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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-dateX线诊断问答- Page 1-X 线诊断问答一、呼吸系统 1、如何避免把一些胸部正常影像误认为病变？2、胸部高电压摄片适用于那些情况？3、分析胸部体层摄影片时应注意哪些技术问题？4、作气管-支气管冠状面体层摄影时，如何根据基础层的X 线所见判断向前或向后取层？5、在气管-支气管冠状面体层摄影片上有哪些影像容易被误认为病变？6、怎样理解胸部X 线照片发现病变的限度？7、
2、胸部病变的X 线检查常用哪些体位？8、为了鉴别诊断，在胸部透视时可让病人做那些动作？9、什么是气管后腔？10、如何认识正常肺门阴影？11、如何分析肺门阴影增大？12、报告“肺纹理增强”说明什么问题？13、如何在胸部正位片上发现肺门淋巴结增大？14、如何在胸部侧位片上发现几组常见的淋巴结增大？15、怎样在斜位支气管体层片上观察淋巴结肿大？16、在CT 诊断中如何发现纵隔淋巴结增大？17、怎样判断横膈运动是否正常？18、判断纵隔是否增宽时应注意哪些问题？19、如何对待肺部X 线检查的既往材料？20、如何把呼吸系统疾病的临床症状与胸部X 线表现结合起来分析问题？21、某些胸部X 线表现和气短有什么关
3、系？22、咯血常见于那些呼吸系统疾病？23、胸部CT 检查对咯血病人的诊断有何价值？24、新生儿呼吸困难在胸片上可发现哪些变化？25、慢性支气管炎病人进行胸部X 线检查的目的是什么？26、X 线检查可以诊断“支气管感染”吗？27、弥漫性细致气管炎患儿进行胸部X 线检查能发现病变吗？28、慢性支气管炎所致的通气障碍会引起哪些肺部X 线改变？29、在胸片上未发现异常就不可能是气管、支气管异物吗？30、支气管内异物的X 线表现与异物落入的时间有关系吗？31、仅从X 线影像能区分开是哪一种细菌引起的肺炎吗？32、间质性肺炎和肺泡性肺炎在X 线上有何表现？33、在大叶肺炎的X 线诊断中容易出现哪些错误？
4、34、金黄色葡萄球菌肺炎有哪些X 线表现？35、小儿病毒性肺炎在X 线上有何表现？36、非典型肺炎就是肺炎支原体肺炎吗？37、过敏性肺炎有哪些X 线特征？38、阻塞性肺炎在X 线上有何表现？39、什么是机遇性肺炎？40、何谓慢性肺炎？41、肺纹理增强是小儿肺炎的早期征象吗？42、怎样在X 线片上发现新生儿、婴儿肺炎病灶？43、老年肺炎有什么特点？44、肺大泡可见于哪些情况？45、肺炎为什么会合并肺不张？46、肺炎的哪些X 线表现容易误诊？47、支气管内膜结核在胸片上有何表现？48、在胸片上哪几种表现的肺结核容易误诊为其它疾病？49、肺结核灶附近出现浸润阴影可以诊断肺结核继发感染吗？50、急性粟
5、粒性肺结核在X 线片上出现阴影以及经治疗发生变化各需多长时间？51、不典型抗酸杆菌引起的肺部病变在X 线片上有和特点？52、可以根据X 线所见判断肺癌的组织类型吗？53、早期肺癌在X 线上有何表现？54、胸部CT 检查对早期周围型肺癌的诊断有何价值？55、肺癌所致的大叶肺不张在出现大片阴影之前可有什么样的异常阴影？56、什么纵隔型肺癌？57、发生在肺段支气管的肺癌有哪些X 线表现？58、对发生在下叶背支支气管的肺癌病人为什么要重视观察较大支气管？59、在肺癌的发展过程中，应如何解释从肺段阴影到团块阴影这一演变过程？60、肺段阻塞型肺炎（或肺不张）一定是肺癌的早期表现吗？61、周围型肺癌瘤灶外形
6、的病理特征在X 线上能够反映出来吗？62、在周围型肺癌的诊断中应该怎样看待典型征象？63、周围型肺癌所形成的空洞有何特点？64、孤立肺转移瘤的球形病灶形态与原发周围型肺癌的病灶形态有何区别？65、消化系统肿瘤肺转移的X 线影像有何表现？66、怎样分析肺部病灶体层摄影片？67、肺癌为什么容易引起左侧声带麻痹？68、肺癌和肺转移瘤为什么会形成薄壁空洞？69、慢性支气管炎病人合并肺癌时为什么容易误诊？70、肺原发性肉瘤有何X 线表现？71、怎样看待胸部肿瘤的动态变化？72、争光霉素可引起肺部什么样的变化？73、气管、支气管良性肿瘤有何X 线表现？74、气管、支气管腺瘤有哪些X 线表现？75、胸部错构
