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1、关于深静脉血栓的抗凝治疗第1页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科致死性致死性PE有症状有症状VTE近端近端DVT腓肠肌腓肠肌DVT 第2页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科年发生率单纯单纯DVTPE 伴有或不伴伴有或不伴 DVT高达高达 69/100,0003高达高达 145/100,0001,21.Gillum RF.Am Heart.1987;114:1262-1264.2.Anderson et al.Arch Intern Med.1991;151:933-938.3.Silverstein et al.Arch In
2、tern Med.1998;158:585-593.VTE:第3位最常见的血管疾病，“实际上等于卒中的发生率3第3页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科骨科术后VTE发生率未进行血栓预防DVT 50%近端近端DVT 20%致死性致死性PE 0.5%VTE 2-5%*致死性致死性PE 几乎没有几乎没有已进行血栓预防第4页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科凝血机制凝血机制三大体系三大体系外源性凝血途径VaVa接触性血栓途径激活激活激活激活激活激活激活激活Alban S.Current Pharmaceutical Design.20
3、08;14:1152-1175XIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIa 激活激活激活激活激活激活激活激活VIIaVIIa组织因子组织因子组织因子组织因子组织因子组织因子组织因子组织因子途径抑制物途径抑制物途径抑制物途径抑制物抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶IIIIII蛋白蛋白蛋白蛋白C/C/蛋白蛋白蛋白蛋白S S第5页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科抗凝抗凝药物作用位点物作用位点VaVa激活激活激活激活VIIaVIIaXIaXIaIXaIXaXaX
4、aIIaIIaVIIIaVIIIa激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活组织因子组织因子组织因子组织因子普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素 水蛭素水蛭素水蛭素水蛭素 磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIaAlban S.Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175第6页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科 FIRST STEP 肝素的出肝素的出现 SECOND
5、 STEP LMWH 防治防治VTE THIRD STEP 新型抗栓制新型抗栓制剂 -口服口服/皮下皮下给药 -无需无需监测 -疗效效/安全性更加安全性更加优化化 -非非动物源性物源性 -无无实验室室检测误差差抗凝治疗发展历程抗凝治疗发展历程第7页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科NinthNinth ACCP ACCP Consensus Consensus Conference on Conference on Antithrombotic Antithrombotic TherapyTherapy美国胸科医师学会抗栓指南美国胸科医师学会抗栓指南第九版（第
6、九版（ACCP9）u 2012年2月1日颁布u 刊登在Chestsupplementu 90位专家组成的国际专家组共同制定u 内容多达900页，摘要版41页u 包含700多项综合性建议第8页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科 权威性权威性对对23个章节进行的最新的，综合性的回顾个章节进行的最新的，综合性的回顾来自来自12 个国家的个国家的 90 位专家共撰写了位专家共撰写了82 篇综述篇综述强调多中心、强调多中心、RCT临床研究临床研究 灵活性灵活性对于不确定的情况，采用分级证据，建议临床医师根据具体情况对于不确定的情况，采用分级证据，建议临床医师根据具体情况
7、进行判断，等待新证据的出现进行判断，等待新证据的出现2012ACCP（第九版）抗凝指南（第九版）抗凝指南第9页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科Grade 1（1级推荐）获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐）Grade 2（2级推荐）对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文中用词为建议）证据级别高质量：A中等质量：B较低质量：CACCP8支持证据的方法学力度推荐：推荐：推荐：推荐：1A1A、1B1B、1C1C建议：建议：建议：建议：2A2A、2B2B、2C2C第10页，讲稿共36张，创作于星期二解放
