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1、关于急性心肌梗死(3)第1页，讲稿共75张，创作于星期日冠心病的有关概念冠心病的有关概念第2页，讲稿共75张，创作于星期日冠心病n冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。第3页，讲稿共75张，创作于星期日发病率n90年代我国城市男性本病死亡率为49.2/10万，女性为32.2
2、/10万。第4页，讲稿共75张，创作于星期日分型n1979年世界卫生组织曾将之分为5型：n1.隐匿型冠心病（无症状型冠心病）n2.心绞痛n3.心肌梗死n4.缺血性心肌病n5.猝死第5页，讲稿共75张，创作于星期日n近年临床医学家趋于将本病分为：n1.急性冠脉综合征（ACS）n2.慢性冠脉病（CAD或称慢性心肌缺血综合征CIS）两大类。第6页，讲稿共75张，创作于星期日n急性冠脉综合症：n1.不稳定型心绞痛（UA）n2.非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）n3.ST段抬高性心肌梗死（STEMI）n4.冠心病猝死第7页，讲稿共75张，创作于星期日n慢性冠脉病：n1.稳定型心绞痛n2.冠脉正常的心
3、绞痛（如X综合征）n3.无症状性心肌缺血n4.缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。第8页，讲稿共75张，创作于星期日急性心肌梗死Acute myocardia infarction（AMI）第9页，讲稿共75张，创作于星期日 心心 肌肌 梗梗 死死 （myocardial infarction，MI）定义：定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。肌坏死。新定义：新定义：缺血引起任何大小的心肌缺血引起任何大小的心肌 坏死，均为心
4、肌梗死坏死，均为心肌梗死第10页，讲稿共75张，创作于星期日病因和发病机制病因和发病机制一、基本病因：一、基本病因：冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）严重狭窄。严重狭窄。第11页，讲稿共75张，创作于星期日斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜第12页，讲稿共75张，创作于星期日破裂的斑块破裂的斑块第13页，讲稿共75张，创作于星期日二二 诱因诱因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加时
5、交感活性增加时l饱餐饱餐l重体力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时l休克、脱水、出血、外科手术、严重心律失休克、脱水、出血、外科手术、严重心律失常等常等AMIAMI可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者第14页，讲稿共75张，创作于星期日n冠状动脉病变冠状动脉病变 AS+AS+闭塞性血栓（闭塞性血栓（96%96%）病病 理理第15页，讲稿共75张，创作于星期日 病理演变病理演变心肌病变：心肌病变：2030min 心肌开始坏死心肌开始坏死 12h 心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死 12 w 开始吸收、纤维化开始吸收、纤维化 68 w 瘢痕愈合（瘢痕愈合（OMI或
6、愈合性心梗或愈合性心梗）第16页，讲稿共75张，创作于星期日 分 类n旧分类：Q波性和非Q波性n新分类：STEMI和NSTEMI第17页，讲稿共75张，创作于星期日血流动力学变化血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致左心室舒张和收缩功能障碍所致 EFEF值值 、SV SV、CO CO、Bp Bp、心律失常、心律失常、心室重塑（心室重塑（remodelingremodeling）心壁变薄、体积增大、形状改变心壁变薄、体积增大、形状改变 、对心室的收缩效应及电活动均有、对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响。持续不断的影响。泵衰竭泵衰竭 （KillipKillip分级分级 ）-休克、急性
7、肺水肿休克、急性肺水肿 级级 无明显心衰无明显心衰 级级 左心衰，肺部啰音左心衰，肺部啰音50肺野肺野 级级 有急性肺水肿，全肺干湿性罗音有急性肺水肿，全肺干湿性罗音 级级 有心源性休克有心源性休克病理生理病理生理第18页，讲稿共75张，创作于星期日 先兆先兆 乏力、胸部不适、心悸、气促、烦躁、心绞痛乏力、胸部不适、心悸、气促、烦躁、心绞痛 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状症状 1.疼痛疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效，伴恐惧、濒死感，程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效，伴恐惧、濒死感，疼痛放射至颈部、肩背部、上腹部疼痛放射
