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1、护理人员如何进行病情观察现在学习的是第1页，共40页病和情n病(bng,)：生物体发生不健康的现象n情(qng,)：外界事物所引起的喜、怒、爱、憎、哀、惧等心理状态n病情：疾病的表现及其所引起的心理变化现在学习的是第2页，共40页观察n观观:观（觀）gun 看，察看：观看。观表象n察察:察 ch 仔细看，调查研究：察看。察内涵例:心率117次/分现在学习的是第3页，共40页何为病情观察？何为病情观察？n即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；息过程；n病情
2、观察的目的为治疗提供诊断依据、观察治疗效果病情观察的目的为治疗提供诊断依据、观察治疗效果及用药后的反应。也是为更好的获得护理效果提供充足及用药后的反应。也是为更好的获得护理效果提供充足的证据！的证据！现在学习的是第4页，共40页直接观察法直接观察法:利用感觉器官利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。这是观察病情最基本的方法。病情观察的
3、方法病情观察的方法间接观察法间接观察法:医生、家属交医生、家属交流、流、交接班交接班阅读病历、检验报告借阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪血糖检测仪etcetc、现在学习的是第5页，共40页病情观察的内容意识状态生命体征呼吸功能瞳孔一般情况心理状态循环功能脑功能特殊检查或药物治疗现在学习的是第6页，共40页一般情况的观察1面容与表情面容与表情2皮肤与粘膜皮肤与粘膜3姿势与体位姿势与体位4排泄物、呕吐物及引流液排泄物、呕吐物及引流液现在学习的是第7页，共40页面容与表情面容与表情急性病容？慢性病容？二尖瓣面容？贫血面容？皮肤与粘膜皮肤与粘膜主要观察皮肤的弹性
4、、颜色、温度、湿度、有无出血、水肿、黄疸和发绀、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。姿势与体位姿势与体位急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸 排泄物、呕吐物及引流液排泄物、呕吐物及引流液排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护士应仔细观察排泄物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作好记录，必要时收集标本送检，以协助诊断。引流时应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。现在学习的是第8页，共40页生命体征的观察体体 温温脉脉 搏搏血血 压压应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体
5、温低于3535或突然升或突然升高达高达4040以上提示病情严重以上提示病情严重脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于6060次次/min/min或多于或多于140140次次/min/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过4040次次/min/mi
6、n或少于或少于8 8次次/min/min，都是病情严重的征象。，都是病情严重的征象。呼呼 吸吸对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。现在学习的是第9页，共40页一：意识的观察1.意识障碍的程度(1)嗜睡（嗜睡（somnolence)(2)昏睡昏睡(stupor)(3)昏迷（昏迷（coma）现在学习的是第10页，共40页v(1)嗜睡（嗜睡（somnolence)患者处于睡眠状态患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整，能配合检查唤醒后定向力基本完整，能配合检查意识障碍早期表现，常见于颅内压增高病人！意识障碍早期表现，常见于颅内压增高病人！现在学习的是第11页
