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1、子宫肌瘤课件第一页，讲稿共三十五页哦子宫肿瘤有良性和恶性之分其中常见的良性肿瘤为子宫平滑肌瘤子宫平滑肌瘤恶性肿瘤为子宫内膜癌子宫内膜癌和子宫肉瘤子宫肉瘤第二页，讲稿共三十五页哦 第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤第三页，讲稿共三十五页哦病例：l女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体如成人拳头大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。问题：首先考虑的诊断是什么？如何处理首先考虑的诊断是什么？如何处理？第四页，讲稿共三十五页哦第五页，讲稿共三十五页哦概述子宫肌瘤（子宫肌瘤（uterine myoma)uterine myoma)是是女性生殖器最常见的女性生殖器最常见的良性良
2、性肿瘤，肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。由平滑肌及结缔组织组成。常见于常见于3050岁妇女，岁妇女，20岁以下少见。岁以下少见。因肌瘤多无或很少有症状，临床报道发病因肌瘤多无或很少有症状，临床报道发病率远低于肌瘤真实发病率。率远低于肌瘤真实发病率。第六页，讲稿共三十五页哦l问问 题题1、子宫肌瘤最常见的临床表现是什么？子宫肌瘤最常见的临床表现是什么？怎样引起？怎样引起？2.子宫肌瘤都在什么情况下引起疼痛？子宫肌瘤都在什么情况下引起疼痛？为什么？疼痛的特点？为什么？疼痛的特点？3.这位患者采用什么样的治疗方案为宜？这位患者采用什么样的治疗方案为宜？第七页，讲稿共三十五页哦发病相关因素发病相关因素确
3、切病因尚未明尚未明了。因肌瘤好发于生育年龄，青春期前少见，绝经后萎缩或消退，提示其发病可能与女女性性激素性性激素有关，认为肌瘤组织局部对雌激雌激素素的高敏感性是肌瘤发生的主要因素之一。此外研究还证实孕激素孕激素有促进肌瘤有丝分裂、刺激肌瘤生长的作用。第八页，讲稿共三十五页哦分类分类 按肌瘤生长部位分为按肌瘤生长部位分为:宫体肌瘤（宫体肌瘤（90%90%）宫颈肌瘤宫颈肌瘤（10%10%）第九页，讲稿共三十五页哦 按肌瘤与子宫肌壁的关系分为按肌瘤与子宫肌壁的关系分为3类：类：肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤(60%-70%)浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤(20%)粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤(10%-15%)子宫肌瘤常为多个，
4、各个类型子宫肌瘤常为多个，各个类型的肌瘤可发生在同一子宫上，的肌瘤可发生在同一子宫上，称为多称为多发性子宫肌瘤。发性子宫肌瘤。子宫肌瘤分类示意图子宫肌瘤分类示意图第十页，讲稿共三十五页哦病理病理巨检巨检：为实质性球形包块，表面光滑，质：为实质性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬，压迫周围肌壁纤维形成地较子宫肌层硬，压迫周围肌壁纤维形成假包膜假包膜，故易剥出，切面呈灰白色，可，故易剥出，切面呈灰白色，可见漩涡状或编织状结构。颜色和硬度与见漩涡状或编织状结构。颜色和硬度与纤维组织多少有关。纤维组织多少有关。第十一页，讲稿共三十五页哦第十二页，讲稿共三十五页哦镜检：主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维
5、结缔组织构成。肌细胞大小均匀，排列形成漩涡状或棚状，核为杆状。第十三页，讲稿共三十五页哦肌瘤变性：肌瘤变性：肌瘤失去其原有典型结构。常见的变性有五种常见的变性有五种：玻璃样变 囊性变 红色样变红色样变 肉瘤肉瘤样样变变 钙化第十四页，讲稿共三十五页哦玻璃样变：玻璃样变：又称透明样变，又称透明样变，最常见最常见。l因肌瘤生长迅速，造成相对供血不足，使部分组织水肿变软，肌瘤剖面旋涡旋涡状结构消失，由均匀透明样物质取代状结构消失，由均匀透明样物质取代。镜下见病变区肌细胞消失，为均匀透明无结构区。第十五页，讲稿共三十五页哦囊性变囊性变子宫肌瘤玻璃样变继续发展，肌细胞坏死液子宫肌瘤玻璃样变继续发展，肌细
