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1、关于甲状腺疾病诊疗常规第1页，讲稿共131张，创作于星期二 甲状腺基础知识甲状腺基础知识 第2页，讲稿共131张，创作于星期二一、甲状腺的组织组织解剖学1、形态大小：25-30g 2、血供来源：颈外动脉颈外动脉 甲状腺上动脉甲状腺上动脉 锁骨下动脉锁骨下动脉 甲状腺下动脉甲状腺下动脉第3页，讲稿共131张，创作于星期二一、甲状腺的组织组织解剖学 3.甲状腺组织具有两种内分泌细胞：甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞甲状腺激素甲状腺激素 甲状腺滤泡旁细胞甲状腺滤泡旁细胞降钙素降钙素第4页，讲稿共131张，创作于星期二二、甲状腺激素 1、原料碘人体含碘总量人体含碘总量50mg50mg，甲状腺内约，甲状腺内
2、约10mg10mg人体每日需碘人体每日需碘100-200ug100-200ug碘经肾脏和消化道排泄碘经肾脏和消化道排泄尿碘的低限为尿碘的低限为100ug100ug第5页，讲稿共131张，创作于星期二二、甲状腺激素 2、碘供异常对甲状腺的影响 碘缺乏碘缺乏甲状腺肿大、甲状腺功能减退甲状腺肿大、甲状腺功能减退 碘过量碘过量甲状腺肿大、碘甲亢、甲减甲状腺肿大、碘甲亢、甲减 第6页，讲稿共131张，创作于星期二二、甲状腺激素 3、甲状腺激素（、甲状腺激素（THTH）的合成）的合成无机碘的主动转运无机碘的主动转运聚碘聚碘无机碘活化为有机碘无机碘活化为有机碘碘的活化碘的活化甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（TG
3、TG）分子中酪氨酸残基的碘化，即）分子中酪氨酸残基的碘化，即MITMIT（一碘甲状原氨（一碘甲状原氨酸）和酸）和DITDIT（二碘甲状原氨酸）（二碘甲状原氨酸）MITMIT和和DITDIT偶联形成偶联形成THTH 第7页，讲稿共131张，创作于星期二二、甲状腺激素 4、TH的储存、释放和代谢THTH在甲状腺滤泡细胞的滤泡腔内以胶质形式储存在甲状腺滤泡细胞的滤泡腔内以胶质形式储存TGTG经蛋白酶裂解释放经蛋白酶裂解释放T3T3和和T4T4入血入血T4T4占占THTH的的90%90%以上，以上，T3T3活性是活性是T4T4的的5 5倍倍T4T4的半衰期是的半衰期是7 7天，天，T3T3是是1.51
4、.5天天80%80%的的T4T4转变为转变为T3T3（45%45%）和）和rT3rT3（55%55%）第8页，讲稿共131张，创作于星期二三、甲状腺激素的生理作用1、对代谢的影响 1 1）产热效应：增加物质代谢率、氧耗量、产热量。）产热效应：增加物质代谢率、氧耗量、产热量。1mgT41mgT4使基础代谢率增加使基础代谢率增加28%28%，T3T3比比T4T4强强3-53-5倍。倍。2 2）对蛋白质代谢的作用：生理剂量使肌肉、肝脏、肾脏蛋白质合成增加，）对蛋白质代谢的作用：生理剂量使肌肉、肝脏、肾脏蛋白质合成增加，过多时则加速分解，也可以使骨的蛋白质分解，血钙升高，骨质疏松。过多时则加速分解，也
5、可以使骨的蛋白质分解，血钙升高，骨质疏松。肌肉蛋白质分解，肌无力，肌肉蛋白质分解，肌无力，CrCr降低。降低。第9页，讲稿共131张，创作于星期二三、甲状腺激素的生理作用 3 3）对糖代谢的作用）对糖代谢的作用 THTH促进小肠黏膜对糖的吸收，加强糖原分解，抑制糖原合成，促进小肠黏膜对糖的吸收，加强糖原分解，抑制糖原合成，使血糖升高使血糖升高 。THTH促进胰岛素降解，加强儿茶酚胺对胰岛素分泌的抑制作促进胰岛素降解，加强儿茶酚胺对胰岛素分泌的抑制作用，使血糖用，使血糖 。THTH加强外周组织对糖的利用（消耗增加），使血糖加强外周组织对糖的利用（消耗增加），使血糖 。4 4）对脂肪代谢的作用：）
6、对脂肪代谢的作用：降解作用大于合成作用降解作用大于合成作用第10页，讲稿共131张，创作于星期二三、甲状腺激素的生理作用2、对生长发育的影响对骨骼和大脑的发育尤为重要，年龄越小影响越大。对骨骼和大脑的发育尤为重要，年龄越小影响越大。胎儿期骨的生长不必需胎儿期骨的生长不必需THTH，出生后必需。，出生后必需。胎儿期大脑的生长发育必需胎儿期大脑的生长发育必需THTH，缺乏，缺乏THTH，神经细胞变小、变少、轴突和，神经细胞变小、变少、轴突和髓鞘减少。髓鞘减少。第11页，讲稿共131张，创作于星期二三、甲状腺激素的生理作用 3、对其它各系统的影响 1 1）兴奋中枢神经系统和交感神经系统）兴奋中枢神经
