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1、关于急腹症的诊断思路和处理要点第1页，讲稿共36张，创作于星期日急腹症是指以急性腹痛为主要症状的一组临床综合症，临床上十分常见；涉及内科、外科、妇科、儿科等临床科室；病情变化快，也非常复杂，；处理非常棘手。如果诊断思路出现偏差，会导致整个治疗失败，严重者将会导致医疗事故或致病人残废或死亡。因此应当引起我们临床医师的高度重视。误诊误治者在临床并非罕见。第2页，讲稿共36张，创作于星期日概念急腹症的急是指短期内发生的腹痛，即几分钟、十几分钟、几小时、十几小时、几天、十几天；通常是指37天以内发生的腹痛。（超过半月以上的腹痛不在本课题范围内讲解）除腹痛外，尚可出现腹胀、腹泻、呕吐、发热、乏力、全身疼
2、痛、呼吸困难、便秘、血尿、尿潴留等等。第3页，讲稿共36张，创作于星期日急腹症的诊治程序1、收集资料（问诊、查体、辅助检查）2、分析判断 3、处理要点。第4页，讲稿共36张，创作于星期日、腹痛的特点（问诊技巧）腹痛的特点（问诊技巧）第5页，讲稿共36张，创作于星期日（一）发病情况：包括发病的诱因、起病的轻重缓急、症状出现的先后、主次和演变过程等。如：腹部的闭合性损伤后出现的腹痛应考虑内出血、空腔脏器破裂；饱食后出现的腹痛应考虑胆囊炎、胰腺炎；饥饿状况下出现的腹痛考虑溃疡病穿孔，长期高血压状况下的腹痛要考虑腹腔脏器血管痉挛或腹主动脉瘤、运动后出现的腹痛应考虑肠扭转或尿路结石；第6页，讲稿共36张
3、，创作于星期日先发热、后出现的腹痛应考虑内科性疾病如：肺炎、胸膜炎、肠系膜淋巴结炎；炎症性疼痛，起病时疼痛较轻、能耐受、按压可使疼痛缓减；以后疼痛加重、固定。而腔道穿孔、梗阻或破裂、扭转情况下发生的腹痛；起病时为突然腹痛，呈持续性，十分剧烈并迅速波及全腹，且有生命体征和一般状况改变。有的症状典型、有的症状隐匿；需要我们去伪存真、去粗存精、科学分析判断。第7页，讲稿共36张，创作于星期日（二）腹痛的性质：腹痛的性质一般分为三种情况：1）持续性隐痛或胀痛，多数是炎性或血性刺激腹膜的表现；2）阵发性绞痛多是腔道阻塞后痉挛收缩的结果；它可以反映出梗阻的性质和程度；如胆道蛔虫病的阵发性绞痛频繁，而胆结石
4、病则阵发性疼痛较少，除非结石崁顿；肠道不完全性梗阻疼痛较轻，完全性梗阻则疼痛剧烈。第8页，讲稿共36张，创作于星期日3）既有持续性疼痛又有阵发性加剧者多表示炎症与梗阻并存。在病理上炎症与梗阻往往互为因果，炎症后的组织水肿可以加重腔道梗阻，而梗阻后的引流不畅也会导致感染及感染加重；所以绞窄性肠梗阻在临床上一般先有梗阻的阵发性绞痛至发生血运障碍后将成为持续性疼痛阵发性加剧的表现。胆道梗阻一旦发生感染，情况也是如此。第9页，讲稿共36张，创作于星期日（三）腹痛的程度：腹痛的程度个体差异性很大，一般来说：急性炎症性腹痛多为胀痛或钝痛，病员多能耐受如急性兰尾炎、肠系膜淋巴结炎、急性肠炎等等；胆道或肠道梗