7、瘤有哪些X 线表现？76、有哪几种肺内肿瘤可以发生钙化？77、心脏与肺癌肿块构成的“心影增大”有何特征？78、先天性支气管囊肿为什么会有多种多样的X 线表现？79、什么是“老年肺”？80、如何鉴别老年患者阻塞性肺气肿的原因？81、手套征在胸部疾病的X 线诊断中有何价值？82、什么是肋间膨出征？83、肺梗塞有哪些X 线表现？84、肺拴塞在胸部平片上有哪些表现？85、手术后为什么会发生肺不张？86、什么是盘状肺不张？87、“左肺尖新月状透明区”与“左心缘平直”征象对诊断左上叶及左下叶肺不张有何意义？88、胶原病及其边缘疾病在胸部有何X 线表现？89、什么是成人呼吸困难综合征？90、什么是肺纤维症？
8、91、什么是肺部炎性假瘤？92、结节病的诊断要点是什么？93、什么是肺部假性淋巴瘤？94、肺含铁血黄素沉着症的X 线表现是什么？95、“DIC”在肺野上能发现什么样的变化？96、急性白血病病人进行胸部X 线检查有何临床意义？97、非开放性胸部外伤可以引起肺部什么样的变化？98、哪些表现容易误诊为胸膜增厚？99、什么是肺尖帽？100、哪些原因可以引起叶间积液？101、仰卧位胸片对胸腔积液的诊断有价值吗？102、仅根据X 征象可以鉴别胸水的性质吗？103、从胸膜炎到胸膜肥厚在病理上出现什么样的变化？104、为什么在胸膜增厚的底地上肺纹理有时比健侧显强？105、如何计算气胸时肺被压缩的程度？106、
9、气胸可以引起气腹吗？107、哪些X 现表现有助于纵隔肿瘤的定性诊断？108、胸部血管瘤有哪些X 现表现？109、淋巴瘤在胸部有哪些X 现表现？110、皮样囊肿和囊性畸胎瘤是同一种肿瘤吗？111、怎样理解纵隔良性肿瘤突然增大和自行缩小？112、食管造影对于纵隔肿瘤的诊断有何价值？113、什么是纵隔疝？114、外伤性膈疝时为什么会出现“横膈矛盾运动”？115、在正位胸片上哪些X 线征象对于肺及胸膜病变的定位或定性诊断有帮助？116、在胸部侧位像上有哪些征象对鉴别诊断有帮助？117、分析两肺弥散病灶的分布和形态对鉴别诊断有何意义？118、如何鉴别单侧肺多发斑片状阴影？119、应如何鉴别一侧肺野不透明
10、的性质？120、一侧透明肺是一种疾病吗？121、肺野内小蜂窝状影像常见于哪些疾病？122、肺部空洞内肿块可见于哪些疾病？123、哪些疾病可以表现为大叶范围的阴影？124、如何鉴别肺段阴影的性质？125、在老年人的肺野内偶然发现直径 1cm 左右的球形病灶时应想到哪些疾病？126、新生儿呼吸困难同时一侧肺野内有多数囊状阴影鉴于哪些疾病？127、右心膈角出现团块状阴影时应想到哪些疾病？128、如何鉴别右心膈角团块阴影的性质？129、左侧横膈上半圆形阴影见于哪些疾病？130、右侧横膈上半圆形阴影见于哪些疾病？131、发现“一侧横膈升高”时应注意观察什么？132、在X 线上鉴别胸腔积液性质时应注意观察
11、什么？133、成人右上纵隔旁带状阴影见于哪些疾病？134、婴儿及儿童纵隔肿块见于哪些疾病？135、发现颈前部肿物伴有两上纵隔增宽时应该想到哪些疾病？136、肺尖肿块常见于哪些疾病？137、气管分叉角开大与气管分叉下软组织影同时存在时都见于哪些疾病？138、压迫性支气管狭窄与浸润性支气管狭窄可以鉴别吗？139、小儿右侧气管旁淋巴结增大，胸腺增大和右上叶肺段炎症应如何鉴别？140、什么是边缘掩盖征？141、在侧位胸片上，怎样根据病变位置鉴别中叶肺不张和斜裂胸膜病变？142、在胸部侧位像上如何鉴别前肋膈角阴影？143、一侧肺水肿和肺炎应如何鉴别？144、肺脓肿和肺囊肿为什么会由片状阴影变为球形阴影？
12、145、肺结核与肺癌同时存在时应如何把肺癌病灶与结核病灶区别开来？146、粟粒状肺转移瘤，肺泡癌如何与粟粒型肺结核鉴别？147、在气管-支气管体层摄影片上发现气管或支气管壁上有半圆形或其他形状的阴影一定是病变吗？148、在鉴别肺内球形病灶的性质时应如何利用时间因素？149、如何利用试验治疗进行胸部疾病的鉴别诊断？150、只根据右上、中叶间胸膜的位置就能判断右上叶或中叶体积的大小吗？151、在胸部侧位片上斜裂呈底向横膈的三角形阴影可见与哪些情况？152、如何鉴别结核性胸膜炎和胸膜间皮瘤？153、如何鉴别局限性胸膜病变与肺内病变？154、包裹性胸膜病变如何与横膈、纵隔及胸壁深层肿瘤鉴别？155、如