7、系统和交感神经系统 2 2）心血管：不依赖儿茶酚胺直接作用于心血管系统，增加心肌细胞中收）心血管：不依赖儿茶酚胺直接作用于心血管系统，增加心肌细胞中收缩蛋白的数量，增加缩蛋白的数量，增加NaNa+-K-K+ATPATP酶，为心肌收缩提供能量。心输出量增加使酶，为心肌收缩提供能量。心输出量增加使收缩压升高，产热增加使血管扩张，脉压差增大；窦房结自律性增加产生窦收缩压升高，产热增加使血管扩张，脉压差增大；窦房结自律性增加产生窦速；速；第12页，讲稿共131张，创作于星期二三、甲状腺激素的生理作用 3 3）肾上腺：给动物注射）肾上腺：给动物注射THTH，肾上腺肥大，重量增加，可能是因为，肾上腺肥大，
8、重量增加，可能是因为THTH对肾上腺皮对肾上腺皮质激素的需要增加。尸检发现甲亢患者肾上腺皮质退化萎缩，可能是长期代质激素的需要增加。尸检发现甲亢患者肾上腺皮质退化萎缩，可能是长期代偿所致。偿所致。4 4）血液系统：）血液系统：5 5）消化系统：增加胃肠蠕动，出现；易饥、大便次数增加）消化系统：增加胃肠蠕动，出现；易饥、大便次数增加 6 6）生殖系统）生殖系统第13页，讲稿共131张，创作于星期二四、TSH的生理作用 1 1、促进促进THTH的合成和分泌的合成和分泌 2 2、增强甲状腺的吸增强甲状腺的吸131131I I的能力的能力 3 3、增强、增强TPOTPO（甲状腺过氧化物酶）的活性（甲状
9、腺过氧化物酶）的活性 4 4、促进甲状腺上皮细胞的生长、增殖、促进甲状腺上皮细胞的生长、增殖 5 5、促进外周、促进外周T4T4转变为转变为T3T3，因此轻度甲减时，因此轻度甲减时，T3T3可正常，可正常，T3T3对诊断甲减不是一个好的指标对诊断甲减不是一个好的指标 6 6、新生儿受寒冷和周围环境的刺激，新生儿受寒冷和周围环境的刺激，TSHTSH升高、升高、TT4TT4和和 FT4FT4升高，升高，24-48h24-48h恢复，因此在恢复，因此在72h72h以后取血。以后取血。第14页，讲稿共131张，创作于星期二五、TRH 1、促进TSH合成和释放 2、促进PRL（泌乳素）释放 第15页，讲
10、稿共131张，创作于星期二六、甲状腺相关的实验室检查 1、T3、T4的测定：TT3TT3和和TT4TT4会受到多种因素的影响会受到多种因素的影响 T3T3、T4T4升高升高T3T3、T4T4降低降低急性疾病（肝炎、爱滋病）急性疾病（肝炎、爱滋病）雌激素增加雌激素增加妊娠恶心呕吐妊娠恶心呕吐药物（药物（THTH、乙胺碘呋酮、海、乙胺碘呋酮、海洛因、奋乃静、肝素等）洛因、奋乃静、肝素等）危重疾病（心衰、肾衰、大危重疾病（心衰、肾衰、大手术）手术）肾综肾综肝硬化肝硬化药物（雄激素、保泰松、卡药物（雄激素、保泰松、卡马西平等）马西平等）第16页，讲稿共131张，创作于星期二六、甲状腺相关的实验室检查2
11、、TRH兴奋试验 方法：方法：1 1）抽血）抽血 2 2）静脉注射）静脉注射TRH200-500ugTRH200-500ug 3 3）3030分、分、4545分、分、6060分取血分取血 4 4）测定）测定TSHTSH 5 5）计算）计算 TSH=TSHTSH=TSH峰值峰值-TSH-TSH基础值基础值第17页，讲稿共131张，创作于星期二 判断：正常值判断：正常值2-30mU/L2-30mU/L 对鉴别继发性甲减的病因是下丘脑（延迟反应）还是垂体对鉴别继发性甲减的病因是下丘脑（延迟反应）还是垂体（减低或缺如）有价值（减低或缺如）有价值六、甲状腺相关的实验室检查第18页，讲稿共131张，创作于
12、星期二 3、TSH兴奋试验 方法：方法：1 1）测定吸）测定吸131131I I率率 2 2）肌注）肌注TSH10TSH10u u，Tid*3Tid*3 3 3）测定吸）测定吸131131I I率率 4 4）计算）计算 吸吸131131I I率值率值=（注射后最高值（注射后最高值-注射前最高值）注射前最高值）/注射前最高值注射前最高值六、甲状腺相关的实验室检查第19页，讲稿共131张，创作于星期二 判断：正常值判断：正常值11-35%11-35%原发性甲减原发性甲减TSHTSH兴奋试验无反应兴奋试验无反应 继发性甲减继发性甲减TSHTSH兴奋试验有反应兴奋试验有反应 因因TSHTSH可直接判断
13、，已很少使用此试验可直接判断，已很少使用此试验 六、甲状腺相关的实验室检查第20页，讲稿共131张，创作于星期二 4、T3抑制试验（帮助诊断甲亢）方法：方法：1 1）测定吸）测定吸131131I I率率 2 2）口服）口服TH20mgTH20mg，Tid*3dTid*3d，40mg40mg，Tid*14dTid*14d 3 3）测定吸）测定吸131131I I率率 4 4）计算）计算 抑制率抑制率=（口服前最高值（口服前最高值-口服后最高值）口服后最高值）/口服前最高值口服前最高值六、甲状腺相关的实验室检查第21页，讲稿共131张，创作于星期二 判断：正常值判断：正常值50%50%25-50%
