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1、支气管肺泡灌洗术第1页，共36页，编辑于2022年，星期六简简 介介n支气管肺泡灌洗（支气管肺泡灌洗（BAL）是经纤维支气）是经纤维支气管镜获取下呼吸道主要是肺泡来源的细管镜获取下呼吸道主要是肺泡来源的细胞与生化成分，分析探讨肺脏疾病病理胞与生化成分，分析探讨肺脏疾病病理学过程的一种比较安全而实用的技术。学过程的一种比较安全而实用的技术。第2页，共36页，编辑于2022年，星期六n分类n适应症n禁忌症n术前准备操作步骤nBALF的保存和转运nBALF在肺部感染中的作用nBALF细胞学分析在ILD诊断中的作用nBALF细胞分类结果的解读第3页，共36页，编辑于2022年，星期六n分类n适应症n禁
2、忌症n术前准备操作步骤nBALF的保存和转运nBALF在肺部感染中的作用nBALF细胞学分析在ILD诊断中的作用nBALF细胞分类结果的解读第4页，共36页，编辑于2022年，星期六分类n全肺灌洗和部分肺叶段灌洗n诊断性灌洗和治疗性灌洗第5页，共36页，编辑于2022年，星期六n分类n适应症n禁忌症n术前准备操作步骤nBALF的保存和转运nBALF在肺部感染中的作用nBALF细胞学分析在ILD诊断中的作用nBALF细胞分类结果的解读第6页，共36页，编辑于2022年，星期六适应症n肺部感染，特别是免疫受损、免疫缺陷的肺部感染的病原学诊断。n肺癌，特别是周围型肺癌的肿瘤细胞学诊断。n间质性肺疾病
3、(ILD)。n研究手段，研究有关疾病肺泡衬液的免疫与炎症细胞及其可溶性成分，揭示发病机理、诊断指征等。第7页，共36页，编辑于2022年，星期六n分类n适应症n禁忌症n术前准备操作步骤nBALF的保存和转运nBALF在肺部感染中的作用nBALF细胞学分析在ILD诊断中的作用nBALF细胞分类结果的解读 第8页，共36页，编辑于2022年，星期六禁忌症n活动性大咯血n严重心肺功能障碍n严重心律失常n严重的凝血功能障碍n新近发生心梗或有不稳定型心绞痛n疑有主动脉瘤n气管重度狭窄第9页，共36页，编辑于2022年，星期六n分类n适应症n禁忌症n术前准备操作步骤nBALF的保存和转运nBALF在肺部感
4、染中的作用nBALF细胞学分析在ILD诊断中的作用nBALF细胞分类结果的解读第10页，共36页，编辑于2022年，星期六术前准备n器械准备器械准备支气管镜、冷光源、吸引器、活检钳、细胞刷、针吸活检针等、并检查各器械功能，保持正常功能状态。n药物准备药物准备利多卡因、麻黄素、生理盐水、抢救药物和设备第11页，共36页，编辑于2022年，星期六 患者准备患者准备n做好术前检查：胸片、心电图、肺功能、出凝血时间、肝炎梅毒等，必要时拍CT片以确定病变部位。n患者说明检查目的，操作过程及有关配合注意事项，以消除其紧张情绪，取得合作，签同意书。n术前禁水禁食4小时，精神紧张者镇静，咳嗽剧烈者可肌注哌替定
5、。第12页，共36页，编辑于2022年，星期六n灌洗部位选择：对弥漫性间质性肺疾病选择右肺中叶或左肺舌段，局限性肺病变则在相应支气管肺段进行BAL。n患者体位：多选用仰卧位，病情需要者亦可选用半卧位或坐位。第13页，共36页，编辑于2022年，星期六美国胸科学会临床实践指南：支气管肺泡灌洗液细胞分析在间质性肺病中的临床应用n建议1：对于未确诊的ILD患者，在接受BAL操作前需要通过HRCT来决定BAL的具体部位，而并非在常规部位（右中叶或左舌叶）进行灌洗；建议提供这类患者接受BAL操作前6周内的HRCT资料。AmJRespirCritCareMed2012，185（9）：1004第14页，共3
