临床医学诊断学知识.pdf

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1、愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！诊断学讲义诊断学讲义讲师：刘文涛讲师：刘文涛愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！目录病史采集内容.1第一节发热.2第二节皮肤黏膜出血.7第三节水肿.8第四节咳嗽咳痰.9第五节咯血.11第六节发绀.12第七节呼吸困难.13第八节胸痛.15第九节心悸.16第十节恶心与呕吐.16第十一节吞咽困难.18第十二节呕血.18第十三节便血.20第十四节腹痛.21第十五节腹泻.22第十六节黄疸.24第十七节关节痛.25第十八节血尿.26第十九节尿频、尿急、尿痛.27第二十节少尿、无尿与多

2、尿.28第二十一节头痛.29第二十二节眩晕.30第二十三节晕厥.31第二十四节抽搐与惊厥.32第二十五节意识障碍.33第二十六节肝脾肿大.34第二十七节腹水.36第二十八节甲状腺肿大.37愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！1病史采集内容病史采集内容一、一般项目一、一般项目一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、住址、籍贯、出生地、工作单位、入院日期。二、主诉二、主诉主诉包括病人就诊时感觉最痛苦的症状或最明显的体征及其持续的时间。病史采集内容三、现病史三、现病史是病史中的主体部分，记录患者患病后的全过程，即疾病的发生、发展及演变。1起病时间及

3、发病情况起病时间通常是指首次出现症状或发现疾病的具体时间，起病形式可分为急性、慢性或隐匿起病。2病因及诱因指本次发病的病因（感染、外伤、中毒）和可能的诱因（如环境改变、情绪的激动、气候变化、饮食失调等）。3主要症状特点包括主要症状的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。病史采集内容4病情的发展与演变患病过程中主要症状的变化或新症状的出现，病情是逐渐加重还是减轻，或是病情发生明显转变。5伴随症状在主要症状的基础上，是否同时出现其他症状，这些伴随症状常常是鉴别诊断的可靠依据。6诊断及治疗经过就诊前已接受的其他医疗单位的检查及结果，治疗方法及药物名称、剂量、疗程及疗效。7病后精神、体力状态、

4、食量、食欲、睡眠 二便、体温变化、体重变化 。病史采集内容四、既往史四、既往史1.过去健康状况2.曾经患过的疾病，传染病史及传染病接触史3.手术史及外伤史4.过敏史及特殊用药史5.预防接种史6.输血史愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！2病史采集内容五、系统回顾六、个人史七、婚姻史八、月经史九、生育史十、家族史五、系统回顾六、个人史七、婚姻史八、月经史九、生育史十、家族史第一节发热第一节发热一、发热的概念一、发热的概念发热是指机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时, 体温升高超出正常范围。二、发生机制二、发生机制致热原性发热与非致热

5、原性发热1.致热原性发热包括外源性和内源性两大类（1）内源性致热源又称白细胞致热源，如 IL-1、TNF 和干扰素等。通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点，使调定点上升，引起发热。使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩(临床表现为寒战)，使产热增多；使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！3（2）外源性致热源包括各种微生物病原体及产物、炎性渗出物及无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。2.非致热源性发热（1）体温调节中枢受损颅脑损伤、出血、炎症等。（2

6、）引起产热过多的疾病癫痫持续状态、甲亢症等。（3）引起散热减少的疾病广泛性皮肤病、心力衰竭等。三、病因三、病因分感染性和非感染性两大类，以前者多见。（1）感染性发热各种病原体引起的感染，如病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌、寄生虫等。（2）非感染性发热如血液病、结缔组织病、变态反应性疾病、血栓及栓塞疾病、颅内疾病、内分泌与代谢疾病、皮肤散热减少、体温调节中枢功能失常、恶性肿瘤、物理及化学性损害、自主神经功能紊乱筹。四、临床表现四、临床表现(1)发热的分度分低热(37.3-38)、中等度热(38.1-39)、 高热(39.1-41)、超高热(41)。(2)发热的临床过程及特点：发热的临床过程分体温

7、上升期、高热期和体温下降期。五、热型及临床意义五、热型及临床意义热型特点临床意义愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！41.稽留热是指体温恒定地维持在 39 40以上的高水平，达数天或数周,24 小时内体温波动范围不超过1。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。2.弛张热又称败血症热型。体温常在 39以上，波动幅度大,24 小时 内波动范围超过 2，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。3.间歇热体温骤升达高峰后持续数小时,又迅速降至正常水平，无热期(间歇期)可持续 1 天至数天，如此高稽留热体温恒定地维持在 39-40