14、25-50%部分被抑制部分被抑制-可疑甲亢可疑甲亢 25%25%不被抑制不被抑制-有利于甲亢的诊断有利于甲亢的诊断 老年人和有心血管疾病的不宜进行老年人和有心血管疾病的不宜进行六、甲状腺相关的实验室检查第22页，讲稿共131张，创作于星期二 5、降钙素（CT）：帮助诊断甲状腺髓样癌，也是术后随访的指标帮助诊断甲状腺髓样癌，也是术后随访的指标 6、甲状腺球蛋白 是甲状腺癌术后复发的指标，对其诊断无益是甲状腺癌术后复发的指标，对其诊断无益六、甲状腺相关的实验室检查第23页，讲稿共131张，创作于星期二 7、TGAb和TPOAb正常人两者阳性率为正常人两者阳性率为1-10%1-10%随年龄增加阳性率
15、增加，中老年女性阳性率最高随年龄增加阳性率增加，中老年女性阳性率最高有人认为两者升高是甲状腺损伤的标志有人认为两者升高是甲状腺损伤的标志对桥本的诊断有意义对桥本的诊断有意义GravesGraves病可升高，病情控制后可下降病可升高，病情控制后可下降 六、甲状腺相关的实验室检查第24页，讲稿共131张，创作于星期二 8、吸131I率的测定 TSHTSH和和TSAbTSAb使吸使吸131131I I率增加率增加 暂时性甲亢，吸暂时性甲亢，吸131131I I率正常或偏低，甲功可升高率正常或偏低，甲功可升高 地甲肿、单纯性甲肿吸地甲肿、单纯性甲肿吸131131I I率升高，甲功正常率升高，甲功正常
16、甲减、桥本甲减期吸甲减、桥本甲减期吸131131I I率降低率降低 六、甲状腺相关的实验室检查第25页，讲稿共131张，创作于星期二 9 9、甲状腺、甲状腺ECTECT 热结节热结节-高功能腺瘤高功能腺瘤 温结节温结节-恶变率恶变率5%5%凉结节凉结节-恶变率恶变率10%10%冷结节冷结节-甲状腺癌占甲状腺癌占15-25%15-25%，平均，平均20%20%1010、甲状腺、甲状腺B B超：对诊断囊性病变有意义。对诊断囊性病变有意义。CTCT检查仅在胸骨检查仅在胸骨 后甲状腺肿的患者中意义大于后甲状腺肿的患者中意义大于B B超。超。11、甲状腺穿刺 六、甲状腺相关的实验室检查第26页，讲稿共1
17、31张，创作于星期二非毒性甲状腺肿 第27页，讲稿共131张，创作于星期二地方性甲状腺肿地方性甲状腺肿bb除冰岛之外除冰岛之外除冰岛之外除冰岛之外,世界上所有国家及地区均有不同程度的世界上所有国家及地区均有不同程度的世界上所有国家及地区均有不同程度的世界上所有国家及地区均有不同程度的流行流行流行流行;bb我国是重灾区我国是重灾区我国是重灾区我国是重灾区;除上海外的其他各省市均有地甲病的存在除上海外的其他各省市均有地甲病的存在除上海外的其他各省市均有地甲病的存在除上海外的其他各省市均有地甲病的存在;bb我国病区人口超过我国病区人口超过我国病区人口超过我国病区人口超过4 4 4 4亿亿亿亿,占世界
18、碘缺乏地区人口的占世界碘缺乏地区人口的占世界碘缺乏地区人口的占世界碘缺乏地区人口的40%40%40%40%以以以以上上上上,占亚洲病区人口的占亚洲病区人口的占亚洲病区人口的占亚洲病区人口的60%60%60%60%以上以上以上以上;bb我国现有地甲病人我国现有地甲病人我国现有地甲病人我国现有地甲病人3500350035003500万以上。万以上。万以上。万以上。第28页，讲稿共131张，创作于星期二甲状腺肿：非炎症性非肿瘤性甲状腺肿大甲状腺肿：非炎症性非肿瘤性甲状腺肿大甲状腺肿：非炎症性非肿瘤性甲状腺肿大甲状腺肿：非炎症性非肿瘤性甲状腺肿大根据功能分为：根据功能分为：根据功能分为：根据功能分为：
19、非毒性甲状腺肿功能正常非毒性甲状腺肿功能正常非毒性甲状腺肿功能正常非毒性甲状腺肿功能正常非毒性弥漫性甲状腺肿非毒性弥漫性甲状腺肿非毒性弥漫性甲状腺肿非毒性弥漫性甲状腺肿非毒性结节性甲状腺肿非毒性结节性甲状腺肿非毒性结节性甲状腺肿非毒性结节性甲状腺肿毒性甲状腺肿功能亢进毒性甲状腺肿功能亢进毒性甲状腺肿功能亢进毒性甲状腺肿功能亢进毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿毒性结节性甲状腺肿毒性结节性甲状腺肿毒性结节性甲状腺肿毒性结节性甲状腺肿一、定义一、定义第29页，讲稿共131张，创作于星期二非毒性弥漫性甲状腺肿非毒性弥漫性甲状腺肿非毒性弥漫性甲状腺肿非毒性弥漫性甲