6、6页，编辑于2022年，星期六操作步骤n在要灌洗的肺段经活检孔通过一细硅胶管注入利多卡因12ml，做灌洗肺段局部麻醉；n将纤支镜顶端紧密楔入段或亚段支气管开口处，再经活检孔通过硅胶管注入室温生理盐水：总量100300ml，均分为35次序贯灌入；n每次灌入一份生理盐水后，以低于-100mmHg(lmmHg=0.133kPa)的负压吸引获取BALF（在回吸收过程中的负压以调整到在吸引时支气管腔不塌陷为宜）；n每次回吸收量应不低于灌入量的5%（回收率以30%为宜）。第15页，共36页，编辑于2022年，星期六第16页，共36页，编辑于2022年，星期六n分类n适应症n禁忌症n术前准备操作步骤nBAL
7、F的保存和转运nBALF在肺部感染中的作用nBALF细胞学分析在ILD诊断中的作用nBALF细胞分类结果的解读第17页，共36页，编辑于2022年，星期六BALF的保存和转运n器皿应能防止细胞贴壁现象的发生，如镀硅酮的玻璃器皿、聚丙烯器皿或可用来悬浮组织的塑料器皿n若BALF的处理和分析实验室就在支气管镜操作间附近，则可以常温运送。n若标本需要在3060min后才能处理，则建议需要4保存。n若1h才能处理标本，建议把BALF离心后悬浮于营养液中并在4环境中运送。第18页，共36页，编辑于2022年，星期六BALF的保存和转运n不建议将标本保存24h后再应用于检测、分析n不可将BALF保存于干冰
8、中转运第19页，共36页，编辑于2022年，星期六n分类n适应症n禁忌症n术前准备操作步骤nBALF的保存和转运nBALF在肺部感染中的作用nBALF细胞学分析在ILD诊断中的作用nBALF细胞分类结果的解读第20页，共36页，编辑于2022年，星期六nBAL足以建立诊断的疾病不需要活检 （高敏感性+高特异性）a.卡氏肺孢子菌肺炎 b.隐球菌肺炎 c.军团菌、分枝杆菌nBAL 多数时候不具有诊断价值需要活检 （低敏感性低特异性）a.白色念珠菌 b.曲霉 第21页，共36页，编辑于2022年，星期六n分类n适应症n禁忌症n术前准备操作步骤nBALF的保存和转运nBALF在肺部感染中的作用nBAL
9、F细胞学分析在ILD诊断中的作用nBALF细胞分类结果的解读第22页，共36页，编辑于2022年，星期六美国胸科学会临床实践指南：支气管肺泡灌洗液细胞分析在间质性肺病中的临床应用n建议2：疑诊ILD的患者接受BAL后，建议对其BALF进行细胞分类检查，包括淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞和肥大细胞计数；剩下的标本还可根据临床情况进行微生物学和（或）找瘤细胞等检测。AmJRespirCritCareMed2012，185（9）：1004第23页，共36页，编辑于2022年，星期六BALF细胞学分析在评价间质性肺疾病(ILD)中的临床应用（图1）注：a如果常规胸部影像学检查和临床表现足以诊断某种I
10、LD（如结节病），则高分辨率CT(HRCT)并非必要。若临床表现符合，则HRCT足以诊断结节病、普通型间质性肺炎、肺朗格罕细胞组织细胞增多症；b根据临床表现须除外感染和恶性疾病第24页，共36页，编辑于2022年，星期六BALF细胞学分析在评价急性起病的1LD中的应用流程（图2）注：aHRCT并非必需，必需除外感染第25页，共36页，编辑于2022年，星期六n分类n适应症n禁忌症n术前准备操作步骤nBALF的保存和转运nBALF细胞学分析在ILD诊断中的作用nBALF细胞分类结果的解读第26页，共36页，编辑于2022年，星期六健康对照者BALF中以肺泡巨噬细胞为主（图3）；BALF中淋巴细胞
