抗菌药物的合理应用[]课件.ppt

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1、抗菌药物的合理应用第1页，此课件共83页哦一、一、基本概念基本概念（一）（一）化疗药物、抗生素、抗菌药物化疗药物、抗生素、抗菌药物：化疗药物抗微生物药抗寄生虫药抗肿瘤药抗菌药物抗真菌药抗病毒药应用药物对病原体所致疾病进行预防应用药物对病原体所致疾病进行预防或治疗称为化学治疗或治疗称为化学治疗，简称化疗。化简称化疗。化疗过程中所用药物称化疗药物疗过程中所用药物称化疗药物。第2页，此课件共83页哦抗菌抗菌药药物是指能抑制或物是指能抑制或杀灭细杀灭细菌，用于菌，用于预预防和治防和治疗细疗细菌性感染的菌性感染的药药物，广物，广义义的的细细菌包括放菌包括放线线菌、菌、衣原体、支原体、立克次体和螺旋体。衣

2、原体、支原体、立克次体和螺旋体。抗生素抗生素(antibiotics)antibiotics)是微生物是微生物(细菌、真菌和细菌、真菌和放线菌属放线菌属)的代谢产物，能杀灭或抑制其他的代谢产物，能杀灭或抑制其他病原微生物病原微生物、肿瘤或寄生虫，包括天然抗生、肿瘤或寄生虫，包括天然抗生素，抗生素的半合成衍生物以及化学方法合素，抗生素的半合成衍生物以及化学方法合成的仿制品。成的仿制品。第3页，此课件共83页哦（二）（二）抗菌谱、抗菌活性、化疗指数抗菌谱、抗菌活性、化疗指数抗抗菌菌谱谱是是指指抗抗菌菌药药抑抑制制或或杀杀灭灭病病原原微微生生物物的的范范围围。窄谱抗菌药窄谱抗菌药和和广谱抗菌药。广谱

3、抗菌药。抗菌活性抗菌活性是指是指药物抑制或杀灭细菌的能力药物抑制或杀灭细菌的能力。抑菌药抑菌药和和杀菌药杀菌药。化疗指数化疗指数(chemotherapeutic index)chemotherapeutic index)一般一般用用动物实验的动物实验的LDLD5050/ED/ED5050或或LDLD5 5/ED/ED9595的比值表示的比值表示，是衡量化疗药物临床应是衡量化疗药物临床应用价值和安全性评价的重要参数用价值和安全性评价的重要参数。第4页，此课件共83页哦（三）（三）药敏试验药敏试验测测定定抗抗菌菌药药物物在在体体外外对对病病原原微微生生物物有有无无抗抗菌菌作作用用的的方法，称为药

4、物敏感试验，简称药敏试验。方法，称为药物敏感试验，简称药敏试验。最最低低抑抑菌菌浓浓度度(MIC)MIC)：药药物物能能够够抑抑制制培培养养基基内内细细菌菌生生长长的的最低浓度；最低浓度；最最低低杀杀菌菌浓浓度度(MBC)MBC)：药药物物能能够够杀杀灭灭培培养养基基内内细细菌菌的的最低浓度。最低浓度。药药物物常常用用量量时时达达到到的的平平均均血血药药浓浓度度超超过过MICMIC的的5 5倍倍以以上上，为为高高度度敏敏感感；相相当当于于或或略略高高于于MICMIC为为中中度度敏敏感感；低低于于MICMIC为耐药。为耐药。第5页，此课件共83页哦（四）（四）抗生素后效应抗生素后效应将将细细菌菌

5、暴暴露露于于浓浓度度高高于于MICMIC的的某某种种抗抗菌菌药药后后，再再去去除除培培养养基基中中的的抗抗菌菌药药，去去除除抗抗菌菌药药后后的的一一定定时时间间范范围围内内(常常以以小小时时计计)细细菌菌繁繁殖殖不不能能恢恢复复正正常常，这这种种现现象象称称为为抗抗生生素后效应素后效应(post-antibiotic effectpost-antibiotic effect，PAE)PAE)。抗抗菌菌药药物物在在初初次次接接触触细细菌菌时时有有强强大大的的抗抗菌菌效效应应，而而持持续续接接触触效效应应并并不不加加强强，必必须须间间隔隔一一定定的的时时间间才才会会再再次次起起效效，称称为为抗抗菌

6、菌药药物物的的首首次次接接触触效效应应（first expose effect）。氨氨基基糖苷类的首次接触效应明显。糖苷类的首次接触效应明显。第6页，此课件共83页哦常用的抗菌药物及药理学特点常用的抗菌药物及药理学特点一、一、-内酰胺类内酰胺类 （一）青霉素类（一）青霉素类 （二）头孢菌素（二）头孢菌素 （三）非典型（三）非典型-内酰胺类内酰胺类第7页，此课件共83页哦G球菌球菌(A组和组和B组组溶血溶血链球菌球菌);杆菌杆菌(白喉杆菌，破白喉杆菌，破伤风杆菌等杆菌等);G球菌球菌(脑膜炎球菌膜炎球菌);其它病原体其它病原体(钩端、梅毒螺旋端、梅毒螺旋体体、放线菌、放线菌)天然天然天然天然青霉

7、素青霉素青霉素青霉素抗菌谱抗菌谱:（一）青霉素类（一）青霉素类适适应应症症:首选：溶血链球菌首选：溶血链球菌A A组组 、B B组感染，炭疽，组感染，炭疽，梅毒，鼠咬热等。梅毒，鼠咬热等。常用：大叶性肺炎、流脑常用：大叶性肺炎、流脑;破伤风，白喉破伤风，白喉（与抗毒素合用）（与抗毒素合用）;草绿色链球菌心内膜草绿色链球菌心内膜炎、肠球菌性心内膜炎炎、肠球菌性心内膜炎第8页，此课件共83页哦评价价优点：优点：1.对不少感染疗效好，甚至首选对不少感染疗效好，甚至首选 2.毒性小毒性小缺点：缺点：1.对对G杆菌无效；杆菌无效；2.耐药金葡菌达耐药金葡菌达90；3.po无效；无效；4.可引起过敏反应可

