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1、第一部分膀胱的康复护理第1页，本讲稿共54页一、基本概念o膀胱的康复护理主要是对神经性原因导致的膀胱尿道功能失调而实施的康复护理。o主要目的：1.保护肾脏和膀胱功能；2.预防泌尿系并发症的发生；3.改善排尿功能，提高生活质量；o神经源性膀胱是指控制膀胱的中枢或周围神经双侧损伤而导致的排尿功能障碍。第2页，本讲稿共54页神经源性膀胱常见的病因o脑部疾患；o脊髓病变；o周围神经损伤：DM、盆腔脏器切除术后等；o多发性硬化；第3页，本讲稿共54页膀胱的生理功能第4页，本讲稿共54页二、解剖生理o排尿的生理n肾脏生成尿液是一个连续不断的过程，而膀胱的排尿则是间歇进行的。只有当尿液在膀胱内储存并达到一定
2、量时，才能引起反射性的排尿动作，使尿液经尿道排出体外。n尿量400500ml 膀胱内压超过0.98kPa 病人出现尿意n尿量700ml 膀胱内压3.43kPa 膀胱节律性收缩，病人可控制排尿n膀胱内压超过6.86kPa以上病人出现疼痛第5页，本讲稿共54页三、康复评估o膀胱功能评价的主要内容：n排尿次数、量及合并症状；n辅助排尿情况；n排尿习惯；n残余尿的测定：残余尿150ml，膀胱功能差；残余尿80-150ml，膀胱功能中等；残余尿 80ml，膀胱功能满意；第6页，本讲稿共54页膀胱功能的检查o一般临床检查 B超；膀胱镜检查；影像学检查：X平片、IVP、CT、MRI等；生化检查，如Cr、Bu
3、n等；o尿流动力学检查（确定膀胱类型）尿流率测定（最大尿流率男：20-25ml/s、女：25-30ml/s）；膀胱压力容积测定；尿道压力分布测定；尿道括约肌肌电图；尿流动力学结合影像学检查；第7页，本讲稿共54页正常膀胱压力容积测定结果o无残余尿；o膀胱在盈期内，压力维持在1.47kPa（15cmH2O），顺应性良好；o逼尿肌没有无抑制性收缩；o膀胱在充盈过程中，最初出现排尿感觉时的容量为100-200ml，但压力曲线无变化，膀胱内仍保持低压状态；o膀胱容量为400-500ml；o排尿及中止排尿受意识控制；第8页，本讲稿共54页四、膀胱康复护理-尿潴留的护理o概念o临床表现o体检o护理原则：促
4、使膀胱排空，减轻痛苦；o护理方法：第9页，本讲稿共54页常用的护理方法o心理护理；o调整体位和姿势；o激发诱导排尿；o屏气法（Valsalva法）；o手压法（Crede手法）；o间歇性清洁导尿法；o留置导尿；第10页，本讲稿共54页调整体位和姿势o根据病情和伤残情况，尽量协助以习惯姿势排尿；男性：站立位；女性：蹲姿；能够坐起者：坐姿；只能卧位者：半卧位或摇高床头；第11页，本讲稿共54页激发诱导排尿o听流水声；o温水冲洗会阴或热敷；o寻找扳机点：轻叩耻骨上区；刺激大腿内侧、肛门；掐捏阴茎、腹股沟处；牵拉阴毛等；手法宜轻而快，避免重刺激；第12页，本讲稿共54页增加腹压的方法o屏气法（Valsa
5、lva法）-心功能不全者禁用 坐位，放松，身体前倾；快速呼吸3-4次，作1次深呼吸，然后屏气10-12s；向下用力做排尿动作；可使腹压增加4.9kPa(50cmH2O)；o手压法（Crede法）；第13页，本讲稿共54页 Valsalva 法Valsalva 法第14页，本讲稿共54页Crede法Crede法第15页，本讲稿共54页间歇清洁导尿o优点：使膀胱周期性扩张和排空；维持近似正常的生理状态；减低感染率；目前临床已推广应用；o缺点：需长期使用，要耐心教会病人或家属；o方法：清洁洗手；每4-6h导尿1次，导尿管经清洗消毒后可重复使用；记录导尿时间和尿量；第16页，本讲稿共54页间歇清洁导尿
