卧，再将患者双肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突处垫上柔软的敷料，并使患者的腹部不接触到床垫，敷料需要1-2小时更换。4、翻身后处理：把头部垫高20-30左右，头下垫软枕，也可垫马蹄形枕，使颜面部悬空，可避免气管插管的受压。患者
5、的双手可平行置于身体两侧或头顶两侧。将心电电极及导线安置于背部，放置位置与仰卧位时一致。第9页，本讲稿共19页俯卧位通气护理俯卧位通气护理1、注意保证病人的安全：在改变体位前先观察病人的各项生理指标，选择最适当的翻身方法，确保有足够的护理人员，保护好病人。适当给予镇静，从而减少耗氧量，防止病人因焦虑、紧张、挣扎导致受伤或导管脱管，转换体位前后给予吸纯氧2min-5min.2、在实施俯卧位通气前护理人员要充分吸出病人气管内的痰液或分泌物，因为在实施俯卧位后在给病人吸痰时会很不方面，但在俯卧位通气过程中可以给予病人叩背护理，从而有利于痰液排出。3、密切观察病人生命体征的变化：密切观察病人HR、BP
6、、RR、SPO2等。定时监测动脉血气分析，根据血气分析结果对呼吸机参数进行调节。密切观察病人意识及瞳孔对光反射情况，如果有异常情况及时通知医生采取措施。转换俯卧位后使病人头偏向一侧并用头圈固定，可以更加直观观察病人呼吸管道情况。4、保持管路通畅：在实施俯卧位通气时会给护理工作带来很大困难，因为在俯卧位开始转换体位前要先夹闭各个管路，防止反流，但转换体位后在及时放开各管路，保持通畅，整个过程中要密切监测病人，防止病人因躁动等原因拔管。5、要与病人或家属做好沟通解释。第10页，本讲稿共19页俯卧位通气时间俯卧位通气时间通气时间：俯卧位病人通气持续时间取决于病人耐受程度、俯卧位病人通气持续时间取决于
7、病人耐受程度、生命体征变化及氧和指标，最短生命体征变化及氧和指标，最短0.5h,最长最长3h,平均平均1.5h，2h-8h变换为变换为仰卧位，每天两次或三次，通气过程中护理人员因守护在病人床前，以便发仰卧位，每天两次或三次，通气过程中护理人员因守护在病人床前，以便发现病情变化及时处理。现病情变化及时处理。第11页，本讲稿共19页并发症并发症面部水肿面部水肿着力点压迫性坏死着力点压迫性坏死眼失明或感染眼失明或感染气管插管的脱出、血管通路阻塞气管插管的脱出、血管通路阻塞其他损伤其他损伤 并发症发生率很少，只占0.7%Fridrich P,et al.Anesth Analg,1996,83(6):
8、1206-1211 第12页，本讲稿共19页禁忌症禁忌症无绝对禁忌无绝对禁忌相对禁忌相对禁忌 颅脑外伤颅脑外伤着力点损伤或骨折着力点损伤或骨折严重血流动力学不稳定严重血流动力学不稳定孕妇及过度肥胖孕妇及过度肥胖第13页，本讲稿共19页ARDS确诊日期2016年10月18号治疗措施：机械通气:双水平正压模式，选择最佳PEEP，间断SI。纤维镜肺泡灌洗术 积极气道管理 维持最适前负荷，减少肺水肿 目标性应用抗生素 第14页，本讲稿共19页 10月18号CT片第15页，本讲稿共19页 动脉血气分析结果动脉血气分析结果 （第二天）（第二天）时间时间15:1319:5606:29FIO250%50%50%PCO2474150P029694101第16页，本讲稿共19页10月21号CT第17页，本讲稿共19页结论结论ARDS中俯卧位通气的益处中俯卧位通气的益处 减少肺内分流减少肺内分流 改善通气血流比例改善通气血流比例 增加呼气末肺容积增加呼气末肺容积 改善呼吸力学改善呼吸力学 改善临床症状改善临床症状 第18页，本讲稿共19页 中大中大ICU俯卧位俯卧位第19页，本讲稿共19页