8、引起过敏反应天然天然天然天然青霉素青霉素青霉素青霉素第9页，此课件共83页哦 双双氯西林西林(dicloxacillin)氟氟氯西林西林(flucloxacillin)氯唑西林西林(cloxacillin)苯苯唑西林西林(oxacillin)耐酶耐酶青霉素青霉素可以口服，对产酶金葡菌有效，可以口服，对产酶金葡菌有效，对对MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）无效。菌）无效。第10页，此课件共83页哦广谱广谱青霉素青霉素阿莫西林、氨阿莫西林、氨苄西林、西林、匹氨西林匹氨西林等等 特点：特点：耐酸耐酸、不耐不耐酶、广广谱、对、对绿脓杆菌杆菌无效。无效。适适应症：主要用于症：主

9、要用于G杆菌感染杆菌感染氨氨苄西林西林：对肠球菌的作用优于青霉素：对肠球菌的作用优于青霉素阿莫西林阿莫西林：对多种细菌作用比：对多种细菌作用比氨氨苄西林西林强而迅强而迅速，如肠球菌属，沙门菌属，布鲁菌属等。口服速，如肠球菌属，沙门菌属，布鲁菌属等。口服吸收比吸收比氨氨苄西林西林好。好。第11页，此课件共83页哦抗假单胞菌抗假单胞菌广谱青霉素广谱青霉素羧苄西林西林(carbenicillin)磺苄磺苄西林西林(azlocillin)哌拉西林拉西林(piperacillin)呋呋苄西林西林(furbenicillin)特点：广特点：广谱、对绿脓杆菌有杆菌有效效、不耐酸不耐酸、不耐不耐酶。主要用于绿

10、脓杆菌感染，也用主要用于绿脓杆菌感染，也用于其他于其他G-杆菌感染。杆菌感染。第12页，此课件共83页哦美西林美西林匹美西林匹美西林替莫西林替莫西林抗抗G-杆菌杆菌的青霉素的青霉素特点：主要作用于特点：主要作用于G-杆菌，杆菌，对肠杆菌科细菌作用较强。对肠杆菌科细菌作用较强。第13页，此课件共83页哦（二）头孢菌素（二）头孢菌素(cephalosporins)cephalosporins)第一代：第一代：头孢噻吩、吩、头孢氨氨苄、头孢唑啉啉第二代：第二代：头孢孟多、孟多、头孢呋辛、辛、头孢克洛头孢克洛第三代：第三代：头孢他定、他定、头孢曲松、曲松、头孢噻肟、头孢唑酮第四代：第四代：头孢吡肟、吡

11、肟、头孢匹罗匹罗第14页，此课件共83页哦第一代：对第一代：对G+G+菌作用强，对菌作用强，对G-G-菌作用弱；对青霉素酶稳定，菌作用弱；对青霉素酶稳定，对对-内酰胺酶不稳定；有不同程度肾脏毒性。主要用于抗内酰胺酶不稳定；有不同程度肾脏毒性。主要用于抗药金葡菌感染。呼吸道，尿路感染，皮肤，软组织感染。药金葡菌感染。呼吸道，尿路感染，皮肤，软组织感染。第二代：对第二代：对G-G-菌作用增强，对绿脓杆菌无效；对菌作用增强，对绿脓杆菌无效；对-内酰内酰胺酶较稳定；肾脏毒性降低。主要用于治疗胺酶较稳定；肾脏毒性降低。主要用于治疗G G性杆菌所致性杆菌所致的呼吸道、胆道感染泌、菌血症，尿道感染。的呼吸道

12、、胆道感染泌、菌血症，尿道感染。第15页，此课件共83页哦第三代：对第三代：对G-菌作用明显增强，对绿脓杆菌，厌氧菌菌作用明显增强，对绿脓杆菌，厌氧菌有效；对有效；对-内酰胺酶高度稳定；对肾脏基本无毒内酰胺酶高度稳定；对肾脏基本无毒性；脑脊液浓度提高。主要用于治疗尿路感染以性；脑脊液浓度提高。主要用于治疗尿路感染以及危及生命的败血症、脑膜炎、骨髓炎、肺炎，及危及生命的败血症、脑膜炎、骨髓炎、肺炎，绿脓杆菌等严重感染。绿脓杆菌等严重感染。第四代：对第四代：对G-菌作用优于第三代，葡萄球菌，绿菌作用优于第三代，葡萄球菌，绿脓杆菌，厌氧菌。对酶高度稳定。脓杆菌，厌氧菌。对酶高度稳定。第16页，此课件

13、共83页哦头孢噻肟头孢噻肟第三代第三代对肠杆菌科，对肠杆菌科，A、B组溶血性链球组溶血性链球菌，肺炎球菌菌，肺炎球菌脑脊液浓度高脑脊液浓度高第17页，此课件共83页哦 头孢曲松头孢曲松第三代第三代对肠杆菌科作用强，对流感杆菌，对肠杆菌科作用强，对流感杆菌，淋球菌，脑膜炎球菌为第三代中淋球菌，脑膜炎球菌为第三代中最强。最强。半衰期长，半衰期长，8小时。脑脊液浓小时。脑脊液浓度高。度高。第18页，此课件共83页哦头孢他定头孢他定第三代第三代抗绿脓杆菌作用强抗绿脓杆菌作用强肠杆菌科，肺炎球菌高度敏感肠杆菌科，肺炎球菌高度敏感淋球菌，脑膜炎球菌作用较强淋球菌，脑膜炎球菌作用较强头孢哌酮头孢哌酮抗绿脓杆

