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1、关于慢性阻塞性肺疾病中西医诊疗规范第1页,此课件共61页哦一、流行病学及概况一、流行病学及概况二、定义二、定义三、发病机制、病理三、发病机制、病理四、诊断四、诊断五、评估五、评估六、六、辨证分型辨证分型七、七、治疗方案治疗方案八、诊疗策略选择八、诊疗策略选择九、疗效评判九、疗效评判基本内容第2页,此课件共61页哦一一 流行病学及概况流行病学及概况慢性阻塞性肺疾病(慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonarydisease,COPD)1990年居全球死亡原因第年居全球死亡原因第6 位,位,2013年居全球死亡年居全球死亡原因第原因第4 位,是一个可以预防和治疗的重
2、要的公共健康问题。位,是一个可以预防和治疗的重要的公共健康问题。近年来其发病率和病死率不断升高,根据世界银行近年来其发病率和病死率不断升高,根据世界银行/世界卫生世界卫生组织(组织(WHO)发表的一项研究,预计至)发表的一项研究,预计至2020 年年COPD居全球死亡居全球死亡原因第原因第3位,全球经济负担将跃居所有疾病的第位,全球经济负担将跃居所有疾病的第5 位,。位,。在我国在我国40 岁以上居民中,岁以上居民中,COPD 的患病率达的患病率达8.2%。第3页,此课件共61页哦 1990 2020缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管疾病脑血管疾病下呼吸道疾病下呼吸道疾病腹泻腹泻围产期疾病围产期疾
3、病COPDCOPDCOPDCOPD结核病结核病麻疹麻疹交通事故交通事故肺癌肺癌第第6位位第第3位位全世界范围全世界范围COPDCOPD死亡率死亡率第4页,此课件共61页哦在我国十大死因中在我国十大死因中,呼吸疾病呼吸疾病(主要是主要是COPD)居城市第居城市第4 位、农村第位、农村第3 位。位。第5页,此课件共61页哦19.30%(1.419.30%(1.4M)M)肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤19.10%(1.419.10%(1.4M)M)脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病17.60%(1.2817.60%(1.28M)M)COPDCOPD15.0%(1.015.0%(1.0M)M)心血管疾病心血管
4、疾病心血管疾病心血管疾病1.2%(90,000)1.2%(90,000)糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病0%0%2%2%4%4%6%6%8%8%10%10%12%12%14%14%16%16%18%18%20%20%死因死因死因死因%(20002000年)年)年)年)COPD的死亡率COPD是中国主要致死性疾病(2000年)MOH Disease Control Department and NCDC.Report on Chronic Disease in China.2006.MOH Disease Control Department and NCDC.Report on Chronic Dis
5、ease in China.2006.2005 Report in NCDC Annual Conference.2005 Report in NCDC Annual Conference.第6页,此课件共61页哦COPD的患病率中国COPD流行病学研究*Male VS Female:P0.01;Male VS Female:P0.01;#Urban VS Rural:P0.01#Urban VS Rural:P2mm2mm的支气管)的支气管)炎症细胞:炎症细胞:巨噬细胞、巨噬细胞、CD8+TCD8+T淋巴细胞淋巴细胞结构变化:结构变化:杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生杯状细胞、粘液腺增大、
