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1、急性胸痛快速诊疗绿色通道急性胸痛快速诊疗绿色通道中科大附一院南区急诊科中科大附一院南区急诊科 王高生王高生内容大纲内容大纲一、概述一、概述四、总结四、总结二、二、ACSACS的急救流程的急救流程三、非三、非ACSACS胸痛胸痛急救流程急救流程高危胸痛：急性冠脉综合征，主动脉夹层，急性肺栓塞，张力性气胸，心包填塞等。非高危胸痛u 急性胸痛处理原则急性胸痛处理原则l 首先快速排除最危险、最紧急的疾病；l 对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入绿色通道；l 对不能明确的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件；l 剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用。 n急性心肌梗死急性心肌梗死：1小时内死
2、亡率1.6%， 6小时 6%；n主动脉夹层主动脉夹层：发病后48h内每小时死亡率增加1%；n肺动脉栓塞肺动脉栓塞：死亡多在早期诊断前，明确诊断后极少死亡。u 心血管病背景资料心血管病背景资料1.我国心血管病患病率持续上升我国心血管病患病率持续上升目前我国有心血管病现患人数约2.9亿，亿，其中冠心病患者1100万，心肌梗死患者250万，每10万人中就有98.68人死于冠心病。2.心血管病死亡率仍居首位心血管病死亡率仍居首位每5例死亡中就有2例死于心血管病，且农村高于城市。图1：2002-2016年中国城乡地区冠心病死亡率变化趋势图2：2002-2016年中国城乡地区急性心肌梗死死亡率变化趋势冠心
3、病：死亡率持续上升，农村更明显冠心病：死亡率持续上升，农村更明显2016年中国城市和农村居民冠心病死亡率继续保持上升趋势，农村地区冠心病死亡率上升趋势明显（图1）,2016年急性心肌梗死（AMI）死亡率城市为58.69/10万，农村为74.72/10万（图2）20122012年年起起急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）死亡率总体呈死亡率总体呈上升态势上升态势中国心血管病报告2018u 心血管病背景资料心血管病背景资料2016年ACS急诊快速诊疗指南2016中国PCI指南对STEMI治疗时机推荐减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触（FMC）至PCI的时间
4、和初次接触至医院转出时间，从而降低院内死亡风险STEMI患者对PCI治疗时间的推荐类别等级对于首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时间90 minIA对于首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟120 min时，应尽可能将患者转运至有直接PCI条件的医院IB根据我国国情，可请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI，但要求FMC至PCI时间120 min，对有适应证的患者，应于30 min内尽早启动溶栓治疗 建立胸痛急诊建立胸痛急诊急救一体化网络，急救一体化网络，制定制定相关相关标准、标准、完善医师培训，构建区域协同救治体系，完善医师培训，构建区域协同救治体系
5、，最大程度最大程度地地打通胸痛患者生命打通胸痛患者生命通道，通道，缩短缩短急性心肌梗死急性心肌梗死救治救治时间，提高时间，提高安徽省安徽省心血管疾病急救能力心血管疾病急救能力已迫在眉睫已迫在眉睫。 STEMI患者患者传统传统院外急救流程图院外急救流程图导致：早期救治的时间延误 四早原则四早原则尽早呼救尽早进行院前评估和急救尽早院内急救尽早开通IRASTEMI尽早实施再灌尽早实施再灌注治疗，可显著降低注治疗，可显著降低患者病死率患者病死率快速、持久、完全地快速、持久、完全地开通开通IRA可显著改善患可显著改善患者预后者预后PCI的效果优于溶的效果优于溶栓治疗，性价比高栓治疗，性价比高最大限度减少
