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1、体液平衡失调第1页，本讲稿共26页学习目标 1了解体液平衡的重要意义 2说出体液平衡失调的基本类型 3列出常见体液平衡失调的治疗原则第2页，本讲稿共26页 体液平衡是指机体在生命活动过程中体液不断变化更新，并在神经内分泌的正常调节下，始终保持着动态平衡。体液平衡包括水、电解质、酸碱度和渗透压四大平衡。临床上各种创伤、手术及多种疾病都可引起机体体液平衡失调。严重体液平衡失调常导致机体组织器官、系统功能障碍，甚至休克死亡。第3页，本讲稿共26页第1节 概 述(一一)体液的组成与分布体液的组成与分布(二二)正常体液平衡正常体液平衡第4页，本讲稿共26页第2节 水和钠代谢紊乱(一一)脱水类型脱水类型
2、1 1高渗性脱水高渗性脱水 又称原发性脱水，是又称原发性脱水，是指失水多于失钠、血清钠高于正常范围（指失水多于失钠、血清钠高于正常范围（150mmol/L150mmol/L）、细胞外液呈现为高渗而造成）、细胞外液呈现为高渗而造成以细胞内液减少为主的病理状态。主要因进以细胞内液减少为主的病理状态。主要因进水不足水不足(如食管癌摄水困难如食管癌摄水困难)或失水过多或失水过多(如如高热大汗、大面积烧伤暴露疗法高热大汗、大面积烧伤暴露疗法)所致。患所致。患者表现为口渴、尿少、尿比重增高等。者表现为口渴、尿少、尿比重增高等。第5页，本讲稿共26页 2低渗性脱水 又称继发性脱水，是指失钠多于失水、血清钠1
3、35mmolL，使细胞外液呈现为低渗而造成以细胞外液减少为主的病理状态。主要见于慢性腹泻、肠瘘以及大汗和利尿等失水后单纯补水而未补钠者。患者表现为乏力、食欲减退、皮肤弹性减退、直立性低血压及休克等，但一般均无口渴感。第6页，本讲稿共26页 3等渗性脱水 又称混合性脱水，是指失水失钠比例相当、血清钠和细胞外液渗透压均处于正常范围，细胞内外液均减少的病理状态。主要见于消化液急性丧失(如大量呕吐、腹泻)、大面积烧伤、急性腹膜炎等。患者表现既有缺水现象、又有缺钠现象，但口渴不及高渗性脱水明显，周围循环衰竭比低渗性脱水出现晚。第7页，本讲稿共26页(二二)脱水程度脱水程度 1轻度脱水 患者仅有口渴，体重
4、下降约24。2中度脱水 患者明显口渴、皮肤干燥、眼窝凹陷、尿少而比重增高，体重下降约46。3重度脱水 患者极度口渴、惊厥、血压下降甚至昏迷，体重下降6。第8页，本讲稿共26页脱水补液的基本原则 1 1缺什么，补什么；缺多少，补多少缺什么，补什么；缺多少，补多少 高渗性脱水以补水高渗性脱水以补水(5(5葡萄糖液葡萄糖液)为主，兼适量补钠为主，兼适量补钠(平衡液或生理盐水平衡液或生理盐水)；低渗性；低渗性脱水以补钠为主，兼适量补水；等渗性脱水则水钠等比例补给。脱水以补钠为主，兼适量补水；等渗性脱水则水钠等比例补给。低钾血症补钾。代谢性酸中毒补碱。代谢性碱中毒补酸。补充量低钾血症补钾。代谢性酸中毒补
5、碱。代谢性碱中毒补酸。补充量依缺失程度而定。依缺失程度而定。2 2先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，尿畅补钾先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，尿畅补钾 先输含钠盐液以先输含钠盐液以恢复血容量，防治休克，然后输入葡萄糖液，但高渗性脱水则先糖后恢复血容量，防治休克，然后输入葡萄糖液，但高渗性脱水则先糖后盐；先输晶体液后输胶体液，防止水分过多外渗；输液起初速度较快，盐；先输晶体液后输胶体液，防止水分过多外渗；输液起初速度较快，以后逐渐减慢，要结合心肺功能全面考虑，以防造成输液过量、过速以后逐渐减慢，要结合心肺功能全面考虑，以防造成输液过量、过速引起心衰和肺水肿；尿畅后才能开始补钾，以防补钾过早引起高钾血引起
