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1、关于病毒性脑炎指南现在学习的是第1页，共33页病原学病原学 病毒性脑炎致病病毒（按病毒种属分类病毒性脑炎致病病毒（按病毒种属分类）疱疹病毒疱疹病毒 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 1&2，水痘带状疱疹病毒水痘带状疱疹病毒,Epstein-Barr 病毒病毒,巨细胞病毒巨细胞病毒,人类疱疹病毒人类疱疹病毒 types 6&7肠道病毒肠道病毒 Coxsackie viruses,echoviruses,Coxsackie viruses,echoviruses,enteroviruses 70&71,enteroviruses 70&71,脊髓灰质炎病毒脊髓灰质炎病毒副黏液病毒副黏液病毒 麻疹病毒麻疹病
2、毒,流行性腮腺炎病毒流行性腮腺炎病毒,其它其它(rarer causes)Influenza viruses,Influenza viruses,腺病毒腺病毒,风疹病毒风疹病毒 现在学习的是第2页，共33页诊断金标准诊断金标准:脑组织活检或尸体解剖脑组织活检或尸体解剖典型的临床表现：典型的临床表现：发热发热 剧烈头痛剧烈头痛 意识水平下降意识水平下降 脑部炎症的标志性反应：脑部炎症的标志性反应：脑脊液出现炎性细胞脑脊液出现炎性细胞 影像学改变影像学改变现在学习的是第3页，共33页发病机理发病机理病毒对细胞的直接损害病毒对细胞的直接损害+感染后免疫反应感染后免疫反应脑实质和神经元细胞首先受累脑实
3、质和神经元细胞首先受累部分血管出现严重的血管炎部分血管出现严重的血管炎感染后脱髓鞘也参与损伤机制感染后脱髓鞘也参与损伤机制现在学习的是第4页，共33页诊断思路诊断思路 何时开始考虑脑炎诊断何时开始考虑脑炎诊断经典的前驱症状：急性类感染综合征经典的前驱症状：急性类感染综合征进展症状：高热进展症状：高热 头痛头痛 恶心恶心 呕吐呕吐 意识状态改变意识状态改变伴随症状：癫痫发作伴随症状：癫痫发作 局灶性神经系统症状局灶性神经系统症状现在学习的是第5页，共33页 出现语言障碍和行为改变的患者，出现语言障碍和行为改变的患者，如果发热不明显，常常被误诊为精神如果发热不明显，常常被误诊为精神病、药物中毒、酒
4、精中毒，以致延误病、药物中毒、酒精中毒，以致延误诊断和治疗。诊断和治疗。注意注意：任何伴随发热的癫痫患者，均应任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑中枢神经系统感染的可能考虑中枢神经系统感染的可能现在学习的是第6页，共33页脑炎漏诊的原因脑炎漏诊的原因：错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据的泌错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据的泌尿系统感染和肺部感染；尿系统感染和肺部感染；仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐含的热性疾仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐含的热性疾病；病；缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物中毒或酒缺乏有力的证据而将患者的意识水平下
5、降归因于药物中毒或酒精中毒；精中毒；对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫痫发作；对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫痫发作；对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查现在学习的是第7页，共33页诊断思路诊断思路 重要的病史特征重要的病史特征对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线索，即使对于意识障碍的供有价值的线索，即使对于意识障碍的患者，患者，详细询问病史。详细询问病史。询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似病史，也要询问患者的其患者没有类似病史，也要询问患者的其他
6、家庭成员或患者的周围人群是否有人他家庭成员或患者的周围人群是否有人出疹。出疹。对于意识清楚的患者，询问患者是否存对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可能提示患者额颞叶受累在幻嗅，这可能提示患者额颞叶受累现在学习的是第8页，共33页诊断思路诊断思路 重要的查体发现重要的查体发现检查气道是否通畅检查气道是否通畅评价并记录患者意识水平评价并记录患者意识水平迅速处理感染并发症迅速处理感染并发症对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描述其行为对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描述其行为通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因现在