6、鳞状上皮化生 外周气道外周气道(内径(内径2mmCD CD 4+4+)纤维母细胞纤维母细胞结构变化:气道壁增厚、支气管周围纤维化、结构变化:气道壁增厚、支气管周围纤维化、气道腔炎性渗出、气道狭窄气道腔炎性渗出、气道狭窄GOLD 2006第31页,此课件共61页哦COPD患者气道平滑肌增厚 不吸烟正常人不吸烟正常人 COPDSaetta.1998第32页,此课件共61页哦病理病理 肺实质肺实质(呼吸性细支气管和肺泡)(呼吸性细支气管和肺泡)炎症细胞:炎症细胞:巨噬细胞、巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。淋巴细胞。结构变化:肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、结构变化:肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、肺气
7、肿形成肺气肿形成 肺血管肺血管炎症细胞:炎症细胞:巨噬细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞淋巴细胞结构变化:内膜增厚、平滑肌增生结构变化:内膜增厚、平滑肌增生GOLD 2006第33页,此课件共61页哦1COPD的诊断 COPD 在临床上的一个难点是早期诊断,从而影响了早期干预。因此应加强对COPD 的诊断意识。2014 更新版指南强调凡是有呼吸困难、慢性咳嗽和(或)咳痰症状,以及有危险因素暴露史的患者应怀疑COPD。具有上述临床表现者需要进行肺功能检查,应用支气管扩张剂后第一秒用力呼气量(FEV1)/用力肺活量(FVC)70%,可确定存在持续性气流受限,继而诊断为COPD。四、诊断四、诊断第34页,此
8、课件共61页哦1.COPD急性加重的诊断COPD患者急性加重时的伴发症状有气喘和胸闷、咳嗽加重和痰量增多、痰液颜色的改变和黏稠度增加以及发热。患者常有许多非特异的主诉,如不适、疲乏、抑郁、失眠、嗜睡和昏睡。(1)肺功能检查提示最大呼气流量(PEF)100L/min或FEV11L,表明病情危重。(2)呼吸室内空气时,动脉血气分析PaO260mmHg和(或)SaO290,表明呼吸衰竭。(3)PaO270mmHg和pH2I2级或级或CATCAT评分评分 1010分表明症状较重,通常没有必要同时使用分表明症状较重,通常没有必要同时使用2 2种评估方种评估方法。临床上评估慢阻肺急性加重风险也有法。临床上
9、评估慢阻肺急性加重风险也有2 2种方法:种方法:(1)(1)常用常用的是应用气流受限分级的肺功能评估法,气流受限分级的是应用气流受限分级的肺功能评估法,气流受限分级级级或或级表明具有高风险;级表明具有高风险;(2)(2)根据患者急性加重的病史进行判根据患者急性加重的病史进行判断,在过去断,在过去1 1年中急性加重次数年中急性加重次数 2 2次或上一年因急性加重住院次或上一年因急性加重住院 1 1次,表明具有高风险。当肺功能评估得出的风险分类与急次,表明具有高风险。当肺功能评估得出的风险分类与急性加重史获得的结果不一致时,应以评估得到的风险最高结性加重史获得的结果不一致时,应以评估得到的风险最高