8、至颈部、肩背部、上腹部 2.全身症状全身症状:发热、心动过速发热、心动过速 3.胃肠道症状胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 4.心律失常心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞；室颤最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞；室颤 5.低血压和休克低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要主要 为心肌广泛坏死为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致，心排血量急剧下降所致 6.心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发。严重者可发 生肺水肿生肺水肿 Killip分级分级临床表现临床表现第19页，讲稿
9、共75张，创作于星期日第20页，讲稿共75张，创作于星期日 体征体征 心脏体征心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；各种心律失常 第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音或伴喀喇音；室间隔穿孔-胸骨左缘3、4肋间闻粗糙收缩期杂音伴震颤；血血 压压:一般都降低，且可能不再恢复一般都降低，且可能不再恢复 其其 他他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征第21页，讲稿共75张，创作于星期日心电图表现心电图表现nST段抬高-面向心肌坏死区周围损伤区周围导联上出现的nST段抬高传统标准nV1-V3ST段抬高0.2mv或
10、0.3mvn其他导联(aVR除外)ST段抬高0.1mvnST段抬高的新标准nV1-V3ST段抬高0.2mvn其他导联(aVR除外)ST段抬高0.1mvn需要在相邻的两个导联出现。第22页，讲稿共75张，创作于星期日心电图表现心电图表现nST段抬高 第23页，讲稿共75张，创作于星期日第24页，讲稿共75张，创作于星期日 急性广泛前壁急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图侧壁心肌梗死心电图第25页，讲稿共75张，创作于星期日心电图表现心电图表现n病理性病理性Q波传统标准波传统标准n时限时限40msn振幅振幅同导联的同导联的1/4R波波n病理性病理性Q波新标准波新标准n时限时限30msn振幅振幅1mm第
11、26页，讲稿共75张，创作于星期日病理性病理性Q波波第27页，讲稿共75张，创作于星期日T波倒置波倒置第28页，讲稿共75张，创作于星期日心电图动态性改变n1.数小时内-高达不对称T波-超急期超急期改变n2.数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立T波相连-单相曲线，2天内出现病理性Q波，R波减低-急性期急性期改变n3数日-2周左右，ST回到基线，T波平坦或倒置-亚亚急性期急性期改变n4.数周-数月后，T波V形倒置-慢性期慢性期改变第29页，讲稿共75张，创作于星期日AMI心电图演变小心电图演变小 结结四个期四个期超急性期超急性期超急性期超急性期 MIMI急性急性急性急性MIMI亚急性亚急性
12、亚急性亚急性 MIMI陈旧性陈旧性陈旧性陈旧性MIMI第30页，讲稿共75张，创作于星期日定位诊断定位诊断第31页，讲稿共75张，创作于星期日定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性据特征性改变，尤其是病理性Q Q波波 下壁下壁 aVF aVF 侧壁侧壁 aVL V aVL V6 6 前壁前壁 V V2 24 4 前间壁前间壁VV1-31-3 广泛前壁广泛前壁VV1 15 5 正后壁正后壁VV7-97-9 右室右室 VV4R4R-V-V5R5R第32页，讲稿共75张，创作于星期日第33页，讲稿共75张，创作于星期日 一般化验检查一般化验检查 白细胞白细胞 血沉血沉 CRP 血清心肌坏死标记物
13、血清心肌坏死标记物 MYO 肌红蛋白肌红蛋白 CK-MB 肌酸激酶同功酶肌酸激酶同功酶 TnI/TnT 肌钙蛋白肌钙蛋白I/T 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK 肌酸激酶肌酸激酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 实验室检查实验室检查第34页，讲稿共75张，创作于星期日血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化第35页，讲稿共75张，创作于星期日 超声心动图超声心动图 了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能、了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能、诊断室壁瘤诊断室壁瘤 /乳头肌功能不全、心包积液、室间