20、状腺肿 1.1.1.1.地方性散发地方性散发地方性散发地方性散发 2.2.2.2.代偿性代偿性代偿性代偿性非毒性结节性甲状腺肿非毒性结节性甲状腺肿非毒性结节性甲状腺肿非毒性结节性甲状腺肿 1.1.1.1.病程较长的非毒性弥漫性甲状腺肿病程较长的非毒性弥漫性甲状腺肿病程较长的非毒性弥漫性甲状腺肿病程较长的非毒性弥漫性甲状腺肿 2.2.2.2.单结节甲状腺肿单结节甲状腺肿单结节甲状腺肿单结节甲状腺肿 3.3.3.3.多结节甲状腺肿多结节甲状腺肿多结节甲状腺肿多结节甲状腺肿二、非毒性甲状腺肿的分类二、非毒性甲状腺肿的分类第30页，讲稿共131张，创作于星期二bb甲状腺激素合成原料碘缺乏：摄入碘甲状腺
21、激素合成原料碘缺乏：摄入碘甲状腺激素合成原料碘缺乏：摄入碘甲状腺激素合成原料碘缺乏：摄入碘2002002001.51.51.51.5，出牙迟，骨龄延迟、囟门关闭迟。，出牙迟，骨龄延迟、囟门关闭迟。，出牙迟，骨龄延迟、囟门关闭迟。，出牙迟，骨龄延迟、囟门关闭迟。二、临床表现二、临床表现第45页，讲稿共131张，创作于星期二粘液性水肿第46页，讲稿共131张，创作于星期二第47页，讲稿共131张，创作于星期二第48页，讲稿共131张，创作于星期二第49页，讲稿共131张，创作于星期二 早期确诊至为重要早期确诊至为重要1 1、新生儿筛查、新生儿筛查:新生儿出生后新生儿出生后2323天测天测TSHTS
22、H；若；若TSH20mu/L,TSH20mu/L,再测再测T4T4、TSHTSH。2 2、血清、血清T3T3、T4T4、TSHTSH测定测定:TSH:TSH明显增高、明显增高、T4T4降低降低3 3、其他：血糖降低，血、其他：血糖降低，血CHCH、TGTG升高，贫血、基础代谢率降低。升高，贫血、基础代谢率降低。心电图、心电图、B B超等超等4 4、骨龄测定、骨龄测定:左腕部部左腕部部X X光片光片5 5、病因检查、病因检查 三、实验室检查第50页，讲稿共131张，创作于星期二 要区分原发性和继发性甲减 TSH 三、实验室检查第51页，讲稿共131张，创作于星期二新生儿易误诊，应筛查，年长儿与下
23、列疾病鉴别新生儿易误诊，应筛查，年长儿与下列疾病鉴别新生儿易误诊，应筛查，年长儿与下列疾病鉴别新生儿易误诊，应筛查，年长儿与下列疾病鉴别 1 1 1 1、佝偻病、佝偻病、佝偻病、佝偻病 2 2 2 2、21-21-21-21-三体综合症三体综合症三体综合症三体综合症 3 3 3 3、先天性巨结肠、先天性巨结肠、先天性巨结肠、先天性巨结肠 4 4 4 4、骨骼发育障碍的疾病、骨骼发育障碍的疾病、骨骼发育障碍的疾病、骨骼发育障碍的疾病 5 5 5 5、泌乳伴垂体增大者、泌乳伴垂体增大者、泌乳伴垂体增大者、泌乳伴垂体增大者 6 6 6 6、贫血、肾病综合征、贫血、肾病综合征、贫血、肾病综合征、贫血、
24、肾病综合征 四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断第52页，讲稿共131张，创作于星期二甲状腺功能减低症与先天愚型的面容第53页，讲稿共131张，创作于星期二甲状腺素甲状腺素甲状腺素甲状腺素 :常用常用常用常用L-L-L-L-甲状腺素钠口服，婴儿每日甲状腺素钠口服，婴儿每日甲状腺素钠口服，婴儿每日甲状腺素钠口服，婴儿每日1015ug/kg;1015ug/kg;1015ug/kg;1015ug/kg;儿童每儿童每儿童每儿童每日日日日2ug/kg2ug/kg2ug/kg2ug/kg；成人；成人；成人；成人1.61.8ug/kg1.61.8ug/kg1.61.8ug/kg1.61.8ug/kg。另外也
25、可服用甲状腺干粉片，约。另外也可服用甲状腺干粉片，约。另外也可服用甲状腺干粉片，约。另外也可服用甲状腺干粉片，约为每日为每日为每日为每日48mg/kg48mg/kg48mg/kg48mg/kg。从小剂量开始，每从小剂量开始，每从小剂量开始，每从小剂量开始，每12121212周增加一次，直至临周增加一次，直至临周增加一次，直至临周增加一次，直至临床症状改善，血清床症状改善，血清床症状改善，血清床症状改善，血清T4T4T4T4、TSHTSHTSHTSH正常，按维持量服用，根据情况随时正常，按维持量服用，根据情况随时正常，按维持量服用，根据情况随时正常，按维持量服用，根据情况随时调整剂量。调整剂量。
26、调整剂量。调整剂量。五、治疗-终生治疗第54页，讲稿共131张，创作于星期二 原发性甲减治疗的评价指标：原发性甲减治疗的评价指标：原发性甲减治疗的评价指标：原发性甲减治疗的评价指标：TSHTSHTSHTSH 剂量个体化剂量个体化剂量个体化剂量个体化五、治疗-终生治疗第55页，讲稿共131张，创作于星期二 1 1 1 1、给予、给予、给予、给予TH:TH:TH:TH:严重者静脉补充严重者静脉补充严重者静脉补充严重者静脉补充THTHTHTH，L-TL-TL-TL-T4 4 4 4首次首次首次首次100-200ug100-200ug100-200ug100-200ug，以，以，以，以 后每日后每日后