14、菌作用强抗绿脓杆菌作用强胆道浓度高胆道浓度高难以透过血脑屏障难以透过血脑屏障第19页，此课件共83页哦亚胺培南胺培南+西司他丁西司他丁（抑制抑制肾脏脱脱氢肽酶）帕尼培南帕尼培南+倍他米隆倍他米隆美洛培南、比阿培南美洛培南、比阿培南碳青霉烯类碳青霉烯类（三）非典型（三）非典型-内酰胺类内酰胺类第20页，此课件共83页哦特点：特点：抗菌抗菌谱广：多数广：多数G、G的需氧菌、的需氧菌、厌氧氧菌。包括耐菌。包括耐药金葡菌、金葡菌、绿脓杆菌杆菌。抗菌力抗菌力强：高效，粒：高效，粒细胞缺乏病合并感胞缺乏病合并感染患者往往有效。染患者往往有效。耐耐药性少：性少：对对-内内酰胺胺酶高度高度稳定定，与其与其他他

15、药无交叉耐无交叉耐药性性。不良反不良反应轻。不耐酸不能口服。不耐酸不能口服。碳青霉烯类碳青霉烯类第21页，此课件共83页哦本身无明本身无明显抗菌作用，但能抑制抗菌作用，但能抑制内内酰胺胺酶。克拉克拉维酸酸舒巴坦舒巴坦他他唑巴坦巴坦-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂抑制剂奥格奥格门汀汀：阿莫西林：阿莫西林+克拉克拉维酸酸泰泰门汀汀：替卡西林：替卡西林+克拉克拉维酸酸优力新力新：氨苄西林：氨苄西林+舒巴坦舒巴坦他他唑西林西林：哌拉西林他拉西林他唑巴坦巴坦第22页，此课件共83页哦单环单环-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素对对-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定与青霉素无交叉过敏与青霉素无交叉过敏对需氧的对需氧的G

16、-杆菌及绿脓杆菌作用强杆菌及绿脓杆菌作用强氨曲南氨曲南卡芦莫南第23页，此课件共83页哦二、大环内酯类、二、大环内酯类、林可霉素类和万古霉素林可霉素类和万古霉素第24页，此课件共83页哦（一）新大环内酯类（一）新大环内酯类阿齐霉素阿齐霉素(azithromycin)肺炎支原体的作用肺炎支原体的作用是大环内酯类中最强的。是大环内酯类中最强的。t1/2为为23d。罗红霉素罗红霉素(roxithromycin)对肺炎支原体、衣对肺炎支原体、衣原体有较强的作用原体有较强的作用;t1/2为为 1214h克拉霉素（克拉霉素（clarithromycin）对对G+、嗜肺军嗜肺军团菌、肺炎衣原体的作用是大环内

17、酯类中最团菌、肺炎衣原体的作用是大环内酯类中最强强.t1/2为为3.5-4.9h 第25页，此课件共83页哦特点：特点：抗抗G+G+菌作用与红霉素相似或稍差；菌作用与红霉素相似或稍差；组织浓度高，半衰期长；组织浓度高，半衰期长；对军团菌，支原体，衣原体，流感杆菌对军团菌，支原体，衣原体，流感杆菌作用比红霉素强；作用比红霉素强；不良反应少而轻；不良反应少而轻；化学性质稳定，不易被胃酸破坏。化学性质稳定，不易被胃酸破坏。第26页，此课件共83页哦林林 可可 霉霉 素素（lincomycinlincomycin）和和 克克 林林 霉霉 素素（clindamycinclindamycin）。）。骨骨组

18、组织织浓浓度度高高，对对金金葡葡菌菌引引起起的的骨骨髓髓炎炎为为首首选药。选药。严重的不良反应为伪膜性肠炎。严重的不良反应为伪膜性肠炎。克克林林霉霉素素的的吸吸收收，抗抗菌菌活活性性，毒毒性性，临临床床疗疗效均优于林可霉素。效均优于林可霉素。（二）（二）林可霉素类林可霉素类第27页，此课件共83页哦（三）万古霉素（三）万古霉素（VancomycinVancomycin）糖肽类抗生素，抑制细胞壁合成糖肽类抗生素，抑制细胞壁合成耳毒性耳毒性，肾毒性，变态反应（红人综合症），肾毒性，变态反应（红人综合症）对对G+G+菌作用强：菌作用强：MRSAMRSA、MRSEMRSE、肠球菌肠球菌严重的严重的G+

19、G+菌感染：菌感染：MRSAMRSA、MRSEMRSE、肠球菌，对肠球菌，对-内酰胺类抗生素过敏；其他抗生素引起的内酰胺类抗生素过敏；其他抗生素引起的伪膜性肠炎。伪膜性肠炎。第28页，此课件共83页哦三、氨基苷类三、氨基苷类甙元糖（含多个氨基）甙元糖（含多个氨基）天然药物：天然药物：链霉素、庆大霉素、链霉素、庆大霉素、卡那霉素、西索米星卡那霉素、西索米星 人工合成：妥布霉素、阿米卡星、人工合成：妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、小诺霉素奈替米星、小诺霉素第29页，此课件共83页哦抗菌作用抗菌作用1.1.需氧需氧G G杆菌，静止期杀菌药。绿脓杆菌：妥杆菌，静止期杀菌药。绿脓杆菌：妥布霉素、阿米卡星、

