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1、关于急性冠脉综合症的治疗第1页，讲稿共32张，创作于星期日急性冠脉综合征急性冠脉综合征(acute coronary syndrome ACS)因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。第2页，讲稿共32张，创作于星期日急性冠脉综合征不稳定型心绞痛急性心肌梗死无
2、ST段抬高NSTE-ACSST段抬高STEMI第3页，讲稿共32张，创作于星期日非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS诊断1.症状 典型 不典型2.心电图 动态变化更有意义3.心肌损伤标志物 肌红蛋白 肌钙蛋白 CK-MB第4页，讲稿共32张，创作于星期日非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS第5页，讲稿共32张，创作于星期日非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS治疗1.抗缺血药物2.抗血小板治疗3.抗凝治疗4.调脂治疗5.血运重建（介入治疗）第6页，讲稿共32张，创作于星期日非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS1.抗缺血药物硝酸酯制剂 硝酸甘油 硝酸异山梨酯
3、 监测血压受体阻滞剂 阿替洛尔 倍他乐克 美托洛尔缓释片 监测心率钙离子拮抗剂 地尔硫卓 监测心率、血压2012年指南指出短效CCB易引起血压波动和交感神经激活禁用于NSTE-ACS第7页，讲稿共32张，创作于星期日非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS2.抗血小板治疗阿司匹林 75-100mg/d 不可逆抑制血小板环氧化酶，阻断TXA2的合成。氯吡格雷 ADP受体拮抗剂 泰嘉（25mg/#）波利维（75mg/#）？（3）奥扎格雷纳 80mg bid or qd？第8页，讲稿共32张，创作于星期日非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS3.抗凝治疗 低分子肝素 根据患者情况 bi
4、d qd 2012年指南查出凝血时间 血常规 及时发现肝素诱导的血小板减少症第9页，讲稿共32张，创作于星期日非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS4.调脂治疗他汀类调脂药物（辛伐他汀 阿托伐他汀）急性期应用可促进内皮细胞释放NO远期有抗炎症反应、稳定斑块的作用效果：LDL-C低于2.6mmol/L 最佳1.82mmol/L第10页，讲稿共32张，创作于星期日非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS5.血运重建（介入治疗）目前主张72小时内 冠状动脉造影检查及冠状动脉内支架植入术或CABG，但？时间是最佳时间尚无定论第11页，讲稿共32张，创作于星期日急性心肌梗死vST抬高型心肌
5、梗死 v非ST抬高型心肌梗死第12页，讲稿共32张，创作于星期日AMI治疗v挽救濒死心肌挽救濒死心肌 再灌注治疗再灌注治疗v防止再梗死防止再梗死 抗栓治疗抗栓治疗v降低心脏负荷降低心脏负荷 硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻滞剂受体阻滞剂v减少心肌氧耗减少心肌氧耗 -受体阻滞剂受体阻滞剂v预防心肌重构预防心肌重构 ACEI&ARB&醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂v调脂、稳定粥样斑块调脂、稳定粥样斑块 他汀类药物他汀类药物第13页，讲稿共32张，创作于星期日AMI紧急处置v持续心电、血压监测持续心电、血压监测v绝对卧床绝对卧床v建立静脉通道建立静脉通道v充分镇痛、镇静充分镇痛、镇静（安定（安定 罂粟碱罂粟碱
6、 杜冷丁杜冷丁 吗啡）吗啡）v吸氧吸氧v阿司匹林阿司匹林 和和 氯吡格雷氯吡格雷 均均300mg嚼服嚼服v他汀类调脂药物（阿托伐他汀他汀类调脂药物（阿托伐他汀 60mg）口服）口服 第14页，讲稿共32张，创作于星期日STEMI治疗 再灌注治疗再灌注治疗1.溶栓治疗（药物）6小时2.介入治疗（机械）6小时最佳 12小时 如何选择治疗方法核心问题第15页，讲稿共32张，创作于星期日STEMI治疗 再灌注治疗再灌注治疗 心血管疾病防治指南和共识2010 溶栓的获益取决于溶栓的时间，对于发病3小时以内的患者，溶栓与直接PCI获益相近。实施溶栓应做到进门-进针时间（D2N）小于30min。对于发病大于