27、每日后每日50ug50ug50ug50ug，至清醒口服；如无静脉制剂可鼻饲给予，至清醒口服；如无静脉制剂可鼻饲给予，至清醒口服；如无静脉制剂可鼻饲给予，至清醒口服；如无静脉制剂可鼻饲给予 L-TL-TL-TL-T4 4 4 4片剂片剂片剂片剂30ug/4-6h30ug/4-6h30ug/4-6h30ug/4-6h 2 2 2 2、保温、供养、保持呼吸道通畅、保温、供养、保持呼吸道通畅、保温、供养、保持呼吸道通畅、保温、供养、保持呼吸道通畅 3 3 3 3、氢化可的松、氢化可的松、氢化可的松、氢化可的松200-300mg200-300mg200-300mg200-300mg静脉滴注静脉滴注静脉滴
28、注静脉滴注 4 4 4 4、适量补液、适量补液、适量补液、适量补液 5 5 5 5、去除诱因、去除诱因、去除诱因、去除诱因 五、粘液水肿性昏迷治疗第56页，讲稿共131张，创作于星期二 （一）新生儿筛查（一）新生儿筛查（一）新生儿筛查（一）新生儿筛查 （二）产前诊断（二）产前诊断（二）产前诊断（二）产前诊断 （三）有相关病史者定期体检（三）有相关病史者定期体检（三）有相关病史者定期体检（三）有相关病史者定期体检六六 预防预防第57页，讲稿共131张，创作于星期二甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症第58页，讲稿共131张，创作于星期二 一、发病率一、发病率 我我我我国国国国一一一一组组组组流流流流
29、行行行行病病病病学学学学调调调调查查查查显显显显示示示示总总总总发发发发病病病病率率率率，女性女性女性女性.，男性，男性，男性，男性.。多见于青中年女性。多见于青中年女性。多见于青中年女性。多见于青中年女性。第59页，讲稿共131张，创作于星期二 二、病因分类二、病因分类甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢最多见最多见最多见最多见GravesGravesGravesGraves病（病（病（病（-）、甲状腺炎（）、甲状腺炎（）、甲状腺炎（）、甲状腺炎（-）PlummersPlummersPlummersPlummers病（病（病（病（-）、毒性腺瘤（）、毒性腺瘤（）、毒性腺瘤（）、毒
30、性腺瘤（-）、）、）、）、垂体性甲亢垂体性甲亢垂体性甲亢垂体性甲亢妇产科情况及疾病妇产科情况及疾病妇产科情况及疾病妇产科情况及疾病小儿（新生儿和儿童）甲亢小儿（新生儿和儿童）甲亢小儿（新生儿和儿童）甲亢小儿（新生儿和儿童）甲亢医源性甲亢医源性甲亢医源性甲亢医源性甲亢第60页，讲稿共131张，创作于星期二 三、发病机制 （一）（一）（一）（一）ravesravesravesraves病病病病遗传因素：遗传因素：遗传因素：遗传因素：环环境境因因素素：精精精精神神神神应应应应激激激激可可可可使使使使患患患患者者者者血血血血中中中中肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素急急急急剧剧剧
31、剧升升升升高高高高，进而改变抑制或辅助性进而改变抑制或辅助性进而改变抑制或辅助性进而改变抑制或辅助性T T T T淋巴细胞的功能，增强免疫反应。淋巴细胞的功能，增强免疫反应。淋巴细胞的功能，增强免疫反应。淋巴细胞的功能，增强免疫反应。自身免疫：自身免疫：第61页，讲稿共131张，创作于星期二三、发病机制bbRAb RAb RAb RAb 有两大类有两大类有两大类有两大类:TSAb:TSAb:TSAb:TSAb、TBAbTBAbTBAbTBAb。bbTSAbTSAbTSAbTSAb与与与与TSHTSHTSHTSH受体相结合产生与受体相结合产生与受体相结合产生与受体相结合产生与TSHTSHTSHT
32、SH一样的效应一样的效应一样的效应一样的效应,导致导致导致导致T3T4T3T4T3T4T3T4分泌分泌分泌分泌增加增加增加增加;bbTBAbTBAbTBAbTBAb与与与与TSHTSHTSHTSH受体相结合阻滞受体相结合阻滞受体相结合阻滞受体相结合阻滞TSHTSHTSHTSH与与与与TSHTSHTSHTSH受体结合受体结合受体结合受体结合,并抑制并抑制并抑制并抑制TSHTSHTSHTSH受体后的信息传递受体后的信息传递受体后的信息传递受体后的信息传递 第62页，讲稿共131张，创作于星期二四、临床表现bb甲状腺弥漫性肿大：对称或甲状腺弥漫性肿大：对称或甲状腺弥漫性肿大：对称或甲状腺弥漫性肿大：