10、结果为准,即就高不就低。果为准,即就高不就低。第41页,此课件共61页哦第42页,此课件共61页哦第43页,此课件共61页哦六六 治疗方案治疗方案1.治疗原则治疗原则(1)减少危险因素:戒烟、减少职业粉尘和化学品吸人及减少室内外空气)减少危险因素:戒烟、减少职业粉尘和化学品吸人及减少室内外空气污染,是预防污染,是预防COPD发生和防止病情进展的重要措施。戒烟是唯一最有发生和防止病情进展的重要措施。戒烟是唯一最有效和最经济的降低效和最经济的降低COPD危险因素和中止其进行性发展的措施。现在已有危险因素和中止其进行性发展的措施。现在已有几种有效的戒烟药物可以应用。几种有效的戒烟药物可以应用。第44
11、页,此课件共61页哦(2)COPD稳定期的治疗稳定期的治疗COPD稳定期患者若咳喘症状不明显则无须用药治疗。稳定期患者若咳喘症状不明显则无须用药治疗。若咳喘症状明显者可给予长效支气管扩张药物治疗,如沙若咳喘症状明显者可给予长效支气管扩张药物治疗,如沙美特罗替卡松美特罗替卡松50ug/250ug、bid、吸入;或爱全乐气雾剂、吸入;或爱全乐气雾剂l喷喷tid治治疗。疗。长期家庭氧疗应每天给氧长期家庭氧疗应每天给氧15h以上,适用于重度以上,适用于重度COPD患者,患者,能改善血流动力学、增加运动能力、改进肺功能和精神状态。目能改善血流动力学、增加运动能力、改进肺功能和精神状态。目标是使标是使Pa
12、O2至少达到至少达到60mmHg,和,和(或或)动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度(SaO2)达到达到90。目前尚无证据表明,机械通气对稳定期。目前尚无证据表明,机械通气对稳定期COPD患者能起治患者能起治疗作用。疗作用。第45页,此课件共61页哦急性加重期的处理急性加重期的处理控制性氧控制性氧疗疗:氧疗开始后,应在:氧疗开始后,应在30min内做动脉血气分析,以保内做动脉血气分析,以保证适当的氧合水平,避免证适当的氧合水平,避免CO2潴留或酸中毒。潴留或酸中毒。支气管扩张剂:包括吸入性支气管扩张剂:包括吸入性受体激动剂或抗胆碱药以及口服茶碱类药受体激动剂或抗胆碱药以及口服茶碱类药物。物。糖皮质激素
13、:糖皮质激素:COPD急性加重时,推荐应用口服或静脉注射糖皮质急性加重时,推荐应用口服或静脉注射糖皮质激素。但长期应用也未必能获得更好的疗效,反而可能增加副作用。激素。但长期应用也未必能获得更好的疗效,反而可能增加副作用。抗生素:仅在抗生素:仅在COPD患者呼吸困难,咳嗽加重,痰量增加且呈患者呼吸困难,咳嗽加重,痰量增加且呈脓性时,抗生素治疗才可见效。应根据当地的细菌谱情况及药物脓性时,抗生素治疗才可见效。应根据当地的细菌谱情况及药物敏感性状况,选用抗生素。敏感性状况,选用抗生素。机械通气:对重度机械通气:对重度COPD患者应用机械通气的主要目的是降低死亡患者应用机械通气的主要目的是降低死亡率
14、和减轻症状。机械通气支持包括无创率和减轻症状。机械通气支持包括无创(NIPPV)和有创和有创(常规常规)通气两通气两种:种:第46页,此课件共61页哦无创机械通气:无创机械通气:NIPPV的成功率达的成功率达8085,在治疗初,在治疗初4h内可提内可提高高pH值,降低值,降低PaCO2,减轻呼吸困难,且可缩短住院时间,进,减轻呼吸困难,且可缩短住院时间,进而降低死亡率和插管率。而降低死亡率和插管率。NIPPV的选择标准为:的选择标准为:中至重度呼吸困难,伴有辅助呼吸肌的参与和腹部矛盾运动。中至重度呼吸困难,伴有辅助呼吸肌的参与和腹部矛盾运动。b.中至重度酸中毒中至重度酸中毒(pH7.307.3
15、5)和高碳酸血症和高碳酸血症(PaCO24560mmHg)。c.呼吸频率呼吸频率25次次/min。不适合应用不适合应用NIPPV的标准:的标准:呼吸停止。呼吸停止。心血管系统不稳定心血管系统不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死低血压、心律失常、心肌梗死)。嗜睡、精神状态损伤、无法合作的患者。嗜睡、精神状态损伤、无法合作的患者。有高度误吸的危险性者;有黏稠或大量的分泌物者。有高度误吸的危险性者;有黏稠或大量的分泌物者。近期有面部或胃食管手术史。近期有面部或胃食管手术史。有颅面部创伤、鼻咽部异常。有颅面部创伤、鼻咽部异常。过度肥胖。过度肥胖。第47页,此课件共61页哦有创机械通气:常用通气模式有辅助