6、o适应症：不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿超过80-100ml）的脊髓损伤或其他神经瘫痪，神志清楚并能主动配合的患者。o禁忌症：尿道严重损伤或感染、尿道内溃疡、前列腺显著肥大或肿瘤。患者神志不清或不配合、接受大量输液、全身感染或免疫力极度低下或有明显出血倾向。第17页，本讲稿共54页间歇清洁导尿的注意事项o注意相对无菌操作；o导尿前，试行排尿，测定残余尿量；两次导尿之间可排尿100ml、残余尿300ml以下，每6h导尿1次；两次导尿之间可排尿200ml、残余尿200ml以下，每8h导尿1次；残余尿100ml，或为膀胱容量的20%以下时，停止导尿；o每日摄入液体量控制在2000ml以内，制定
7、饮水计划。以保持尿量在800-1000ml/d第18页，本讲稿共54页留置导尿o适应症：昏迷；泌尿系术后；会阴部损伤；无法接受间歇清洁导尿者等；o严格无菌操作；o定期更换尿袋和尿管；o保持引流通畅，防止尿液逆流；o加强尿道、皮肤和会阴部护理；第19页，本讲稿共54页留置导尿管患者的护理n防止泌尿系统逆行感染的措施:n（1）保持尿道口清洁。女患者用消毒液棉球擦拭外阴及尿道口，男患者用消毒液棉球擦拭尿道口、龟头及包皮，每天12次；n（2）每日定时更换集尿袋,及时排空集尿袋,并记录尿量；n（3）每周更换导尿管1次，硅胶导尿管可酌情延长更换周期。第20页，本讲稿共54页留置导尿管患者的护理n鼓励患者多
8、饮水，达到自然冲洗尿路的目的；n训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管方式。夹闭导尿管，每34h开放1次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复；n注意患者的主诉并观察尿液情况，发现尿液混浊、沉淀、有结晶时，应及时处理，每周尿常规检查1次。第21页，本讲稿共54页五、膀胱康复护理-尿失禁的护理o排尿失去控制，尿液不自主地流出，称为尿失禁。o护理目的：帮助患者解除痛苦，恢复膀胱的排尿功能。o护理原则：促使膀胱储尿，保持局部干燥。第22页，本讲稿共54页五、膀胱康复护理-尿失禁的护理o心理护理；o皮肤护理；o尿意习惯训练；o盆底肌肉训练（Kegel 练习法）；训练耻骨、尾骨周围肌肉（会阴及肛门括约肌
9、）；每次持续10s，重复10次，每日5-10次；o设法接尿-外部集尿器；o留置导尿；o膀胱区针灸和中频电刺激；第23页，本讲稿共54页五、膀胱康复护理-尿失禁的护理o压力性尿失禁n病因：多次妊娠、分娩后、老年女性、尿道括约肌功能失调等；n表现：咳嗽、打喷嚏、笑、提重物等增加腹压情况，出现不自主漏尿；n目标：减低膀胱的激惹性及增进盆底肌的张力，减少或消除压力性尿失禁；n方法：指导盆底肌练习（Kegel 练习法）；n药物治疗：-肾上腺能受体抑制剂等；第24页，本讲稿共54页五、膀胱康复护理-尿失禁的护理o急迫性尿失禁o原因：逼尿肌不稳定或易激惹，因强烈、急迫的排尿愿望所致；o表现：在膀胱容量还较低
10、的情况下，出现尿频、尿急，导致尿失禁；o方法：指导盆底肌训练；提供膀胱训练流程、习惯训练流程；教会放松技巧；使用集尿器等；第25页，本讲稿共54页五、膀胱康复护理-尿失禁的护理o反射性尿失禁o特点n排尿中枢反射弧存在，排尿常可被激发；n膀胱充盈时可有模糊胀感；n容量可达250ml，排尿可被激发；n逼尿肌收缩功能不全；n存留一定的残余尿量；n不自主性尿失禁；第26页，本讲稿共54页五、膀胱康复护理-尿失禁的护理o反射性尿失禁o常用方法o间歇性导尿；n使用外集尿器；n使用激发技术；n使用药物，如-肾上腺能受体抑制剂等；n手术等；第27页，本讲稿共54页第二部分第二部分 直肠的康复护理第28页，本讲