33、对称或 不对称，质软或韧不对称，质软或韧不对称，质软或韧不对称，质软或韧(肿大占肿大占肿大占肿大占95%,95%,95%,95%,不肿大不肿大不肿大不肿大5%)5%)5%)5%)bb2/32/32/32/3的患者可闻及杂音；震颤。的患者可闻及杂音；震颤。的患者可闻及杂音；震颤。的患者可闻及杂音；震颤。(一一)、甲状腺肿大、甲状腺肿大第63页，讲稿共131张，创作于星期二四、临床表现 单纯性（干性、良性、非浸润性）单纯性（干性、良性、非浸润性）单纯性（干性、良性、非浸润性）单纯性（干性、良性、非浸润性）bb突眼，突眼，突眼，突眼，18mm18mm18mm25252525岁岁岁岁;年老有心肝肾的严
34、重合并症年老有心肝肾的严重合并症年老有心肝肾的严重合并症年老有心肝肾的严重合并症第96页，讲稿共131张，创作于星期二六、治疗3.3.3.3.放射性碘治疗的禁忌症放射性碘治疗的禁忌症放射性碘治疗的禁忌症放射性碘治疗的禁忌症 绝对禁忌症：妊娠、哺乳期；绝对禁忌症：妊娠、哺乳期；绝对禁忌症：妊娠、哺乳期；绝对禁忌症：妊娠、哺乳期；相对禁忌症：相对禁忌症：相对禁忌症：相对禁忌症：重症浸润性突眼；重症浸润性突眼；重症浸润性突眼；重症浸润性突眼；合并有其他严重的器官功能衰竭；合并有其他严重的器官功能衰竭；合并有其他严重的器官功能衰竭；合并有其他严重的器官功能衰竭；外周血白细胞外周血白细胞外周血白细胞外周
35、血白细胞/甲亢未控制者；甲亢未控制者；甲亢未控制者；甲亢未控制者；年龄岁年龄岁年龄岁年龄岁。第97页，讲稿共131张，创作于星期二六、治疗4.4.4.4.放射性碘治疗并发症放射性碘治疗并发症放射性碘治疗并发症放射性碘治疗并发症 甲状腺功能减退，暂时或永久；甲状腺功能减退，暂时或永久；甲状腺功能减退，暂时或永久；甲状腺功能减退，暂时或永久；放射性甲状腺炎、甲亢危象放射性甲状腺炎、甲亢危象放射性甲状腺炎、甲亢危象放射性甲状腺炎、甲亢危象 突眼有恶化者。突眼有恶化者。突眼有恶化者。突眼有恶化者。第98页，讲稿共131张，创作于星期二六、治疗（四）手术治疗（四）手术治疗（四）手术治疗（四）手术治疗 1
36、 1 1 1适应症适应症适应症适应症 甲状腺巨大有压迫症状者；甲状腺巨大有压迫症状者；甲状腺巨大有压迫症状者；甲状腺巨大有压迫症状者；结节性甲状腺肿伴甲亢；结节性甲状腺肿伴甲亢；结节性甲状腺肿伴甲亢；结节性甲状腺肿伴甲亢；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者。胸骨后甲状腺肿伴甲亢者。胸骨后甲状腺肿伴甲亢者。胸骨后甲状腺肿伴甲亢者。第99页，讲稿共131张，创作于星期二六、治疗2.2.2.2.手术禁忌症手术禁忌症手术禁忌症手术禁忌症 妊娠早期或晚期；妊娠早期或晚期；妊娠早期或晚期；妊娠早期或晚期；较重或发展较快的浸润性突眼；较重或发展较快的浸润性突眼；较重或发展较快的浸润性突眼；较重或发展较快的浸润性突眼；未
37、成年儿童未成年儿童未成年儿童未成年儿童 无法耐受手术的无法耐受手术的无法耐受手术的无法耐受手术的第100页，讲稿共131张，创作于星期二六、治疗3.3.3.3.手术并发症手术并发症手术并发症手术并发症 大出血大出血大出血大出血 喉返神经喉上神经损伤喉返神经喉上神经损伤喉返神经喉上神经损伤喉返神经喉上神经损伤 甲旁腺切除甲旁腺切除甲旁腺切除甲旁腺切除 甲亢危象甲亢危象甲亢危象甲亢危象 偶有突眼恶化偶有突眼恶化偶有突眼恶化偶有突眼恶化 感染感染感染感染 甲减甲减甲减甲减 第101页，讲稿共131张，创作于星期二七、甲亢主要合并症及治疗七、甲亢主要合并症及治疗 （一）甲亢危象（一）甲亢危象（一）甲亢
38、危象（一）甲亢危象 1 1 1 1、诱因、诱因、诱因、诱因 感染感染感染感染 应激应激应激应激 不适当停用抗甲状腺药物不适当停用抗甲状腺药物不适当停用抗甲状腺药物不适当停用抗甲状腺药物 131131131131I I I I治疗治疗治疗治疗 手术（术后手术（术后手术（术后手术（术后4-16h4-16h4-16h4-16h）第102页，讲稿共131张，创作于星期二七、甲亢主要合并症及治疗七、甲亢主要合并症及治疗2.2.2.2.临床特点临床特点临床特点临床特点（1 1 1 1）体温升高：）体温升高：）体温升高：）体温升高：39393939、大汗、皮肤潮红、大汗、皮肤潮红、大汗、皮肤潮红、大汗、皮肤