6、中间环节，缩短发病至最大限度减少中间环节，缩短发病至IRAIRA再通时间再通时间为国内外努力的方向为国内外努力的方向注：注：IRA(infarction related artery)：梗死相关动脉：梗死相关动脉 PCI(percutaneous coronary intervention)：急诊介入治疗：急诊介入治疗急性心肌梗死的急诊急救体系不完善各部门协调困难相关人员急救知识知晓率低培训不足诊疗流程不规范，绿色通道不通畅标识不明导致：病人到医院后救治的时间延误 原因剖析原因剖析 改进措施改进措施针对社会公众缺乏急救知识及技能：针对社会公众缺乏急救知识及技能：u印发宣传手册；u开展义诊；u进
7、行民众心肺复苏技能培训；u开展健康大讲堂，提升百姓的医学常识。 改进措施改进措施 改进改进120120救护模式救护模式： 改进措施改进措施构建有效的区域协同救治体系构建有效的区域协同救治体系：与100余家的本地区其它基层医疗机构签订合作协议并实施相应培训计划 合作协议 联络机制及转诊方案 统一的再灌注流程图 培训机制 考核机制 改进措施改进措施改进急性心肌梗死的急诊急救体系：改进急性心肌梗死的急诊急救体系：不同来院途径的不同来院途径的STEMI再灌注治疗流程图再灌注治疗流程图 改进措施改进措施标志完善，标志完善，120或网络医院可直达导管室：或网络医院可直达导管室：我院抢救室有完善的胸痛分诊登
8、记、胸痛抢救区、心梗抢救一包药及心梗三项检测我院抢救室有完善的胸痛分诊登记、胸痛抢救区、心梗抢救一包药及心梗三项检测仪，在接到仪，在接到120微信上传心电图后及可迅速判读心电，并提前准备好抢救区域和药微信上传心电图后及可迅速判读心电，并提前准备好抢救区域和药品，病人接诊后，心梗三项检测仪品，病人接诊后，心梗三项检测仪10min左右即可出结果，大大缩短了门球时间左右即可出结果，大大缩短了门球时间（急诊入门诊到导丝通过时间）。（急诊入门诊到导丝通过时间）。 改进措施改进措施完善心肌梗死急诊急救流程和规范：完善心肌梗死急诊急救流程和规范：p 时钟统一p 一键启动导管室p 典型病例讨论会p 质量分析会
9、p 联合例会p 建立院内数据质控制度p 启用院内胸痛患者时间节点管理表p 建立数据库核查和管理制度实施效果实施效果患者院前急救系统胸痛中心导管室基层医疗机构基层胸痛中心社区医疗机构医疗中心院内绿色通道医疗系统绿色通道区域协调救治体系构建区域协同救治体系，最大程度地缩短急性心肌梗死救治时间实施效果实施效果83.50%90.10%95.70%96.90%75.00%80.00%85.00%90.00%95.00%100.00%急诊处理手术治疗2017年2018年实施效果实施效果数据截止到4月13日排名第排名第2727位位实施效果实施效果实施效果实施效果中国科大附属第一医院是安徽省首家通过认证的中国
10、科大附属第一医院是安徽省首家通过认证的“中国胸痛中心中国胸痛中心” 临床提示临床提示AD的症状和体征的症状和体征： 突发剧烈撕裂样疼痛，疼痛定位较为明确； 晕厥； 双侧脉搏差距较大； 严重高血压，血压差别20mmHg 立即降压，控制心室率、止痛、镇静，立即降压，控制心室率、止痛、镇静，10min内完成第一张心电内完成第一张心电图，图，30min内完成主动脉内完成主动脉CTA检查检查； A型型AD：收入心外科紧急手术 B型型AD：收入CCU（临床稳定者予以药物治疗基础上尽早介入治疗，反之紧急外科治疗）。 AD具有以下任一项即为临床不稳定具有以下任一项即为临床不稳定：l 持续或间断疼痛l 难以控制的高血压l 进行性肾功能不全l 胃肠缺血表现l 肢体缺血表现l 偏瘫或截瘫l 中量或逐渐增加的胸腔积液CTPA是诊断肺栓塞的金标准，通常用于非侵入检查不能明确诊断时。对于溶栓抗凝治疗有禁忌的患者，明确诊断同时行介入治疗。确诊：血液动力学不稳定确诊：血流动力学稳定n快速甄别急性胸痛，挽救患者生命；n通过构建区域协同救治体系，最大程度地缩短急性心梗救治时间；n通过建立胸痛网络，完善胸痛救治流程和规范，提高患者满意度；定期进行质控，开展PDCA循环多学科协作有为病人服务的初心发挥团队作用依托医联体，进一步推依托医联体，进一步推动全省胸痛建设动全省胸痛建设