20、布霉素、阿米卡星、庆大霉素。庆大霉素。2.2.金葡菌金葡菌3.3.对结核菌有效：链霉素、卡那霉素、阿对结核菌有效：链霉素、卡那霉素、阿 米卡星米卡星 各药在常用剂量下抗菌活性大致相同。各药在常用剂量下抗菌活性大致相同。第30页，此课件共83页哦体内体内体内体内过过程程程程popo难吸收（难吸收（1%卡那霉素卡那霉素链霉素霉素西索米星西索米星庆大霉素大霉素妥布霉素妥布霉素奈替米星奈替米星 耳耳蜗神神经损害：耳害：耳鸣、听力、听力、耳、耳聋 发生率：新霉素生率：新霉素卡那霉素卡那霉素阿米卡星阿米卡星西索米星西索米星庆大霉大霉素素妥布霉素妥布霉素链霉素霉素 亚临床耳毒性床耳毒性发生率达生率达1020

21、第32页，此课件共83页哦耳毒性发生机制及防治耳毒性发生机制及防治机制：损害了内耳柯蒂器毛细胞功能机制：损害了内耳柯蒂器毛细胞功能 1.1.避避免免与与增增加加其其耳耳毒毒性性的的万万古古霉霉素素、镇镇吐吐药药、呋呋塞塞米米、依依他他尼尼酸酸及及甘甘露露醇醇等等合合用用，避避免免与与能能掩掩盖盖其其耳耳毒毒性性的的苯苯海海拉拉明明、氯氯苯苯那敏、异丙嗪等抗组胺药合用。那敏、异丙嗪等抗组胺药合用。2.2.注意耳鸣、眩晕等早期症状注意耳鸣、眩晕等早期症状3.3.根据肾功能调整剂量，监测血药浓度根据肾功能调整剂量，监测血药浓度第33页，此课件共83页哦 肾毒性毒性 发生率：生率：新霉素新霉素卡那卡那

22、霉素霉素妥布霉素妥布霉素链霉素霉素 年年老老、剂量量过高高以以及及合合用用两两性性霉霉素素B、杆杆菌菌肽、头孢噻吩吩、环丝氨氨酸酸、多多粘粘菌菌素素B或或万万古霉素可增加古霉素可增加肾毒性的毒性的发生。生。第34页，此课件共83页哦神神经肌肉阻断作用肌肉阻断作用 引起神经肌肉麻痹，引起神经肌肉麻痹，严重可致呼吸停止严重可致呼吸停止 机制：与突触前膜钙结合部位结合，阻止机制：与突触前膜钙结合部位结合，阻止钙离子参与乙酰胆碱的释放。可用新斯钙离子参与乙酰胆碱的释放。可用新斯的明治疗。的明治疗。肾功能肾功能、Ca2+、肌松药、重症肌无肌松药、重症肌无 力可诱发或加重症状。力可诱发或加重症状。第35页

23、，此课件共83页哦过敏反敏反应较少少见，发生率：新霉素生率：新霉素链霉素霉素卡那霉素、卡那霉素、阿米卡星阿米卡星庆大霉素、妥布霉素大霉素、妥布霉素 第36页，此课件共83页哦四、四、四四环素素类（一）四环素：（一）四环素：天然：天然：四四环素、土霉素素、土霉素、金霉素金霉素半半 合合 成成：多多 西西 环 素素（强 力力 霉霉 素素）、米米诺霉素霉素。第37页，此课件共83页哦适应症：适应症：立克次体感染、斑疹立克次体感染、斑疹伤寒寒、支原体肺炎支原体肺炎、鹦鹉热、回、回归热、霍乱、霍乱、敏感菌引起的泌尿道、呼敏感菌引起的泌尿道、呼吸道、胆道、吸道、胆道、消化道消化道轻症感染症感染。阿米巴痢疾

24、阿米巴痢疾（土霉素土霉素）。）。不良反应：不良反应：二重感染二重感染；影响骨、牙生影响骨、牙生长的的；孕孕妇肝肝脏损害害。第38页，此课件共83页哦v药动学：口服吸收不完全、有限度、易受食药动学：口服吸收不完全、有限度、易受食物和含多价阳离子影响物和含多价阳离子影响；分布广泛，易沉淀；分布广泛，易沉淀于骨和牙组织、进入胎儿循环和乳汁、不易于骨和牙组织、进入胎儿循环和乳汁、不易进入脑脊液进入脑脊液。第39页，此课件共83页哦半合成四环素特点半合成四环素特点长效高效。多西环素（长效高效。多西环素（8-10小时）；小时）；吸收不受食物影响。受离子的影响。吸收不受食物影响。受离子的影响。多西环素多西环

25、素大部分以结合或络合的无活性大部分以结合或络合的无活性代谢产物由粪便排泄，故对肠道菌群无影代谢产物由粪便排泄，故对肠道菌群无影响，肾功能不全时仍可使用。响，肾功能不全时仍可使用。第40页，此课件共83页哦(一）喹诺酮类一）喹诺酮类五、合成抗菌药五、合成抗菌药 一代一代：萘啶酸：萘啶酸 （19621962）二代二代二代二代：吡哌酸：吡哌酸 （19741974）三代三代：氟喹诺酮类：氟喹诺酮类 （19791979）诺氟沙星诺氟沙星 、环丙沙星环丙沙星 、氧氟沙星氧氟沙星 、左氧氟沙星左氧氟沙星 、洛美沙星洛美沙星 、氟罗沙星氟罗沙星 、司帕沙星司帕沙星 、莫西沙星、莫西沙星 、吉米沙星、吉米沙星

26、、加替沙星加替沙星 、帕珠沙星帕珠沙星第41页，此课件共83页哦抗菌作用抗菌作用杀菌药杀菌药:对静止期、繁殖期细菌均有杀菌作用对静止期、繁殖期细菌均有杀菌作用；抗菌谱广，对多种抗菌谱广，对多种G、G_细菌有效，对细菌有效，对G_杆菌的杆菌的作用比对作用比对G 强；抗药性少，与其它抗菌药无交强；抗药性少，与其它抗菌药无交叉抗药性。叉抗药性。第42页，此课件共83页哦1、口服口服吸收快，吸收快，F值：诺氟沙星诺氟沙星30一一50，环丙沙星环丙沙星50一一74，氧氟沙星、洛美沙星氧氟沙星、洛美沙星90。同服抗酸药如同服抗酸药如A l 3+、Mg 2+、Ca 2+等导致喹诺酮等导致喹诺酮 药物生物利用