11、为主型(图4)；BALF中性粒细胞为主型，伴胞内细菌（图5，箭头）；BALF嗜酸粒细胞为主型（图6）；不合格的BALF标本，图中显示有鳞状上皮细胞和退化的柱状上皮细胞（图7，箭头）；BALF中的肺泡巨噬细胞和退化的白细胞（图8，箭头）；含铁血黄素巨噬细胞(弥漫性肺泡出血，图9)；无定形物，主要为非细胞成分的碎片（肺泡蛋白沉积症，图10）第27页，共36页，编辑于2022年，星期六健康非吸烟者BALF细胞构成的参考值范围n巨噬细胞85%，n淋巴细胞10%15%，n中性粒细胞3%，n嗜酸粒细胞1%，n鳞状上皮细胞或纤毛柱状上皮细胞均5%第28页，共36页，编辑于2022年，星期六ILDn淋巴细胞增
12、多型:淋巴细胞15%n中性粒细胞增多型:中性粒细胞3%n嗜酸粒细胞增多型:嗜酸粒细胞1%n肥大细胞增多型:肥大细胞0.5%n巨噬细胞为主，其他细胞分类正常或轻度异常第29页，共36页，编辑于2022年，星期六淋巴细胞增多型n25%，则提示肉芽肿性肺病（结节病和过敏性肺泡炎）、非特异性间质性肺炎（NSIP）、慢性铍尘肺、药物反应、淋巴细胞性间质性肺炎、隐源性机化性肺炎、淋巴瘤n50%，则高度提示过敏性肺炎（HP）或富细胞型NSIP第30页，共36页，编辑于2022年，星期六中性粒细胞增多型n中性粒细胞计数50%强烈提示急性肺损伤、吸入性肺炎或化脓性感染。第31页，共36页，编辑于2022年，星期
13、六嗜酸粒细胞增多型n嗜酸粒细胞计数25%，若临床表现符合则可诊断嗜酸性肺病。第32页，共36页，编辑于2022年，星期六巨噬细胞增多n含有吸烟相关物质的巨噬细胞为主：DIP、RBILD、肺朗格罕细胞组织细胞增多症n含铁血黄素巨噬细胞为主:肺含铁血黄素沉着症或弥漫性肺泡损伤第33页，共36页，编辑于2022年，星期六ILDILD疾病疾病临床表现临床表现HRCTHRCT通常表现通常表现BALFBALF通常表现通常表现支持诊断的支持诊断的BALFBALF发现发现IPFIPF逐渐加重的呼吸困难逐渐加重的呼吸困难老年人老年人弥漫性外周网格影弥漫性外周网格影蜂窝样改变蜂窝样改变牵张性支气管扩张牵张性支气管
14、扩张AM,Neu,AM,Neu,EosEos没有明显的的淋巴细胞和嗜酸没有明显的的淋巴细胞和嗜酸性粒细胞的增多性粒细胞的增多NSIPNSIP亚急性起病的呼吸困难亚急性起病的呼吸困难磨玻璃影或实变影主要累及双磨玻璃影或实变影主要累及双下肺下肺AM,AM,LymLym，NeuNeu典型的典型的BALFBALF表现表现除外感染、出血、肿瘤除外感染、出血、肿瘤AIPAIP急性起病的呼吸困难急性起病的呼吸困难胸片示弥漫实变影胸片示弥漫实变影弥漫、双侧磨玻璃影伴散在实弥漫、双侧磨玻璃影伴散在实变影变影NeuNeuNeuNeu为主为主除外感染和出血除外感染和出血DIP/RBILDDIP/RBILD吸烟史吸烟