14、隔乳头肌功能不全、心包积液、室间隔穿孔穿孔 放射性核素放射性核素 心肌显象心肌显象/血池扫描血池扫描 其他检查其他检查第36页，讲稿共75张，创作于星期日 超声心动图超声心动图第37页，讲稿共75张，创作于星期日放射性核素放射性核素第38页，讲稿共75张，创作于星期日诊断思路典型临床表典型临床表现现特征性心电特征性心电图图心肌损伤特心肌损伤特异性标志物异性标志物AMI第39页，讲稿共75张，创作于星期日心肌梗死诊断心肌梗死诊断n典型临床表现典型临床表现 缺血性胸痛缺血性胸痛n特征性心电图特征性心电图n心肌酶心肌酶/坏死性标记物的动态变化坏死性标记物的动态变化第40页，讲稿共75张，创作于星期日
15、 新的新的 A M I 诊断指南：诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断并且具有下述一项即可诊断 1）新出现的病理性新出现的病理性Q波波 2）ST-T动态改变动态改变 3）典型胸痛症状典型胸痛症状 4）心脏冠脉介入治疗后心脏冠脉介入治疗后 第41页，讲稿共75张，创作于星期日不典型症状患者的诊断n对老年患者，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。n并短期内进行心电图、血清心肌酶测定和肌钙蛋白测定等的动态观察以确定诊断。n对非ST段抬高性MI，血清肌钙蛋白测定的诊
16、断价值更大。第42页，讲稿共75张，创作于星期日心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高第43页，讲稿共75张，创作于星期日 心绞痛心绞痛 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞 急性心包炎急性心包炎 急腹症急腹症 心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断第44页，讲稿共75张，创作于星期日心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗
17、死疼痛疼痛 1、部位、部位 胸骨上、中段后胸骨上、中段后 可稍低或上腹部可稍低或上腹部 2、性质、性质 压榨样或窒息性压榨样或窒息性 更剧烈更剧烈 3、诱因、诱因 劳力、情绪激动劳力、情绪激动 不常有不常有 4、时限、时限 短、短、15分内分内 长、数小时或长、数小时或1-2天天 5、频率、频率 频繁发作频繁发作 不频繁不频繁 6、硝酸甘油疗效、硝酸甘油疗效 显著显著 无效无效气喘或肺水肿气喘或肺水肿 极少极少 可有可有血压血压 升高或无改变升高或无改变 可降低或休克可降低或休克 心包摩擦音心包摩擦音 无无 可有可有 坏死物吸收的表现坏死物吸收的表现 发热发热 无无 常有常有 白细胞增加白细胞
18、增加-嗜酸性粒细胞减少嗜酸性粒细胞减少 无无 常有常有 血沉快血沉快 无无 常有常有 血心肌坏死标记物升高血心肌坏死标记物升高 无无 有有 心电图心电图 无变化或暂时性无变化或暂时性ST-T改变改变 特征性和动态变化特征性和动态变化 第45页，讲稿共75张，创作于星期日n乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%50%，二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全n心脏破裂心脏破裂 1周周，少见，少见 心包填塞心包填塞心室游离壁心室游离壁 室间隔缺损室间隔缺损室间隔破裂室间隔破裂n栓塞栓塞 附壁血栓下肢静脉血栓脱落附壁血栓下肢静脉血栓脱落脑肾脾肺栓塞脑肾脾肺栓塞n心室壁瘤心室壁瘤 5
19、%20%，主要见于前壁，主要见于前壁MI 可致心力衰竭、栓塞和心律失常可致心力衰竭、栓塞和心律失常n心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎表现为心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并发症心肌梗死并发症第46页，讲稿共75张，创作于星期日 尽快恢复心肌的血液灌注尽快恢复心肌的血液灌注挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围肌缺血范围保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能及时处理严重心律失常、泵衰竭、和各种及时处理严重心律失常、泵衰竭、和各种并发症并发症防止猝死防止猝死心肌梗死心肌梗死治疗治疗原则原则第47页，讲稿共75张，创作于星期日n监护和
20、一般治疗监护和一般治疗:休息、吸氧、监测、护理、静脉通道休息、吸氧、监测、护理、静脉通道n解除疼痛解除疼痛:度冷丁度冷丁/吗啡；硝酸制剂；吗啡；硝酸制剂；受体拮抗剂；受体拮抗剂；心肌再灌注疗法可有效心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛地解除疼痛n抗血小板抗血小板n抗凝治疗抗凝治疗n再灌注心肌治疗再灌注心肌治疗:经皮冠状动脉介入治疗；溶栓治疗；紧急冠状动脉旁路搭桥经皮冠状动脉介入治疗；溶栓治疗；紧急冠状动脉旁路搭桥术。是一种积极的治疗措施。术。是一种积极的治疗措施。n血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂n调制治疗调制治疗n抗心律失常和传导障碍治疗抗心