13、何鉴别纵隔脂肪瘤、大网膜疝及心包脂肪垫？156、在后前位胸片上，“肺血管影在横膈平面突然终止”这一征象有何临床意义？157、“含气支气管影像”在肺部大片状阴影的鉴别诊断中有何价值？158、肺部球形病灶内含气支气管影像对于鉴别肿瘤性质有何价值？159、肺内空洞和空腔的动态变化对于鉴别诊断有何意义？160、超声显像在胸部疾病的诊断中有何价值？161、CT 检查对于胸部哪些疾病诊断有价值？二、循环系统162、“大小半经”在胸部X 线诊断中有何价值？163、如何判断心脏是否增大？164、如何判断心脏转位？165、心脏疾病患者发生心影增大以后短期内还可以再缩小吗？166、如何从心影外形诊断左心室增大？1
14、67、小儿心脏影在X 线上有何特点？168、什么是肺门舞蹈？169、在X 线上怎样分析肺循环异常？170、X 线检查发现心脏、大血管钙化有何价值？171、观察心脏记波摄影片时，应怎样分析波形、波幅和波数？172、哪些先天性异常能引起上纵隔血管影增宽？173、在先天性心血管疾病的诊断中有哪些比较常见的特殊的X 线征象？174、X 线检查可以作“二尖瓣型心脏病”或“主动脉瓣型心脏病”的诊断吗？175、根据X 线影像能诊断心功能不全吗？176、四弧征、双弧征、食管移位是二尖瓣狭窄的特征性X 线表现吗？177、二尖瓣分离术后进行胸部X 线检查应注意观察什么？178、在心肌疾病的X 线诊断中应注意什么？
15、179、心室膨胀瘤在胸部平片上有哪些表现？180、心肌梗塞后综合征患者作X 线检查能发现什么样的改变？181、如何诊断产后心脏病？182、如何诊断左心房粘液瘤？183、如何诊断直背综合征？184、慢性支气管炎为什么会引起肺心病？185、肺心病可引起心影及肺动脉什么样的改变？186、X 线检查及其他几种检查方法在肺心病诊断中起什么作用？187、在平片上观察胸主动脉瘤时应注意什么？188、无名动脉延长迂曲在胸片上有何表现？189、升主动脉扩张可见于哪些疾病？190、心脏肿块见于哪些疾病？191、心包积液时，心影大小与临床症状轻重成比例吗？192、心腰变直延长，左心室弓变短而圆隆是慢性缩窄性心包炎的
16、一个特征吗？193、心包积液与心肌病在X 线上如何鉴别？194、心肌病变的记波摄影有什么特点？195、主动脉弓影较小对于诊断有何意义？196、心腰改变对于心脏病的诊断有何价值？197、突然剧烈胸疼并向肩、臂、背放散的病人进行胸腹部X 线检查应注意观察什么？198、四肢外伤后作动脉造影可发现哪些变化？199、数字减影血管造影可用于哪些情况？200、选择性左心室造影术用于哪些疾病？201、选择性右心造影术用于哪些疾病？202、心血管造影常见哪些异常X 线征象？203、继发性高血压病人应作哪些X 线检查？204、什么是假性动脉瘤？-一、呼吸系统 1、如何避免把一些胸部正常影像误认为病变？（一）正位
17、在正位胸片上有哪些正常阴影容易误认为病变？这个问题不少教科书已叙述过，在这里我们补充一些实例，以便从中吸取教训。例如：（）将患高热的女患者乳房误诊为大叶肺炎，将肿瘤患者的乳头诊断位肿瘤肺转移。（）将肋骨前端分叉畸形误诊位肺炎，将肋骨骨桥误诊为病灶，将胸骨柄误诊为支气管淋巴结结核，将胸骨上骨、胸骨旁骨误认为结核病灶，将锁骨化骨点误认为骨软骨瘤，将锁骨菱形窝误认为锁骨结核、骨髓炎或其他病变。 （）将正常肺门血管影误诊位支气管淋巴结结核，将右心膈角正常纹理误诊为支气管感染或肺炎。（）将心包脂肪垫误诊为肺炎。（）将老年人肋膈角顿误诊为胸膜粘连。（）将横位心误诊为心影增大，将主动脉弓延长弯曲误诊为主动脉