5、阻时的疼痛多较剧烈，特别是完全性梗阻者表现为辗转不安、捧腹弯腰、满床翻滚、大汗淋漓、面色苍白。溃疡病穿孔、肠扭转、病理性肠穿孔等发病时，最为剧烈，常伴有休克。第10页，讲稿共36张，创作于星期日（四）腹痛的部位：对病变的所在部位有定位意义。如病变的性质已基本明确，结合腹痛的部位，一般不难确定病变在哪个器官。如急性炎症性疼痛固定在右下腹部时多伴系阑尾炎，痛在右上腹部多半系胆囊炎；痛在上腹部多半系溃疡病穿孔，痛在下腹部某处开始多伴是肠穿孔；肋季部外伤后疼痛，有内出血表现者多为实质脏器破裂出血。特殊部位的转移性或放射性疼痛有较典型的诊断价值，如先在上腹部或脐周痛以后转移至右下腹痛为阑尾炎特点；放射到
6、侧腹部及会阴部的绞痛，常为输尿管结石的表现。放射到肩部及背心的上腹部疼痛多伴提示为肝胆疾病。第11页，讲稿共36张，创作于星期日腹痛的部位与脏器胚胎起源的部位有关，如：十二指肠、肝胆胰脾源于前肠其疼痛在上腹部；而小肠到脾曲疼痛在中腹部、脐周；降结肠、乙状结肠、直肠源于中肠，其疼痛在下腹部。内脏性腹痛痛阀较高，疼痛范围不定，疼痛性质个人耐受情况及脏器结构有关；常有迷走神经兴奋性反应，如呕吐、面色苍白、血压下降；可有皮肤知觉过敏带，如胰腺炎、胆石症的Head带，溃疡病上腹部及背部有过敏带，体位变化也有一定关系。第12页，讲稿共36张，创作于星期日（五）胃肠道症状：急腹症除腹痛症状外，常有的第二大症
7、状为：恶心、呕吐；腹痛后早期出现的呕吐为反射性；就肠梗阻论随之的频繁呕吐多为高位性肠梗阻，而低位性肠梗阻出现的时间较晚，呕吐次数也不如高位肠梗阻频繁，且有粪便样臭味或肠内容物呕出。了解大便情况对诊断有很重要线索。腹腔内的炎性病变由于肠蠕动受到抑制，常可出现便秘，肠腔内的炎症病变可使肠蠕动增强而出现腹泻；直肠内的炎症常有里急后重感及粘液便；盆腔内的炎症改变可使大便次数增多且有粘液便；完全性肠梗阻一般不排气不排便；肠套叠时则常有粘液性血便。第13页，讲稿共36张，创作于星期日（六）既往史及相关症状既往有长期上腹部胀痛或饥饿性疼痛、食欲不振的病史或既往有口服刺激性药物史而突然出现上腹部剧痛应想到溃疡
8、病穿孔；右上腹部反复疼痛并牵涉背心痛应想到肝胆疾病；腹部有手术、外伤、炎症病史者，再次腹痛应想到粘连性肠梗阻的可能；腹腔内有一般性炎症常合并有不同程度的发热；有化脓性病变可有寒战、高热；既往有大便性状及习惯改变，应考虑肠道疾病。第14页，讲稿共36张，创作于星期日泌尿系统病变常合并尿频、尿急、尿痛、血尿或排尿困难；女性病人的月经、生育、白带情况有助于妇科疾病的诊断；肺部疾病常合并有呼吸困难、心脏疾病常有心悸、心慌、面部及下肢水肿等表现；而腹胀表示腹腔内炎症重，导致了腹腔神经受累出现麻痹性肠梗阻；个别腹膜炎患者无腹痛症状而以腹胀表现为首发症状；应引起临床重视！第15页，讲稿共36张，创作于星期日