7、，共40页(2)昏睡昏睡(stupor)较深的睡眠状态较深的睡眠状态较重的疼痛或语言刺激方可唤醒，简单模较重的疼痛或语言刺激方可唤醒，简单模糊作答，旋即入睡糊作答，旋即入睡现在学习的是第12页，共40页(3)昏迷（昏迷（coma）意识水平严重下降，是一种病理性睡眠状态意识水平严重下降，是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应，不能被唤醒对刺激无意识反应，不能被唤醒患者起病状态、症状、体征可能提示昏迷原因患者起病状态、症状、体征可能提示昏迷原因可分为浅、可分为浅、中、深昏迷中、深昏迷现在学习的是第13页，共40页格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法（GCS）睁眼反应(E)语言反应(V)运动反应(M)
8、正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1语言正常 5语言混乱 4 用词不恰当 3 声音无法理解 2 无语言 1遵命动作 6 痛定位动作 5 刺痛躲避 4 肢体屈曲反应 3 肢体过伸反应 2 无反应 1 格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。现在学习的是第14页，共40页2.特殊类型的意识障碍1.意识模糊（意识模糊（acute confusion state)意识范围缩小，嗜睡，常有定向力障碍，注意力不集中意识范围缩小，嗜睡，常有定向力障碍，注意力不集中错觉，幻觉少见，激惹，或与困
9、倦交替错觉，幻觉少见，激惹，或与困倦交替可伴有自主神经改变（心动过速、高血压、多汗可伴有自主神经改变（心动过速、高血压、多汗、苍白、潮、苍白、潮红红)运动障碍（震颤或肌痉挛）运动障碍（震颤或肌痉挛）现在学习的是第15页，共40页2.特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍（2）谵妄状态）谵妄状态(delirium state)较前者严重较前者严重定向力、自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正常接触定向力、自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正常接触常有错觉、幻觉，视觉为主，形象逼真生动常有错觉、幻觉，视觉为主，形象逼真生动恐惧、外逃恐惧、外逃 或伤人或伤人行为行为急性谵妄状态急性谵妄状态高热、中毒（如
10、阿托品中毒）高热、中毒（如阿托品中毒）慢性谵妄状态慢性谵妄状态慢性酒精中毒慢性酒精中毒现在学习的是第16页，共40页2.特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍(3)醒状昏迷（醒状昏迷（coma vigil)去皮层综合征去皮层综合征无意识的睁眼闭眼、咀嚼、吞咽无意识的睁眼闭眼、咀嚼、吞咽光、角膜反射存在，对外界刺激物反应光、角膜反射存在，对外界刺激物反应去皮层强直状态，病理征（）去皮层强直状态，病理征（）保持觉醒保持觉醒-睡眠周期（上行网状激活系统未受损）睡眠周期（上行网状激活系统未受损）见于缺氧性脑病，脑皮质广泛受损见于缺氧性脑病，脑皮质广泛受损现在学习的是第17页，共40页2.特殊类型的意识障
11、碍特殊类型的意识障碍(3)醒状昏迷（醒状昏迷（coma vigil)无动性缄默症（无动性缄默症（akinetic mutism）脑干上部或丘脑网状激活系统损害脑干上部或丘脑网状激活系统损害对外界刺激无意识反应，四肢不动、不语，肌肉松弛对外界刺激无意识反应，四肢不动、不语，肌肉松弛无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动睡眠睡眠-觉醒周期保留觉醒周期保留伴自主神经功能紊乱（体温高、心率、呼吸节律不规则、伴自主神经功能紊乱（体温高、心率、呼吸节律不规则、多汗、尿便储留或失禁）多汗、尿便储留或失禁）现在学习的是第18页，共40页瞳孔1.1.形状、大小和形状、大小和对对称性称性
12、 2.2.对对光反光反应应 正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为边缘整齐，在自然光线下直径约为2.52.54mm4mm。瞳孔散大（直径。瞳孔散大（直径5mm5mm），），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径2mm2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳
13、孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。现在学习的是第19页，共40页循环功能的观察循环功能的观察n休克指数心率/收缩压的比值，表示血容量正常n0.5为正常n1为轻度休克，失血2030n1为休克n1.5为严重休克，失血3050n2为重度休克，失血50%n心肌耗氧=心率收缩压的积12000n平均动脉压：舒张压+1/3脉压（收缩压-舒张压）=70-105MMHGn中心静脉压（VCP）n正常值：5-12CMH2On小于5右心充盈不佳，血容量不足n大于15-20右心功
14、能不良，负荷过大n补液试验时当CVP上升小于2mmHg时心脏对容量的反应性良好现在学习的是第20页，共40页循环功能的观察循环功能的观察n直腿抬高试验n有创肺动脉压监测nPICCO：可获得CO/CI、心脏舒张末期总容积、胸腔内总血容量、血管外肺水等指标n超声现在学习的是第21页，共40页呼吸功能监测呼吸功能监测n肺泡通气量：是指静息状态下单位时间内进入肺泡的新鲜空气量 肺泡通气量和血流比静息状态下为0.84比比值大大灌注不足（无效通气）V/Q大于0.8表明肺血流量明显减少，见于肺动脉梗塞，右心衰竭。比比值小小通气不足（无效灌注）V/Q小于0.8表明通气量显著减少，见于慢性气管炎，阻塞性肺气肿，
15、肺水肿等病，n氧合指数：PaO2/FiO2,正常值为400-500mmhg，氧合指数小于 300mmhg,则提示,肺呼吸功能障碍。npaO2（动脉血氧分压）为80100mmHg。现在学习的是第22页，共40页n消化系统n血液系统n肾脏功能n现在学习的是第23页，共40页护理u护（護）h 使不受侵犯和损害：u理 l 物质本身的纹路、层次，客观事物本身的次序。u护理：配合医生治疗，观察和了解病人的病情，并照料病人的饮食起居等。保护管理，使不受损害。现在学习的是第24页，共40页重症护理现状n我科92年4张床-现在18张-16年52张n过去10年间，我国ICU病房床位数和护士人数增加了5-10倍，床
16、位使用率达到了80%现在学习的是第25页，共40页重症医学现状n重症医学向多学科发展如：营养、疼痛、感染、康复等n重症护理向多学科迁延现在学习的是第26页，共40页重症护理现状n实践与循证结合n护理实践强调理论依据n护理操作更加标准、科学现在学习的是第27页，共40页重症护理现状n重视患者的舒适：n疼痛第五生命体征n镇静过度（42%）不利于预后，需审慎评估。现在学习的是第28页，共40页重症护理现状nICU谵妄（发生率11%-87%）n60-80%住院患者发生n远期死亡率及患病率高现在学习的是第29页，共40页重症护理现状n营养n早期肠内有更少的并发症n尽量减少因检查或医疗护理活动导致的肠内营
17、养液输入量的减少或暂停n减少误吸风险现在学习的是第30页，共40页重症护理现状n重症患者-活动能力n问题：肌肉萎缩、体力耐受差、肺活量降低n对策：翻身床褥-可侧翻身、床上主被动活动、下地活动，需要团队支持现在学习的是第31页，共40页重症护理现状n合并症的预防集束化护理措施nVAPn深静脉栓塞n胃粘膜溃疡疾病现在学习的是第32页，共40页我们该怎样去护理病人呢？例19床冯海滨:纵劈胸骨前纵隔肿瘤切除术后+右全肺切术后+上腔静脉置换术后n问题1：焦虑入睡困难n问题2：上肢、颈胸部肿胀，身体不适及憋胀感现在学习的是第33页，共40页例21床：脑栓塞后n问题一：无人工气道n问题二:皮肤薄弱，压疮高发
18、n问题三：肢体活动障碍n问题四：右心房血栓随时脱落的可能现在学习的是第34页，共40页例3:7床急性胃肠炎，感染中毒性休克n问题1：肾功能障碍n问题2：肠瘫n问题3：感染风险现在学习的是第35页，共40页我们护理的效果如何呢？现在学习的是第36页，共40页重症护理该怎样去做？n病人危重n治疗手段多n监护设备多n基础护理多n专科护理任务重nVIPn无家陪？现在学习的是第37页，共40页n古希腊医学之父希波克拉底曾有一句名言：“医生有三件法宝，第一是语第一是语言言，第二是药物，第三是手术刀。”现在学习的是第38页，共40页n这是长眠在纽约东北部的撒拉纳克湖畔的特鲁多医生的墓志铭：有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。现在学习的是第39页，共40页现在学习的是第40页，共40页