21、律失常和传导障碍治疗n抗休克治疗抗休克治疗n抗心力衰竭治疗抗心力衰竭治疗n其他治疗：钙通道阻滞剂，极化液治疗其他治疗：钙通道阻滞剂，极化液治疗n右心室梗死治疗右心室梗死治疗n恢复其处理恢复其处理心肌梗死治疗心肌梗死治疗第48页，讲稿共75张，创作于星期日解除疼痛n吗啡吗啡/哌替啶：哌替啶：吗啡吗啡2-4mg iv2-4mg iv或或 哌替啶哌替啶50-100mg im50-100mg im，必，必要时要时5-105-10分钟后重复。减轻交感神经过度兴奋和濒死感。副分钟后重复。减轻交感神经过度兴奋和濒死感。副作用：低血压、呼吸功能抑制作用：低血压、呼吸功能抑制n硝酸酯类：硝酸酯类：第49页，讲稿
22、共75张，创作于星期日硝酸酯类药物硝酸酯类药物n扩张冠状动脉，增加冠脉血流，减轻心肌缺血，减轻心脏前后负荷，保护心功能、抑扩张冠状动脉，增加冠脉血流，减轻心肌缺血，减轻心脏前后负荷，保护心功能、抑制左室扩大和重构；制左室扩大和重构；n常用药物：常用药物：硝酸甘油硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨酯或硝酸异山梨酯510mg舌下含用舌下含用、异舒吉、爱、异舒吉、爱倍等；倍等；硝酸甘油硝酸甘油 ivgtt 10-20ivgtt 10-20 g/min g/min 4848小时，同时用口服制剂；小时，同时用口服制剂；对对AMI AMI 伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜伴再发性心
23、肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜副作用：头胀、头痛、反射性心动过速和低血压，右室心梗时易发生。副作用：头胀、头痛、反射性心动过速和低血压，右室心梗时易发生。禁忌证：下壁禁忌证：下壁MIMI、右室梗死或低血压、右室梗死或低血压(收缩压收缩压90mmHg)90mmHg)不宜使用。不宜使用。第50页，讲稿共75张，创作于星期日 -受体阻滞剂受体阻滞剂n使使HRHR、SBPSBP和心肌耗氧量和心肌耗氧量；缩小梗塞面积；减少复发性心肌缺血、再梗死，减少室性心；缩小梗塞面积；减少复发性心肌缺血、再梗死，减少室性心律失常；降低急性期病死率；律失常；降低急性期病死率；n无禁忌症无禁忌症，应在
24、应在2424小时内使用，小时内使用，可口服或可口服或IVIV（根据具体情况而定），剂量需个体化；（根据具体情况而定），剂量需个体化；小剂量开始，逐渐增加，使心率小剂量开始，逐渐增加，使心率55-6055-60次次/分分n常用药物：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等；常用药物：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等；n副作用；窦缓、副作用；窦缓、AVBAVB、使心衰加重。、使心衰加重。n禁忌症：禁忌症：心力衰竭：中重度左心衰竭心力衰竭：中重度左心衰竭(Killip III(Killip III 级级););低心输出状态；低心输出状态；收缩压收缩压 100mm Hg;100mm Hg;心源性休克危险性增高（年
25、龄心源性休克危险性增高（年龄7070岁、岁、SBpSBp120mmHg、窦、窦性心动过速性心动过速110次次/分或分或心率心率 60 0.24s;0.24s;严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘;末梢循环灌注不良。末梢循环灌注不良。相对禁忌证为相对禁忌证为:哮喘病史哮喘病史;周围血管疾病周围血管疾病;胰岛素依赖性糖尿病。胰岛素依赖性糖尿病。第51页，讲稿共75张，创作于星期日 抗血小板治疗已成为抗血小板治疗已成为AMI AMI 的常规治疗的常规治疗n阿司匹林（阿司匹林（ASAASA）：）：所有患者都应使用；急性期所有患者都应使用；急性期150150300mg300mg 3
26、3天，再改天，再改7575100mg 100mg Qd Qd 终身服用；终身服用；n氯吡格雷：新型氯吡格雷：新型ADP ADP 受体拮抗剂，受体拮抗剂，0707年美国年美国STEMISTEMI新指南推荐新指南推荐STEMISTEMI患者无论是否接患者无论是否接受溶栓治疗，在阿司匹林的基础上推荐口服氯吡格雷受溶栓治疗，在阿司匹林的基础上推荐口服氯吡格雷75 mg/d75 mg/d，至少持续，至少持续14 d14 d。对于年。对于年龄龄75 75 岁的患者，建议口服负荷量的氯吡格雷岁的患者，建议口服负荷量的氯吡格雷300 mg300 mg。年龄。年龄75 75 岁的患者尚无口服岁的患者尚无口服负荷