27、度下降。药物生物利用度下降。药动学特性：药动学特性：第43页，此课件共83页哦2、分布广：、分布广：大多数氟哇诺酮类的大多数氟哇诺酮类的Vd很大，为很大，为80100 L。离子化离子化程度低，血浆蛋白结合率低及水溶性高，这些待征程度低，血浆蛋白结合率低及水溶性高，这些待征均促使其向血管外部转运。均促使其向血管外部转运。泪腺、唾液腺、胃肠道、泌尿生殖系统和泪腺、唾液腺、胃肠道、泌尿生殖系统和呼吸道的粘膜以及心、肺组织的浓度非常呼吸道的粘膜以及心、肺组织的浓度非常高。高。感染组织比正常组织高，能渗入巨噬细胞和其感染组织比正常组织高，能渗入巨噬细胞和其他吞噬细胞中。他吞噬细胞中。但血药峰浓度不高，一

28、般在脑脊液中浓度不高但血药峰浓度不高，一般在脑脊液中浓度不高。第44页，此课件共83页哦培氟沙星以肝清除为主。培氟沙星以肝清除为主。氧氟沙星、洛美沙星以肾清除为主。氧氟沙星、洛美沙星以肾清除为主。诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、斯帕沙星则肝、肾消诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、斯帕沙星则肝、肾消除均为重要途径。除均为重要途径。体内消除较慢，有效浓度维持时间较长。其中培氟沙星、体内消除较慢，有效浓度维持时间较长。其中培氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星洛美沙星、氟罗沙星T T 很长。很长。肾功能下降者诺氟沙星、环丙沙星、依诺沙星或芦氟沙肾功能下降者诺氟沙星、环丙沙星、依诺沙星或芦氟沙星星T T 1/21/2

29、延长延长2 2倍，氧氟沙星或左氧氟沙星可延长倍，氧氟沙星或左氧氟沙星可延长4 4倍。倍。3、体内消除：肝脏代谢和肾脏排泄体内消除：肝脏代谢和肾脏排泄第45页，此课件共83页哦不良反应不良反应1 1、胃肠反应、胃肠反应 2 2、神经系统：头痛、头晕、失眠、偶尔抽搐（癫痫史者、神经系统：头痛、头晕、失眠、偶尔抽搐（癫痫史者不宜用）不宜用）3 3、过敏：药疹、瘙痒、红斑、过敏：药疹、瘙痒、红斑、光敏反应光敏反应(洛美沙星，培氟沙洛美沙星，培氟沙星、星、司氟沙星司氟沙星），应避免阳光直射。），应避免阳光直射。4 4、肝脏毒性：转氨酶升高、肝脏毒性：转氨酶升高 5 5、肾脏毒性、肾脏毒性 6 6、幼年动

30、物的、幼年动物的关节软骨有损害关节软骨有损害 第46页，此课件共83页哦左氧氟沙星：肺炎支原体，奈瑟菌病，结核杆菌。左氧氟沙星：肺炎支原体，奈瑟菌病，结核杆菌。尿、胆汁、痰液中浓度高（胆汁中为血中尿、胆汁、痰液中浓度高（胆汁中为血中7 7倍）。倍）。培氟沙星：抗菌谱同诺氟沙星，抗菌活性低于培氟沙星：抗菌谱同诺氟沙星，抗菌活性低于 诺氟沙星，生物利用度高，可通过炎症脑诺氟沙星，生物利用度高，可通过炎症脑 膜进入脑脊液。膜进入脑脊液。环丙沙星：高效、广谱，体外抗菌活性最强。环丙沙星：高效、广谱，体外抗菌活性最强。口口服生物利用度不高。服生物利用度不高。第47页，此课件共83页哦甲硝唑1 1抗滴虫、

31、抗阿米巴原虫、抗厌氧菌作用。抗滴虫、抗阿米巴原虫、抗厌氧菌作用。脆脆弱弱类类杆杆菌菌，破破伤伤风风梭梭菌菌，幽幽门门螺螺杆杆菌菌，艰艰难难梭梭菌菌厌厌氧氧菌菌脑脑膜膜炎炎、幽幽门门螺螺杆杆菌菌引引起起的的消消化化性性溃溃疡疡、四四环环素素致致假假膜膜性性肠肠炎炎、与与抗抗毒毒素素合合用用治疗破伤风。治疗破伤风。2 2用用药药期期间间和和停停药药一一周周内内，禁禁用用含含乙乙醇醇饮饮料料（乙乙醛脱氢酶）醛脱氢酶）3 3孕妇禁用孕妇禁用 第48页，此课件共83页哦第三节第三节 抗菌药物应用的基本原则抗菌药物应用的基本原则1.严格掌握抗菌药物应用指征，避免滥用。严格掌握抗菌药物应用指征，避免滥用。2

32、.根据病原菌和药敏试验结果选用抗菌药物。根据病原菌和药敏试验结果选用抗菌药物。3.根据药物的抗菌作用特点和药代动力学特点选择药根据药物的抗菌作用特点和药代动力学特点选择药物。物。4.制定适当的给药方案。制定适当的给药方案。5.重视综合性治疗措施。重视综合性治疗措施。6.加强对常见感染性疾病的病原菌及其耐药性变迁的加强对常见感染性疾病的病原菌及其耐药性变迁的监督。监督。7.对抗菌药物的使用实行分级管理制度。对抗菌药物的使用实行分级管理制度。第49页，此课件共83页哦一、不同的生理病理状态一、不同的生理病理状态新新新新生生生生儿儿儿儿：故故药药物物用用量量比比按按体体重重计计算算者者略略高高；给给

