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1、抗菌药物的临床应用II第1页，此课件共47页哦抗菌药物的分类1.内酰胺类：（1）青霉素类，（2）头孢菌素类，（3）单环菌素类，（4）碳青霉烯类，（5）内酰胺酶抑制剂；2.氨基糖苷类；3.大环内酯类；4.多肽类抗生素；5.抗真菌抗生素；6.合成抗生素：（1）磺胺类，（2）硝基呋喃类，(3)喹诺酮类；7.抗结核病药8.磷霉素类；9.抗厌氧菌抗生素；10.氯霉素类；11.四环素类；12.林可霉素类第2页，此课件共47页哦1、内酰胺类抗生素-内酰胺类抗生素(-lactm antibiotics)系指化学结构中含有-内酰胺环的一大类抗生素其抗菌活性强，毒性低，构效关系明确，品种多，抗菌范围广，临床疗效好
2、其抗菌机制主要是抑制细菌细胞壁的合成第3页，此课件共47页哦葡萄球菌葡萄球菌给药后的葡萄球菌给药后的葡萄球菌第4页，此课件共47页哦对溶血性链球菌、葡萄球菌、脑膜炎内瑟菌、淋病内瑟菌，炭疽杆菌、除脆弱拟杆菌外的厌氧菌、梅毒和钩端螺旋体等有良好的抗菌活性。已发现耐青霉素链球菌(Penicillin resistant streptoccus pneumaniae,PRSP)常用药物：青霉素G、普鲁卡因青霉素和青霉素V即苯氧甲青霉素1、主要作用于球菌，不耐酶青霉素第5页，此课件共47页哦氯唑西林：69g，分34次给药，iv or ivgtt，溶于NS，1h内给完药，重症可达200mg/kg/d.可
3、胸腔内给药，0.5g溶于10ml NS注射双氯唑西林(凯立达胶囊阿莫西林250mg,双氯唑西林125 mg)：23g，分46次餐前口服或餐后2h口服。可渗入炎症的骨组织、脓液和关节腔第6页，此课件共47页哦2、广谱、对绿脓杆菌无效的青霉素：保留1的抗菌活性，对G杆菌中的流感嗜血杆菌、部分变形杆菌、大肠杆菌和沙门氏菌有抗菌活性。耐药性增加，但对G的肠球菌仍有较强的抗菌活性常用药物：氨苄西林和阿莫西林。前者的抗厌氧菌及流感杆菌作用强于后者，可通过血脑屏障；其他的抗菌活性后者较前者强，且皮疹发生率低于前者，胆汁浓度比氨苄西林高，且持续时间长，不能透过血脑屏障 第7页，此课件共47页哦第8页，此课件共
4、47页哦【不良反应及用药注意事项不良反应及用药注意事项】皮皮 试试 注注 意意 事事 项：项：1.第一次用药需作皮试；第一次用药需作皮试；2.更换批号需重作皮试；更换批号需重作皮试；3.停药停药3天以上重作皮试；天以上重作皮试；4.皮试阳性者禁用青霉素皮试阳性者禁用青霉素1.过敏反应过敏反应 主要不良反应主要不良反应表表现：药疹、血清病、疹、血清病、过敏性休克（敏性休克（4-15/104-15/10万）等万）等防治：（防治：（1 1）询问过敏史；敏史；（2 2）皮）皮试；（3 3）专用注射器，用注射器，药物新物新鲜配制；配制；（4 4）避免）避免饥饿时注射或局部用注射或局部用药；（5 5）作好
5、）作好抢救准救准备首首选肾上腺素；上腺素；（6 6）用）用药后后观察察30 min30 min第9页，此课件共47页哦2、赫氏反应：用青霉素治疗梅毒或钩端螺旋体时，出现症状加剧的现象。表现：寒战、发热、咽痛、头痛、心动过速等机理：(1)螺旋体产生的抗原抗体免疫反应 (2)短时间内杀灭大量螺旋体裂解释放内毒素预防：初次小剂量给药 3、其他：局部刺激、高血钾、高血钠等第10页，此课件共47页哦头孢菌素代别 研制时间 常用药物 特 点 第一代1960s头孢唑林、头孢拉定 对青霉素酶稳定，但可被G菌产生的内酰胺酶破坏，仅适用于产青霉素酶的金葡菌和少数G菌。肾毒性。第二代1970s中头孢夫辛、头孢西丁、