8、以上的高水平，达数天-数周 24 小时内体温波动不超过 l大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期驰张热也称败血症热型。 体温常 39， 波动幅度大 24 小时内波动范围超过 2，但都在正常水平以上败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续 1数天，如此高热期和无热期反复交替出现疟疾、急性肾盂肾炎波状热体温逐渐上升至39，数天后逐渐降至正常持续数天后又逐渐升高，如此反复多次布氏杆菌病回归热也称周期性发热。体温骤升至39，持续数天后骤降至正常，高热期和无热期各持续数天后规律性交替一次回归热、霍奇金病不规则热发热的体温曲线无规律结核病、风湿热、

9、支气管肺炎、渗出性胸膜炎愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！5热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4.波状热体温逐渐上升达 39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平, 持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病。5.回归热体温急剧上升至 39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金(Hodgkin)淋巴瘤等。6.不规则热发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！愿你通过今天的努力，遇到明天

10、更好的自己！6六、伴随症状六、伴随症状1.伴寒战单次寒战见于肺炎球菌肺炎、输液反应等；反复寒战见于疟疾、败血症、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病。2.伴单纯疱疹多见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎。3.伴淋巴结肿大见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤。4.伴昏迷先发热后昏迷者见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等;先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。第二节皮肤黏膜出血第二节皮肤黏膜出血一、皮肤黏膜出血的概念一、皮肤黏膜出血的概念是由于机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤黏膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。二、病因二、

11、病因血管壁功能异常、血小板数量和功能异常、凝血功能障碍。1.血管壁功能异常(1)遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病等。(2)过敏性紫瘢、单纯性紫瘢、老年性紫瘢及机械性紫瘢等。(3)严重感染、化学物质或药物中毒及代谢障碍，维生素 C 或烟酸缺乏、尿毒症、 动脉硬化等。2.血小板数量或功能异常(1)血小板减少血小板生成减少 见于再生障碍性贫血、白血病、感染、药物性抑制等。愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！7血小板破坏过多 见于特发性血小板减少性紫瘢、药物免疫性血小板减少性紫瘢等。血小板消耗过多 见于血栓性血小板减少性紫瘢、弥散性血管内凝血等。

12、(2)血小板增多原发性 见于原发性血小板增多症。继发性 继发于慢性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤等。(3)血小板功能异常遗传性 见于血小板无力症 (主要为聚集功能异常)、血小板病（主要为血小板第 3 因子异常）等。继发性 继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症等。3.凝血功能异常(1)遗传性见于血友病、低纤维蛋白原血症、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原血症、凝血因子缺乏症等。(2)继发性见于重症肝病、尿毒症、维生素 K 缺乏等。(3)循环血液中抗凝物质增多或纤溶亢进见于异常蛋白血症类肝素抗凝物质增多、抗凝药物治疗过量、原发性纤溶或弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶等。三、临床表现三、临床表现皮肤

13、黏膜出血表现为血液淤积于皮肤或黏膜下,形成红色或暗红色斑，压之不退色，视出血面 积大小可分为瘀点(亦称出血点，直径不超过 2mm)、紫瘢(直径 3 5mm)和瘀斑(直径大于 5mm)。片状出血伴皮肤隆起称为血肿。四、伴随症状四、伴随症状1.四肢对称性紫瘢伴有关节痛及腹痛、血尿见于过敏性紫瘢。2.紫瘢伴有广泛性岀血如鼻出血、牙龈出血、血尿、黑便等，见于血小板减少性紫瘢、弥散性 血管内凝血等。3.紫瘢伴有黄疸见于肝脏疾病。4.皮肤黏膜岀血伴贫血和(或)发热常见于白血病、再生障碍性贫血等。5.自幼有轻伤后岀血不止，且有关节肿痛或畸形 见于血友病。第三节水肿第三节水肿一、水肿的概念一、水肿的概念是指人

14、体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿按发生范围可分为全身性与局部性。按表现分为凹陷性和非凹陷性水肿。愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！8二、发生机制二、发生机制1.毛细血管血流动力学改变(1)毛细血管内静水压。(2)血浆胶体渗透压。(3)组织液胶体渗透压。(4)组织间隙机械压力。(5)毛细血管通透性。有效滤过压=（毛细血管内静水压+组织液胶体渗透压）-（组织间隙机械压力+血浆胶体渗透压）当有效滤过压为正值时，有液体被滤过到毛细血管外，即生成组织液，易水肿；当有效滤过压为负值时，则有液体被重吸收入毛细血管内，即组织液回流。2.钠水潴留(1)肾小