9、体格检查（认症）体格检查（认症）第16页，讲稿共36张，创作于星期日（一）一般情况：病人的姿势、神态、表情、面容、语言、反应，都对诊断有帮助；一般性局限性炎症病情多不严重，对一般情况影响不大；弥漫性炎症对一般情况影响较大。腹腔内出血表现面色苍白、表情淡漠、脉搏细弱、血压下降及休克表现；腹膜炎常有屈膝弯腰、静卧不动；肠道及胆道蛔虫患者发作时辗转不安、满床翻滚；而间隔期则若无其事；机械性肠梗阻患者常是呻吟不止。此外注意患者的生命体征改变，有时结合病史，对某些特殊表现；如巩膜有无黄染、眼睑是否苍白、腹部有无切口疤痕及腹股沟有无包块等等对诊断都有重要的意义！第17页，讲稿共36张，创作于星期日（二）腹
10、部检查：（作好检查前准备）观察腹部呼吸情况、有无腹胀、舟状腹、肠型、蠕动波或逆蠕动波、腹壁静脉有无怒张及曲张。扪诊时有无肌张力、压痛、反跳痛（注意用力应均匀、上下左右对比检查）；同时注意部位、范围、程度。一般说来；化脓性腹膜炎的压痛较突出，化学性腹膜炎的肌张力较明显（称为板状腹），出血性腹膜炎时反跳痛表现明确。结合病史资料，对这些阳性体征，判断腹腔内病变很有帮助。第18页，讲稿共36张，创作于星期日在急性阑尾炎的早期，腹痛可以在上腹或脐周而压痛则在右下腹；溃疡病穿孔的腹膜刺激征可以在全腹，但最明显的体征仍在上腹部病灶附近。蛔虫性肠梗阻有时可扪及蛔虫性团块呈条索状，肠套叠肿块呈腊肠样改变。扣诊应
11、注意肝浊音界是否缩小、消失及移动性浊音是否存在！对诊断不明确的所有急腹症病人原则上应作肛门指诊检查。有妇科病史者应请妇科医师会诊以明确诊断。第19页，讲稿共36张，创作于星期日特特别别提提醒醒：清清晰晰的的病病史史与与明明显显的的体体征征与与某某疾疾病病相相符符合合时时则则诊诊断断基基本本明明确确；对对所所获获得得查查体体的的阳阳性性体体征征与与某某疾疾病病的的病病史史不不相相符符合合者者应应反反复复追追问问病病史史或或查查体体；病病情情允允许许时时应应动动态态观观察察病病情情发发展展，待待某某些些症症状状、体体征征出出现现时时，尽尽快快明明确确诊诊断断（应应随随诊查体）诊查体）。第20页，讲
12、稿共36张，创作于星期日辅辅助助检检查查在在必必要要和和可可能能时时进进行行一一些些辅辅助助检检查查以以助助诊诊断断。辅辅助助检检查查结结果果有有时时须须结结合合临临床床资资料料才才有有诊诊断断价价值值，但但有有时时某某种种阳阳性性检检查查结结果果也也有有决决定定意意义义。有有些些辅辅助助检检查查的的阳阳性性结结果果的的确确能能帮帮助助临临床床做做出出正正确确诊诊断断提提供供一一些些依依据据。然然而而不不是是所所有有的的临临床床诊诊断断都都只只能能依依靠靠辅辅助助检查结果！检查结果！第21页，讲稿共36张，创作于星期日1化验检查：化验检查：常常规规检检查查中中，白白细细胞胞和和粒粒细细胞胞增增
13、多多，应应想想到到腹腹腔腔内内为为急急性性炎炎症症，腹腹内内中中等等或或少少量量出出血血的的血血色色素素及及红红细细胞胞可可逐逐步步减减少少；尿尿路路结结石石的的尿尿检检查查有有红红细细胞胞出出现现；患患胰胰腺腺炎炎时时一一般般在在发发病病后后68小小时时血血清清淀淀粉粉酶酶升升高高而而尿尿淀淀粉粉酶酶需需在在12小小时时升升高高；所所有有急急腹腹症症的的淀淀粉粉酶酶都都可可能能升升高高，但但要要有有诊诊断断意意义义时时必必须须详细、反复追询病史。详细、反复追询病史。第22页，讲稿共36张，创作于星期日2X线诊断：线诊断：胃胃肠肠穿穿孔孔病病人人80%有有膈膈下下游游离离气气体体；肠肠梗梗阻阻