6、头孢美唑 对G菌弱于第一代头孢菌素，但部分G菌(如奈瑟菌属、部分吲哚阳性变形杆菌、部分枸橼酸菌属和部分肠杆菌属)较第一代头孢菌素强。第11页，此课件共47页哦第三代1970s末 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢地嗪 对G菌弱于第一、二代头孢菌素，对G菌(如铜绿假单胞菌属、沙雷杆菌属、不动杆菌属、消化球菌和部分脆弱类杆菌)较第一、二代头孢菌素强。对肠球菌属和难辨梭状芽胞杆菌无效，对厌氧菌作用弱第四代1980s头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定 对肠杆菌可细菌比头孢噻肟和头孢他啶强，对铜绿假单胞菌弱于头孢他啶，对G球菌如葡萄球菌属、链球菌属强于第三代头孢菌素，但对MRSA和厌氧菌作用仍弱。对
7、产AmpC酶菌(阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸菌属、沙雷氏菌属和铜绿假单胞菌)易产生耐药。对厌氧菌、MRSA、MRSE和产超广谱酶(ESBLs)的感染疗效？第12页，此课件共47页哦头孢菌素代别抗G+球菌抗G杆菌抗厌氧菌*第一代第二代第三代第四代*抗厌氧菌作用相对较弱，一般不适用于抗厌氧菌治疗第13页，此课件共47页哦常用头孢菌素特点第一代：n头孢氨苄(先锋IV)：0.250.5，q6h，空腹口服n头孢唑林(先锋V)：CSF浓度低，肾毒性1.04.0g/d，q6h12h，0.5g/瓶n头孢拉定(先锋VI)：空腹口服吸收好，0.5，tidqid，空腹口服n头孢羟氨苄：0.51.0，Bid，空腹口服第1
8、4页，此课件共47页哦第二代：n头孢夫辛：能透过血脑屏障，肠球菌耐药。4.56.0g/d，q8h，VD。n头孢夫辛酯：250500 mg Bid 口服n头孢替安：28g/d，分24次VDn头孢丙烯（施复捷）：500mg,q12hqdn头孢克洛（希克劳）：250500mg,q8hn头孢尼西：半衰期长，12g，qd，VD，第15页，此课件共47页哦第三代：n头孢噻肟：对肠杆菌科有较强的抗菌活性。在体内迅速分布各组织和体液，但胆汁和乳液浓度不高。肾脏排泄。12g,q12h，重症24g,q8h，VD。n头孢他啶：对铜绿假单胞菌作用较强。肾脏排泄。13g,q812h，VD。n头孢曲松：60以原形经肾脏排
9、泄，40以原形经胆道肠道排泄。对肾功能无明显损害。半衰期长。0.51g,q12h，重症23g,q12h，或总剂量qd，VD。第16页，此课件共47页哦第三代：n头孢哌酮：胆道排泄，胆汁内浓度高。除铜绿假单胞菌(次于头孢他啶)外，对其它细菌的抗菌活性弱于头孢噻肟。对多数内酰胺酶稳定性差，多与内酰胺酶抑制剂合用。分子结构中甲硫四唑抑制VitK吸收。12g,q12h，VD。n头孢唑肟：抗菌谱与头孢噻肟相似，体液及组织中的浓度略高于头孢噻肟。肝内代谢率低于头孢噻肟。12g,q812h，重症34g,q8h，VD。n头孢地嗪(莫敌)：对铜绿假单胞菌和厌氧菌无效。具有免疫调节作用，可增强中性粒细胞、巨噬细胞
10、及淋巴细胞的吞噬作用。体内作用强于体外抗菌活性。14g，q12hqd，VD第17页，此课件共47页哦第三代口服：n头孢克肟：对肠杆菌科作用在口服头孢菌素中最强，但弱于环丙沙星。400mg,qd/150mg,bid。n头孢布烯（先力腾）：抗菌谱与头孢噻肟相似，对绿脓杆菌和大部分厌氧菌无效。400mg,qd/200mg,bid。n头孢特仑匹酯(托米伦)：100mg200mg,tid n头孢泊肟匹酯(搏拿)：100mg,bidn头孢托仑匹酯(美爱克)：200mg,Bid第18页，此课件共47页哦第四代：n头孢克定：对肠杆菌科作用超过三代，对铜绿假单胞菌与头孢他啶相似或稍弱(四代中最强)。1 2g/d
11、,重症加倍，q12h，VD。溶于5或10GSn头孢匹罗(派新)：四代中对G+菌作用最强。0.5 1g,q12h，重症2g,q12h n头孢吡肟(马斯平)：与头孢匹罗相仿。0.5 1g，q12h重症2g,q12h VD。n头孢塞利：对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌作用较强。1g,q12h，重症2g,q12h VD第19页，此课件共47页哦【不良反应及注意事项不良反应及注意事项】n常见过敏反应与对青霉素过敏的反应相似，偶可见过敏性休克，支气管痉挛及荨麻疹等。15%左右与青霉素有交叉过敏n第一代头孢菌素大剂量使用时，可致肾毒性。与氨基甙类合用有肾毒性协同，尤其是60岁以上患者应特