15、球滤过功能降低肾小球滤膜通透性降低;球-管平衡失调;肾小球滤过面积减少;肾小球有效滤过压下降。(2)肾小管对钠水的重吸收增加:肾小球滤过分数增加;醛固酮分泌增加;抗利尿激素分泌增加。3.静脉、淋巴回流障碍多产生局部性水肿三、各类型水肿区别三、各类型水肿区别愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！9第四节咳嗽咳痰第四节咳嗽咳痰一、咳嗽一、咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道内分泌物或异物。痰液是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰。二、病因二、病因1.呼吸系统疾病(1)感染性疾病包括上呼吸道、支气管、肺和胸膜的感染。呼

16、吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。(2)非感染性疾病如支气管哮喘、肺癌、肺血管疾病、间质性肺病、吸入异物。2.心血管疾病左心衰竭引起肺淤血或肺水肿时,因肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物，可引起咳嗽和咳痰。右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞时也可引起咳嗽。3.中枢神经因素从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢后可发生咳嗽。4.其他因素所致慢性咳嗽如服用血管紧张素转化酶抑制剂后咳嗽、胃食管反流病所致咳嗽、习惯性及心理性咳嗽等。三、临床表现三、临床表现1.咳嗽的性质(1)干性咳嗽咳嗽无痰或痰量极少。上呼吸道多见。常见于急性或慢性 咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸

17、膜疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。(2)湿性咳嗽咳嗽有痰,下呼吸道多见。常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿和 空洞型肺结核等。2.咳嗽的时间与规律(1)突发性咳嗽常由于吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肺瘤压迫气管或 支气管分叉处引起。(2)发作性咳嗽见于百日咳、咳嗽变异性哮喘等。(3)长期慢性咳嗽多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核等。(4)夜间咳嗽常见于左心衰竭、咳嗽变异性哮喘。3.咳嗽的音色咳嗽的音色指咳嗽声音的特点。(1)咳嗽声音嘶哑:多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致。(2)鸡鸣样咳嗽:表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日咳、会厌、喉部疾病或气管

18、受压。愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！10(3)金属音咳嗽:常因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致。(4)咳嗽声音低微或无力:见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。4.痰的性质(1)铁锈色痰提示肺炎链球菌肺炎(2)黄绿色或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌感染(3)金黄色痰提示金黄色葡萄球菌感染(4)痰白黏稠且呈拉丝状提示真菌感染(5)大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物提示棘球蚴病（包虫病）(6)粉红色泡沫痰提示左心衰引起的肺水肿(7)砖红色胶冻样痰提示克雷伯杆菌肺炎(8)恶臭脓性痰提示厌氧菌感染5.伴随症状(1)伴发热常见于急性上、下呼吸道感染、肺结

19、核、胸膜炎等。(2)伴胸痛常见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、自发性气胸等。(3)伴呼吸困难见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿、气管或支气管异物等。(4)伴咯血见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症、肺岀血肾炎综合征等。(5)伴脓痰见于支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染、支气管胸膜痿等。(6)伴哮鸣音多见于支气管哮喘、心源性哮喘、慢性阻塞性肺疾病、弥漫性泛细支气管炎、气 管与支气管异物等。局限性哮鸣音可见于支气管肺癌。(7)伴杵状指(趾)常见于支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺

20、癌、脓胸等。第五节咯血第五节咯血一、咯血的概念一、咯血的概念是指喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血,经口腔咯出。二、病因二、病因1.呼吸系统疾病常见于支气管扩张、肺结核、肺栓塞、肺癌、肺血管炎、肺出血肾炎综合征2.心血管系统疾病左心衰竭、二尖瓣狭窄、特发性肺动脉高压、先天性心脏病3.出凝血障碍性疾病及使用抗凝血药物（华法林）4.传染病和寄生虫病常见于钩端螺旋体病、流行性出血热、肺吸虫病等。愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！11三、临床表现三、临床表现1.年龄青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。2.40 岁以上有长期吸烟史 （纸烟20

21、 支/日 X20 年）者，应高度警惕支气管肺癌的可能。3.儿童慢性咳嗽伴少量咯血与小细胞低色素性贫血,须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。4. 每日咯血量在 100ml 以内为小量咯血，100500ml 为中等量咯血,500ml 以上或一次咯血100-500ml 为大量咯血。大咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。5.颜色和性状。因肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致的咯血为鲜红色;铁锈色血痰见于肺炎链球菌性肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血;砖红色胶冻样痰见于肺炎克雷伯杆菌肺炎。二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色;左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰;肺栓塞所致咯血为黏稠暗红色血痰