11、稿共54页概述o直肠康复护理的目的n帮助患者建立一个在规定时间内定期排便的模式；n解除或减轻便秘患者的痛苦；n消除或减少大便失禁给患者造成的难堪；n预防并发症，提高生活质量；第29页，本讲稿共54页二、排便的评估o排便的评估内容n排便次数：成人每天排便13次，婴幼儿每天排便35次。每天排便超过3次（成人）或每周少于3次，应视为排便异常如腹泻、便秘；n排便量：成人每天排便量约100g300g；n粪便的性状粪便的性状第30页，本讲稿共54页二、排便的评估o正常粪便为成形软便；o便秘时粪便坚硬、呈栗子样；o消化不良或急性肠炎可为稀便或水样便；o肠道部分梗阻或直肠狭窄，粪便常呈扁条形或带状。第31页，
12、本讲稿共54页排便功能的评估o辅助排便情况n使用指间刺激；n肛门栓剂；n服用缓泻剂；n灌肠法排便；o排便的习惯n体位姿势；n能否自理等；第32页，本讲稿共54页排便的评估排便的评估o影响排便因素的评估n生理因素：年龄、个人排泄习惯；n心理因素：精神抑郁、情绪紧张、焦虑等；n社会文化因素；n饮食与活动：食物与液体摄入、活动等；n与疾病有关的因素：疾病、药物、治疗检查等；第33页，本讲稿共54页排便的评估o异常排便的评估异常排便的评估n便秘便秘n粪便嵌塞n腹泻n排便失禁排便失禁n肠胀气第34页，本讲稿共54页便秘便秘constipationconstipationo正常的排便形态改变，排便次数减少
13、，排出过干过硬的粪便，且排便不畅、困难。o根据罗马的标准,便秘的定义为:排便困难,硬便,排便频率减少或排便不尽感;每周完全排便3次,每天排便量35g;全胃肠或结肠通过时间延长。o排除器质性疾病导致的便秘后,可根据罗马标准判定为功能性便秘。第35页，本讲稿共54页粪便嵌塞粪便嵌塞(fecal impaction)o粪便持久滞留堆积在直肠内，坚硬不能排出。常发生于慢性便秘者。o原因：n便秘未能及时解除o症状和体征：n持续便意、腹胀、无法排出粪便、直肠肛门疼痛第36页，本讲稿共54页排便失禁排便失禁(fecal incontinence)o指肛门括约肌不受意识的控制而不自主地排便。o原因：n神经肌肉
14、系统的病变或损伤如瘫痪；n胃肠道疾患；n精神障碍、情绪失调等。o症状和体征：n患者不自主地排出粪便。第37页，本讲稿共54页三、排便异常的护理三、排便异常的护理o便秘患者的护理n充分取得患者合作n提供适当的排便环境 n选取适宜的排便姿势 n腹部环形按摩 n指间刺激法 n遵医嘱给予口服缓泻药物n使用简易通便剂n以上方法均无效时，遵医嘱给予灌肠。n健康教育n帮助患者重建正常的排便习惯 n合理安排膳食 n鼓励患者适当运动 第38页，本讲稿共54页三、排便异常的护理三、排便异常的护理o粪便嵌塞患者的护理n早期可使用栓剂、口服缓泻剂来润肠通便；n必要时先行油类保留灌肠，23h后再做清洁灌肠或结肠水疗；n
15、人工取便：用人工取便易刺激迷走神经，故心脏病、脊椎受损者须慎重使用；操作中如患者出现心悸、头昏时须立刻停止；n相关知识的健康教育 第39页，本讲稿共54页三、排便异常的护理三、排便异常的护理o腹泻患者的护理n去除原因；n卧床休息，减少肠蠕动，注意腹部保暖；n膳食调理；n防治水和电解质紊乱；n维持皮肤完整性；n密切观察病情，记录排便的性质、次数等，必要时留取标本送检；n心理支持；n相关知识的健康教育；第40页，本讲稿共54页三、排便异常的护理三、排便异常的护理o排便失禁患者的护理 n饮食调理；n心理护理；n观察排便反应；n刺激肛门收缩（电疗、盆底肌训练等电疗、盆底肌训练等）；n保护皮肤；n帮助患