18、瘤。（二）侧位 在胸部侧为片上，由于左右两侧的各种结构互相重叠，形成的影像比较复杂。如不认真观察，有些正常影像易被误认为病变。例如：（1）肋骨或钙化的肋软骨与胸骨重叠，易被误认为胸骨破坏。（2）胸廓前壁的软组织投影易被误认为胸膜病变及纵隔病变。如胸锁关节后方显示的胸壁正常软组织投影易被误认为胸膜增厚或胸内甲状腺肿；在胸骨下部后方的正常软组织投影易被误认为胸膜增厚或心包囊肿。（3）肩胛带肌、胸背肌阴影与上纵隔阴影重叠，易被误认为纵隔肿物。但上述肌肉与纵隔的重叠阴影无清晰明确的轮廓，借此点可与纵隔肿物鉴别。（4）头、臂血管阴影的走行方向与气管方向一致，在气管的前方更为明显，易被误认为气管旁淋巴结增
19、大，鉴别时应重视与胸部正位片对照观察。（5）女性乳房影与心影重叠时，易被误认为心影增大。亦可将乳房重叠影误认为时心包囊肿。（6）在心影后方，两下肺动脉及肺静脉重叠阴影易被误认为肺内病变。（7）老年人的右叶间动脉投影易被误认为肿瘤。（8）两侧肋椎关节重叠阴影易被误认为球形病灶。（9）一侧横膈与心影重叠，易被误认为叶间包裹性积液及中叶病变。（10）升主动脉和肺动脉重叠出密度较高，易被误认为肿块。若想在诊断工作中避免这些错误，必须做到以下几点： （1）严格遵守操作规程：无论是通过胸部透视还是拍胸片进行诊断，都不是一项简单的工作，必须有科学的态度。透视时必须遵守操作规程，如做好眼睛的暗适应、请病人脱去
20、棉衣等等，否则可造成误诊。必须用质量合格的胸片进行诊断，不合格的胸片常能导致误诊。（2）选择适当的检查方法：照片与透视各有优缺点，不能认为照片一律比透视好。在应用时应发挥其所长，避其所短。我们感到，如能在透视下利用各种体位认真观察，上述错误都是可以避免的。（3）熟悉胸部正常表现：应在实践中逐渐掌握不同年龄、不同体型、不同性别以及在不同体位下的胸部正常影像。（4）线检查与临床密切联系：我们主张在准确的认识线影像的基础上密切联系临床。一方面要防止以影论影，忽视临床表现；另一方面也要防止牵强附会，失去线检查的客观性。2、胸部高电压摄片适用于那些情况？高电压摄片通常指摄片时使用 100KV 以上的电压
21、。高电压摄片曝光时间短，病人接受X 线量小（有人经试验证明，用 130KV 摄胸片时，病人接受的X 限量仅为用80KV 摄胸片时的1/10），特别是在诊断方面比低千伏摄片有许多优点。例如：（1）由于高电压胸片减少了肋骨与肺的对比，而对肺血管和肺的对比的影响相对较小，因此在高电压照片上肺内病变被肋骨掩盖的情况大为减少，而肺血管的影像显示得更为清晰。此外，由于胸大积及乳房显影较淡，对于观察肺内病变的干扰大为减少。（2）在高电压胸片上，气管、主支气管及肺内支气管显示较为清楚。（3）对于多种结构互相重叠的部分，高电压胸片常能较清楚的显示各种结构的层次和轮廓，如纵隔及肺门内的不同结构、与心影重叠的肺内病
22、变等在高电压胸片上均较常规胸片看得清楚。根据上述优点，高电压胸片常用于以下几种情况：（1）观察肺部病变的形态：高电压胸片对于观察肺部片状阴影中有无肿块、空腔和钙化等结构，常有很大帮助。（2）观察支气管情况：疑肺内有阻塞性肺炎和肺不张时，高电压胸片可进一步观察大气管有无狭窄或截断。（3）观察纵隔肿瘤及心血管疾病：高电压胸片对于观察纵隔肿瘤的轮廓和形态，与主动脉的关系以及对于观察某些心血管疾病（如观察动脉导管未闭时的漏斗征）有帮助。（4）观察胸壁情况：胸腔积液及胸膜增厚时可用高电压胸片观察胸膜上有无结节阴影及肋骨有无破坏。此外还应注意，需观察的部位不同时，摄高电压胸片所用的毫安秒也不完全一致。例如
23、：用相同的电压拍摄要重点观察肺内病灶与要重点观察纵隔肿瘤的高电压胸片所需的毫安秒是不同的。关于这一点应在实际工作中不断摸索经验。3、分析胸部体层摄影片时应注意哪些技术问题？ 分析胸部体层照片与分析平片不同。球管摆角的大小、取层的厚度、球管移动的方向、曝光时间的长短等条件对X 线影像均产生影响。（1）体层的厚度与球管摆角的大小有关，摆角愈大，层的厚度愈小；摆角愈小，层的厚度愈大。因此，如在摆角较大的情况下取层间隔过厚，则中间可有部分组织部成像；如果摆角较小而取层间隔过薄，则所断的两个断面所见相似。（2）球管直线移动体层摄影比单纯摄影曝光时间可多10倍或10倍以上，因而受心脏或肺部活动的影响较大。