14、可可见见肠肠管管扩扩张张或或液液平平面面，尿尿道道结结石石和和胆胆道道结结石石有有时时可可见见结结石石阴阴影影，肠肠套套叠叠做做钡钡剂剂灌灌肠肠或或空空气气造造影影可可见见典典型型的的杯杯状状充充盈盈缺缺损损，CT、彩彩超超检检查查可可见见同同心心圆圆征征象象。CT、彩彩超超对对有有些些急急腹腹症症的的诊诊断断有有独独特特的的诊诊断断意意义义如如腹腹主主动动脉脉瘤瘤、肝肝脾脾的的肿肿瘤瘤或或破破裂裂、肝肝胆胆结结石石阻阻塞塞伴伴感感染染、胰胰腺腺的的结结石石、炎炎症症、囊囊肿肿、肿瘤、腹膜炎等等。临床上已广泛应用。肿瘤、腹膜炎等等。临床上已广泛应用。第23页，讲稿共36张，创作于星期日3诊断性
15、腹穿：诊断性腹穿：在在右右或或左左下下腹腹作作诊诊断断性性腹腹穿穿，是是一一种种简简单单而而有有价价值值的的检检查查；抽抽出出鲜鲜红红色色血血性性分分泌泌物物多多为为腹腹腔腔实实质质脏脏器器破破裂裂或或血血管管损损伤伤；如如呈呈暗暗红红色色多多为为肠肠系系膜膜血血管管栓栓塞塞、肠肠扭扭转转肠肠坏坏死死、急急性性坏坏死死性性胰胰腺腺炎炎；淡淡红红色色分分泌泌物物在在急急性性病病例例应应考考虑虑出出血血性性肠肠炎炎，急急性性肠肠穿穿孔孔；在在慢慢性性病病例例应应考考虑虑腹腹腔腔结结核核或或肿肿瘤瘤；穿穿出出液液为为淡淡黄黄色色为为腹腹腔腔炎炎症症；草草绿绿色色多多为为结结核核性性腹腹膜膜炎炎；乳乳
16、白白色色多多为为化化脓脓性性腹腹膜膜炎炎；胆胆汁汁样样多多为为近近端端肠肠道道穿穿孔孔；含含有有食食物物残残渣渣及及胃胃肠肠粘粘液液多多为为胃胃肠肠破破裂裂、穿穿孔孔。急急性性胰胰腺腺炎炎的的腹腹腔腔穿穿刺刺液液的的淀淀粉粉酶酶升升高高，并并有有诊诊断意义。断意义。第24页，讲稿共36张，创作于星期日诊诊断断思思路路：(辨辨证证施施治治）就就一一般般而而言言，区区别别内内外外科科急急腹腹症症有有三三点点：发发热热与与腹腹痛痛出出现现的的顺顺序序、疼疼痛痛部部位位固固定定与与否否？喜喜按按还还是是拒拒压压？外科急腹症的特点如下：？外科急腹症的特点如下：第25页，讲稿共36张，创作于星期日（1）：
17、急性炎症性：急性炎症性其其特特点点是是起起病病缓缓慢慢、腹腹痛痛呈呈持持续续性性、腹腹痛痛出出现现在在病病灶灶附附近近;以以后后病病变变加加重重，腹腹痛痛扩扩散散、症症状状和和体体征征增增多多;如如急急性性阑阑尾尾炎炎、急急性性胆胆囊囊炎炎、肝肝脓脓肿肿、腹腹腔腔脓脓肿肿、急急性性胰胰腺腺炎炎等等等等，常常有有发发热热、周周身身不不适适、白白细细胞胞增增多多、体体温温升升高高，同同时时有有局局限限性性腹腹膜膜炎炎存存在在于于病病灶灶周周围。围。第26页，讲稿共36张，创作于星期日（2）急性穿孔：急性穿孔：属属于于此此类类的的有有胃胃、十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔孔，外外伤伤性性肠肠穿穿孔孔及