16、者重建控制排便的能力；n如无禁忌，保证患者每天摄入足量的液体；n保持床褥、衣服清洁，室内空气清新；第41页，本讲稿共54页三、排便异常的护理三、排便异常的护理o肠胀气患者的护理n指导患者养成良好的饮食习惯（细嚼慢咽）；n去除引起肠胀气的原因；如勿食产气食物和饮料，积极治疗肠道疾患等；n鼓励患者适当活动；n轻微胀气时，可行腹部热敷或腹部按摩、针刺疗法；严重胀气时，遵医嘱给予药物治疗或行肛管排气；第42页，本讲稿共54页四、四、与排便有关的护理技术与排便有关的护理技术o灌肠法(enema)o结肠水疗n方法方法：结肠水疗仪使用特有的弧形水疗头贴附肛门口（非插入式），轻提肛门，经过仪器处理的RO能量水
17、自动进入大肠，大肠及时补充水分，快速润滑肠道、稀释粪便，增加肠蠕动，挪开水疗头，粪便排除体外，如此反复操作2030分钟，达到通便和清体作用。第43页，本讲稿共54页四、四、与排便有关的护理技术与排便有关的护理技术o结肠水疗治疗便秘：协助患者及时地排出粪便:彻底清除肠腔内滞留的宿便软化肠腔内干硬的粪便恢复肠粘膜的正常分泌功能改善便秘引起的症状:由于大肠内贮存有一些有害物质及代谢产物,如不及时排出,可导致毒素的吸收,或者一些干结的粪便刺激肠道。第44页，本讲稿共54页四、四、与排便有关的护理技术与排便有关的护理技术o简易通便法：n通过简便经济有效的措施，帮助患者解除便秘；n适用于体弱老人和久病卧床
18、便秘者；o常用方法：n开塞露法；n甘油栓法；n肥皂栓法；第45页，本讲稿共54页四、四、与排便有关的护理技术与排便有关的护理技术o开塞露法n开塞露是用甘油或山梨醇制成，装在塑料容器内；n使用时将封口端剪去，先挤出少许液体润滑开口处；患者取左侧卧位，放松肛门外括约肌；护士将开塞露的前端轻轻插入肛门后将药液全部挤入直肠内，嘱患者保留5l0min后排便；第46页，本讲稿共54页四、四、与排便有关的护理技术与排便有关的护理技术o甘油栓法 n甘油栓是用甘油和明胶制成的栓剂；操作时，护士戴手套，一手捏住甘油栓底部轻轻插入肛门至直肠内，抵住肛门处轻轻按摩，嘱患者保留5l0min后排便；o肥皂栓法 n将普通肥
19、皂削成圆锥形(底部直径约lcm、长约34cm)，护士戴手套，将肥皂栓蘸热水后轻轻插入肛门；如有肛门粘膜溃疡、肛裂及肛门剧烈疼痛者，不宜使用肥皂栓通便；第47页，本讲稿共54页四、四、与排便有关的护理技术与排便有关的护理技术o肛管排气法n将肛管从肛门插入直肠，以排除肠腔内积气的方法；【目的目的】n帮助患者解除肠腔积气，减轻腹胀；第48页，本讲稿共54页四、四、与排便有关的护理技术与排便有关的护理技术o肛管排气法【健康教育健康教育】n向患者及家属讲解避免腹胀的方法，如增加活动、正确选择饮食类型等；n向患者及家属解释肛管排气的意义；n指导患者保持健康的生活习惯；第49页，本讲稿共54页直肠控制训练o
20、直肠控制障碍是上运动神经元损伤综合征患者常见的功能问题。直肠控制训练主要针对便秘和大便失禁。o适应症：存在直肠控制障碍的上运动神经元损伤综合征（如脊髓损伤、脑卒中、脑外伤等）患者，患者必须能够主动配合。第50页，本讲稿共54页直肠控制训练o便秘的康复措施1.肛门牵张技术：食指或中指戴指套，涂润滑油，缓缓插入肛门，把直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉，可有效缓解肛门内外括约肌的痉挛，同时诱发肠道反射，促进粪团派出。2.坐位排便3.定时排便制度4.饮食控制第51页，本讲稿共54页直肠控制训练o便秘的康复措施5.药物6.神经阻滞技术7.运动疗法：身体耐力训练可加强肠道蠕动动力8.腹部按摩第52页，本讲稿共54页直肠控制训练o控制大便失禁的训练 主要康复措施包括盆底肌训练、肠道收敛性药物、肠道动力控制药物、肠道炎症控制等。盆底肌训练：可参照膀胱括约肌控制训练的方法。第53页，本讲稿共54页直肠控制训练o注意事项1.直肠控制功能的恢复需要一定的时间积累，因此，训练时注意循序渐进。2.合并痉挛时，直肠活动与痉挛相关，需要加以注意。第54页，本讲稿共54页