6、胞坏死液化即可发生囊性变，此时子宫肌瘤变软，肌化即可发生囊性变，此时子宫肌瘤变软，肌瘤内出现大小不等的囊腔，其内有结缔组织瘤内出现大小不等的囊腔，其内有结缔组织相隔，数个囊腔也可融合成大囊腔，腔内含相隔，数个囊腔也可融合成大囊腔，腔内含清亮无色液体，也可以凝固成胶冻状。清亮无色液体，也可以凝固成胶冻状。镜下见囊腔为玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁镜下见囊腔为玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮覆盖。无上皮覆盖。第十六页，讲稿共三十五页哦红色样变红色样变多见于妊娠妊娠期期或产褥期或产褥期，为肌瘤的一种特殊类型坏死。特殊类型坏死。发生机制不清机制不清，可能与肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血、血红蛋白渗
7、入肌瘤内有关。患者可有剧烈腹痛伴恶心、呕吐、剧烈腹痛伴恶心、呕吐、发热，白细胞计数升高，发热，白细胞计数升高，查体发现肌瘤迅速增大、压痛。肌瘤迅速增大、压痛。肌瘤剖面为红色红色，如半熟的牛肉半熟的牛肉，有有腥臭味腥臭味，质软质软，旋涡状结构消失旋涡状结构消失。镜检：组织高度水肿，假包膜内大静脉及瘤体内小静脉血栓形成，广泛出血伴溶血，肌细胞减少，细胞核常溶解消失，并有较多脂肪小球沉积。第十七页，讲稿共三十五页哦肉瘤样变肉瘤样变：。肌瘤恶变为肉瘤少见，肌瘤恶变为肉瘤少见，仅为0.40.8，多见于绝经后伴疼痛和出血绝经后伴疼痛和出血的患者。但没有证据表明绝经前快速增长的子宫肌瘤有肉瘤样变的可能，但绝
8、经后妇女肌瘤增长迅速应警惕恶变可能。肉瘤病变区域组织变软且脆，切面灰黄色，似生鱼肉状似生鱼肉状，并有较多脂肪小球沉积。第十八页，讲稿共三十五页哦钙化：钙化：多见于蒂部细小、血供不足蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤绝经后妇女的肌瘤。常在脂肪变性后进一步分解成甘油三脂，再与钙盐结合，沉积在肌瘤内。镜下可见钙化区为层状沉积，呈圆形，有深蓝色细微颗粒。第十九页，讲稿共三十五页哦临床表现临床表现（一）症状（一）症状多无明显症状，仅在体检时偶尔发现。症状与肌瘤部位、有无变性相关肌瘤部位、有无变性相关，而与肌瘤大小、数目关系不大。第二十页，讲稿共三十五页哦常见症状常见症状月经改变
9、月经改变（经量增多及经期延长经量增多及经期延长）是子宫肌瘤最常见的症状下腹包块下腹包块白带增多白带增多压迫症状（压迫症状（尿频、尿急、排尿困难、尿潴留、下腹坠胀不适、便秘等）其他症状其他症状（不孕或流产、下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重、急性腹痛、不孕或流产）第二十一页，讲稿共三十五页哦（1 1）经量增多及经期延长：）经量增多及经期延长：最常见多见于大的肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤，肌瘤使宫腔增大，子宫内膜面积增加并影响子宫收缩，此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内静脉丛充血与扩张，从而引起经量增多、经期延长。粘膜下肌瘤伴有坏死感染时，可有不规则阴道出血或血样脓性排液。长期
10、经量增多可继发贫血，出现乏力、心悸等症状。第二十二页，讲稿共三十五页哦（2 2）下腹包块：）下腹包块：肌瘤较小时在腹部摸不到肿块，当肌瘤逐渐增大使子宫超过肌瘤较小时在腹部摸不到肿块，当肌瘤逐渐增大使子宫超过3 3个月妊娠大小时可从腹部触及。个月妊娠大小时可从腹部触及。巨大的粘膜下肌瘤可脱出于宫颈外甚至阴道外，患者可因外巨大的粘膜下肌瘤可脱出于宫颈外甚至阴道外，患者可因外阴脱出肿物就诊。阴脱出肿物就诊。（3 3）白带增多：）白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增加，并伴肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增加，并伴有盆腔充血致使白带增多；有盆腔充血致使白带增多；子宫粘膜下肌瘤一旦感