33、药药间间期期比成人长；比成人长；出生出生3 30d0d期间期间,宜按日龄而调整剂量或给药间期。宜按日龄而调整剂量或给药间期。毒性较大的药物，主要经肾排泄的药物应尽量避免；毒性较大的药物，主要经肾排泄的药物应尽量避免；磺胺药，氨基糖苷类，万古霉磺胺药，氨基糖苷类，万古霉 素，多粘菌素类，四环素等应尽量避免素，多粘菌素类，四环素等应尽量避免 应用，氟喹诺酮类不宜使用。应用，氟喹诺酮类不宜使用。第50页，此课件共83页哦老年人：老年人：老年人：老年人：选用杀菌药物；选用杀菌药物；选选用用毒毒性性低低，用用量量宜宜偏偏小小，根根据据肾肾功功能情况给予调整。能情况给予调整。尽尽量量避避免免使使用用毒毒性

34、性大大的的抗抗菌菌药药物物,氨氨基基糖糖苷类、万古霉素。苷类、万古霉素。第51页，此课件共83页哦孕妇：孕妇：妊娠期间用药量应略高于常用量；妊娠期间用药量应略高于常用量；宜选用毒性低，无致畸作用的药物宜选用毒性低，无致畸作用的药物;四四环环素素类类，磺磺胺胺类类，TMPTMP，乙乙胺胺嘧嘧啶啶，甲甲硝硝唑唑等有致畸作用，妊娠期须禁用。等有致畸作用，妊娠期须禁用。第52页，此课件共83页哦肾功能减退：肾功能减退：肾功能减退：肾功能减退：药动学特征的改变；药动学特征的改变；药物及代谢产物的毒性；药物及代谢产物的毒性；肾肾功功能能减减退退的的程程度度以以及及抗抗菌菌药药物物对对肾肾脏脏的的毒性。毒性

35、。通常应避免使用主要经肾排泄而且对肾脏通常应避免使用主要经肾排泄而且对肾脏有损害的两性霉素有损害的两性霉素B B、万古霉素万古霉素、氨基糖氨基糖苷类和多粘菌素类等抗菌药。苷类和多粘菌素类等抗菌药。第53页，此课件共83页哦肝肝肝肝功能减退：功能减退：功能减退：功能减退：对对经肝脏代谢的经肝脏代谢的药物药物其其药动学影响；药动学影响；肝病时该类药物发生毒性反应的可能性肝病时该类药物发生毒性反应的可能性增加增加。肝功能严重受损时，对在肝脏代谢而由肾脏肝功能严重受损时，对在肝脏代谢而由肾脏排泄的排泄的-内酰胺类（哌拉西林，头孢哌酮等）内酰胺类（哌拉西林，头孢哌酮等）、喹诺酮类、克林霉素、林可霉素等应

36、减量慎、喹诺酮类、克林霉素、林可霉素等应减量慎用，两性霉素用，两性霉素B B等应尽量避免使用。等应尽量避免使用。第54页，此课件共83页哦病因未查明的严重感染，免疫功能低下者并发严重感染；单一抗菌药物不能控制的严重感染如感染性心内膜炎；多种细菌引起的混台感染如肠穿孔引起的腹膜炎；较长期用药细菌合可能产生耐药者(如结核病)；联合用药后毒性较强的药物用量可以减少。二、二、联联 合合 应应 用用第55页，此课件共83页哦1.肺炎链球菌：耐青霉素肺炎链球菌(PRP)，高度耐药和多重耐药菌株，仅对头孢曲松、头孢噻肟及万古霉素低度敏感。2.金黄色葡萄球菌：青霉素耐药率极高,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRS

37、A)，对万古霉素仍然敏感（下降）。3.如表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌：对甲氧西林和苯唑西林耐药很常见,且已有耐万古霉素的表皮葡萄球菌。第56页，此课件共83页哦4.肠球菌：耐万古霉素的肠球菌(VRE)常见。仅有20%30%的VRE对壁霉素敏感。5.G-b、肠杆菌科菌属：产超广谱内酰胺酶(ESBL)菌株。第三代头孢菌素和氨曲南，第四代头孢菌素均耐药。可能敏感：亚胺培南、美罗培南、头孢 美唑、头孢西丁、头孢替坦、内酰 胺类/内酰胺酶抑制剂及氟 喹喏酮类等。第57页，此课件共83页哦6.G-b、铜绿假单胞菌：AmpC阳性株：对几乎所有内酰胺类抗生素(内酰胺类/内酰胺酶抑制剂)、氨基糖苷类、喹喏酮类耐药

38、，敏感：亚胺培南、美罗培南及第四代头孢菌素(头孢吡肟和头孢匹罗)敏感。7.铜绿假单胞菌：阿米卡星,环丙沙星；头孢他啶，亚胺培南。第58页，此课件共83页哦分级管理分级管理非限制使用：轻度与局部感染限制使用：严重感染、免疫功能低下者、只对此类药物敏感特殊使用：从严控制第59页，此课件共83页哦浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录(2012版版)分类分类非限制使用级非限制使用级限制使用级限制使用级特殊使用级特殊使用级普通青霉素类普通青霉素类青霉素青霉素青霉素青霉素V苄星青霉素苄星青霉素普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素广谱青霉素类广谱青霉素类阿莫西林阿莫西林美西林美西林氨