7、学习的是第9页，共33页皮疹皮疹 是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；注射针眼注射针眼 提示静脉内用药；提示静脉内用药；皮肤皮肤KaposisKaposis肉瘤肉瘤 提示可能存在提示可能存在HIVHIV感染感染HIVHIV患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹-播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染生殖器生殖器 疱疹病毒溃疡和梅毒下疳疱疹病毒溃疡和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系统胸部、耳、泌尿系统 发现感染的证据发现感染的证据 现在学习的是第10页，共33页检查癫痫相关体征检查癫痫相关体征 舌或颊咬伤可能提示癫痫发作
8、舌或颊咬伤可能提示癫痫发作检查是否存在神经系统局灶性体征检查是否存在神经系统局灶性体征 半球体征半球体征 迟缓性麻痹迟缓性麻痹 震颤震颤耳聋耳聋 腮腺炎病毒感染或立克次体感染腮腺炎病毒感染或立克次体感染伴随神经根炎伴随神经根炎 -巨细胞病毒巨细胞病毒 EBEB病毒感染病毒感染现在学习的是第11页，共33页脑干脑炎诊断线索脑干脑炎诊断线索后组颅神经受累后组颅神经受累肌阵挛肌阵挛交感神经症状交感神经症状闭锁综合征闭锁综合征脑干脑干MRIMRI改变，伴基底部脑膜强化改变，伴基底部脑膜强化现在学习的是第12页，共33页诊断思路诊断思路 初期检查初期检查外周血细胞计数外周血细胞计数 白细胞增多或减少，白
9、细胞增多或减少，EBEB病毒感染可见非典型淋巴细胞，病毒感染可见非典型淋巴细胞，低血钠低血钠 见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征血清淀粉酶增高血清淀粉酶增高 见于腮腺炎病毒感染见于腮腺炎病毒感染PCRPCR胸片胸片HIVHIV抗体检查抗体检查 尤其对于中枢神经系统感染病因不明的患者尤其对于中枢神经系统感染病因不明的患者 现在学习的是第13页，共33页诊断思路诊断思路 腰穿及脑脊液检查腰穿及脑脊液检查腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是否存在中枢腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是否存在中枢神经系统感染神经系统感染继而可以区分是细菌感染还
10、是病毒感染，并以此为基础确定抗继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及感染策略以及进一步脑脊液培养及PCRPCR检查的方向检查的方向注意注意：存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿检查可能存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，应首先进行加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，应首先进行CTCT检查检查现在学习的是第14页，共33页如果如果CTCT检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在1 1到到2 2个小时个小时之内完成。之内完成。如果患者仅存在轻度意识水
11、平下降而没有局灶性神经功如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经功能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做CTCT检查检查如果如果CTCT检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌及抗病检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始之间如果延毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始之间如果延误误6 6小时以上。可能影响预后。小时以上。可能影响预后。对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过2 2天，将影响天，将影响预后。预后。现在学习的是第15页，共33页对于大部分
12、没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿检查，对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿检查，并在数小时内得到结果，以指导进一步处置。并在数小时内得到结果，以指导进一步处置。如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿昔如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿昔洛韦治疗。洛韦治疗。对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经开始，也要对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经开始，也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹病毒脑炎患者即使在抗行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后，仍有病毒治疗开始一周以后，仍有80%80%可以在脑脊液中得到可以在脑脊液中得到PCR