16、与控制通气有创机械通气:常用通气模式有辅助与控制通气(A/C)、同步间、同步间歇指令通气歇指令通气(SIMV)和压力支持通气和压力支持通气(PSV)。有创机械通气的指。有创机械通气的指证:证:a有严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与和腹部矛盾运动。有严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与和腹部矛盾运动。b呼吸频率呼吸频率35次次/min。c.有威胁生命的严重低氧血症有威胁生命的严重低氧血症(PaO240mmHg或或PaO2/FiO2200)。d严重的酸中毒严重的酸中毒(pH60mmHg)。e.呼吸停止。呼吸停止。f有嗜睡、精神状态损伤。有嗜睡、精神状态损伤。g.有心血管并发症有心血管并发症(低血压、休克、心力衰
17、竭低血压、休克、心力衰竭)。h有代谢异常、脓毒血症、肺炎、肺栓塞、肺气压伤、大量胸有代谢异常、脓毒血症、肺炎、肺栓塞、肺气压伤、大量胸腔积液并发症。腔积液并发症。iNIPPV失败或不适宜进行失败或不适宜进行NIPPV的患者。的患者。第48页,此课件共61页哦七七 辩证施治辩证施治本病是在慢性支气管炎、阻塞性肺气肿所致肺、本病是在慢性支气管炎、阻塞性肺气肿所致肺、脾、肾、心虚衰的基础上,感受外邪,引动肺中脾、肾、心虚衰的基础上,感受外邪,引动肺中伏饮发而为病,呈现伏饮发而为病,呈现“本虚标实本虚标实”之候,以痰热之候,以痰热壅盛、阳虚水泛、气滞血瘀、痰浊蒙窍、元阳欲壅盛、阳虚水泛、气滞血瘀、痰浊
18、蒙窍、元阳欲脱为主要表现,其主要症状有咳逆上气、痰多、脱为主要表现,其主要症状有咳逆上气、痰多、胸闷、喘息、动则加剧,心慌心悸,面唇紫绀,胸闷、喘息、动则加剧,心慌心悸,面唇紫绀,肢体浮肿,甚则吐血、便血、谵妄、嗜睡、抽搐、肢体浮肿,甚则吐血、便血、谵妄、嗜睡、抽搐、厥脱等症候。厥脱等症候。第49页,此课件共61页哦治疗上,慢性阻塞性肺病的治疗多按急性发作治疗上,慢性阻塞性肺病的治疗多按急性发作期与缓解期进行分治。急性期根据病邪的性质,期与缓解期进行分治。急性期根据病邪的性质,分别采取驱邪宣肺分别采取驱邪宣肺(辛温或辛凉辛温或辛凉),降气化痰,降气化痰(温温化、清化化、清化),温阳利水,甚或开
19、窍、熄风、止,温阳利水,甚或开窍、熄风、止血手法。其中由于血手法。其中由于“痰热郁肺证痰热郁肺证”为其病情转为其病情转归的重要环节,因此能否有效控制感染,是治归的重要环节,因此能否有效控制感染,是治疗成败的关键。缓解期主要的治疗应针对疗成败的关键。缓解期主要的治疗应针对“虚虚”和和“瘀瘀”的主要病理特点,用扶正固本和益的主要病理特点,用扶正固本和益气活血二法治疗,目的在于减少本病的急性发气活血二法治疗,目的在于减少本病的急性发作,防止其发展。作,防止其发展。第50页,此课件共61页哦七七 辩证施治辩证施治(1)痰浊壅肺型痰浊壅肺型辩证依据:咳嗽痰多,色白黏腻或呈泡沫,短气喘息,稍劳即辩证依据:
20、咳嗽痰多,色白黏腻或呈泡沫,短气喘息,稍劳即著,怕风汗多,脘痞纳少,倦怠乏力。舌质偏淡,苔薄腻或厚著,怕风汗多,脘痞纳少,倦怠乏力。舌质偏淡,苔薄腻或厚腻,脉滑。腻,脉滑。治则:化痰降气,健脾益肺。治则:化痰降气,健脾益肺。方药:苏子降气汤和三子养亲汤加减。苏子方药:苏子降气汤和三子养亲汤加减。苏子10g,白芥子,白芥子10g,莱,莱菔子菔子10g,葶苈子,葶苈子10g,橘红,橘红6g,法半夏,法半夏10g,前胡,前胡10g,茯苓,茯苓10g。中成药:该证型患者平时可长期服用固本咳喘片,每次中成药:该证型患者平时可长期服用固本咳喘片,每次4片,每片,每日日2次。次。其他疗法:其他疗法:针灸:中