18、及病病理理性性肠肠穿穿孔孔（伤伤寒寒、痢痢疾疾、蛔蛔虫虫病病）;这这类类疾疾病病也也属属炎炎症症性性疾疾病病但但起起病病急急骤骤、疼疼痛痛较较剧剧烈烈溃溃疡疡病病穿穿孔孔常常合合并并休休克克，腹腹痛痛迅迅速速播播及及全全腹腹，不不像像上上述述疾疾病病常常常常只只局局限限在在一一处处；此此类类疾疾病病常常有有膈膈下下游游离离气气体体；穿穿刺刺可可抽抽出出腹腹腔腔分分泌物。泌物。第27页，讲稿共36张，创作于星期日（3）急性出血：急性出血：此此类类病病变变有有外外伤伤性性的的肝肝脾脾破破裂裂、肠肠系系膜膜血血管管破破裂裂以以及及宫宫外外孕孕等等等等；发发病病突突然然，多多有有外外伤伤史史；查查体体
19、有有广广泛泛的的腹腹部部压压痛痛，肌肌张张力力不不如如化化脓脓性性腹腹膜膜炎炎高高，但但反反跳跳痛痛特特别别明明显显。患患者者常常有有急急性性贫贫血血和和出出血血性性休休克克的的表表现现，发发病病后后不不久久腹腹腔腔内内既既有有移移动动性性浊浊音音；腹腹膜膜后后组组织织严严重重损损伤伤包包括括肾肾挫挫伤伤或或破破裂裂，有有时时也有同样表现，病理上也属同类。也有同样表现，病理上也属同类。第28页，讲稿共36张，创作于星期日（4）腔道急性梗阻：腔道急性梗阻：肠肠梗梗阻阻、胆胆道道梗梗阻阻及及尿尿路路梗梗阻阻;此此类类病病变变起起病病急急骤骤、腹腹痛痛剧剧烈烈、辗辗转转不不安安；为为绞绞痛痛的的基基
20、础础上上阵阵发发性性加加剧剧，患患者者一一般般无无腹腹膜膜炎炎表表现现，除除非非已已产产生生并并发发症症。根根据据梗梗阻阻的的器器官官不不同同，患患者者有有肠肠蠕蠕动动音音亢亢进进或或气气过过水水声声、黄疸或血尿扥不过特殊表现。黄疸或血尿扥不过特殊表现。第29页，讲稿共36张，创作于星期日（5）脏器急性绞窄：脏器急性绞窄：如如绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻、脾脾扭扭转转、乙乙状状结结肠肠扭扭转转、卵卵巢巢囊囊肿肿蒂蒂扭扭转转；此此类类疾疾病病腹腹痛痛剧剧烈烈、呈呈持持续续性性伴伴阵阵发发性性加加剧剧。在在初初期期可可无无腹腹膜膜刺刺激激征征，但但到到晚晚期期因因血血性性渗渗出出可可有有不不同同程程度
21、度的的腹腹膜膜炎炎表表现现。腹腹内内常常有有肿肿块块扪扪及及，肿肿块块处有明显压痛。处有明显压痛。第30页，讲稿共36张，创作于星期日（6）血管急性栓塞血管急性栓塞:此此类类病病人人有有风风心心病病史史，主主要要病病变变心心脏脏血血栓栓脱脱落落致致肠肠系系膜膜动动脉脉栓栓塞塞，与与上上述述急急性性绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻相相似似而而略略不不同同。其其病病变变突突然然、绞绞痛痛明明显显、易易致致休休克克；早早期期无无腹腹膜膜刺刺激激征征而而晚晚期期明明显显；肠肠鸣鸣音音减减弱弱或或消消失失、腹腹胀胀明明显显，无无肿肿块块扪扪及及，腹腹穿穿有有暗暗红红色色血血液液但但无无臭臭味味而而绞绞窄窄性性肠