8、军总医院血解放军总医院血管外科管外科第11页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科VTE一级预防：识别高危患者识别高危患者预防性抗凝预防性抗凝第12页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科VTE危险因素Hirsh J,et al.Chest 2008;133:381S-453S选择性雌激素受体性雌激素受体调节剂红血球生成素血球生成素急性内科疾病急性内科疾病炎症性炎症性肠病病肾病病综合症合症骨髓增殖性疾病骨髓增殖性疾病阵发性睡眠性血性睡眠性血红蛋白尿蛋白尿肥胖肥胖中心静脉中心静脉导管管原原发性或性或获得性血栓形成得性血栓形成倾向向手术手
9、术创伤（大创伤或下肢创伤）创伤（大创伤或下肢创伤）制动，下肢轻瘫制动，下肢轻瘫癌症（活动性或隐蔽性）癌症（活动性或隐蔽性）癌症治疗癌症治疗(激素治疗，化疗，血管生成抑制剂，放射治疗）激素治疗，化疗，血管生成抑制剂，放射治疗）静脉压迫（肿瘤，血肿，动脉畸形）静脉压迫（肿瘤，血肿，动脉畸形）既往既往VTEVTE史史年龄增加年龄增加怀孕期和产后怀孕期和产后含雌激素的口服避孕药，或激素替代治疗含雌激素的口服避孕药，或激素替代治疗第13页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科高度危险高度危险中度危险中度危险低度危险低度危险淤滞淤滞高凝高凝内膜内膜损伤损伤卧床,旅行,手术,心
10、力衰竭等手术,肿瘤,妊娠/避孕药,ATIII,APC,PS,APS等创伤,手术,既往 DVT等VTE危险因素评价第14页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科低危人群低危人群住院患者：住院患者：v 内科：无活动障碍内科：无活动障碍,住院时间短住院时间短v 外科：手术时间外科：手术时间 30 min,10 10 天天 (2-4(2-4 周周)第17页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科VTEVTE预防预防器械预防器械预防弹力袜弹力袜间歇充气加压装置间歇充气加压装置 （IPCIPC）药物预防药物预防双香豆素类口服双香豆素类口服VKAVK
11、AUFH UFH 或或 LMWHLMWH新型抗凝药物新型抗凝药物第18页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科器械预防主要用于器械预防主要用于v 高出血危险的患者（证据级别：高出血危险的患者（证据级别：1C1C）v 抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A2A）不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTEVTE的预防（证的预防（证据级别：据级别：1A1A）第19页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科肿瘤患者预防措施肿瘤患者预防措施建议接受外科手术的癌症患者
12、，采取与其当前危险状态相匹配的预防性建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（抗栓治疗（1A)1A)由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（性抗栓治疗（1A)1A)对于长期置入中心静脉导管的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成（对于长期置入中心静脉导管的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成（2B 2B）。）。第20页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科VTEVTE预防领域新进展：预防领域新进展：v 新的抗凝药物新的抗凝药物
13、:磺达肝癸钠、利伐沙班等磺达肝癸钠、利伐沙班等X X因子及因子及IIII因子特异性拮抗剂因子特异性拮抗剂 v 不再使用的抗凝药物不再使用的抗凝药物:重组水蛭素、低分子右旋糖酐重组水蛭素、低分子右旋糖酐v 强烈的负面评论强烈的负面评论:阿司匹林阿司匹林第21页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科DVTDVT药物治物治疗：高度高度怀疑疑DVT患者，等待患者，等待诊断性断性试验结果同果同时开始抗凝治开始抗凝治疗（证据据级别：1C）急性急性DVT患者，患者，门诊患者如果可能，皮下注射患者如果可能，皮下注射LMWH每日每日1次或次或2次次优于于UFH；住院患者如需要也可采
14、取相同措施住院患者如需要也可采取相同措施 治治疗首日采用首日采用华法林法林联合合LMWH或或UFH，当，当INR稳定并且定并且2.0时，停止肝素，停止肝素（证据据级别：1A）严重重肾功能衰竭患者，静脉功能衰竭患者，静脉UFH优于于LMWH（证据据级别：2C）第22页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科存在存在暂时可逆危可逆危险因素的首因素的首发DVT，推荐，推荐长期期华法林（法林（3月），月），优于短期治于短期治疗（证据据级别：1A）首次首次发生的特生的特发DVT，推荐使用，推荐使用华法林至少法林至少6-12个月（个月（证据据级别：1A）首次首次发生特生特发性性
15、DVT，可考，可考虑无限期抗凝（无限期抗凝（证据据级别：2A）DVT发作后作后2年内，建年内，建议使用使用弹力加力加压袜，踝部袜，踝部压力达到力达到3040mmHg（证据据级别：1A）第23页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科应用用LMWH治治疗的的急急性性DVT患患者者，不不推推荐荐常常规监测抗抗Xa因因子子水水平平（证据据级别：1A）DVT患者，患者，不推荐不推荐常常规应用全身静脉溶栓（用全身静脉溶栓（证据据级别：1A）对于大多数于大多数DVT患者，患者，不推荐不推荐在抗凝基在抗凝基础上常上常规使用腔静脉使用腔静脉滤器（器（证据据级别：1A）调整整华法林法