21、府、肺俞、太白、大椎、丰隆。针用泻法,针灸:中府、肺俞、太白、大椎、丰隆。针用泻法,足三里,针用补法,加灸。足三里,针用补法,加灸。外敷:胆南星、白果等量,姜汁调外敷:胆南星、白果等量,姜汁调敷肺俞、膈俞。按摩:横擦左侧背部,以透热为度,又可按揉双敷肺俞、膈俞。按摩:横擦左侧背部,以透热为度,又可按揉双侧尺泽、内关、足三里、丰隆以酸胀为度,每穴侧尺泽、内关、足三里、丰隆以酸胀为度,每穴1min。第51页,此课件共61页哦七七 辩证施治辩证施治(2)痰热郁肺型)痰热郁肺型辩证依据:咳喘气短,痰黄稠黏,发热,胸憋闷不能平卧,辩证依据:咳喘气短,痰黄稠黏,发热,胸憋闷不能平卧,烦躁,大便秘结,小便黄
22、赤,口干渴,面部下肢浮肿,门唇烦躁,大便秘结,小便黄赤,口干渴,面部下肢浮肿,门唇发绀。舌红或紫绛,苔黄或黄腻,脉数或滑数。发绀。舌红或紫绛,苔黄或黄腻,脉数或滑数。治则:清热宣肺,化痰行水。治则:清热宣肺,化痰行水。方药:麻杏石甘汤合五皮饮加减。炙麻黄方药:麻杏石甘汤合五皮饮加减。炙麻黄6g,杏仁,杏仁10g,生,生甘草甘草3g,生石膏,生石膏30g,桑白皮,桑白皮10g,陈皮,陈皮6g,生姜皮,生姜皮6g,大,大腹皮腹皮10g,茯苓皮,茯苓皮12g。中成药:橘红丸,每次中成药:橘红丸,每次12g,每日,每日2次,温开水送服。次,温开水送服。其他疗法:其他疗法:针灸:肺俞、天突、尺泽、膻中、
23、丰隆、合谷,针灸:肺俞、天突、尺泽、膻中、丰隆、合谷,针用泻法。针用泻法。外敷:大黄、五倍子、牡蛎等量,醋调外敷肺俞、外敷:大黄、五倍子、牡蛎等量,醋调外敷肺俞、膈俞。膈俞。第52页,此课件共61页哦七七 辩证施治辩证施治(3)痰蒙神窍型)痰蒙神窍型辩证依据:咳喘,喉中痰呜,神志恍惚,谵妄,烦躁不安,撮空辩证依据:咳喘,喉中痰呜,神志恍惚,谵妄,烦躁不安,撮空理线,表情淡漠,嗜睡昏迷,肢体抽搐。舌质绛或暗红,苔白腻理线,表情淡漠,嗜睡昏迷,肢体抽搐。舌质绛或暗红,苔白腻或黄腻,脉细滑数。或黄腻,脉细滑数。治则:涤痰开窍,醒神通便。治则:涤痰开窍,醒神通便。方药:涤痰汤送服安宫牛黄丸。法半夏方药
24、:涤痰汤送服安宫牛黄丸。法半夏10g,胆南星,胆南星10g,橘红,橘红6g,枳实,枳实10g,茯苓,茯苓12g,人参,人参10g,石菖蒲,石菖蒲5g,竹茹,竹茹10g,甘草,甘草3g,生姜,生姜3片,大枣片,大枣5枚。送服安宫牛黄丸。枚。送服安宫牛黄丸。其他疗法:其他疗法:针刺:人中、十宣、百会,用平补平泻针法;寒痰针刺:人中、十宣、百会,用平补平泻针法;寒痰加中脘、气海、膻中、命门,用补法针法,可加灸;热痰可加大加中脘、气海、膻中、命门,用补法针法,可加灸;热痰可加大椎、中府、曲池、十二井、中脘、丰隆,用平补平泻针法,忌灸。椎、中府、曲池、十二井、中脘、丰隆,用平补平泻针法,忌灸。体位排痰:
25、体位宜侧卧伸颈或仰卧伸颈侧头,经常改变体位,体位排痰:体位宜侧卧伸颈或仰卧伸颈侧头,经常改变体位,拍背。昏迷者可用吸痰器,注意咽喉清洁。拍背。昏迷者可用吸痰器,注意咽喉清洁。雾化吸人化痰:痰雾化吸人化痰:痰稠胶黏,用生理盐水稠胶黏,用生理盐水40ml,鲜竹沥水,鲜竹沥水10ml,雾化吸人,每日,雾化吸人,每日2次。次。静脉给药:清开灵注射液或醒脑静注射液静滴。静脉给药:清开灵注射液或醒脑静注射液静滴。第53页,此课件共61页哦七七 辩证施治辩证施治(4)阳虚水泛型)阳虚水泛型辩证依据:咳喘加重,动则尤甚,喘不能卧,面浮,下肢肿,辩证依据:咳喘加重,动则尤甚,喘不能卧,面浮,下肢肿,甚至一身悉肿