6、心衰和肺水肿；尿畅后才能开始补钾，以防补钾过早引起高钾血症。症。第9页，本讲稿共26页病案讨论 男性，35岁，肠梗阻已18天，近日恶心呕吐加重，视力模糊，双下肢抽搐，有直立性晕倒，食欲下降，口不渴，检查神志不清，脉博100次分，血压10/6.7kPa(75/50mmHg)，皮肤弹性差，眼窝下陷，颈静脉塌陷，血钠117mmol/L，血钾4.3mmol/L。该病人属于哪种类型的脱水？如何补液？第10页，本讲稿共26页第3节 低钾血症(一一)病因病因 低钾血症是指血清钾3.5mmolL。引起低钾血症的主要原因是：摄入不足：如长时间禁食或食管癌等疾病造成进食困难；失钾过多：如呕吐、腹泻、肠瘘或长期使用
7、排钾性利尿剂等；钾向细胞内转移：如碱中毒或大量输注葡萄糖、氨基酸时。第11页，本讲稿共26页(二二)临床表现临床表现 1神经肌肉兴奋性降低。主要表现有：表情淡漠、腱反射减弱或消失、乏力、腹胀，甚至麻痹性肠梗阻等。2心功能障碍。表现有心电图见T波低平甚至倒置；ST段下降；QT间期延长及U波，重者出现严重的心律失常甚至心跳骤停等。第12页，本讲稿共26页 (三三)治疗治疗 1积极去除引起低钾血症的病因。2积极治疗原发病。3尽早恢复饮食或口服枸橼酸钾或氯化钾片，此法安全、简便、有效，是治疗低钾血症的基本措施。4.静脉补钾用于无法口服补钾或严重低钾血症的患者，通常以10氯化钾加入液体稀释后输入。第13
8、页，本讲稿共26页静脉补钾的原则 静脉补钾必须遵循的原则是：静脉补钾必须遵循的原则是：低浓：每低浓：每1000ml1000ml溶液加入溶液加入1010氯化钾氯化钾30ml30ml；低速：静滴速度应低速：静滴速度应6060滴滴/分；分；低量：轻度低钾补氯化钾低量：轻度低钾补氯化钾2 23g3gd d，中，中度补度补4 46g6gd d，重度补，重度补7 78g8gd d；尿畅补钾：尿量尿畅补钾：尿量40ml/h40ml/h后才能开始补钾。后才能开始补钾。遵循静脉补钾原则的目的是预防高钾血症的发生。遵循静脉补钾原则的目的是预防高钾血症的发生。因体内钾因体内钾9898分布于细胞内，血清钾分布于细胞内
9、，血清钾(细胞外钾细胞外钾)所占所占比例极小，静脉输入的钾需要一定时间比例极小，静脉输入的钾需要一定时间(约约1515小时左右小时左右)才能缓慢移入细胞内。一旦发生高钾血症，容易引发才能缓慢移入细胞内。一旦发生高钾血症，容易引发心跳骤停。心跳骤停。第14页，本讲稿共26页第4节 酸碱平衡失调 一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 代谢性酸中毒是体内酸堆积或碱丧失过多，使血中碳酸氢盐(HCO3)减少，剩余碱(BE)负值增大、pH下降为特征的酸碱平衡失凋。第15页，本讲稿共26页(一)病因 1排酸障碍 见于肾功能不全、严重脱水患者，肾脏排泄H和回吸收HCO3 减少。2产酸增多 组织缺血缺氧，如心跳呼吸
10、骤停、休克时，使乳酸等酸性物质产生增多。3失碱过多 如高位肠瘘，肠吸引，胆瘘等，使肠道HCO3大量丢失。第16页，本讲稿共26页(二二)临床表现临床表现 最突出的症状是呼吸加深加快，呼气带烂苹果味(酮味)。面色潮红，心率加快，血压偏低。严重患者有疲乏，软弱，嗜睡甚至昏迷等神经症状。实验室检查：pH、HC03、BE和二氧化碳结合力(C02CP)均下降。第17页，本讲稿共26页(三三)治疗治疗 1轻症患者仅需输液和病因处理即可；重症患者则可补碱治疗。2临床常用5碳酸氢钠溶液等碱性药物纠正代谢性酸中毒，具体补碱量 以C02CP的下降值估算。补碱治疗中需注意，因酸中毒被纠正后，会因离子化的钙减少而发生