24、又因胶片距被照层较远，影像的清晰度亦较差。（3）与球管移动方向成直角的结构，因无残影而影像清楚，与球管移动方向平行的结构，因有残影而影像不清楚。（4 ）在人体长轴与球管移动方向一致的情况下所摄的胸部正位体层片上，上下走行的血管影比实际长，大血管尤为明显。此外，还应了解多方向轨迹（椭圆轨迹、圆轨迹、螺旋轨迹、正弦线轨迹、内摆线轨迹等）体层摄影片与直线轨迹体层摄影片各自的特点。一般认为，前者的效果要由于后者。实验表明，直线轨迹体层摄影对目的层外影像的抹消不均匀，所形成的影像不是一个单纯的断面像，而是包括目的层面及其上、下与 X 线管移动方向一致（或接近一致）的物体的混合像，而且一张照片上各部分的体
25、层厚度不均匀。多方向轨迹体层摄影对目的层外影像的抹消比较均匀，目的层面显示比较清楚，但可形成实际上并不存在的假像。这种假像常出现于椭圆轨迹和圆轨迹，而在螺旋轨迹和内摆线轨迹较少出现。Littleton氏把摆角15度直线、摆角30 度直线、三螺旋和内摆线这四种轨迹的体层片与冷冻尸体的目的层面进行了比较，他发现多方向轨迹的体层片精确的反映了解剖平面，而直线轨迹体层片所反映的并非是一个层面影像，不能真实地反映目的层面的解剖结构，而显示的血管影像总是明显地多于实际结构。直线轨迹体层摄影虽有抹消不均之缺点，但亦有可取之处，即当层外结构的排列与 X线管移动方向垂直时，所产生图像是十分均匀的，这就是支气管体
26、层摄影时常采用横向（人体长轴与球管摆动方向垂直）的原因。直线轨迹所产生的晕残影是与球管运动方向一致的线状阴影，比较易于识别分析，而且不出现多方向轨迹可能引起的假像。此外，直线轨迹所需的曝光时间较短，这对于不能屏住呼吸的重症病人和不能合作的儿童来说是一个重要优点。在分析体层片时，上述各种因素都要考虑，否则可能将正常影像误认为病变，或将病变看错。4、作气管-支气管冠状面体层摄影时，如何根据基础层的X 线所见判断向前或向后取层？气管和较大支气管的冠状断面，大致相当于胸前后径一半的一层，故在作气管-支气管冠状面体层摄影时，通常取胸前后径的一半作基础片。根据气管、分叉部、主支气管及两下叶支气管的清晰程度
27、和诊断要求决定向前或向后取层。气管从 67 颈椎开始，分叉部相当于 56胸椎水平，由于气管、分叉部、下叶支气管所构成的平面与冠状面有-1520度的角度，气管靠前，下叶支气管靠后。因此，如在基础片上下叶支气管显示清楚，分叉部、主支气管和气管不清楚而又需观察这些部位时，就应从基础片向前取层。反之，如在基础片上气管、分叉部和主支气管比下叶支气管显示清楚而又需要观察下叶支气管时，则应从基础片向后取层。肺阻塞性改变引起肺体积缩小时，可以造成相应支气管的移位，了解此时支气管的前后移位方向，对正位支气管体层摄影的取层时有帮助的。根据我们的观察，这种现象在左上叶及两下叶体积缩小时表现得更为突出。当左上叶体积缩
28、小时，膨胀的左下叶肺向前推压左上叶肺，因而左上叶支气管向前移位，正位体层摄影时应较常规情况适当向前取层。右下叶（或右中下叶）、左下叶体积缩小时，相应支气管不同程度地向后移位，因此正位体层摄影时应较常规情况适当向后取层。5、在气管-支气管冠状面体层摄影片上有哪些影像容易被误认为病变？气管-支气管冠状面体层摄影主要用于观察气管及肺叶以上大支气管有无管壁及管腔改变、纵隔内有无增大淋巴结、纵隔及其附近肿块与纵隔的关系等。分析此类 X 线片时应注意不要把一些正常影像误认为病变，有以下几种情况值得提出：（1）头臂血管等组织形成的上纵隔旁模糊阴影：在球管走行方向与人体长轴一致的线状体层摄影照片上常能见到上纵
29、隔旁模糊阴影，容易误认为浸润行肺结核。但只要重视把平片和体层片对照分析，这种错误可以避免。（2）奇静脉阴影：奇静脉弓容易误认为是增大的淋巴结。奇静脉弓位于气管与右主支气管移行部的上方，大小和形状有变异。边缘清晰、密度均匀是其特点。在少数情况下，奇静脉还可在气管下端形成横行的带状阴影，或在右主支气管处形成斜行的带状阴影，其右端均与奇静脉弓部相接。不要误认为是病变。（3）左心房阴影：在气管分叉下，呈横位的椭圆形密度均匀影，应注意切勿认为是分叉下淋巴结肿大。（4）左侧肺动脉弓影：容易误认为是淋巴结肿大。（5）右下叶支气管底干及其段支气管分支影：由于右下叶支气管底干及其段支气管分支的管径和形态因人而异