26、。按之凹陷,胸部胀满有水,心悸心慌,咳痰清甚至一身悉肿。按之凹陷,胸部胀满有水,心悸心慌,咳痰清稀,脘痞纳差,少尿肢冷。舌胖质暗,苔白或白滑腻,脉沉细稀,脘痞纳差,少尿肢冷。舌胖质暗,苔白或白滑腻,脉沉细或沉涩无力。或沉涩无力。治则:温肾健脾,化湿利水。治则:温肾健脾,化湿利水。方药:真武汤加减。熟附子方药:真武汤加减。熟附子10g,茯苓,茯苓12g,白术,白术10g,白芍,白芍10g,生姜,生姜3片。片。其他疗法:其他疗法:针灸:步廊、神封、神藏、俞府、巨阙、膻中,针灸:步廊、神封、神藏、俞府、巨阙、膻中,针用补法;足三里、关元、命门,针用补法,加灸。针用补法;足三里、关元、命门,针用补法,
27、加灸。熨法:熨法:花椒、吴朵萸、桂枝各花椒、吴朵萸、桂枝各l份,食盐份,食盐2份,混合炒热,布包分熨份,混合炒热,布包分熨神阙、肾俞、命门。神阙、肾俞、命门。第54页,此课件共61页哦七七 辩证施治辩证施治(5)肺肾气虚型肺肾气虚型辩证依据:呼吸浅短难续,声低气怯,甚则张口抬肩,倚息不辩证依据:呼吸浅短难续,声低气怯,甚则张口抬肩,倚息不能平卧,咳嗽,痰白如沫,咳吐不利,胸闷心慌,形寒汗出,能平卧,咳嗽,痰白如沫,咳吐不利,胸闷心慌,形寒汗出,或腰酸肢冷,小便清长。舌淡紫暗,脉沉细无力。或腰酸肢冷,小便清长。舌淡紫暗,脉沉细无力。治则:补肺纳肾。治则:补肺纳肾。方药:平喘固本汤和补肺汤加减。党
28、参方药:平喘固本汤和补肺汤加减。党参(人参人参)15g,黄芪,黄芪15g,炙甘草炙甘草6g,熟地黄,熟地黄12g,胡桃肉,胡桃肉12g,五味子,五味子9g,灵磁石,灵磁石15g,沉香沉香3g,紫菀,紫菀12g,款冬花,款冬花12g,苏子,苏子12g,法半夏,法半夏12g,橘红,橘红12g。其他疗法:其他疗法:针灸:命门、脾俞、胃俞、肾俞、肺俞、气海、针灸:命门、脾俞、胃俞、肾俞、肺俞、气海、关元、足三里,针用补法,留针关元、足三里,针用补法,留针30min,或加灸或穴位贴敷。,或加灸或穴位贴敷。推拿:直擦背部督脉,横擦前胸上部及背部心俞、肺俞,腰部推拿:直擦背部督脉,横擦前胸上部及背部心俞、肺
29、俞,腰部肾俞、命门;以有热感为度。病情稳定阶段,可长服补肺固本合肾俞、命门;以有热感为度。病情稳定阶段,可长服补肺固本合剂或补肺益寿合剂。剂或补肺益寿合剂。第55页,此课件共61页哦八八 诊疗策略选择诊疗策略选择COPD稳定期稳定期急性急性加重期加重期阳虚水泛阳虚水泛肺肾两虚肺肾两虚痰蒙神窍痰蒙神窍痰热郁肺痰热郁肺痰浊壅肺痰浊壅肺化气行水化气行水活血化瘀活血化瘀配合长期配合长期家庭氧疗家庭氧疗补肾纳气补肾纳气配合长期配合长期家庭氧疗家庭氧疗在抗感染平喘化痰在抗感染平喘化痰的基础上应努力改的基础上应努力改善通气状况,注意善通气状况,注意酸碱电解质平衡,酸碱电解质平衡,可配合涤痰开窍中可配合涤痰开
30、窍中药治疗药治疗加强抗感染化加强抗感染化痰力度,要注痰力度,要注意体液平衡,意体液平衡,中药中药以清肺化痰为以清肺化痰为主主化痰平喘抗感染配化痰平喘抗感染配合少量利尿剂,血合少量利尿剂,血管活性药物治疗,管活性药物治疗,同时给予降气平喘、同时给予降气平喘、燥湿健脾之中药治燥湿健脾之中药治疗疗化气行水化气行水活血化瘀活血化瘀配合长期配合长期家庭氧疗家庭氧疗补肾纳气补肾纳气配合长期配合长期家庭氧疗家庭氧疗在抗感染平喘化在抗感染平喘化痰的基础上应努痰的基础上应努力改善通气状况,力改善通气状况,注意酸碱电解质注意酸碱电解质平衡,可配合涤平衡,可配合涤痰开窍中药治疗痰开窍中药治疗化气行水化气行水活血化瘀