22、。第六节发绀第六节发绀一、发绀的概念一、发绀的概念是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也称紫绀。常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位,如口唇、指（趾）、甲床等。二、发病机制二、发病机制毛细血管内的还原血红蛋白超过 50g/L 时， 皮肤黏膜可出现发绀。 而若病人血红蛋白增多达 180g/L时，虽然血氧分压正常，亦可出现发紺。而严重贫血(Hb 34. 2mol/L 出现显性黄疸。二、胆红素的代谢二、胆红素的代谢三、生理性黄疸与病理性黄疸三、生理性黄疸与病理性黄疸愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！22生理性黄疸生理

23、性黄疸病理性黄疸病理性黄疸发生时间多数在出生后 2-5 天出生过早（出生后 24 小时内）一般状况良好差消退情况足月儿一般在 14 天内消退持续时间长或消退后再次出现胆红素水平足月儿205umol/L、早产儿257umol/L足月儿205umol/L四、三种黄疸鉴别四、三种黄疸鉴别第十七节关节痛第十七节关节痛一、临床表现一、临床表现1.外伤性关节痛急性外伤性关节痛常在外伤后即出现受损关节疼痛、肿胀和功能障碍。慢性外伤性关节炎有明确的外伤史，反复出现关节痛，常于过度活动和负重及气候寒冷等刺激时诱发，药物及物理治疗后缓解。2.化脓性关节炎起病急，全身中毒症状明显，早期则有畏寒、寒战和高热，体温高达

24、 39以 上。病变关节红、肿、热、痛。位置较深的肩关节和髓关节则红肿不明显。病人常感病变关节持续疼痛,功能严重障碍，各个方向的被动活动均引起剧烈疼痛，病人常不愿活动患肢。3.结核性关节炎儿童和青壮年多见。负重大、活动多、肌肉不发达的关节易患。脊柱最常见，其次为髓关节和膝关节。晚期有关节畸形和功能障碍。如关节旁有窦道形成，常可见有干酪样物质流出。4.风湿性关节炎愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！23起病急剧。常为链球菌感染后岀现，以膝、踝、肩关节多见。病变关节出现红、肿、热、痛，呈游走性，肿胀时间短，消失快，常在 1 6 周内自然消肿，不留下关节僵直

25、和畸形改变。5.类风湿关节炎多由一个关节起病，以手中指指间关节首发疼痛。继而出现其他指间关节 和腕关节的肿胀疼痛。也可累及踝、膝和髓关节，常对称。病变关节活动受限，晨僵。可伴有全身发热。晚期常因关节附近肌肉萎缩、关节软骨增生而出现畸形。6.退行性关节炎早期表现为步行、久站和天气变化时病变关节疼痛，休息后缓解。晚期病变关节疼痛加重，持续并向他处放射，关节 有摩擦感，活动时有响声。关节周围肌肉挛缩常呈屈曲畸形。7.痛风关节炎常在饮酒、劳累或高噤吟饮食后急起关节剧痛,局部皮肤红肿灼热。病人常 于夜间痛醒。以第 1跖趾关节、拇指关节多见。踝、手、膝、腕和肘关节也可受累。病变呈自限性， 有时在 1 2

26、周内自行消退，但经常复发。晚期可出现关节畸形，皮肤破溃，经久不愈，常有白色乳 酪状分泌物流出。第十八节血尿第十八节血尿一、血尿的概念一、血尿的概念包括镜下血尿和肉眼血尿，前者是指尿色正常，须经显微镜检査方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞 3 个以上。后者是指尿呈洗肉水色或血色，1ml/L，肉眼即可见的血尿。二、病因二、病因1.泌尿系统疾病肾小球疾病如急、慢性肾小球肾炎、IgA 肾病、遗传性肾炎和薄基底膜肾病; 各种间质性肾炎、尿路感染、泌尿系统结石、结核、肿瘤、多囊肾2.全身性疾病(1)感染性疾病 败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病和丝虫病等。(2)血液病 白血病、再

27、生障碍性贫血、血小板减少性紫瘢、过敏性紫瘢和血友病等。(3)免疫和自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿关节炎、系统 性硬化症等引起肾损害时。(4)心血管疾病 亚急性感染性心内膜炎、急进性高血压、慢性心力衰竭、肾动脉栓塞和肾静脉 血栓形成等。3.尿路邻近器官疾病急、慢性前列腺炎,精囊炎，急性盆腔炎或脓肿，宫颈癌，输卵管炎，阴 道炎，急性阑尾炎，直肠和结肠癌等。4.化学物品或药品对尿路的损害如磺胺药、吲哚美辛、甘露醇、汞、铅、镉等重金属对肾小管的损害;环磷酰胺引起的出血性膀胱炎;抗凝剂如肝素过量也可出现血尿。5.功能性血尿平时运动量小的健康人，突然加大运动量可出现运动性血

