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1、抗菌药物临床应用指南解读现在学习的是第1页，共24页一、抗菌药物一、抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则品种选择品种选择有有病病原原学学检检查查结结果果：尽尽可可能能选选择择针针对对性性强强、窄窄谱谱、安安全全、价价格格适当适当的抗菌药物。的抗菌药物。经验治疗者：根据经验治疗者：根据可能的病原菌可能的病原菌及当地及当地耐药状况耐药状况选用抗菌药物。选用抗菌药物。现在学习的是第2页，共24页v给药途径给药途径对于对于轻、中度感染轻、中度感染的大多数患者，应予的大多数患者，应予口服治疗。口服治疗。仅仅在下列情况下可先予以在下列情况下可先予以注射注射给药给药：不能口服或不能耐受口服不能口
2、服或不能耐受口服病情影响口服吸收病情影响口服吸收抗菌谱合适但无口服剂型抗菌谱合适但无口服剂型需迅速达到高药物浓度需迅速达到高药物浓度感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗患者对治疗的依从性差患者对治疗的依从性差一、抗菌药物一、抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则现在学习的是第3页，共24页给药次数与疗程 为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，因根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药物，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药科可一日给药一次。抗菌药物疗程因
3、感染不同而异，一般宜用之体温正常、症状消退后7296小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。一、抗菌药物一、抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则现在学习的是第4页，共24页二、抗菌药物二、抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性预防性应用原则应用原则 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；适应证和药物选择应基于循证医学证据；适应证和药物选择应基于循证医学证据；预预防防针针对对一一种种或或二二种种最最可可能能细细菌菌，不不宜宜盲盲目目选选用用广广谱谱或或多多药药
4、联合联合预防多种细菌多部位感染；预防多种细菌多部位感染；限于针对限于针对某一段特定时间某一段特定时间内可能发生的感染；内可能发生的感染；原原发发疾疾病病不不能能治治愈愈或或纠纠正正者者，药药物物预预防防效效果果有有限限，应应权权衡衡利利弊决定是否预防用药；弊决定是否预防用药；现在学习的是第5页，共24页非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性预防性应用原则应用原则 以下情况原则上不不应应预预防防使使用用抗抗菌菌药药物物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留留置置深深静静脉脉导导管管以及建立人工气道（包括气管插管或气管
5、切口）患者。二、抗菌药物二、抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则现在学习的是第6页，共24页（一）非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性预防性应用应用附录附录1 1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择风湿热复发风湿热复发 风湿性心脏病儿童患者经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人 苄星青霉素青霉素V 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 心内膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操作前 阿莫西林或氨苄西林 青霉素过敏用克林霉素流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接
6、触者，患者家庭中的儿童 利福平(孕妇不用)环丙沙星（限成人）头孢曲松 流感嗜血杆菌脑膜炎流感嗜血杆菌脑膜炎 患者家庭中未经免疫接种的4岁儿童 有发病者的幼托机构中2岁未经免疫的儿童 幼托机构在60天内发生2例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药 利福平(孕妇不用)现在学习的是第7页，共24页预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择脾切除后菌血症脾切除后菌血症 脾切除后儿童 定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗 5岁：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到满5岁 5岁：每日青霉素口服，至少1年 患镰状细胞贫血和地中海贫血儿童(功能无脾）根据年龄定期
7、接种上述疫苗 5岁：每日青霉素V口服，直到满 5岁 5岁：每日青霉素口服，有人建议至少用药至18岁出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或头孢呋辛青霉素过敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素（一）非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性预防性应用应用现在学习的是第8页，共24页预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择新新生生儿儿淋淋病病奈奈瑟瑟菌菌或衣原体眼炎或衣原体眼炎 每例新生儿 四环素或红霉素眼药水滴眼 肺孢菌病肺孢菌病 艾滋病患者CD4细胞计数200/mm3者造血干细胞移植及实体器官移植受者 SMZ/TMP百日咳百日咳 与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者 红霉素 新新生生儿儿B B组组溶溶
8、血血性性链链球球菌菌（GBSGBS）感感染染 孕妇有GBS菌尿症 妊娠3537周阴道和肛拭培养筛查有GBS寄殖 孕妇有以下情况之一者：37周早产；羊膜早破18小时；围产期发热，体温38以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者青霉素G氨苄西林青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小者：头孢唑啉青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性：克林霉素或红霉素（一）非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性预防性应用应用现在学习的是第9页，共24页实验室相关感染实验室相关感染 实验室工作者不慎暴露于布鲁菌高危者(接触量多)多西环素+利福平低危者(接触量少)每周2次血清试验，转阳时开始用药，方案同上 妊娠妇女 SMZ