27、量的循征医学证据。负荷量的循征医学证据。STEMISTEMI患者无论是否溶栓治疗患者无论是否溶栓治疗,均可长期维持口服氯吡均可长期维持口服氯吡格雷格雷75 mg/d75 mg/d。n普拉格蕾、替格瑞洛普拉格蕾、替格瑞洛n血小板糖蛋白血小板糖蛋白GPGPb/b/a a受体拮抗剂：替罗非班、依替巴肽、拉米非班受体拮抗剂：替罗非班、依替巴肽、拉米非班抗血小板治疗抗血小板治疗第52页，讲稿共75张，创作于星期日抗凝治疗抗凝治疗n抗凝（肝素、抗凝（肝素、LWMHLWMH）可预防静脉血栓形成和脑栓塞，有助于）可预防静脉血栓形成和脑栓塞，有助于IRCAIRCA再通或保持通畅，应常规使用。再通或保持通畅，应常
28、规使用。n肝素作为肝素作为AMI AMI 溶栓治疗的辅助治疗溶栓治疗的辅助治疗,随溶栓制剂不同用法亦有随溶栓制剂不同用法亦有不同不同n常用药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠、比伐卢定常用药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠、比伐卢定n低分子肝素低分子肝素:5000:5000单位单位 皮下注射皮下注射Q12hQ12h，连用，连用5-75-7天；天；n肝素：溶栓者肝素：溶栓者70IU/Kg iv,70IU/Kg iv,然后然后15IU/Kg.h15IU/Kg.h维持，测维持，测APTTQ4hAPTTQ4h，使使APTTAPTT为对照组的为对照组的1.5-2.01.5-2.0倍，倍，48-72
29、48-72小时后改为小时后改为7500IU ih 7500IU ih Q12hQ12h，注射，注射2-32-3天；天；第53页，讲稿共75张，创作于星期日心肌梗死的再灌注治疗心肌梗死的再灌注治疗 STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死溶栓溶栓溶栓溶栓PCIPCI溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后PCIPCICABGCABG第54页，讲稿共75张，创作于星期日介入治疗n发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-36小时nDoor-to-ballon在90minn直接PCI,补救性PCI和溶栓治疗再通者的PCI第55页，讲稿共75张，创作于星期日溶栓治疗溶栓治疗起病时间起
30、病时间12小时，最佳时间小时，最佳时间6小时。小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。第56页，讲稿共75张，创作于星期日1）适应证：）适应证：两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mV，肢导联0.1mV），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，患者年龄75岁。ST段显著抬高的MI患者年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。ST段抬高性MI，发病时间已达1224小时，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。第57页，讲稿共75张，创作于星期日2 2）禁忌证）禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证n既往发生过出血性脑卒中，半年内发生过缺血性脑卒中或脑血
31、管事件；中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形；近期（24周）有活动性内脏出血；未排除主动脉夹层；人院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏；近期（3周）外科大手术；近期（2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。第58页，讲稿共75张，创作于星期日3 3）常用药物及用法）常用药物及用法1.1.尿尿激激酶酶：静静脉脉给给药药，150150200200万万U U，30min30min1h1h滴注完；滴注完；2.2.重重组组组组织织型型纤纤溶溶酶
32、酶原原激激活活剂剂（rtPArtPA）：静静脉脉给给药药，先先推推注注15mg15mg，继继而而50mg 50mg 3030分分钟钟内内滴滴完完，再再35mg 6035mg 60分钟滴完分钟滴完第59页，讲稿共75张，创作于星期日4）冠状动脉再通指标）冠状动脉再通指标 2h 2h内抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位 胸痛胸痛2h2h内迅速缓解或消失内迅速缓解或消失 2h2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h1