28、尿。愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！24三、临床表现三、临床表现1.尿颜色的改变血尿的主要表现是尿颜色的改变，除镜下血尿颜色正常外，肉眼血尿根据 出血量多少而尿呈不同颜色。尿呈淡红色像洗肉水样，提示每升尿含血量超过 1ml。出血严重时尿可呈血液状。肾脏出血时，尿与血混合均匀,尿呈暗红色;膀胱或前列腺出血尿色鲜红，有时有血凝块。但红色尿不一定是血尿,需仔细辨别。如尿呈暗红色或酱油色,不混浊无沉淀，镜检无或仅 有少量红细胞，见于血红蛋白尿;棕红色或葡萄酒色， 不混浊, 服用某些 药物如大黄、 利福平、 氨基比林或进食某些红色蔬菜也可排红色尿，但镜检无

29、红细胞。2.分段尿异常将全程尿分段观察颜色如尿三杯试验，用三个清洁玻璃杯分别留起始段、中段和终末段尿观察，如起始段血尿提示病变在尿道;终末段血尿提示出血部位在膀胱颈部,三角区 或后尿道的前列腺和精囊腺;三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来自肾脏或输尿管。第十九节尿频、尿急、尿痛第十九节尿频、尿急、尿痛一、概念一、概念尿频是指单位时间内排尿次数增多。正常成人白天排尿 4 - 6 次，夜间 0 2 次。尿急是指病人一有尿意即迫不及待需要排尿，难以控制。尿痛是指病人排尿时感觉耻骨上区、会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。尿频、尿急和尿痛合称为膀胱刺激征。二、伴随症状二、伴随症状1.尿频伴有尿急和尿痛见于膀胱

30、炎和尿道炎，膀胱刺激征存在但不剧烈而伴有双侧腰痛见于肾盂肾炎;伴有会阴部、腹股沟和睾丸胀痛见于急性前列腺炎。2.尿频、尿急伴有血尿，午后低热，乏力，盗汗见于膀胱结核。3.尿频伴有多饮、多尿和口渴但不伴尿急和尿痛 见于精神性多饮、糖尿病和尿崩症。4.尿频、尿急伴无痛性血尿见于膀胱癌。5.老年男性尿频伴有尿线细，进行性排尿困难 见于前列腺增生。6.尿频、尿急、尿痛伴有尿流突然中断见于膀胱结石堵住出口或后尿道结石嵌顿。第二十节少尿、无尿与多尿第二十节少尿、无尿与多尿一、概念一、概念正常成人 24 小时尿量约为 10002000mlo 如 24 小时尿量少于 400ml,或每小时尿量少于 17ml 称

31、为少尿；如 24 小时尿量少于 100ml, 12 小时完全无尿称为无尿；如 24 小时尿量超过 2500ml 称为多尿。超过 4000ml 称为尿崩症。二、病因二、病因愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！251.少尿、无尿的原因(1)肾前性有效血容量减少 多种原因引起的休克、重度失水、大出血、肾病综合征和肝肾综合征，大量 水分渗入组织间隙和浆膜腔，血容量减少，肾血流减少。心脏排血功能下降 各种原因所致的心功能不全，严重的心律失常，心肺复苏后体循环功能 不稳定。血压下降所致肾血流减少。肾血管病变 肾血管狭窄或炎症，肾病综合征,狼疮性肾炎，长期卧床不起

32、所致的肾动脉栓 塞或血栓形成;高血压危象,妊娠高血压综合征等引起肾动脉持续痉挛，肾缺血导致急性肾衰竭。(2)肾性肾小球病变 重症急性肾炎，急进性肾炎和慢性肾炎因严重感染，血压持续增高或肾毒性药物作用引起肾功能急剧恶化。肾小管病变 急性间质性肾炎包括药物性和感染性间质性肾炎;生物毒或重金属及化学毒 所致的急性肾小管坏死;严重的肾盂肾炎并发肾乳头坏死。(3)肾后性各种原因引起的机械性尿路梗阻 如结石、血凝块、坏死组织阻塞输尿管、膀胱进出口或后 尿道。尿路的外压 如肿瘤、腹膜后淋巴瘤、特发性腹膜后纤维化、前列腺肥大。其他 输尿管手术后，泌尿系结核或溃疡愈合后瘢痕挛缩，肾严重下垂或游走肾所致的肾扭转，