12、别警惕。头孢孟多、头孢哌酮、等可出现不耐乙醇(双硫仑样反应)现象。n某些-内酰胺类还可能出现凝血酶原减少或血小板减少和(或)血小板功能不良，而导致严重出血，特别是老年人、营养不良，或肾功能不全者。n二重感染：如伪膜性结肠炎、真菌感染。第20页，此课件共47页哦单环内酰胺类 n安曲南、卡芦莫南和替吉莫南等，对G-菌包括假单胞菌属有强大的抗菌作用，对G+和厌氧菌无效。对多种质粒介导和染色体介导的内酰胺酶稳定，分子量小，抗原性弱。组织分布好。n安曲南(君克单)：与头孢西丁合用有拮抗作用，与利尿剂合用增加肾毒性。1g,q12h重症2g,q68h，克拉维酸舒巴坦。n-内酰胺酶诱导作用：他唑巴坦克拉维酸卡
13、那霉素/阿米卡星庆大霉素妥布霉素，轻的表现为乏力，严重的呼吸抑制。钙剂及心肺复苏F其他，肝功能异常、腹泻、血液系统病变、神经系统损伤等F避免与耳肾毒性药物、神经肌肉阻断剂合用F用药多不超过1014d第29页，此课件共47页哦常用药物依替米星(爱大、爱益)：分子结构与奈替米星相仿，国内开发的药物，抗菌作用、毒副作用与奈替米星相似。100150mg,VD,q12h。或200300mg，VD,qd。奈替米星：对氨基糖苷钝化酶稳定，次于异帕米星。主要用于产氨基糖苷钝化酶、耐庆大霉素菌株的G菌感染。7.5mg/kg/d，qd。阿米卡星：对氨基糖苷钝化酶稳定，优于奈替米星，次于阿米卡星：对氨基糖苷钝化酶稳
14、定，优于奈替米星，次于异帕米星。异帕米星。1.5g/d1.5g/d，qdqd异帕米星(依克沙)：沙雷菌属、肠杆菌科较阿米卡星强2倍，对葡萄球菌有较强的抗菌活性。400mg,分q12hqd VD，0.51h内滴入。第30页，此课件共47页哦3、大环内酯类按化学结构分为：n14元环的大环内酯类：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素等；n15元环的大环内酯类：阿齐霉素；n16元环的大环内酯类：麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素、醋酸麦迪霉素等。n新的大环内酯类抗生素：1、酮内酯，2、酰内酯，3、氮内酯。第31页，此课件共47页哦特点1.抗菌谱：革兰阳性菌、军团菌、弓形体、螺旋体、
15、衣原体和支原体等，对革兰阳性菌有PAE；2.碱性环境抗菌活性增强；组织分布广，不透过血脑屏障；快速抑菌剂；3.新的适应症：骨髓瘤（克拉霉素）、支气管哮喘和DBP、冠心病（粥样斑块形成可能与某种感染相关）、细菌性血管瘤病（BA）、幽门螺旋杆菌感染（克拉霉素）、慢性便秘（促进结肠蠕动）、新生儿乳糜胸等；4.不良反应：主要为消化道症状，诱发急性胰腺炎、急性肝细胞性肝炎（1%），其它有心血管反应、神经系统反应、过敏反应等。第32页，此课件共47页哦红霉素阿奇霉素克拉霉素罗红霉素G+菌+G球菌+流感杆菌+厌氧菌+军团菌+衣原体+支原体+口服吸收少一般较好完全第33页，此课件共47页哦常用药物红霉素：25
16、0mg，PO，30mg50mg/kg/d,VD,q6h(不主张Bid),4g/d，罗红霉素：与牛奶同服，增加脂溶性及药物吸收，减轻副作用。副作用较轻，总发生率4%。150mg,Bid/300mg,qd。阿奇霉素：与H1受体阻断剂合用可导致心律失常。CAP用药方法250500mg+5%GS(NS)250 500ml VD qd35d(2d)，首剂加倍，改为500mg,PO,qd,710天一疗程。克拉霉素：副作用在后三者中最大。轻症：250mg,Bid，重症：500mg,Bid，14d。幽门螺旋杆菌：250 500mg,Bid710d。第34页，此课件共47页哦5、抗真菌类依结构分为：(1)多烯类