30、，因而容易把某些正常所见误认为狭窄。注意平片上有无右下叶肺不张或肺炎X 线表现，对于作出正确判断常有帮助。6、怎样理解胸部X 线照片发现病变的限度？X 线照片中病变的显示要靠病变与其相邻组织形成对比，因此，病变需要达到一定的大小与密度才能在胸片中显示。在这方面有不少人进行过研究，例如肺内腺泡病灶（约粟粒大小）在胸片上可以显示，肺门淋巴结往往需如蚕豆大小才能显示；心包积液需 250ml以上、胸腔积液需要在200ml 到500ml 以上才有X 线表现；胸膜增厚影像出现时胸膜增厚已到一定程度，至少在 5mm 至 1cm 以上；缩窄性心包炎在X 线上有异常表现时，心包厚度多已在3mm 至 5mm 以上
31、等等。在这里不打算讨论这些数字，因为不同作者报告的数字会有差别，而且与病变的密度也有很大的关系，例如钙化灶就比同样大小的浸润病变容易发现。但这些数字可以说明X 线检查发现病变的能力有一定的限度。此外，病变在胸片上能否显示与病变所在部位有关，例如粟粒大小的病灶在肺野外带比在肺叶中、内带容易被发现；蚕豆大的淋巴结发生在段支气管周围比发生在大气管周围更容易被发现。为了发现病变，检查时必须尽可能地利用体位的变换以减少重叠。一些新技术（例如CT）的开展，可以大幅度提高密度分辨力，从而可以大大提高发现病变的可能性。7、胸部病变的X 线检查常用哪些体位？胸部后前位是 X 线检查肺部的基本体位，根据不同情况再
32、辅以不同体位观察。胸部透视是最常用的检查方法。透视的优点之一在于能随意转动病人进行观察，但转动病人观察的目的性要明确。根据我们的体会，采用各种体位的目的有三种：（1）发现和观察病灶：观察肺的周边或与骨影重叠的病灶，采用不同体位透视十分必要。如发现肺尖部病灶多采用前弓位或后弓位，观察肺门区或肺周边部病灶可采取 1015度或30 度斜位。（2）病变定位：一般多加用侧位、左右30 度斜位和前弓位。侧位是常用体位，左右 30 度斜位可补充侧位之不足，观察中叶用前弓位。（3）鉴别诊断：鉴别肺底积液和横膈升高可用仰卧位与立位对照观察；鉴别胸膜病变和肺内病变可用切线位；鉴别纵隔内外肿块除可通过常规正侧位、斜
33、位（包括切线位）观察外，有时还可用前弓位，此时颈部软组织便移到胸腔外，若为肺内病变，有时病灶可与纵隔大部分开，若为纵隔病变则病变与纵隔不能分开；鉴别胸膜肥厚和肋膈角少量积液可用左或右侧弯位，或立、仰卧位对照。使用各种体位的效果决定于所采取的体位是否合要求，否则达不到目的。（1）后前位（正位）：后前位是观察胸部的最基本的体位。除注意躯干位置要摆正外，还要注意双上肢的姿态对称，并将肩胛骨与肺野分开（患者叉腰，肘部向前，或双上肢在胸廓外侧下垂、上臂内旋）。特别是观察两肺含气量有无差别时，必须采取正确的后前位，体位不正时可将正常误认为病变，也可将病变遗漏。（2）侧位：取侧位透视时应令病人双臂抱头或上举
34、，若不是标准侧位，病灶定位往往不准确。侧位不仅用于病变的定位，对全面观察病变形态也很有帮助。（3）前弓位和后弓位：前、后弓位一般可用于观察中叶、舌叶及肺尖病灶。前弓位要求病人身体冠状面与荧屏成一定的角度。角度不适当虽有病变也不能显示，例如观察右中叶肺不张时，前弓的角度应尽量大一些，观察肺尖时角度可以小一些。（4 ）切线位：应从小角度到大角度逐渐转动，耐心分析在各种体位病变的基底和形状，阴影与胸壁呈钝角多为胸壁病变，呈锐角多为肺内病变。（5）左右前斜位：观察肺门一般取 1015 度角，观察肺段肺叶病变多取 30 度角。（6）后前位左右侧弯：因嘱病人尽量侧弯，否则达不到观察胸腔积液的目的。在日常工
35、作中，不熟练的工作人员有时不能有的放矢地利用体位，在转动病人过程中不能做到眼睛紧跟体位变化，甚至错误地理解不同体位上影像变化。这些应在实践中不断加以改进。8、为了鉴别诊断，在胸部透视时可让病人做那些动作？（1）鉴别胸骨后甲状腺肿和其他纵隔肿瘤：应让病人作吞咽动作，下咽时如纵隔肿物向上移动，则考虑为胸骨后甲状腺肿。应引起注意的是，凡是与气管关系密切（与气管有粘连或紧靠气管）者均可有此表现（例如支气管囊肿、与气管有粘连的肿大淋巴结等），但以胸内甲状腺为明显。（2）鉴别肺内动静脉瘘和肺内其他球形病灶：让病人深吸一口气摒主，使声门关闭，再用力深呼气，并在腹部用力（有如排便动作）。连续试验数次，使胸腔内