22、肠梗梗阻阻则则有有臭臭味味。（持持续续性性剧剧烈烈疼痛用镇痛剂不能缓解多提示血管疾病。）疼痛用镇痛剂不能缓解多提示血管疾病。）第31页，讲稿共36张，创作于星期日处理原则：处理原则：一一急急腹腹症症的的诊诊断断可可分分为为：立立即即明明确确诊诊断断和和暂暂时时不不能能明明确确诊诊断断两两类类；立立即即能能明明确确诊诊断断的的疾疾病病有有：胃胃肠肠急急性性肠肠穿穿孔孔、肠肠坏坏死死、肠肠扭扭转转、肠肠套套叠叠、机机械械性性肠肠梗梗阻阻、肝肝脾脾破破裂裂大大出出血血、急急性性重重症症胰胰腺腺炎炎、急急性性化化脓脓性性胆胆管管炎炎等等等等。对对这这类类病病例例应应行行急急诊诊手手术治疗。术治疗。第3
23、2页，讲稿共36张，创作于星期日化脓性、穿孔性、出血性病变等化脓性、穿孔性、出血性病变等;应尽快行急诊手应尽快行急诊手术治疗。对诊断暂时不明确而症状明显、生命体征、术治疗。对诊断暂时不明确而症状明显、生命体征、腹部体征改变不典型者，应尽快完善辅助检查或请腹部体征改变不典型者，应尽快完善辅助检查或请上级医师及专科会诊；能尽快明确诊断者按诊断处上级医师及专科会诊；能尽快明确诊断者按诊断处理；会诊后仍不能明确诊断者应坚持理；会诊后仍不能明确诊断者应坚持“两管一禁两管一禁”，即：输液管、持续性胃肠减压管、禁用止痛剂以，即：输液管、持续性胃肠减压管、禁用止痛剂以防掩盖病情；输液的目的是纠正水、电解质紊乱
24、、防掩盖病情；输液的目的是纠正水、电解质紊乱、抗炎等。抗炎等。第33页，讲稿共36张，创作于星期日二二非手术病例：非手术病例：1、症状和体征稳定或有好转者；、症状和体征稳定或有好转者；2、病情在、病情在23天以上但不恶化者；天以上但不恶化者；3、腹腹膜膜刺刺激激症症状状不不明明显显或或局局限限者者。这这类类疾疾病病如如：单单纯纯性性阑阑尾尾炎炎、胆胆囊囊炎炎和和胰胰腺腺炎炎及及单纯性肠梗阻。单纯性肠梗阻。4、对症状明显，体征轻微或不明显者也可、对症状明显，体征轻微或不明显者也可采取积极地采取积极地腹腔镜探查，以明确诊断和采腹腔镜探查，以明确诊断和采取治疗措施。取治疗措施。第34页，讲稿共36张
25、，创作于星期日三三作好手术准备的保守治疗：作好手术准备的保守治疗：观察期间如下几种情况应中转手术：观察期间如下几种情况应中转手术：1、观察期间腹痛不缓解、主诉增加者、观察期间腹痛不缓解、主诉增加者2、生命体征不好转且恶化者；、生命体征不好转且恶化者；3、腹部体征对比观察无改善或加重者；、腹部体征对比观察无改善或加重者；4、各各种种辅辅助助检检查查结结果果恶恶化化者者。观观察察时时间间，一一般般需需视视病病情情的的程程度度而而定定；胆胆囊囊炎炎、阑阑尾尾炎炎不不超超过过24小小时时，溃溃疡疡病病穿穿孔孔不不超超过过12小小时时，急急性性肠肠梗梗阻阻不不超超过过8小小时时；不完全性肠梗阻可观察不完全性肠梗阻可观察23周。周。第35页，讲稿共36张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第36页，讲稿共36张，创作于星期日