17、，常见的有两性霉素B和制霉菌素。广谱，对曲霉菌和念珠菌均有抗菌活性，毒性大(2)吡咯类，又可分为咪唑类和三唑类。前者有克霉唑、咪康唑、益康唑、酮康唑等，后者有氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑等(3)抗生素，如灰黄霉素等，多只能局部应用(4)烯丙胺类，如奈替芬、布替奈芬等，多只能局部应用(5)棘白菌素类，如卡泊芬净等(6)其他类，如氟胞嘧啶（隐球菌）等，易耐药第35页，此课件共47页哦氟康唑（大扶康）适应证：用于酵母菌中念珠菌与隐球菌感染，对白念和隐球菌效果较好，对光滑及克柔念珠菌无效，对酵母菌以外真菌无效200400mg，qd，24周伊曲康唑（斯皮仁诺）适应证：曲霉菌有效侵袭性曲霉菌病：200mg，
18、qd，25mon，重症200mg，Bid第36页，此课件共47页哦6、喹诺酮类第一代：奈啶酸仅对G-菌有效/吸收差/反应多；第二代：吡哌酸对G-杆菌有效可用于尿路感染；第三代：氟喹诺酮类（氟哌酸/环丙/依若/氧氟/左 氟/洛美/培氟沙星等），对G-/+菌、铜 绿假单孢菌均有效。体内分布广、半衰期 长、反应轻、耐药率低，可用于各种感染；第37页，此课件共47页哦第四代:莫西/加替/司帕，对G-/+菌及需氧/厌氧菌、支/衣原体作用强，在肺血管内皮和肺泡巨噬细胞中的浓度高于血清浓度；生物利用度高，口服可达静脉用药相似的血清浓度，故又被称为呼吸喹诺酮，是治疗CAP的重要药物。第38页，此课件共47页哦
19、使用注意事项：A、不宜用于孕妇、哺乳妇女。B、不宜常规用于各种小儿感染。C、不宜用于既往有中枢神经系统疾病、尤其有癫痫病史的患者。D、糖尿病患者使用喹诺酮类抗生素，可增加血糖代谢的紊乱。E、与抗酸剂合用减少其吸收。F、肝、肾功能不全应用本类药物应调整剂量。第39页，此课件共47页哦常用药物：环丙沙星：体外抗G-菌、包括铜绿假单孢菌是氟喹诺酮类中最强。0.751.0g/d PO Bidtid，或100mg200mg VD Bid严重200mg VD tid氧氟沙星：抗G+菌较佳。200mg600mg/d,Po qdtid,或200mg400mg,VD,Bid左氧氟沙星:抗菌作用优于氧氟沙星，而不
20、良反应低于氧氟沙星。300mg/d,PO bid,或200mg 300mg/d,VD,Bid第40页，此课件共47页哦n氟罗沙星：适应证与氧氟沙星，但不良反应高于氧氟沙星。200mg400mg/d,qd Bid。n加替沙星：体外抗G-菌、类似于环丙沙星，但对G+菌及胞内病原体作用增强。400mg qd或分Bidn莫西沙星：对MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌有一定效果。200400mg,qd57d；慢支急性感染：加倍10d 第41页，此课件共47页哦第42页，此课件共47页哦联合用药适应证：1.病源菌不明的严重感染2.单药不能控制的严重感染，如败血症、IE3.单药抗菌谱不能覆盖的混合感染4.结核、慢性
21、骨髓炎等需长期用药者5.增加局部药物浓度第43页，此课件共47页哦联用原则：1.抗菌谱叠加2.作用靶位叠加3.毒副作用不累积4.注意事项:5.快速抑菌剂和繁殖期杀菌剂联合，间隔给药错开峰浓度6.多数细菌单用一种抗菌药物均能控制，大多感染二联足以控制。三联、四联只用于结核等少数情况第44页，此课件共47页哦特殊病理、生理状况患者中抗菌药物应用的基本原则第45页，此课件共47页哦 基本原则：n尽量避免使用肾毒性抗菌药物n根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用抗菌药物n根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法肾功能减退患者抗菌药物的应用第46页，此课件共47页哦不减量大环内酯、利福平、克林、多西环素、氨苄、阿莫、哌拉、氯霉素、两性-B、甲硝唑、伊曲康唑、曲松需减量青霉素、碳青酶烯、喹诺酮、三代头孢慎用 氨基糖苷、糖肽类不用四环素肾功能减退用药第47页，此课件共47页哦