36、压增加，右心回血量减少。用这种方法可以鉴别肺内肿物和扩大血管，一些血管性病变作上述试验阴影可缩小，肺内肿瘤则无变化。（3）鉴别肺内实性肿物和囊性肿物：让病人做深吸气和深呼气动作，某些囊性肿物，其形状有变化，但如肿物靠近横膈，有时可出现假象。（4）鉴别有无支气管瓣状堵塞：让病人作最大呼气、空气在肺内异常蓄积处异常明亮，说明有支气管瓣状堵塞。如瓣状堵塞发生在一侧主支气管（如支气管异物），病人呼气时纵隔向健侧移位，吸气时纵隔又回原处。（5）鉴别有无横膈麻痹：深吸气时正常横膈下降，由于腹腔压力增加，麻痹侧横膈上升，即有所谓矛?运动。（6）鉴别有无少量气胸：用力呼气时可使胸腔内压增加，肺组织更加压缩，此
37、时少量气胸交易显示。（7）鉴别有无肺疝：令病人转到适当体位，然后用力憋气，使支气管肺泡系压力增加，肺疝更易显示。例如要确定有无肺尖疝时，可转动病人至侧位用上述方法观察。9、什么是气管后腔？在胸部侧位片上位于纵隔气管后的透明区叫气管后腔，此腔上自胸腔入口，下至气管分叉，前方是气管后壁，后方为胸椎前缘。此腔与充气气管柱之间垂直的线形致密阴影为气管后壁影与不张的食管影共同构成，正常时为23mm。气管后腔内有食管、气管后壁、胸导管、后侧迷走神经、左侧喉返神经、主动脉弓后部及一些淋巴结组织和脂肪组织。气管后腔的大小因人的体型和呼吸相而异，无力型的人此腔大。吸气时腔增大，呼气时腔变小。肺气肿患者此腔亦大。
38、此腔的宽度与年龄的大小有关，其宽度随年龄的增大而增宽。此腔间的软组织阴影可见于：1、肺癌；2、胸内甲状腺；3、上纵隔区巨淋巴结增殖症及上纵隔脂肪瘤及食管癌淋巴结转移等。10、如何认识正常肺门阴影？在 X 线诊断中常使用“肺门”这个名词，其概念与解剖上肺门的概念不同。在解剖学上，把出入肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管的肺内面凹陷处称为肺门，而把出入肺门的肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管称为肺根。在 X 线诊断中，肺门的概念则是指肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管投影的总和。在 X 线诊断中所说的“肺门”应包括多大范围呢？有人认为左肺门长为 55.2cm，有肺门长为 5.46.2cm，还有人认为左肺门长度
39、不超过 7cm，右肺门为4.99cm，这两组数字的差别说明X 线上较难准确的判断肺门的范围。一般来说，肺门占据的范围在 24 前肋间，少数在 35 前肋间，左肺门比右肺门略高。在X线上正常的肺门阴影主要由肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管构成，具体说包括左右主支气管、叶支气管、段支气管及伴行的肺动脉和肺静脉，占据两肺内带。由于支气管和血管的走行和分支变异，正常肺门影像不容易用一两句话描述，但还是有规律的。两侧肺门从前到后为肺静脉、肺动脉、支气管。右侧肺门从上到下依次为支气管、肺动脉、肺静脉，左侧肺门从上到下依次为肺动脉、支气管、肺静脉。在胸部 X 线片上有时清楚地显示出这样的排列，有时也显示得不够
40、清楚。仅从密度上区分肺动脉和肺静脉比较困难，但从分支和形态上可以区分开。肺动脉影像密度较高，分支均匀，逐渐变细，分支呈锐角；肺静脉的影像密度较淡，较粗大，分支角比动脉大。正常肺门血管成分和支气管成分可以分清，支气管的断面呈环形而血管断面呈圆点状阴影，一般其直径小于 5mm。肺门和人体其他部分一样，随着年龄增长，其影像也有不同。新生儿、小儿肺门因血管及支气管较细小，肺门影也较小，血管成分与气管成分不易分清，肺门淋巴结也比成人小得多，幼儿肺门淋巴结还不到米粒大，10 岁时可如豌豆大，成年时一般相当小指甲大。从新生儿到成人在正常胸片上都看不到淋巴结阴影。也就是说从米粒大到小指甲大的正常淋巴结在构成肺