33、神经源性膀胱等。2.多尿(1)暂时性多尿短时间内摄入过多水、饮料和含水分过多的食物;使用利尿剂后，可出现短时间多尿。(2)持续性多尿内分泌代谢障碍 垂体性尿崩症、糖尿病、原发性甲状旁腺功能亢进，、原发性醛固酮增多症。肾脏疾病 肾性尿崩症、肾小管浓缩功能不全。精神因素 精神性多饮病人常自觉烦渴而大量饮水引起多尿。第二十一节头痛第二十一节头痛一、头痛的概念一、头痛的概念是指额、顶、颞及枕部的疼痛，可见于多种疾病，大多无特异性。可反复发作或持续性头痛。二、病因二、病因分类病因颅脑病变感染脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎、脑脓肿愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！26

34、血管病变蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病占位性病变脑肿瘤、颅内囊虫病、包虫病颅脑外伤脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内缸肿、脑外伤后遗症其他偏头痛、丛集性头痛、头痛性癫痫、腰麻后头痛、腰穿后头痛颅外病变颅骨疾病颅底凹入症、颅骨肿瘤颈部疾病颈椎病全身疾病神经痛三叉神经痛、舌咽神经痛、枕神经痛其他眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛急性感染流感、伤寒、肺炎心血管疾病高血压、心力衰竭中毒铅、酒精、CO、有机磷、药物（颠茄、水杨酸）等中毒其他尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经期、中暑神经症神经衰弱、癔症性头痛三、伴随症状三、伴随症状1.伴剧烈呕吐多见于颅内压增高,头痛在呕

35、吐后减轻者见于偏头痛。2.伴眩晕见于小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足等。3.伴发热常见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染。4.慢性进行性头痛出现精神症状应注意颅内肿瘤。5.慢性头痛突然加剧并有意识障碍提示可能发生脑疝。6.伴视力障碍可见于青光眼或脑肿瘤。7.伴脑膜刺激征提示有脑膜炎或蛛网膜下腔岀血。8.伴癫痫发作可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤等。第二十二节眩晕第二十二节眩晕一、眩晕一、眩晕是病人感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观 的平衡障碍，一般愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！27无意识障碍。临床上将眩晕分为:1

36、.前庭系统性眩晕亦称真性眩晕,由前庭神经系统功能障碍引起，表现有旋转感、摇晃感、移动感等;2.非前庭系统性眩晕亦称一般性眩晕，多由全身性疾病引起，表现为头晕、头胀、头重脚轻、眼花等,有时似觉颅内在转动但并无外境或自身旋转的感觉。二、病因二、病因1.周围性眩晕梅尼埃病、迷路炎、前庭神经元炎2.中枢性眩晕颅内血管性占位、颅内感染、癫痫3.全身疾病性眩晕高血压、贫血、心肌缺血、心律失常4.眼源性眩晕屈光不正、眼肌麻痹、青光眼5.神经官能症、更年期综合征第二十三节晕厥第二十三节晕厥一、病因一、病因1.血管舒缩障碍见于单纯性晕厥、体位性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥、咳嗽性晕 厥及疼痛性晕厥等。(1

37、)血管抑制性晕厥又称血管迷走性晕厥，还称单纯性晕厥，约占晕厥的 70%。多见于年青体弱女性，发作常有明显诱因(如疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血等)，持续数分钟继而突然意识丧失，常伴有血压下降、脉搏微弱，持续数秒或 数分钟后可自然苏醒，无后遗症。(2)体位性低血压(直立性低血压)表现为体位骤变，主要由卧位或蹲位突然站起时发生晕厥。(3)颈动脉窦综合征常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。(4)排尿性晕厥多见于青年男性，在排尿中或排尿结束时发作,持续约 1 2 分钟，自行苏醒, 无后遗症。(5)咳嗽性晕厥见于患慢性肺部疾病者，剧烈咳嗽后发生。2.心源性晕厥如阵发性心动过速、阵发性心房

38、颤动、Q-T 间期延长综合征、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄、 部分先天性心脏病、原发性肥厚型心肌病、左房黏液瘤、心绞痛与急性心肌梗死愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！28等，最严重的为阿-斯(Adams-Stokes )综合征。3.脑源性晕厥见于脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、无脉症、慢性铅中毒性脑 病等。4.血液成分异常见于低血糖、通气过度综合征、哭泣性晕厥、重症贫血及高原晕厥等。第二十四节抽搐与惊厥第二十四节抽搐与惊厥一、概念一、概念抽搐与惊厥均属于不随意运动。抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的 抽动或强烈收缩,