39、潮红-汗闭、皮肤汗闭、皮肤汗闭、皮肤汗闭、皮肤 苍白、脱水苍白、脱水苍白、脱水苍白、脱水（2 2 2 2）CNSCNSCNSCNS：极度烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷：极度烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷：极度烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷：极度烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷（3 3 3 3）循环系统：）循环系统：）循环系统：）循环系统：HR160HR160HR160HR160次次次次/分，心率失常、心衰、休克分，心率失常、心衰、休克分，心率失常、心衰、休克分，心率失常、心衰、休克（4 4 4 4）消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻）消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻）消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻）消化系统：恶心、呕吐、腹痛、
40、腹泻（5 5 5 5）电解质：低钠、低钾）电解质：低钠、低钾）电解质：低钠、低钾）电解质：低钠、低钾第103页，讲稿共131张，创作于星期二七、甲亢主要合并症及治疗七、甲亢主要合并症及治疗3.3.3.3.实验室：实验室：实验室：实验室：THTHTHTH不一定明显增高，对诊断帮助不大不一定明显增高，对诊断帮助不大不一定明显增高，对诊断帮助不大不一定明显增高，对诊断帮助不大4 4 4 4、诊断：无统一标准，、诊断：无统一标准，、诊断：无统一标准，、诊断：无统一标准，危象前期：危象前期：危象前期：危象前期：T39T39T39T39、HR160HR160HR160HR39393939、HR160HR1
41、60HR160HR160次次次次/分、大汗、谵妄分、大汗、谵妄分、大汗、谵妄分、大汗、谵妄 第104页，讲稿共131张，创作于星期二七、甲亢主要合并症及治疗七、甲亢主要合并症及治疗5.5.5.5.治疗治疗治疗治疗 对症治疗与支持治疗对症治疗与支持治疗对症治疗与支持治疗对症治疗与支持治疗 降低降低降低降低THTHTHTH 抑制抑制抑制抑制THTHTHTH的合成：的合成：的合成：的合成：PTU 300-400mg Q4hPTU 300-400mg Q4hPTU 300-400mg Q4hPTU 300-400mg Q4h 抑制抑制抑制抑制THTHTHTH的分泌：复方碘溶液的分泌：复方碘溶液的分泌：
42、复方碘溶液的分泌：复方碘溶液 首剂首剂首剂首剂,30-60,30-60,30-60,30-60滴滴滴滴,以后以后以后以后6-86-86-86-8滴滴滴滴/Q6h/Q6h/Q6h/Q6h 抑制抑制抑制抑制T T T T4 4 4 4向向向向T T T T3 3 3 3转换：转换：转换：转换：PTUPTUPTUPTU、糖皮质激素、糖皮质激素、糖皮质激素、糖皮质激素、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、糖皮质激素：氢考糖皮质激素：氢考糖皮质激素：氢考糖皮质激素：氢考200-300mg/d200-300mg/d200-300mg/d200-300mg/d 清除清除清除清除THTHTHTH：
43、血液透析、血液滤过：血液透析、血液滤过：血液透析、血液滤过：血液透析、血液滤过 降低周围组织对的反应降低周围组织对的反应降低周围组织对的反应降低周围组织对的反应:心得安心得安心得安心得安-mgmgmgmgh h h h 第105页，讲稿共131张，创作于星期二七、甲亢主要合并症及治疗七、甲亢主要合并症及治疗（二）、甲状腺眼病（二）、甲状腺眼病（二）、甲状腺眼病（二）、甲状腺眼病、分类、分类、分类、分类非浸润性：干性、良性非浸润性：干性、良性非浸润性：干性、良性非浸润性：干性、良性浸润性：湿性、恶性浸润性：湿性、恶性浸润性：湿性、恶性浸润性：湿性、恶性 2 2 2 2、治疗、治疗、治疗、治疗 ）
44、一般性治疗：限盐、高枕、保护角膜）一般性治疗：限盐、高枕、保护角膜）一般性治疗：限盐、高枕、保护角膜）一般性治疗：限盐、高枕、保护角膜 ）糖皮质激素：免疫调节作用，抑制淋巴细胞对组织）糖皮质激素：免疫调节作用，抑制淋巴细胞对组织）糖皮质激素：免疫调节作用，抑制淋巴细胞对组织）糖皮质激素：免疫调节作用，抑制淋巴细胞对组织的浸润，减少细胞因子等免疫介导物的释放，减少球后成的浸润，减少细胞因子等免疫介导物的释放，减少球后成的浸润，减少细胞因子等免疫介导物的释放，减少球后成的浸润，减少细胞因子等免疫介导物的释放，减少球后成纤维细胞合成。纤维细胞合成。纤维细胞合成。纤维细胞合成。60-120mg60-1