11、染，可有大量脓性白带。若发生溃烂、子宫粘膜下肌瘤一旦感染，可有大量脓性白带。若发生溃烂、坏死、出血时，可有血性或脓血性、有恶臭的阴道溢液。坏死、出血时，可有血性或脓血性、有恶臭的阴道溢液。第二十三页，讲稿共三十五页哦（4 4）压迫症状）压迫症状子宫前壁的肌瘤如压迫膀胱可引起患者尿频、尿急；宫颈肌瘤可子宫前壁的肌瘤如压迫膀胱可引起患者尿频、尿急；宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留；引起排尿困难、尿潴留；子宫后壁肌瘤可引起下腹坠胀不适，便秘等症状；子宫后壁肌瘤可引起下腹坠胀不适，便秘等症状；阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展，嵌入盆腔内，压迫阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展，嵌入盆腔内，压迫输尿管，
12、可形成输尿管扩张输尿管，可形成输尿管扩张甚至甚至肾盂积水。肾盂积水。（5 5）其他症状）其他症状包括下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重。包括下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重。肌瘤红色样变时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛等；肌瘤红色样变时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛等；浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛；浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛；子宫粘膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛；子宫粘膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛；粘膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤粘膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕或流产。可引起不孕或流产。第二十四页，讲稿共三十五页哦（二）体征：（二）体征：与肌瘤大小、位置、数
13、目及有无变性有关。与肌瘤大小、位置、数目及有无变性有关。大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块。大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块。妇科检查扪及子宫增大，表面不规则单个或多个结节状妇科检查扪及子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起。浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有突起。浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连。粘膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大，脱出蒂相连。粘膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大，脱出于宫颈外口者，窥器检查可看到宫颈口处有肿物，粉红于宫颈外口者，窥器检查可看到宫颈口处有肿物，粉红色，表面光滑，宫颈四周边缘清楚。若伴有感染时可有色，表面光滑，宫颈四周边缘清楚。若伴
14、有感染时可有坏死、出血及脓性分泌物。坏死、出血及脓性分泌物。第二十五页，讲稿共三十五页哦诊断诊断l子宫肌瘤的诊断主要依靠病史、症状和体征。子宫肌瘤的诊断主要依靠病史、症状和体征。l子宫肌瘤有时诊断困难，可借助以下辅助检子宫肌瘤有时诊断困难，可借助以下辅助检查：查：第二十六页，讲稿共三十五页哦lB超：超：常用。区分子宫肌瘤与其他盆腔包块。lMRI：可准确判断肌瘤大小、数目和位置。l宫腔镜检查l腹腔镜检查l子宫输卵管造影第二十七页，讲稿共三十五页哦鉴别诊断鉴别诊断 1、妊娠子宫妊娠子宫肌瘤囊性变质地较软应注意与妊娠子宫相鉴别。妊娠者有停经肌瘤囊性变质地较软应注意与妊娠子宫相鉴别。妊娠者有停经史、早