39、常可引起关节运动和强直。当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时，称为惊厥。惊厥表现的抽搐一般为全身性、对称性、伴有或不伴有意识丧失。二、病因二、病因1.脑部疾病感染 如脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑结核瘤、脑灰质炎等。外伤 如产伤、颅脑外伤等。肿瘤 包括原发性肿瘤、脑转移瘤。血管疾病 如脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺氧等。寄生虫病 如脑型疟疾、脑血吸虫病、脑棘球蝴病、脑囊虫病等。其他 先天性脑发育障碍;原因未明的大脑变性,如结节性硬化。2.全身性疾病感染 如急性胃肠炎、中毒型菌痢、链球菌败血症、中耳炎、百日咳、狂犬病、破伤风等。小 儿高热惊厥主要由急性感染所致。中毒内源性 如

40、尿毒症、肝性脑病等;外源性 如酒精、苯、铅、碑、汞、氯喋、阿托品、樟 脑、白果、有机磷等中毒。心血管疾病 高血压脑病或 Adams-Stokes 综合征等。代谢障碍 如低血糖、低钙及低镁血症、急性间歇性血叶嚇病、子痫、维生素缺乏等。其中低血钙可表现为典型的手足搐搦症。风湿病 如系统性红斑狼疮、脑血管炎等。其他 如突然撤停安眠药、抗癫痫药，还可见于热射病、溺水、窒息、触电等。第二十五节意识障碍第二十五节意识障碍一、概念一、概念意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！29二、病因二、病因重症急性感染

41、、颅脑非感染性疾病（脑血管疾病）、内分泌和代谢障碍、心血管疾病、水电解质平衡紊乱、外源性中毒、物理性及缺氧性损害等。三、临床表现三、临床表现意识障碍分嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷、谵妄五种表现形式。其中，昏迷是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。分三阶段。1.嗜睡是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，病人陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。2.意识模糊是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。3.昏睡是接近于人事不省的意识状态。病人处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激

42、下（如压迫眶上神经，摇动病人身体等）可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。4.轻度昏迷意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可出现防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。5.中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。6.深度昏迷全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应。深、浅反射均消失。7.谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，临床上 表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。澹妄可发生于急性感 染的发热期间，也可见于某些药物中毒（如颠

43、茄类药物中毒、急性酒精中毒）、代谢障碍（如肝性脑病）、循环障碍或中枢神经疾病等。由于病因不同，有些病人可以康复，有些病人可发展为昏迷 状态。四、伴随症状四、伴随症状1.发热先发热后意识障碍见于重症感染性疾病；先意识障碍后发热见于脑出血、巴比妥中毒。2.呼吸缓慢见于吗啡、巴比妥、有机磷中毒、银环蛇咬伤。3.瞳孔散大见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒、癫痫、低血糖状态。愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！304.瞳孔缩小吗啡类、巴比妥类、有机磷中毒。5.心动过缓颅内高压症、房室传导阻滞、吗啡类、毒蕈中毒。6.高血压高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症。7.低血

44、压各种休克。8.皮肤黏膜改变出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红色提示 CO 中毒。第二十六节肝脾肿大第二十六节肝脾肿大一、肝肿大病因一、肝肿大病因1.感染病毒、细菌、真菌、立克次体、寄生虫等侵犯肝脏，均可引起肝大，以病毒性肝炎、肝脓肿引起的肝大最常见。肝大的原因主要是感染导致肝脏充血、水肿、炎性细胞浸润等。2.肝硬化肝硬化早期有肝大，晚期有肝缩小。3.肝肿瘤原发性或继发性肝癌常引起局限性肝大。4.肝囊肿肝囊肿，包括肝包虫病等，可引起局限性肝大。5.淤血性肝大有右心衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣关闭不全、下腔静脉阻塞等，可致肝脏淤血肿大。6.中毒性或药物性肝炎多种化学物质或药

45、物可直接损伤肝脏导致肝大。二、脾肿大二、脾肿大正常情况下脾脏不能触及。正常脾脏浊音界在左侧腋中线第 911 肋间。若仰卧位或侧卧位在肋缘下能触及脾脏，并除外下移因素，或 B 超提示脾脏大小超过正常大小，称为脾大。三、临床常用的脾肿大分度标准三、临床常用的脾肿大分度标准1.轻度肿大 脾缘不超过肋下 2cm。2.中度肿大 脾缘超过肋下 2cm，在脐水平线以上。3.高度肿大 超过脐水平线或前正中线，即巨脾。四、常见病因四、常见病因愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！311.急性感染病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、败血症、伤寒副伤寒、急性粟