7、3小时的患者，溶栓的获益与直接PCI比较获益明显下降。第16页，讲稿共32张，创作于星期日STEMI治疗 再灌注治疗再灌注治疗 心血管疾病防治指南和共识2010 如果STEMI患者能够在设备与技术成熟的单位实施PCI治疗，并且能尽快，即与溶栓相比的相对延误时间（D2B-D2N）时间能在1小时以内，直接PCI是最佳选择。第17页，讲稿共32张，创作于星期日溶栓治疗溶栓治疗适应证适应证I类适应证类适应证 两个或以上相邻导联两个或以上相邻导联ST段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.2mV，肢体导联，肢体导联 0.1mV），或提示），或提示AMI病史病史伴左束支传导阻滞，起病时间伴左束支传导阻滞，起病时间
8、12h，年龄，年龄75岁。岁。IIb类适应证类适应证 a.ST段抬高，发病时间段抬高，发病时间1224h，有进行性胸痛和广泛，有进行性胸痛和广泛ST段抬高段抬高 b.高危心肌梗死，就诊时收缩压高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHgIII类适应证类适应证 ST段抬高，起病时间段抬高，起病时间24h，缺血性胸痛已消失或仅有，缺血性胸痛已消失或仅有ST断压低者不主张溶栓断压低者不主张溶栓 第18页，讲稿共32张，创作于星期日溶栓治疗禁忌症溶栓治疗禁忌症v禁忌症禁忌症1.任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；任何时间发生过出血性脑
9、卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2.颅内肿瘤；颅内肿瘤；3.近期（近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）；周）活动性内脏出血（月经除外）；4.可疑主动脉夹层；可疑主动脉夹层；5.入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）;6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药（目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR23）,已知的出血倾向；已知的出血倾向；7.近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏）的心肺复苏7.近期外科大手术；近期外科大手术；8.近期在不能压迫部位的大血管穿刺；近
10、期在不能压迫部位的大血管穿刺；9.曾经使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；曾经使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；10.妊娠；妊娠；11.活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡12.慢性严重高血压慢性严重高血压第19页，讲稿共32张，创作于星期日尿尿 激激 酶酶(urokinase)1.常规给药方法：常规给药方法：50万单位静推万单位静推20分钟分钟 100万单位万单位 30分钟内静滴。分钟内静滴。2.加速给药治疗：加速给药治疗：UK300万万U,即即150万万U静推静推,继以继以2万万U/kg30min内滴入后再给内滴入后再给50万万U。3.欧洲使用：用欧洲使用：用2次，每
11、次次，每次100万单位静脉滴入，万单位静脉滴入，间隔间隔1小时。小时。第20页，讲稿共32张，创作于星期日不良反应v出血 1.交待病情患者家属签字 2.出凝血时间第21页，讲稿共32张，创作于星期日常规药物治疗1.阿司匹林 首剂300mg 以后100mg（终身）2.氯吡格雷 首剂300mg 以后75mg （？年）3.他汀类调脂药物4.其他与不稳定型心绞痛治疗类似第22页，讲稿共32张，创作于星期日PCI治疗1.如果STEMI患者能够在设备与技术成熟的单位实施PCI治疗，并且能尽快，即与溶栓相比的相对延误时间（D2B-D2N）时间能在1小时以内，直接PCI是最佳选择，不要就地溶栓。2.特别对于发
12、病大于3小时，年龄大于75岁，血流动力学不稳定的患者，PCI获益明显。3.发病大于12小时，择期PCI（1周至10天左右）第23页，讲稿共32张，创作于星期日DSA第24页，讲稿共32张，创作于星期日冠状动脉穿刺点选择第25页，讲稿共32张，创作于星期日球囊扩张及支架第26页，讲稿共32张，创作于星期日球囊扩张及支架第27页，讲稿共32张，创作于星期日支架术前术后对比第28页，讲稿共32张，创作于星期日支架术前术后对比第29页，讲稿共32张，创作于星期日费用造影器械1万5左右1个支架1万2术后长期服用抗血小板药物第30页，讲稿共32张，创作于星期日冠状动脉旁路移植术非常严重病变介入治疗无法解决的问题三支病变 全程弥漫性病变3个以上支架的复杂病变第31页，讲稿共32张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第32页，讲稿共32张，创作于星期日