39、苄西林氨苄西林替莫西林替莫西林仑氨西林仑氨西林第60页，此课件共83页哦抗铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌青霉素青霉素哌拉西林哌拉西林美洛西林美洛西林阿洛西林阿洛西林磺苄西林磺苄西林替卡西林替卡西林羧苄西林羧苄西林阿帕西林阿帕西林呋苄西林呋苄西林对酶稳定的青霉对酶稳定的青霉素类素类苯唑西林苯唑西林氟氯西林氟氯西林氯唑西林氯唑西林双氯西林双氯西林第61页，此课件共83页哦青霉素类复方制青霉素类复方制剂（剂（-内酰内酰胺酶抑制剂）胺酶抑制剂）阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维酸维酸哌拉西林哌拉西林/他唑他唑巴坦巴坦阿莫西林阿莫西林/双氯双氯西林西林氨苄西林氨苄西林/舒巴舒巴坦坦哌拉西林哌拉西林/舒巴舒巴坦坦阿

40、莫西林阿莫西林/氟氯氟氯西林西林替卡西林替卡西林/克拉克拉维酸维酸氨苄西林氨苄西林/氯唑氯唑西林西林阿莫西林阿莫西林/舒巴舒巴坦坦美洛西林美洛西林/舒巴舒巴坦坦舒他西林舒他西林第62页，此课件共83页哦第一代头孢菌素第一代头孢菌素类类头孢氨苄头孢氨苄头孢硫脒头孢硫脒五水头孢唑林五水头孢唑林头孢唑林头孢唑林头孢拉定头孢拉定头孢羟氨苄头孢羟氨苄第二代头孢菌素第二代头孢菌素类类头孢呋辛（酯）头孢呋辛（酯）头孢丙烯头孢丙烯头孢孟多头孢孟多头孢克洛头孢克洛头孢替安头孢替安头孢尼西头孢尼西第63页，此课件共83页哦第三、四代头孢第三、四代头孢菌素类菌素类头孢曲松头孢曲松头孢他啶头孢他啶头孢吡肟头孢吡肟头孢

41、噻肟头孢噻肟头孢唑肟头孢唑肟头孢匹罗头孢匹罗头孢哌酮头孢哌酮头孢噻利头孢噻利头孢地嗪头孢地嗪头孢甲肟头孢甲肟头孢匹胺头孢匹胺头孢克肟头孢克肟头孢地尼头孢地尼头孢泊肟酯头孢泊肟酯第64页，此课件共83页哦头孢菌素复方制头孢菌素复方制剂（剂（-内酰内酰胺酶抑制剂）胺酶抑制剂）头孢哌酮头孢哌酮/舒巴舒巴坦坦头孢哌酮头孢哌酮/他唑他唑巴坦巴坦头孢噻肟头孢噻肟/舒巴舒巴坦坦头霉素头霉素头孢美唑头孢美唑头孢西丁头孢西丁头孢米诺头孢米诺第65页，此课件共83页哦磺胺类和甲氧苄磺胺类和甲氧苄啶啶复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑甲氧苄啶甲氧苄啶磺胺嘧啶磺胺嘧啶联磺甲氧苄啶联磺甲氧苄啶磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑大环内酯类大

42、环内酯类红霉素红霉素阿奇霉素（注射）阿奇霉素（注射）阿奇霉素（口服）阿奇霉素（口服）地红霉素地红霉素琥乙红霉素琥乙红霉素乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素罗红霉素罗红霉素克拉霉素克拉霉素第66页，此课件共83页哦林可酰胺类林可酰胺类克林霉素克林霉素林可霉素林可霉素氨基糖苷类氨基糖苷类庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星阿米卡星依替米星依替米星链霉素链霉素奈替米星奈替米星新霉素新霉素异帕米星异帕米星西梭米星西梭米星大观霉素大观霉素卡那霉素卡那霉素巴龙霉素巴龙霉素小诺米星小诺米星第67页，此课件共83页哦喹诺酮类喹诺酮类环丙沙星环丙沙星莫西沙星莫西沙星*洛美沙星洛美沙星诺氟沙星诺氟沙星安妥沙星安妥沙星*

43、氟罗沙星氟罗沙星左氧氟沙星左氧氟沙星吉米沙星吉米沙星氧氟沙星氧氟沙星*培氟沙星培氟沙星吡哌酸吡哌酸*加替沙星加替沙星*司帕沙星司帕沙星帕珠沙星帕珠沙星第68页，此课件共83页哦硝基咪唑硝基咪唑甲硝唑甲硝唑衍生物衍生物替硝唑替硝唑奥硝唑奥硝唑左旋奥硝唑左旋奥硝唑硝基呋喃衍生物硝基呋喃衍生物呋喃妥因呋喃妥因呋喃唑酮呋喃唑酮第69页，此课件共83页哦其它抗菌药物其它抗菌药物磷霉素磷霉素利福平利福平*夫西地酸夫西地酸利福昔明利福昔明利奈唑胺利奈唑胺利福霉素利福霉素*达托霉素达托霉素抗真菌药抗真菌药制霉菌素制霉菌素氟康唑（注射）氟康唑（注射）两性霉素两性霉素B特比萘芬特比萘芬伏立康唑（口伏立康唑（口服）

44、服）*伏立康唑（注射）伏立康唑（注射）氟康唑（口服）氟康唑（口服）伊曲康唑（口伊曲康唑（口服液）服液）*伊曲康唑（注射）伊曲康唑（注射）伊曲康唑（口伊曲康唑（口服胶囊）服胶囊）氟胞嘧啶氟胞嘧啶*卡泊芬净卡泊芬净克霉唑克霉唑*米卡芬净米卡芬净咪康唑（口服）咪康唑（口服）米康唑（注射）米康唑（注射）第70页，此课件共83页哦四环素类四环素类四环素四环素土霉素土霉素*替加环素替加环素多西环素多西环素美他环素美他环素米诺环素米诺环素第71页，此课件共83页哦常见感染性疾病的治疗常见感染性疾病的治疗一、急性上呼吸道感染一、急性上呼吸道感染病毒感染占病毒感染占70%80%，单纯病毒感染一般以对症处理为主，