9、/TMP利福平 实验室暴露于鼠疫耶尔森菌多西环素或SMZ/TMP严严重中性粒重中性粒细细胞缺乏胞缺乏（0.1109/L）持）持续时间续时间超超过过7天的高危患者和天的高危患者和实实体器官移植体器官移植及及造血干造血干细细胞移植胞移植的患者，在某些情况下也有的患者，在某些情况下也有预预防用抗菌防用抗菌药药的指征。的指征。（一）非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性预防性应用应用现在学习的是第10页，共24页围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v预防用药目的预防用药目的-预防手术部位感染预防手术部位感染包包括括浅浅表表切切口口感感染染、深深部部切切口口感感染染和和手手术
10、术所所涉涉及及的的器器官官/腔隙感染腔隙感染不不包包括括与与手手术术无无直直接接关关系系的的、术术后后可可能能发发生生的的其其他他部部位位感感染染现在学习的是第11页，共24页围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v围手术期预防用药围手术期预防用药原则原则手术切口类别手术切口类别手术创伤程度手术创伤程度手术部位污染机会和程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类可能的污染细菌种类手术持续时间手术持续时间感染发生机会、后果严重程度感染发生机会、后果严重程度预防效果循证医学证据预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响对细菌耐药性的影响经济学评估经济学评估用用不用不用 抗菌药物预防
11、不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！现在学习的是第12页，共24页手术切口类别围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用切口类别 定义 类切口类切口（清洁手术）（清洁手术）手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 类切口类切口（清洁污染手术）（清洁污染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等 类切口类切口（污染手术）（
12、污染手术）造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者 类切口类切口（污秽感染手术）（污秽感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 现在学习的是第13页，共24页围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用手术部位无污染，通常手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将
13、造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者尤其是接受器官移植者)、营养不、营养不良等患者。良等患者。现在学习的是第14页，共24页围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用抗菌药物品种选择原则抗菌药物品种选择原则根据手术具体情况综合考虑根据手术具体情况综合考虑选用有效、
14、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种尽量选择单一尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用头孢过敏者头孢过敏者：G+菌菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；G-杆菌杆菌可用氨曲南、磷霉素或可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类氨基糖苷类针对针对MARS选用选用万古霉素万古霉素预防感染时，应预防感染时，应严格控制严格控制用药持续用药持续时间时间不应随意选用广谱抗菌药物不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药作为围手术期预防用药严格控制氟喹诺酮类严格控制氟喹诺酮类
15、药物作为外科围手术期预防用药药物作为外科围手术期预防用药现在学习的是第15页，共24页围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v给药方案给药方案 维持时间：覆盖时间包括手术全过程维持时间：覆盖时间包括手术全过程手术时间较短（手术时间较短（2小时）的清洁手术小时）的清洁手术术前给药一次术前给药一次。手术时间手术时间3小时或超过所用药物半衰期小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血倍以上，或成人出血量超过量超过1500ml，术中应追加一次术中应追加一次。清洁手术预防用药清洁手术预防用药不超过不超过24小时小时，心脏手术可视情况延长至，心脏手术可视情况延长至48小时。小时。清洁清
16、洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时小时，污染，污染手术必要时延长至手术必要时延长至48小时。小时。延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感小时，耐药菌感染机会增加。染机会增加。现在学习的是第16页，共24页围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用常见围手术期预防用抗菌药物的常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择品种选择 神经外科神经外科手术名称 切口类别 可能的污染菌抗菌药物选择脑脑外外科科手手术术（清清洁洁，无无植植入物）入物）金黄色葡萄球
17、菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脑脑外外科科手手术术（经经鼻鼻窦窦、鼻鼻腔腔、口口咽咽部部手手术）术）金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术脑脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脊髓手术脊髓手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3现在学习的是第17页，共24页围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v普外科普外科手术名称 切口类