15、孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血史、早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血hCGhCG测测定、定、B B超可确诊。超可确诊。2、卵巢肿瘤多无月经改变，肿块呈囊性位于子宫一侧。注意实质性卵多无月经改变，肿块呈囊性位于子宫一侧。注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤鉴别，肌瘤囊性变与卵巢囊肿鉴巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤鉴别，肌瘤囊性变与卵巢囊肿鉴别。注意肿块与子宫的关系，可借助别。注意肿块与子宫的关系，可借助B超检查协助诊断。必超检查协助诊断。必要时腹腔镜检查可明确诊断。要时腹腔镜检查可明确诊断。3、子宫腺肌瘤可有子宫增大、月经增多等。局限型子宫腺肌瘤类似子宫肌壁可有子宫增大、月经增多等。
16、局限型子宫腺肌瘤类似子宫肌壁间肌瘤，质硬。但子宫腺肌病有继发性渐进性加重痛经史，子间肌瘤，质硬。但子宫腺肌病有继发性渐进性加重痛经史，子宫多呈均匀增大，很少超过宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠子宫大小。个月妊娠子宫大小。B超检查有助超检查有助于诊断。但有时两者可并存。于诊断。但有时两者可并存。第二十八页，讲稿共三十五页哦4、子宫恶性肿瘤（1）子宫肉瘤：好发于老年女性，生长迅速，多有腹痛、腹壁包块及不规则阴道流血，B型超声及磁共振检查有助于鉴别。（2）子宫内膜癌：以绝经后阴道流血为主要症状，好发于老年妇女，第二十九页，讲稿共三十五页哦4、其他、其他 卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子卵巢子
17、宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等，可根据病史、体征及宫畸形等，可根据病史、体征及B超检查鉴超检查鉴别。别。第三十页，讲稿共三十五页哦治疗l治疗原则必须根据l1.患者年龄及对于生育要求l2.有无症状l3.肌瘤大小及部位l4.最近发展情况及并发症第三十一页，讲稿共三十五页哦非手术治疗非手术治疗（一）保守治疗（一）保守治疗 1、随访观察、随访观察 患者肌瘤小无症状，尤其近绝经年龄者，患者肌瘤小无症状，尤其近绝经年龄者，可每可每3-6个月随访一次，在观察过程中，个月随访一次，在观察过程中，如发现肌瘤增大或者症状明显再采取措如发现肌瘤增大或者症状明显再采取措施。施。第三十二页，讲稿共三十五页哦2
18、、药物治疗：、药物治疗：凡肌瘤在两个月妊娠子宫大小以内，症状较轻，凡肌瘤在两个月妊娠子宫大小以内，症状较轻，近绝经年龄或周身情况不能胜任手术，可给予药近绝经年龄或周身情况不能胜任手术，可给予药物治疗。药物有雄激素，米非司酮，促性腺激素物治疗。药物有雄激素，米非司酮，促性腺激素释放激素类似物释放激素类似物 第三十三页，讲稿共三十五页哦手术治疗手术治疗l手术指征：手术指征：l经过多致继发贫血，药物治疗无效；经过多致继发贫血，药物治疗无效；l严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；起的急性腹痛；l有膀胱、直肠压迫症状；有膀胱、直肠压迫症状；l能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；l肌瘤生长较快，怀疑有恶变。肌瘤生长较快，怀疑有恶变。l手术可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。术式手术可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。术式有：有：第三十四页，讲稿共三十五页哦1、肌瘤切除术、肌瘤切除术l适用于希望保留生育功能的患者。可经腹或腹腔适用于希望保留生育功能的患者。可经腹或腹腔镜下切除，黏膜下肌瘤可经过阴道或宫腔镜下切镜下切除，黏膜下肌瘤可经过阴道或宫腔镜下切除。术后有除。术后有50%复发机会，约复发机会，约1/3患者需再次手术。患者需再次手术。第三十五页，讲稿共三十五页哦