31、活血化瘀配合长期配合长期家庭氧疗家庭氧疗补肾纳气补肾纳气配合长期配合长期家庭氧疗家庭氧疗化痰平喘抗感染化痰平喘抗感染配合少量利尿剂,配合少量利尿剂,血管活性药物治血管活性药物治疗,同时给予降疗,同时给予降气平喘、燥湿健气平喘、燥湿健脾之中药治疗脾之中药治疗在抗感染平喘化痰的在抗感染平喘化痰的基础上应努力改善通基础上应努力改善通气状况,注意酸碱电气状况,注意酸碱电解质平衡,可配合涤解质平衡,可配合涤痰开窍中药治疗痰开窍中药治疗化气行水化气行水活血化瘀活血化瘀配合长期配合长期家庭氧疗家庭氧疗补肾纳气补肾纳气配合长期配合长期家庭氧疗家庭氧疗加强抗感染化痰加强抗感染化痰力度,要注意体力度,要注意体液平
32、衡,中药液平衡,中药以清肺化痰为主以清肺化痰为主化痰平喘抗感染配化痰平喘抗感染配合少量利尿剂,血合少量利尿剂,血管活性药物治疗,管活性药物治疗,同时给予降气平喘、同时给予降气平喘、燥湿健脾之中药治燥湿健脾之中药治疗疗在抗感染平喘化痰在抗感染平喘化痰的基础上应努力改的基础上应努力改善通气状况,注意善通气状况,注意酸碱电解质平衡,酸碱电解质平衡,可配合涤痰开窍中可配合涤痰开窍中药治疗药治疗化气行水化气行水活血化瘀活血化瘀配合长期配合长期家庭氧疗家庭氧疗补肾纳气补肾纳气配合长期配合长期家庭氧疗家庭氧疗第56页,此课件共61页哦2.辨证要点辨证要点(1)辨别虚实辨别虚实:慢性阻塞性肺病多由于年老体弱,
33、肺、脾、肾不足,或由于久病:慢性阻塞性肺病多由于年老体弱,肺、脾、肾不足,或由于久病不愈,致正气亏损,形成本虚标实之证,临床上应区别偏虚偏实的不同。缓解不愈,致正气亏损,形成本虚标实之证,临床上应区别偏虚偏实的不同。缓解期,以虚为主;发作期,以邪实为急。虚者,胸中烦满,呼多吸少,气短难以期,以虚为主;发作期,以邪实为急。虚者,胸中烦满,呼多吸少,气短难以接续,倦怠懒言,面色苍白,舌淡少苔或无苔,脉微弱;实者,胸中胀满,喘接续,倦怠懒言,面色苍白,舌淡少苔或无苔,脉微弱;实者,胸中胀满,喘息抬肩,喉中痰鸣,面赤身热,舌红或有瘀斑,苔黄厚腻,脉滑数有力。在诱息抬肩,喉中痰鸣,面赤身热,舌红或有瘀斑
34、,苔黄厚腻,脉滑数有力。在诱因方面,因外感六淫者,多偏实;因劳倦内伤者,多偏虚。应注意的是老年、因方面,因外感六淫者,多偏实;因劳倦内伤者,多偏虚。应注意的是老年、久病体虚的后期患者,每因感邪使病情恶化,但因正气衰竭,无力抗邪,正邪久病体虚的后期患者,每因感邪使病情恶化,但因正气衰竭,无力抗邪,正邪交争之象可不显著,故凡近期内咳喘突然加剧,痰色变黄,舌质变红,虽无发交争之象可不显著,故凡近期内咳喘突然加剧,痰色变黄,舌质变红,虽无发热恶寒表证,亦要考虑有外邪的存在,应注意痰色、质、量等变化,结合全身热恶寒表证,亦要考虑有外邪的存在,应注意痰色、质、量等变化,结合全身情况,综合判断。情况,综合判
35、断。(2)分清脱闭分清脱闭:老年患者病情发展到晚期,较易发生神闭或喘脱。脱证者,胸高:老年患者病情发展到晚期,较易发生神闭或喘脱。脱证者,胸高气促,汗出肢冷,二便自遗,手撒脉微;闭证者,烦躁不安,神昏谵语,面赤气促,汗出肢冷,二便自遗,手撒脉微;闭证者,烦躁不安,神昏谵语,面赤身热,喉中痰鸣,舌强,苔垢浊或厚腻。脱证以阳气暴脱为主,常由肺肾气虚身热,喉中痰鸣,舌强,苔垢浊或厚腻。脱证以阳气暴脱为主,常由肺肾气虚或阳虚水泛发展而来,多属虚、属寒。闭证以痰热闭窍为主,常从痰热郁肺发或阳虚水泛发展而来,多属虚、属寒。闭证以痰热闭窍为主,常从痰热郁肺发展而来,属实、属热。展而来,属实、属热。(3)辨痰
36、浊、血瘀、气滞孰轻孰重辨痰浊、血瘀、气滞孰轻孰重:肺胀早期,痰浊、气滞为患,久病由气及血而形成痰浊:肺胀早期,痰浊、气滞为患,久病由气及血而形成痰浊内停,气滞血瘀,合而为病。痰浊盛者,喉中痰壅,咳痰量多,舌苔垢浊或腻;气滞重者,内停,气滞血瘀,合而为病。痰浊盛者,喉中痰壅,咳痰量多,舌苔垢浊或腻;气滞重者,胸中膨膨,胀满更甚;血瘀重者,面色晦暗,唇甲青紫,舌质紫暗,边有瘀点或瘀斑。胸中膨膨,胀满更甚;血瘀重者,面色晦暗,唇甲青紫,舌质紫暗,边有瘀点或瘀斑。第57页,此课件共61页哦3.用药特点用药特点(1)COPD急性加重期的用药特点急性加重期的用药特点长期反复住院的长期反复住院的COPD患者