13、PCR阳性结果。阳性结果。现在学习的是第16页，共33页现在学习的是第17页，共33页诊断思路诊断思路 病毒学检查病毒学检查 病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的病毒学检查为基础，包括病毒学检查为基础，包括 培养、培养、PCRPCR、特异性的脑脊液免疫应答。特异性的脑脊液免疫应答。现在学习的是第18页，共33页诊断思路诊断思路 影像学检查影像学检查 MRIMRI比比CTCT更为敏感，表现为更为敏感，表现为相应脑部位高信号，在疾病早期相应脑部位高信号，在疾病早期MRIMRI可能表现正常，而可能表现正常，而DWIDWI可能有可能有助于发现病变早期改变助于发现
14、病变早期改变现在学习的是第19页，共33页诊断思路诊断思路 电生理检查电生理检查 脑电图常显示非特异性高脑电图常显示非特异性高波幅慢波。波幅慢波。过去曾认为周期性单侧癫痫样过去曾认为周期性单侧癫痫样放电提示合胞体病毒感染放电提示合胞体病毒感染现在学习的是第20页，共33页治疗治疗三原则：三原则：n是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗以是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗以控制病情控制病情n控制早期并发症控制早期并发症n预防迟发性并发症预防迟发性并发症现在学习的是第21页，共33页脑炎病人标准的监护措施包括：脑炎病人标准的监护措施包括：n面罩吸氧面罩吸氧n静脉补液病关注水分电解质平衡静脉补液病关注水分电解质
15、平衡n鼻导管或肠道外营养支持鼻导管或肠道外营养支持n并发症处理并发症处理n意识意识现在学习的是第22页，共33页阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病毒阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病毒及部分其他疱疹病毒敏感。及部分其他疱疹病毒敏感。剂量：剂量：10 mg/kg 10 mg/kg 每日每日3 3次，次，可使致命性风险从可使致命性风险从70%70%降至降至20%20%以下。以下。由于存在肾功能损害的风险，应保证足够的液体入量由于存在肾功能损害的风险，应保证足够的液体入量并检测肾功能。个别患者出现骨髓抑制、肝功能损伤并检测肾功能。个别患者出现骨髓抑制、肝功能损伤现在学习的是第23页，共3
16、3页问题二：何时停止阿昔洛韦治疗问题二：何时停止阿昔洛韦治疗常规疗程常规疗程14-2114-21天，尤其对于疱疹病毒脑炎患者，天，尤其对于疱疹病毒脑炎患者，要注意要注意1010天后可能出现的病情反复；天后可能出现的病情反复；有些研究者主张：在疗程临近结束时，重复腰穿检有些研究者主张：在疗程临近结束时，重复腰穿检查，如果查，如果PCRPCR仍可检测出单纯疱疹病毒，则继续阿仍可检测出单纯疱疹病毒，则继续阿昔洛韦治疗；昔洛韦治疗；如果早期单纯疱疹病毒检测阴性，而其他特征符如果早期单纯疱疹病毒检测阴性，而其他特征符合人合胞体病毒脑炎，则应继续阿昔洛韦治疗，合人合胞体病毒脑炎，则应继续阿昔洛韦治疗，并复
17、查腰穿，如果仍为阴性，治疗持续至少并复查腰穿，如果仍为阴性，治疗持续至少1010天。天。现在学习的是第24页，共33页辅助治疗辅助治疗脑水肿患者，可用皮质激素和甘露醇降低颅内压。脑水肿患者，可用皮质激素和甘露醇降低颅内压。近期研究证实，即使对于没有明显脑水肿的患者，皮近期研究证实，即使对于没有明显脑水肿的患者，皮质激素仍然可能使患者受益；质激素仍然可能使患者受益；现在学习的是第25页，共33页其他抗病毒和免疫调节治疗其他抗病毒和免疫调节治疗急性病毒性脑炎急性病毒性脑炎现在学习的是第26页，共33页亚急性亚急性/慢性脑炎慢性脑炎现在学习的是第27页，共33页癫痫发作、高颅压和其他并发症的治疗癫痫
18、发作、高颅压和其他并发症的治疗未加以控制的癫痫可以导致代谢活动增加、酸中未加以控制的癫痫可以导致代谢活动增加、酸中毒和血管舒张，进而进一步增高颅压，这一过程毒和血管舒张，进而进一步增高颅压，这一过程不断循环，造成严重脑水肿和脑疝。不断循环，造成严重脑水肿和脑疝。如果患者癫痫不能通过小剂量苯妥英钠和苯二氮卓类如果患者癫痫不能通过小剂量苯妥英钠和苯二氮卓类药物控制，则可以进行气管插管和呼吸机辅助呼吸，药物控制，则可以进行气管插管和呼吸机辅助呼吸，在严密监测下给与大剂量抗癫痫药物治疗在严密监测下给与大剂量抗癫痫药物治疗现在学习的是第28页，共33页标准的控制颅内压增高的措施包括：标准的控制颅内压增高
19、的措施包括：n患者头部高于足部患者头部高于足部3030；n保持患者头部正直，避免静脉回流梗阻；保持患者头部正直，避免静脉回流梗阻；n保持动脉二氧化碳分压处于较低水平；保持动脉二氧化碳分压处于较低水平；n渗透压性利尿剂可以短时间降低颅内压；渗透压性利尿剂可以短时间降低颅内压；现在学习的是第29页，共33页降低深静脉血栓形成和肺栓塞的风险降低深静脉血栓形成和肺栓塞的风险n运动受限的患者应给与弹力袜；运动受限的患者应给与弹力袜；n对于没有明确颅内出血风险的患者，可预防性给与肝对于没有明确颅内出血风险的患者，可预防性给与肝素钠治疗。素钠治疗。褥疮预防措施：褥疮预防措施：n给与患者合适的床垫给与患者合适
20、的床垫n规律的翻身规律的翻身现在学习的是第30页，共33页预后预后预后不佳的危险因素：预后不佳的危险因素：年龄大于年龄大于6060岁的患者岁的患者入院时昏迷，特别是评分小于入院时昏迷，特别是评分小于6 6分的患分的患 者者就诊至开始阿昔洛韦治疗之间延误过就诊至开始阿昔洛韦治疗之间延误过 长，特别是超过长，特别是超过2 2天的患者天的患者现在学习的是第31页，共33页 三分之二的存活患者遗留神经精神三分之二的存活患者遗留神经精神后遗症，包括：后遗症，包括：记忆力缺陷（记忆力缺陷（69%69%）；）；性格或行为改变（性格或行为改变（45%45%）；）；言语障碍（言语障碍（41%41%）；）；癫痫（癫痫（25%25%）现在学习的是第32页，共33页感谢大家观看现在学习的是第33页，共33页