11、低钙抽搐，故应注意补充钙剂。第18页，本讲稿共26页二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒(一一)病因病因 1失酸过多 幽门梗阻呕吐，胃肠减压导致胃酸和钾离子的丢失。2摄碱过多 如长期服用碱性药物或静脉输碱过量等。3低钾血症 低钾时肾排H增加，还促进H向细胞内转移。第19页，本讲稿共26页(二二)临床表现临床表现 可有呼吸变浅变慢，口周和四肢麻木、抽搐等，般表现不明显而多为原发病所掩盖。实验室检查见pH、HC03、BE和C02CP均升高。第20页，本讲稿共26页 (三三)治疗治疗 轻症患者仅需对因治疗、适量输入生理盐水和氯化钾；重症患者可补给 01molL稀盐酸溶液治疗。原则上不要求完全纠正，解除病
12、因是治疗的关键。第21页，本讲稿共26页小结小结 本章重点讨论了临床常见体液平衡失调的基本知识。临床常见类型有脱水(高渗、低 渗和等渗性脱水)、低钾血症和代谢性酸中毒。诊断这些体液失调，需要病史资料(原发病史)、临床体征结合实验室检查结果进行综合分析。治疗中要注意动态监测，及时调整治疗方案，不要矫枉过正，要充分考虑到机体自身的调节功能。第22页，本讲稿共26页目标检测目标检测 单项选择题单项选择题 1 1正常成人每日水的生理需要量为：正常成人每日水的生理需要量为：A.3000A.300040004000毫升毫升 B.1000B.100015001500毫升毫升 C.1500C.15002000
13、2000毫升毫升 D.2000D.200025002500毫升毫升 E.500E.50010001000毫升毫升 2 2高渗性与低渗性脱水早期的主要区别是高渗性与低渗性脱水早期的主要区别是 A.A.有无口渴有无口渴 B.B.血压改变血压改变 C.C.尿量变化尿量变化 D.D.意识障碍意识障碍 E.E.皮肤弹性皮肤弹性 3 3低血钾时何时补钾合理低血钾时何时补钾合理 A.A.尿量尿量20ml/20ml/小时小时 B.B.尿量尿量40ml/40ml/小时小时 C.C.尿量尿量30ml/30ml/小时小时 D.D.尿量尿量35ml/35ml/小时小时 E.E.尿量尿量50ml/50ml/小时小时第2
14、3页，本讲稿共26页 4 4低血钾时不出现低血钾时不出现 A.A.软弱无力软弱无力 B.B.腹胀腹胀 C.C.表情淡漠表情淡漠 D.D.心动过缓心动过缓 E.E.心动过速心动过速 5 5神志淡漠、肌肉无力、腹胀、心律不齐的主要原神志淡漠、肌肉无力、腹胀、心律不齐的主要原因是因是 A.A.高渗性脱水高渗性脱水 B.B.低渗性脱水低渗性脱水 C.C.低钾血症低钾血症 D.D.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 E.E.代谢性碱中毒代谢性碱中毒第24页，本讲稿共26页 6 6代谢性酸中毒最突出的临床表现是：代谢性酸中毒最突出的临床表现是：A.A.疲乏、头昏疲乏、头昏 B.B.面潮红面潮红 C.C.心率快、血压下降心率快、血压下降 D.D.呼吸深而快呼吸深而快 E.E.呼气有烂苹果味呼气有烂苹果味 7 7纠正代谢性酸中毒首选纠正代谢性酸中毒首选 ()()A A0.1mmol/L0.1mmol/L盐酸盐酸 B B5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 C.5%C.5%葡萄糖生理盐水葡萄糖生理盐水 D.D.平衡盐液平衡盐液 E.10%E.10%葡萄糖液葡萄糖液第25页，本讲稿共26页结束 谢谢！第26页，本讲稿共26页