45、20mg60-120mg60-120mgd d d d。第106页，讲稿共131张，创作于星期二七、甲亢主要合并症及治疗七、甲亢主要合并症及治疗）球后放射治疗：）球后放射治疗：）球后放射治疗：）球后放射治疗：1-21-21-21-2周可见改善，可持续个月周可见改善，可持续个月周可见改善，可持续个月周可见改善，可持续个月）免疫抑制剂：环磷酰胺、环孢霉素）免疫抑制剂：环磷酰胺、环孢霉素）免疫抑制剂：环磷酰胺、环孢霉素）免疫抑制剂：环磷酰胺、环孢霉素）生长抑制素：奥曲肽）生长抑制素：奥曲肽）生长抑制素：奥曲肽）生长抑制素：奥曲肽）手术：）手术：）手术：）手术：第107页，讲稿共131张，创作于星期二
46、七、甲亢主要合并症及治疗七、甲亢主要合并症及治疗（四）妊娠合并甲亢（四）妊娠合并甲亢（四）妊娠合并甲亢（四）妊娠合并甲亢、危害：妊高症增加一倍以上、危害：妊高症增加一倍以上、危害：妊高症增加一倍以上、危害：妊高症增加一倍以上 流产率流产率流产率流产率.死胎死胎死胎死胎 早产早产早产早产 胎儿畸形发生率增加胎儿畸形发生率增加胎儿畸形发生率增加胎儿畸形发生率增加、治疗：首选、治疗：首选、治疗：首选、治疗：首选 最小剂量维持甲功正常，维持在正常高限最小剂量维持甲功正常，维持在正常高限最小剂量维持甲功正常，维持在正常高限最小剂量维持甲功正常，维持在正常高限 必须防止甲减必须防止甲减必须防止甲减必须防止
47、甲减 手术在手术在手术在手术在m mm m 第108页，讲稿共131张，创作于星期二甲状腺结节的鉴别诊断和治疗甲状腺结节的鉴别诊断和治疗第109页，讲稿共131张，创作于星期二一、流行病学一、流行病学 成人患病率为成人患病率为成人患病率为成人患病率为4%-5.1%,4%-5.1%,4%-5.1%,4%-5.1%,儿童为儿童为儿童为儿童为0.2%-1.4%.0.2%-1.4%.0.2%-1.4%.0.2%-1.4%.平均平均平均平均3%-5%,3%-5%,3%-5%,3%-5%,随年龄增加随年龄增加随年龄增加随年龄增加,20,20,20,20岁为岁为2%,702%,702%,702%,70岁达岁
48、达岁达岁达5%.5%.5%.5%.年发生率年发生率年发生率年发生率0.09%,0.09%,0.09%,0.09%,女女女女性多于男性性多于男性性多于男性性多于男性.第110页，讲稿共131张，创作于星期二二、甲状腺结节分类二、甲状腺结节分类1 1、增生性甲状腺肿、增生性甲状腺肿、增生性甲状腺肿、增生性甲状腺肿2 2、毒性结节性甲状腺肿、毒性结节性甲状腺肿、毒性结节性甲状腺肿、毒性结节性甲状腺肿3 3、肿瘤性结节、肿瘤性结节、肿瘤性结节、肿瘤性结节4 4 4 4、囊性结节、囊性结节、囊性结节、囊性结节5 5 5 5、炎症性结节、炎症性结节、炎症性结节、炎症性结节第111页，讲稿共131张，创作于
49、星期二三、甲状腺结节的评估三、甲状腺结节的评估1.1.1.1.临床评估临床评估 病史采集中应重点注意：患者的年龄、性别、有无病史采集中应重点注意：患者的年龄、性别、有无头颈部放射线暴露史、结节大小及变化和增长的速头颈部放射线暴露史、结节大小及变化和增长的速度、有无局部压迫症状、有无甲状腺功能亢进或甲度、有无局部压迫症状、有无甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退症状。状腺功能减退症状。第112页，讲稿共131张，创作于星期二三、甲状腺结节的评估三、甲状腺结节的评估1.1.1.1.临床评估临床评估临床评估临床评估 体格检查中应重点注意：甲状腺以及结节的数目、大小、体格检查中应重点注意：甲状腺以及结节的数
50、目、大小、体格检查中应重点注意：甲状腺以及结节的数目、大小、体格检查中应重点注意：甲状腺以及结节的数目、大小、质地、活动度、有无压痛、局部淋巴结有肿大等。质地、活动度、有无压痛、局部淋巴结有肿大等。质地、活动度、有无压痛、局部淋巴结有肿大等。质地、活动度、有无压痛、局部淋巴结有肿大等。第113页，讲稿共131张，创作于星期二病史和查体提示恶性病变可能性大的有1)1)1)1)年龄年龄年龄年龄20202070707070岁有一个可触到的甲状腺岁有一个可触到的甲状腺岁有一个可触到的甲状腺岁有一个可触到的甲状腺 结节。结节。结节。结节。2)2)2)2)甲状腺癌的发生率男性是女性的甲状腺癌的发生率男性是