深静脉置管常程幻灯片.ppt

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1、深静脉置管常程第1页，共73页，编辑于2022年，星期日 概述概述概概念念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。第2页，共73页，编辑于2022年，星期日 历史历史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压 1905年 Bleichroder首先用于人体 1929年Forssman对急救给药意义 1952年 Awbaniac首次报告SCV 1962年Wilson 介绍监测CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJ

2、V第3页，共73页，编辑于2022年，星期日 适应证适应证治疗治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术第4页，共73页，编辑于2022年，星期日 监测监测 a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断第5页，共73页，编辑于2022年，星期日急救急救 a.放置起搏器电极 b 急救用药第6页，共73页，编辑于2022年，星期日 禁忌证禁忌证*广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部有感染*凝血功能障碍*不合作，燥动不安病人第7页，共73页，编辑于

3、2022年，星期日*颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术*锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术*股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术 第8页，共73页，编辑于2022年，星期日 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术第9页，共73页，编辑于2022年，星期日 解剖特征解剖特征*颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉第10页，共73页，编辑于2022年，星期日第11

4、页，共73页，编辑于2022年，星期日第12页，共73页，编辑于2022年，星期日第13页，共73页，编辑于2022年，星期日第14页，共73页，编辑于2022年，星期日第15页，共73页，编辑于2022年，星期日 选择选择RIJV穿刺优于穿刺优于LIJV a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管第16页，共73页，编辑于2022年，星期日穿穿 刺刺 法法第17页，共73页，编辑于2022年，星期日 1=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（19

5、72）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）第18页，共73页，编辑于2022年，星期日前路法前路法定位：定位：a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即 喉结/甲状软骨上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开 0.51.0cm。进进针针：针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV第19页，共73页，编辑于2022年，星期日中路法：中路法：定位：定位：a.SCM三角的顶端作

6、为穿刺点约距锁骨上 缘23横指 b.颈总动脉前外侧进进针针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。第20页，共73页，编辑于2022年，星期日 锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30-45，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。第21页，共73页，编辑于2022年，星期日第22页，共73页，编辑于2022年，星期日后路法：后路法：定位：定位：SCM外侧缘中、下13交点作为进 针点（锁骨上缘23横指）进针：进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸

7、骨柄上窝。第23页，共73页，编辑于2022年，星期日第24页，共73页，编辑于2022年，星期日 操作方法操作方法 物品准备物品准备 a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药 b.深静脉套管第25页，共73页，编辑于2022年，星期日体位体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015 C.穿刺侧大腿外展、外旋3045 消毒、铺巾消毒、铺巾 局麻定位 a.1 procaine or 1%lidocaine 34ml b.试穿，探明位置、方位和深度第26页，共73页，编辑于2022年，星期日*穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回

8、血通畅，呈暗红色，压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管第27页，共73页，编辑于2022年，星期日*固定固定 a.粘贴，缝线 b.皮下潜行第28页，共73页，编辑于2022年，星期日 注意事项注意事项*进针深度进针深度 a.一般1.53cm，肥胖者24cm b.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿 c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁第29页，共73页，编辑于2022年，星期日*掌握多种进路掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志*置管长度置管长度 a.男1315cm，女1

9、214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅第30页，共73页，编辑于2022年，星期日*避免空气进入避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾第31页，共73页，编辑于2022年，星期日 并发症并发症1.误穿动脉：误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.523%原因原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结 构，吡邻关系不清第32页，共73页，编辑于2022年，星期日*处理：处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生 血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形 成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应 特别谨慎第33页，共7

10、3页，编辑于2022年，星期日2气胸：气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下 或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.55%*原因：原因：a.操作技术不熟练；b.病人不配合，烦燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘连第34页，共73页，编辑于2022年，星期日*表现表现：a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行 闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。*处理：处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗第35页，共73页，编辑于2022年，星期日3 3气栓：气栓：少见，但可致命*原因：原因：a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少b.导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命；5

11、cmH2O 14G/1.83mm,1sec）第36页，共73页，编辑于2022年，星期日*表现：表现：a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧*诊断：诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断第37页，共73页，编辑于2022年，星期日*处理：处理：a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环第38页，共73页，编辑于2022年，星期日4 4心包填塞心包填塞：不常见，国外34例中死亡率 为70，好发于右房44，右室36*原因：原因：a.置管过深 b.导管质地较硬，不光滑，钝

12、园 c.心脏原有病理性改变第39页，共73页，编辑于2022年，星期日*表现：表现：a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远*急救：急救：a.立即中止经深静脉导管注输 b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改 善，考虑行心包穿刺减压第40页，共73页，编辑于2022年，星期日*预防：预防：a.选用质软，硬度适当的导管 b.置管不宜过深(1214cm)，管端位于上腔静 脉或右房入口处为宜 c.防止导管移动，固定确切 d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随 呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等