37、,在急性加重期宜选择广谱、高效的抗生素给予患者,在急性加重期宜选择广谱、高效的抗生素给予猛击猛击治治疗。但应同时进行病原学检查,在明确致病菌后给予目标治疗。疗。但应同时进行病原学检查,在明确致病菌后给予目标治疗。COPD在发生呼吸衰竭后,若是在发生呼吸衰竭后,若是型呼吸衰竭,且氧合功能尚可,无痰液阻塞型呼吸衰竭,且氧合功能尚可,无痰液阻塞者,在给予有创或无创机械通气外,可酌情给予呼吸兴奋剂可拉明静脉滴注者,在给予有创或无创机械通气外,可酌情给予呼吸兴奋剂可拉明静脉滴注治疗。若是治疗。若是型呼吸衰竭患者,则不宜给予呼吸兴奋剂治疗。型呼吸衰竭患者,则不宜给予呼吸兴奋剂治疗。COPD在急性加重时目前
38、普遍倾向给予糖皮质激素如甲基强的松龙在急性加重时目前普遍倾向给予糖皮质激素如甲基强的松龙80mg160mg治疗治疗35日为宜,不提倡长期使用。日为宜,不提倡长期使用。(2)COPD稳定期的诊疗策略选择稳定期的诊疗策略选择COPD患者中以肺气肿为主的患者中以肺气肿为主的“急喘型急喘型”患者,易发生呼吸肌疲劳,宜给予患者,易发生呼吸肌疲劳,宜给予健脾益气之中药同时要加强营养支持治疗。健脾益气之中药同时要加强营养支持治疗。对于低氧、发绀、气促为主的患者,宜予长期家庭氧疗,合用益气活血、化瘀之中对于低氧、发绀、气促为主的患者,宜予长期家庭氧疗,合用益气活血、化瘀之中药。药。对于对于COPD患者中以支气
39、管炎为主的患者中以支气管炎为主的“紫肿型紫肿型”患者,在给予基础治疗的同时,患者,在给予基础治疗的同时,要加强涤痰、开窍、利尿、活血药物的应用。要加强涤痰、开窍、利尿、活血药物的应用。第58页,此课件共61页哦4 注意事项注意事项COPD患者特别是有患者特别是有CO2潴留的患者应慎用镇静安眠潴留的患者应慎用镇静安眠药。药。糖皮质激素无论在糖皮质激素无论在COPD稳定期或稳定期或COPD急性加重急性加重期均不宜长期口服或静脉注射治疗。期均不宜长期口服或静脉注射治疗。第59页,此课件共61页哦九九 疗效评判疗效评判1.西医疗效评定西医疗效评定肺功能检查虽然是诊断肺功能检查虽然是诊断COPD及对其进
40、行分级的金标准,但由于及对其进行分级的金标准,但由于COPD自身的肺功自身的肺功能可逆性较差,因此仅仅依靠肺功能来作为疗效判定的标准显然不太合适。当前认能可逆性较差,因此仅仅依靠肺功能来作为疗效判定的标准显然不太合适。当前认为还应当综合考虑诸如深吸气量为还应当综合考虑诸如深吸气量(IC)、血气分析、血气分析、6min行走试验行走试验(6MWT)、COPD急性加重急性加重(AECOPD)的发作频度、体重指数的发作频度、体重指数(BMl)等指标,才能做出比较客观的评等指标,才能做出比较客观的评判。但目前尚无关于判。但目前尚无关于COPD具体疗效判定标准。具体疗效判定标准。2.中医症状疗效评定标准中
41、医症状疗效评定标准痊愈:临床症状、体征消失或基本消失,治疗后证候积分减少痊愈:临床症状、体征消失或基本消失,治疗后证候积分减少95%;显效:临床症状、体征明显改善,治疗后证候积分减少显效:临床症状、体征明显改善,治疗后证候积分减少70%;有效:临床症状、体征改善,治疗后证候积分减少有效:临床症状、体征改善,治疗后证候积分减少30%;无效:临床症状、体征无改善,治疗前后证候积分减少无效:临床症状、体征无改善,治疗前后证候积分减少30%。注:计算公式(尼莫地平法)为注:计算公式(尼莫地平法)为(治疗前总积分(治疗前总积分-治疗后总积分)治疗后总积分)/治疗前积分治疗前积分100。第60页,此课件共61页哦2022/10/3感谢大家观看第61页,此课件共61页哦