46、粒性结核、脾脓肿、回归热、钩端螺旋体病、疟疾、螺旋体感染等。2.亚急性或慢性感染亚急性感染性心内膜炎、结核病、血吸虫病、黑热病、疟疾等。3.自身免疫性疾病系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、Felty 综合征等。4.溶血性贫血遗传性球形细胞增多症、自身免疫溶血性贫血、海洋性贫血、血红蛋白病。5.骨髓增殖性疾病慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症、骨髓纤维化。6.恶性血液病白血病、恶性淋巴瘤。7.淤血门脉性肝硬化、心源性肝硬化、胆汁性肝硬化、血吸虫性肝硬化。8.脾占位性病变脾血管瘤、脾囊肿、脾淋巴瘤。第二十七节腹水第二十七节腹水正常腹腔内含有少量液体，一般200ml，称为腹腔积液。一、常见病因一、常见

47、病因1.肝疾病 是引起腹水最常见的原因。如肝硬化、肝肿瘤等。2.门静脉血栓3.腹膜疾病 腹膜炎、恶性肿瘤。4.胰腺疾病 急性胰腺炎、慢性胰腺炎。5.肾疾病 肾小球肾炎、肾病综合征、肾衰竭。6.淋巴系统疾病 丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。7.腹腔器官破裂 胃肠、肝、脾、胆囊破裂。8.Meigs(梅格斯)综合征 由盆腔肿瘤（多为卵巢纤维瘤）引起的腹水。9.营养不良 慢性消耗性疾病、长期营养不良。二、发病机制二、发病机制1.慢性右心衰竭(1)体静脉、腔静脉压力增高；(2)长期淤血导致肝合成蛋白质减少。2.肝硬化(1)门静脉压力增高；愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！愿你通过今天的努力

48、，遇到明天更好的自己！32(2)血浆胶体渗透压下降；(3)有效血容量不足；(4)抗利尿素分泌增加。3.胰源性腹水是胰液通过胰管或包裹不全的胰腺假性囊肿时，缓慢渗漏至腹腔所致。4.腹膜炎(1)血管通透性增高；(2)较多蛋白质进入腹腔，使腹腔液渗透压增高。5.肾小球肾病(1)低蛋白血症导致血浆胶体渗透压降低；(2)有效血容量减少，兴奋肾素-血管紧张素-醛固酮系统，加重水钠潴留及腹水。三、临床表现三、临床表现少量腹水时，可无明显临床症状。当腹水量120ml 时，可出现水坑征。当腹水量1000ml 时，可出现移动性浊音。当腹水量 30004000ml 时，可出现液波震颤。大量腹水时，叩诊浊音。第二十八

49、节甲状腺肿大第二十八节甲状腺肿大正常成人的甲状腺重约 2530g。甲状腺肿大是指良性甲状腺细胞过度增生，体积、重量超过正常，是临床上一个常见的体征。一、分类一、分类1.生理性肿大是指甲状腺弥漫性肿大，质地均匀，腺体形态失常，体积增大，重量30g，主要见于青春期、妊娠时。2.病理性肿大甲状腺功能亢进症、单纯性甲状腺肿、甲状腺炎时，甲状腺的弥漫性肿大，称为病理性肿大。其他如结节性甲状腺肿，表现为结节性肿大。二、甲状腺肿大的分度二、甲状腺肿大的分度1.度肿大 是指不能看出甲状腺肿大，但能触及肿大者。2.度肿大 是指既能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者。3.度肿大 是指超过胸锁乳突肌外缘者。三、引起甲状腺肿大的常见疾病三、引起甲状腺肿大的常见疾病1.甲状腺功能亢进症两侧甲状腺弥漫性肿大，质地柔软，触诊时可有震颤，可能听到嗡鸣样血管杂音。2.单纯性甲状腺肿愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！愿你通过今天的努力，遇到明天更好的自己！33腺体肿大很突出，可为弥漫性，也可为结节性，不伴有甲状腺亢进体征。3.甲状腺癌触诊时包块可有结节感，不规则，质硬。4.甲状腺腺瘤触诊时包块可有结节感，规则，光滑，质硬，活动度大，颈部淋巴结无肿大。5.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）呈弥漫性或结节性肿大，病前多有上呼吸道感染史。