15、史模糊不清的小叶衷心性结节模糊不清的小叶衷心性结节磨玻璃影磨玻璃影支气管壁增厚支气管壁增厚AMAM（富含色素）（富含色素）典型的典型的BALFBALF表现表现除外感染、出血、肿瘤除外感染、出血、肿瘤COPCOP亚急性起病的咳嗽亚急性起病的咳嗽低热、气短、疲劳低热、气短、疲劳不均匀，非叶段分布的实变，不均匀，非叶段分布的实变，常单侧、外周分布常单侧、外周分布(类似类似EP)EP)AMAM，Lym,Lym,，NeuNeuLymLym典型的典型的BALFBALF表现表现除外感染、出血、肿瘤除外感染、出血、肿瘤嗜酸性肺炎（嗜酸性肺炎（EPEP）X X线胸片弥漫侵润影线胸片弥漫侵润影对激素反应敏感对激素
16、反应敏感双侧外周、胸膜下实变影双侧外周、胸膜下实变影EosEosEos%25%Eos%25%结节病结节病双肺门淋巴结肿大双肺门淋巴结肿大体检正常体检正常常有葡萄膜炎或结节红斑常有葡萄膜炎或结节红斑肺门纵隔淋巴结肿大肺门纵隔淋巴结肿大上、中肺沿支气管血管分布的上、中肺沿支气管血管分布的结节结节LymLymEosEosLymLym增多并有典型的临床、影增多并有典型的临床、影像学表现像学表现CD4/CD83.5CD4/CD83.5则提高特异性则提高特异性过敏性肺炎过敏性肺炎(HP)HP)急慢性病程，有暴露史急慢性病程，有暴露史急性：双侧磨玻璃影或模糊急性：双侧磨玻璃影或模糊结节结节慢性：网格状纤维化
17、、蜂窝样慢性：网格状纤维化、蜂窝样改变和牵张性支气管扩张改变和牵张性支气管扩张磨玻璃影磨玻璃影LymLym，NeuNeu泡沫状泡沫状AMAM肥大细胞，肥大细胞，浆细胞浆细胞显著的显著的LymLym增多增多,CD4/CD8,CD4/CD8倒倒置置可解释级别的暴露史可解释级别的暴露史除外感染、出血、肿瘤除外感染、出血、肿瘤弥漫性肺泡出血弥漫性肺泡出血（DAHDAH）结缔组织疾病结缔组织疾病急性呼吸困难急性呼吸困难低氧血症低氧血症散在或弥漫的磨玻璃影散在或弥漫的磨玻璃影常分布在受累血管支配的肺区常分布在受累血管支配的肺区含铁血黄素细胞含铁血黄素细胞游离红细胞游离红细胞随随BALF BALF 批次增高
18、的批次增高的RBCRBC含量含量除外感染、肿瘤除外感染、肿瘤药物性肺炎药物性肺炎用药史用药史表现为各种表现为各种ILD ILD 模式模式多种多样的多种多样的LymLym、NeuNeu、EosEos肥大细胞肥大细胞除外感染、出血、肿瘤除外感染、出血、肿瘤肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症（PAPPAP）亚急性起病的呼吸困难亚急性起病的呼吸困难肺泡填充表现肺泡填充表现浑浊浑浊BALFBALF，外观呈牛奶，外观呈牛奶或浅褐色或浅褐色无需离心即有颗粒沉积无需离心即有颗粒沉积PASPAS阳性无定型物阳性无定型物除外感染、出血、肿瘤除外感染、出血、肿瘤第34页，共36页，编辑于2022年，星期六美国胸科学会临床
19、实践指南：支气管肺泡灌洗液细胞分析在间质性肺病中的临床应用n建议3：对于疑诊ILD的患者进行BALF细胞学分析时，不建议常规进行淋巴细胞亚群分析。AmJRespirCritCareMed2012，185（9）：1004第35页，共36页，编辑于2022年，星期六美国胸科学会临床实践指南：支气管肺泡灌洗液细胞分析在间质性肺病中的临床应用n建议仅在临床怀疑是淋巴细胞相关性疾病或BALF细胞分类的初步结果提示为淋巴细胞增多型时进行。这一建议基于本委员会的临床经验，他们认为淋巴细胞业群分析的提示价值有限，若在非淋巴细胞相关性疾病或BALF细胞分类结果为非淋巴细胞为主型的患者中进行淋巴细胞亚群分析，可能会误导临床工作。AmJRespirCritCareMed2012，185（9）：1004第36页，共36页，编辑于2022年，星期六