13、心律失常时，应警惕导管移位。第41页，共73页，编辑于2022年，星期日5感染：感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.0127.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率210%。第42页，共73页，编辑于2022年，星期日*原因：原因：a.无菌操作技术 b.病人全身状况，机体抵抗力 c.导管留置时间及无菌护理 d.局部组织损伤、血肿、感染灶 e.输液种类：高营养液第43页，共73页，编辑于2022年，星期日*表现：表现：a.出现不能解释的寒战，发热 b.局部压痛和炎症反应 c.白细胞数增高，血培养确诊*处理：处理：

14、确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗第44页，共73页，编辑于2022年，星期日6 6神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤*原因：原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂 丛神经*表现表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动*处理：处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸第45页，共73页，编辑于2022年，星期日 概述概述概概念念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。第46页，共73

15、页，编辑于2022年，星期日 历史历史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压 1905年 Bleichroder首先用于人体 1929年Forssman对急救给药意义 1952年 Awbaniac首次报告SCV 1962年Wilson 介绍监测CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJV第47页，共73页，编辑于2022年，星期日 适应证适应证治疗治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术第48页，共73页，编辑于2022年，星期日

16、监测监测 a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断第49页，共73页，编辑于2022年，星期日急救急救 a.放置起搏器电极 b 急救用药第50页，共73页，编辑于2022年，星期日 禁忌证禁忌证*广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部有感染*凝血功能障碍*不合作，燥动不安病人第51页，共73页，编辑于2022年，星期日*颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术*锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术*股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术 第52页，共73页，编辑于2022年，星期日*预防预防：a.严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装 置，放置细菌过

17、滤器，滤孔0.45um b.导管留置时间不宜过长，24W 154day c.穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换 敷料 d.保持局部周围干净，尤其股静脉置管者 e.增强全身机体抵抗力第53页，共73页，编辑于2022年，星期日锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术第54页，共73页，编辑于2022年，星期日1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。第55页，共73页，编辑于2022年，星期日锁骨下静脉的解剖锁骨下静脉的解剖腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大

18、约34cm前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm。第56页，共73页，编辑于2022年，星期日第57页，共73页，编辑于2022年，星期日锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路 锁骨上径路第58页，共73页，编辑于2022年，星期日穿刺方法穿刺方法一、锁骨下径路一、锁骨下径路体体位位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15 肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，

19、锁骨下1.0cm皮肤消毒：皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤 上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可第59页，共73页，编辑于2022年，星期日第60页，共73页，编辑于2022年，星期日穿刺：穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。针干与平面呈2530，进针35cm。要求：要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 2.贴近锁骨后缘 原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm第61页，共73页，编辑于2022年，星期日二、锁骨上径路二、锁骨上径路体位：体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝穿刺点定位穿刺点定位 胸锁乳头肌锁骨头外侧

20、缘，锁骨上约1.0cm消毒铺巾消毒铺巾第62页，共73页，编辑于2022年，星期日第63页，共73页，编辑于2022年，星期日第64页，共73页，编辑于2022年，星期日穿刺穿刺：针干与锁骨或矢状切面呈45角 在冠状面针干呈水平或略前偏15 朝向胸锁关节 进针1.52.0cm第65页，共73页，编辑于2022年，星期日股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术第66页，共73页，编辑于2022年，星期日解剖特点解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行

21、的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。第67页，共73页，编辑于2022年，星期日第68页，共73页，编辑于2022年，星期日并发症（并发症（1）中心静脉穿刺引起的并发症 误入动脉 血肿 神经损害 气胸 气栓第69页，共73页，编辑于2022年，星期日并发症（并发症（2）插管过程中引起的并发症 一般心律失常 严重心律失常（室速、室颤）右束支传导阻滞 完全性传导阻滞（主要指原有RBBB）第70页，共73页，编辑于2022年，星期日并发症（并发症（3）导管留置过程中 肺动脉破裂、肺出血 气囊破裂 感染 血栓形成和栓塞：血栓性静脉炎，静脉 栓塞，心内膜血栓形成，瓣膜赘生物等 肺梗死第71页，共73页，编辑于2022年，星期日并发症（并发症（4）.导管扭曲、打结、折断.心脏机械性损伤第72页，共73页，编辑于2022年，星期日谢谢您没有打瞌睡！谢谢您没有打瞌睡谢谢您没有打瞌睡！谢谢您没有打瞌睡！谢谢您没有打瞌睡！第73页，共73页，编辑于2022年，星期日