18、别 可能的污染菌 抗菌药物选择头头颈颈部部手手术术（恶恶性性肿肿瘤，不经口咽部黏膜瘤，不经口咽部黏膜）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3 乳乳腺腺手手术术（乳乳腺腺癌癌、乳乳房房成成形形术术，有有植植入入物如乳房重建术物如乳房重建术）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3肝、胆系统及胰腺手术肝、胆系统及胰腺手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素/头孢曲松3 5甲硝唑，或头霉素类 胃、十二指肠、小肠手术胃、十二指肠、小肠手术 革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌，链链球球菌菌属属，口口咽咽部部厌厌氧氧菌菌(如如消消化化链链球球菌菌)第第一
19、一、二二代代头头孢孢菌菌素素3 3，或或头头霉霉素素类类结肠、直肠、阑尾手术结肠、直肠、阑尾手术 革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌，厌厌氧氧菌菌(如如脆弱类杆菌脆弱类杆菌)第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素 3 3 55甲甲硝硝唑，唑，或或头孢曲头孢曲松松 5 5甲硝唑甲硝唑现在学习的是第18页，共24页围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用骨科骨科手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择皮皮瓣瓣转转移移术术（游离或带蒂）或植皮术植皮术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌 第一、二代头孢菌素3 关关节节置置换换成成形形术术、截截骨骨、骨骨内内固固定定术术、
20、腔腔隙隙植植骨骨术术、脊脊柱柱术术（应用或不用植入物、内固定物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素外固定架植入术外固定架植入术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3截肢术截肢术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑开放骨折内固定术开放骨折内固定术 现在学习的是第19页，共24页围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用妇产科妇产科手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择经经阴阴道道或或经经腹腹腔腔子子
21、宫宫切切除术除术 革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3（经阴道加用甲硝唑），或头霉素类腹腹腔腔镜镜子子宫宫肌肌瘤瘤剔剔除除术术（使用举宫器）革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术羊膜早破或剖宫产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素35甲硝唑人工流产人工流产-刮宫术刮宫术引产术引产术 革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或多西环素 会阴撕裂修补术会阴撕裂修补术 革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌3 5
22、甲硝唑现在学习的是第20页，共24页围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用眼、耳鼻喉、口腔科眼、耳鼻喉、口腔科手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择眼眼科科手手术术（如白白内内障障、青青光光眼眼或或角角膜膜移移植植、泪囊手术、眼穿通伤泪囊手术、眼穿通伤）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等 头头颈颈部部手手术术(经经口口咽咽部部黏膜黏膜）金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素 颌颌面面外外科科（下下颌颌骨骨折折切切开开复复位位或或内内固固定定，面面部部整整形形术术有有移移
23、植植物物手术，正颌手术手术，正颌手术）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3耳耳鼻鼻喉喉科科（复复杂杂性性鼻鼻中中隔隔鼻鼻成成形形术术，包包括括移植移植）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3现在学习的是第21页，共24页围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用图标注解：1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克克林林素素霉霉+氨氨基基糖糖苷苷类类，或或氨氨基基糖苷类糖苷类+甲硝唑甲硝唑。3有循证医学证据的第
24、一代头孢菌素主要为头头孢孢唑唑啉啉，第二代头孢菌素主要为头头孢孢呋呋辛辛。4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制严加限制。5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。现在学习的是第22页，共24页新旧版本的不同与解读新旧版本的不同与解读现在学习的是第23页，共24页新旧版本的不同与解读新旧版本的不同与解读v解读一：非手术预防用药的基本原则解读一：非手术预防用药的基本原则v老老版版仅仅仅仅提提出出了了预预防防用用药药的的原原则则，而而新新版版进进一一步步明明确确了了其其目目的的预预防防特特定定病病原原菌菌或或特特定定人人群群可可能能发发生生的的感感染染
25、。这这样样新新版版，更更加加明明确确预预防防用用药药需需要要针针对对性性，譬譬如如清清洁洁手手术术通通常常是是针针对对金金葡葡菌菌等等 G+G+菌菌选选择择预预防防用用药药，而而不不需需要要覆覆盖盖 G-G-菌。菌。v解读二：非手术预防用药指征解读二：非手术预防用药指征v旧旧版版仅仅提提出出了了心心衰衰、昏昏迷迷和和休休克克等等患患者者，不不宜宜常常规规使使用用预预防防类类抗抗菌菌药药物物。而而新新版版明明确确了了这这些些患患者者不不应应用用的的预预防防类类抗抗菌菌药药物物种种类类。即即心心衰衰、昏昏迷迷、休休克克的的患患者者在在排排除除合合并并感感染染的的情情况况下下，并并不不具具有有预预防防应应用用抗抗菌菌药药物物的的指指征征。并并将将不不适适应应的的范范围围进进一一步步扩扩大大到到留留置置导导尿尿管管、留留置置深深静静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。现在学习的是第24页，共24页