45、不用抗菌药单纯病毒感染一般以对症处理为主，不用抗菌药物治疗，抗病毒药物的使用也不普遍。物治疗，抗病毒药物的使用也不普遍。继发细菌性感染，体温超过继发细菌性感染，体温超过39时，应及时使用时，应及时使用抗菌药物。抗菌药物。经验治疗常应用经验治疗常应用-内酰胺类（青霉素、阿莫西林，内酰胺类（青霉素、阿莫西林，头孢拉定）；喹诺酮类（左氧氟沙星，环丙沙星）；头孢拉定）；喹诺酮类（左氧氟沙星，环丙沙星）；大环内酯类（阿奇霉素）口服。大环内酯类（阿奇霉素）口服。第72页，此课件共83页哦二、二、肺炎肺炎细菌性肺炎占细菌性肺炎占80%。院外感染以肺炎球菌为主，其次为流感杆菌以及院外感染以肺炎球菌为主，其次为

46、流感杆菌以及肺炎支原体，肺炎衣原体，金葡菌等。肺炎支原体，肺炎衣原体，金葡菌等。院内感染中院内感染中G-杆菌如绿脓杆菌，肺炎杆菌，大肠杆杆菌如绿脓杆菌，肺炎杆菌，大肠杆菌，肠杆菌属等占相当比例，其他尚有耐青霉素及耐菌，肠杆菌属等占相当比例，其他尚有耐青霉素及耐甲氧西林金葡菌，表葡菌，肠球菌属，肺炎球菌等。甲氧西林金葡菌，表葡菌，肠球菌属，肺炎球菌等。第73页，此课件共83页哦肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎首选首选青霉素青霉素G G，成年人每日成年人每日480600万万U，分次静分次静滴。过敏者可用滴。过敏者可用红霉素，克林霉素或氧氟沙红霉素，克林霉素或氧氟沙星星。耐药者可用。耐药者可用第第1代头孢菌

47、素类，如头孢代头孢菌素类，如头孢唑林，头孢拉定等唑林，头孢拉定等。高度耐药可用。高度耐药可用万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素，1.02.0g/d，分分12次静滴。次静滴。第74页，此课件共83页哦G-杆菌肺炎杆菌肺炎通常经验性治疗采用通常经验性治疗采用氨基糖苷类联用广氨基糖苷类联用广氨基糖苷类联用广氨基糖苷类联用广谱青霉素谱青霉素谱青霉素谱青霉素、喹诺酮类、头孢菌素类、亚胺、喹诺酮类、头孢菌素类、亚胺培南，氨曲南等；或头孢菌素类联用喹诺培南，氨曲南等；或头孢菌素类联用喹诺酮类。对酮类。对铜绿假单胞菌肺炎，首选哌拉铜绿假单胞菌肺炎，首选哌拉铜绿假单胞菌肺炎，首选哌拉铜绿假单胞菌肺炎，首选哌拉西林

48、西林西林西林，或哌拉西林舒巴坦，或哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星；对左氧氟沙星；对流感嗜血杆菌肺炎，宜用第流感嗜血杆菌肺炎，宜用第流感嗜血杆菌肺炎，宜用第流感嗜血杆菌肺炎，宜用第2323代头孢代头孢代头孢代头孢菌素。菌素。菌素。菌素。第75页，此课件共83页哦 军团菌肺炎军团菌肺炎首选首选大环内酯类，大环内酯类，可可联用利福平联用利福平。喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类 左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星口服或静滴也有较好疗效。口服或静滴也有较好疗效。肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎指肺炎支原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎。大多为指肺炎支原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎。大多为自限性，重者可选用选自

49、限性，重者可选用选大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类（红霉素，罗红霉（红霉素，罗红霉素，克拉霉素，阿齐霉素等）或四环素类治疗，素，克拉霉素，阿齐霉素等）或四环素类治疗，喹喹诺酮类诺酮类也有较好疗效。也有较好疗效。第76页，此课件共83页哦三、脑膜炎三、脑膜炎新新生生儿儿：大大肠肠杆杆菌菌，B组组溶溶血血性性链链球球菌菌，沙沙门门菌菌属属，李斯德菌属；李斯德菌属；婴幼儿：流感杆菌，脑膜炎球菌，肺炎球菌；婴幼儿：流感杆菌，脑膜炎球菌，肺炎球菌；成成人人：肺肺炎炎球球菌菌，脑脑膜膜炎炎球球菌菌，金金葡葡菌菌，肠肠杆杆菌菌科细菌或绿脓杆菌；科细菌或绿脓杆菌；其他：厌氧菌，表葡菌，结核杆菌等。其他

50、：厌氧菌，表葡菌，结核杆菌等。细细菌菌性性脑脑膜膜炎炎治治疗疗的的关关键键是是尽尽快快检检出出病病原原菌菌，并并进进行行药药敏敏试试验验，以以指指导导选选药药。通通常常宜宜选选用用具具有有杀杀菌菌作作用用、易透过血脑屏障的药物。易透过血脑屏障的药物。第77页，此课件共83页哦流脑流脑由由脑脑膜膜炎炎球球菌菌引引起起的的化化脓脓性性脑脑膜膜炎炎。青青青青霉霉霉霉素素素素首首选选，其其他他有有效效的的药药物物包包括括：磺磺胺胺嘧啶，氯霉素，头孢噻肟，头孢曲松等。嘧啶，氯霉素，头孢噻肟，头孢曲松等。第78页，此课件共83页哦 G-杆菌脑膜炎杆菌脑膜炎病病原原菌菌多多为为大大肠肠杆杆菌菌，变变形形杆杆