41、门阴影上不起主要作用。当然正常淋巴结不显示不仅是因为体积小，还有一个重要条件是和血管、支气管阴影重叠，假如把小指甲大的淋巴结放在肺叶内侧可能显示。正常肺门淋巴结数目较多，简单的可分为气管旁淋巴结（在气管旁）、气管支气管淋巴结、支气管肺淋巴结和气管分叉淋巴结，不同部位淋巴结接受肺不同部位淋巴液。这种现象称之为淋巴引流。右上叶的淋巴经右上叶支气管肺淋巴结注入气管支气管淋巴结或气管分叉下淋巴结，大部分经右气管旁径路注入右静脉角。左上叶的淋巴经左上叶支气管肺淋巴结注入左侧气管支气管淋巴结或气管分叉下淋巴结，大部分经左气管旁径路及主动脉弓径路注入左静脉角。左右上叶淋巴经支气管肺淋巴结注入气管分叉下淋巴结
42、注入对侧静脉角。右中叶淋巴结经支气管肺淋巴结注入气管分叉下淋巴结，再经与上叶相同径路注入同侧静脉角，一部分可能注入对侧静脉角。而下叶淋巴经下叶支气管肺淋巴结或肺韧带淋巴结注入气管分叉下淋巴结，再经与中叶相同径路注入同侧及对侧静脉角。淋巴结有过滤淋巴液、扣留和清除细菌、产生抗体及阻止癌细胞扩散的作用。淋巴结和疾病作斗争时，淋巴结本身往往发生肿大，因此某处淋巴结肿大时常提示其所属区域有病变存在（炎症、癌瘤等）。11、如何分析肺门阴影增大？肺门阴影增大是一种异常的 X 线征像。怎样判断肺门阴影是否增大呢？一些书上载有肺门阴影大小的正常值，但我们认为采用两侧对比的方法较易判断肺门大小。如果两侧肺门都增
43、大，则需与体型、年龄相仿的正常人肺门比较，这就需要在大量的日常工作中熟悉和掌握各种体型、年龄的正常人的肺门影像。发现肺门阴影增大时，要作具体分析，应鉴别是肺门血管影扩大还是淋巴结肿大、或者是支气管壁显著增厚引起的肺门阴影增大。血管性肺门增大可见于心脏病，使肺动脉扩大的先天性心脏病常见的有动脉导管未闭、心脏间隔缺损、特发性和继发性肺动脉高压等。在后天性心脏病中二尖瓣狭窄常可引起肺动脉扩大。血管性肺门增大常为两侧性，保持血管分支特征，严重时扩大呈瘤状，透视下有搏动是其另一特点。炎症（结核和非特异性炎症）、肿瘤（恶性淋巴瘤、转移）、结节病等均可引起淋巴结肿大，其中结核和癌瘤是淋巴结肿大比较常见的原因
44、。尸体解剖证明，一些非特异性炎症（如金黄色葡萄球菌肺炎，腺病毒肺炎等）也可引起淋巴结增大。但肿大的淋巴结需达到一定的大小在胸片上才能显示，非特异性炎症引起的淋巴结增大多数较小，因此经 X 线检查发现的机会也较少。体层摄影较普通平片容易发现淋巴结增大。判断肺门淋巴结肿大的性质必须参考其他情况，如病人年龄、临床症状和其他 X 线表现。小儿肺门淋巴结或气管旁淋巴结肿大多见于结核，青年淋巴结肿大可能为结核或恶性淋巴瘤，后者常为多发、双侧性。中年、老年淋巴结肿大以肿瘤最多见，特别是肺癌。支气管壁显著增厚时也可表现为肺门阴影增大，但比血管性肺门阴影增大、淋巴结性肺门阴影增大少得多。支气管壁增厚性肺门阴影增
45、大多见于肺癌，在胸片上不仔细分析容易误认为淋巴结肿大。发现肺门阴影增大时应注意鉴别是哪一种原因引起的肺门阴影增大。具体鉴别方法可见表1。还应指出，不可只根据正位胸片草率的作出肺门阴影增大的诊断。有时下叶尖段肺炎在正位胸片上投影在肺门区，可构成肺门阴影增大的假象，此时如不采用透视或加照胸部侧位片，很容易造成误诊。经验较少的放射科医生有时由于不熟悉正常肺门阴影特点，可能将正常肺门误认为“肺门炎”、“肺门淋巴结增大”等。我们认为只要不断认识各种年龄和各种体型的正常肺门影像，积累分析肺门影像的经验，准确地指出肺门影增大并鉴别增大的性质并不十分困难。表 1 肺门阴影增大的鉴别要点- 肺门增大种类 肺 门 肺 野 其 他 -血管性肺门影增大 双肺门影增大， 纹理普遍增强 可有心影增大 保持血管分支 形态，可有搏动淋巴结性肺门影增大 多见一侧肺门（ 同侧肺野可以 也可见于两侧肺 有病变 门），呈结节状、 球形或分叶状肿块支气管壁增厚性肺门 多见一侧肺门， 可有肺不张或 支气管狭窄或影增大 呈长茄形，其长 肺气肿 截断（在体层 轴与支气管走行 片上） 一致-