16、林剂量使量使INR维持于持于2.5(范范围，2.03.0)（证据据级别：1A）不不推推荐荐高高强度度华法法林林抗抗凝凝（INR,3.14.0）;不不推推荐荐INR低低于于2.03.0的的低低强度度华法林治法林治疗(INR，1.51.9)（证据据级别：1C）DVT患者能耐受的情况下尽早离床活患者能耐受的情况下尽早离床活动（证据据级别：1A）第24页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科DVTDVT手术介入治疗：手术介入治疗：近端近端DVTDVT（发病（发病1414天内或预计生命期大于天内或预计生命期大于1 1年）可以考虑导管溶栓（年）可以考虑导管溶栓（CDT)CDT
17、)（2B2B）或手术取栓（）或手术取栓（2B2B），以缩短恢复时间和减少静），以缩短恢复时间和减少静脉血栓后遗症（脉血栓后遗症（PTSPTS）CDTCDT成功后可以用球囊扩张或支架治疗残余静脉疾病（成功后可以用球囊扩张或支架治疗残余静脉疾病（2C2C）DVTDVT患者不建议应用全身静脉溶栓（患者不建议应用全身静脉溶栓（1A1A）第25页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科 Patients with iliofemoral DVT are the subset of patients with the largest thrombus burden and hi
18、ghest risk for postthrombotic morbidity,with up to 75%having chronic painful edema and 40%having venous claudication when treated with anticoagulant therapy alone.ACCP 9第26页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科VTEVTE治疗领域新进展治疗领域新进展：LMWHLMWH的地位益发重要的地位益发重要 新型抗凝药物的出现新型抗凝药物的出现 强烈的负面评价：强烈的负面评价：全身溶栓治疗、腔静脉滤器、非
19、甾类药物全身溶栓治疗、腔静脉滤器、非甾类药物第27页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科肾功能正常PEPE治疗策略治疗策略SC LMWH/IV UFH（1A）；至少）；至少5天（天（1C）联合华发林，联合华发林，INR2.0并且稳定，中断肝素治疗（并且稳定，中断肝素治疗（1A）严重肾功能衰竭LMWH优于UFH（2C）IV UFH，持续静脉滴注，调整剂量使aPTT达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。需要大剂量UFH而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗（证据级别：1B）。证实为非大块肺栓塞高度怀疑诊断性检查同时抗凝治疗（1C）UF
20、H优于LMWH（2C）第28页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科PE长期治疗策略长期治疗策略可逆性PE首发首次特发性PE癌症患者PE抗磷脂抗体阳性或两个以上血栓形成倾向抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷因子V Leiden和促凝血酶20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子VIII水平高3个月个月 6个月个月 12个月个月 长期长期*可能需要长期治疗3个月612个月长期*36个月12个月长期*612个月第29页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科全身和局部溶栓全身和局部溶栓 大多数大多数PEPE患者，不要使用全身溶栓治疗患者，不要
21、使用全身溶栓治疗（证据级别：（证据级别：1A1A）对于血流动力学不稳定者，建议使用全身溶栓治疗对于血流动力学不稳定者，建议使用全身溶栓治疗 (证据级别：证据级别：2B)2B)建议不要使用经导管局部溶栓治疗建议不要使用经导管局部溶栓治疗 （证据级别：（证据级别：1C1C）接受溶栓药物的接受溶栓药物的PEPE患者，全身用药患者，全身用药2 2小时，而不是小时，而不是2424小时（证据级别：小时（证据级别：2C2C）第30页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科导管抽吸导管抽吸大多数PE患者，不推荐（证据级别：1C）。适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重
22、没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术大多数PE患者，不推荐(证据级别：1C)。适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。腔静脉滤器腔静脉滤器适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者（证据级别：2C）。第31页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科第32页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科第33页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科第34页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科第35页，讲稿共36张，创作于星期二解放军总医院血解放军总医院血管外科管外科感感谢谢大大家家观观看看第36页，讲稿共36张，创作于星期二