33、4h以内以内 冠冠状状动动脉脉造造影影证证实实原原来来闭闭塞塞的的血血管管恢恢复复前前向向血血流流（限限于于冠冠状状动脉内溶栓治疗者）动脉内溶栓治疗者）第60页，讲稿共75张，创作于星期日紧急冠状动脉旁路搭桥术n紧急主动脉紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取68小时内施行主动脉-冠状动脉旁路移植术。n再灌注损伤再灌注损伤：急性缺血心肌再灌注时，可出现再灌注损伤，常表现为再灌注性心律失常。各种快速、缓慢性心律失常均可出现，应作好相应的抢救准备。但出现严重心律失常的情况少见，最常见的为一过性非阵发性室性心动过速，对此不必行特殊处理。第61
34、页，讲稿共75张，创作于星期日减轻减轻AMIAMI后的心室扩张和重构，减少心衰发生；后的心室扩张和重构，减少心衰发生；AMI AMI 早期使用早期使用ACEI ACEI 能能降低死亡率降低死亡率,而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。AMIAMI无禁忌证者，血压稳定后即可开始使用；无禁忌证者，血压稳定后即可开始使用；2424小时内开始应小时内开始应用，小剂量开始，用，小剂量开始，4848小时内逐渐增加到目标剂量；小时内逐渐增加到目标剂量；常用药物：卡托普利、依那普利、雷米普利等；常用药物：卡托普利、依那普利、雷米普利等；副作用：低血压、
35、咳嗽和肾功能损害；副作用：低血压、咳嗽和肾功能损害；禁忌证禁忌证:AMI:AMI 急性期动脉收缩压急性期动脉收缩压 90mm Hg;265mol/L);265mol/L);有双侧肾动脉狭窄病有双侧肾动脉狭窄病史者史者;对对ACEI ACEI 制剂过敏者制剂过敏者;妊娠、哺乳妇女等。妊娠、哺乳妇女等。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):(ACEI):第62页，讲稿共75张，创作于星期日血管紧张素受体血管紧张素受体1 1（AT1AT1）阻滞剂）阻滞剂在受体水平阻断在受体水平阻断Ang IIAng II的作用，能完全阻断的作用，能完全阻断RAARAA系统，能减少系统，能减少AM
36、IAMI的左室重塑的左室重塑常用药物：氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等常用药物：氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等无咳嗽副作用无咳嗽副作用临床上可作为临床上可作为ACEIACEI的替代品，用于不能耐受的替代品，用于不能耐受ACEIACEI患者的治疗患者的治疗血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARBSARBS）第63页，讲稿共75张，创作于星期日调制治疗n抗炎、稳定斑块、降低病死率和再梗发生率n24小时内开始应用n不管原来血脂水平nLDL-C目标值：70mg/dln辛伐他汀、阿托伐他汀等第64页，讲稿共75张，创作于星期日n心律失常，必须及时消除，以免引起猝死
37、心律失常，必须及时消除，以免引起猝死 室性早搏或室性心动过速（室性早搏或室性心动过速（VTVT）：）：立即用利多卡因50100mg iviv，每510分钟重复1次，至期前收缩消失或总量已达300mg，继以13mg/min静脉滴注维持（100mg加入5葡萄糖液100ml，滴注13ml/min）。如室性心律失常反复可用胺碘酮治疗。室颤（室颤（VfVf）:非同步直流电除颤；非同步直流电除颤；持续多形性室速持续多形性室速：同步电复律。：同步电复律。缓慢性心律失常缓慢性心律失常:Atropine/:Atropine/起搏起搏 n房室传导阻滞发展到第二度或第三度，房室传导阻滞发展到第二度或第三度，伴有血流
38、动力学障碍者伴有血流动力学障碍者宜用人工心脏起搏器作临时的经静脉心内膜右心室起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。n室上性快速心律失常室上性快速心律失常选用维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄制剂或胺碘酮等药物治疗不能控制时，可考虑用同步直流电复律治疗。抗心律失常治疗第65页，讲稿共75张，创作于星期日抗休克治疗n补充血容量补充血容量：估计有血容量不足，或中心静脉压和肺动脉楔压低者，用右旋糖酐40或510葡萄糖液静脉滴注，输液后如中心静脉压上升18cmH2O，肺小动脉楔压1518mmHg，则应停止。右心室梗死时，中心静脉压的升高则未必是补充血容量的禁忌。n应用升压药应用升压药:多巴胺3-5ug/kg
39、.min、去甲肾上腺素2-8ug/min、多巴酚丁胺3-10ug/kg.min，起调n应用血管扩张药应用血管扩张药：硝普钠15ug/min、硝酸甘油10-20ug/min 起调n其他其他：纠正酸中毒、保护脑、肾功能、主动脉内球囊反博术、介入治疗、主动脉搭桥，必要时用洋地黄制剂（24小时后）第66页，讲稿共75张，创作于星期日抗心衰治疗n主要是治疗急性左心衰竭主要是治疗急性左心衰竭n吗啡n利尿剂n血管扩张剂：减轻左心室的负荷n多巴酚丁胺：10g/（kgmin）静脉滴注nACEI：从小剂量开始等n洋地黄制剂洋地黄制剂可能引起室性心律失常宜慎用慎用。由于最早期出现的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、水
40、肿引起顺应性下降所致，而左心室舒张末期容量尚不增大，因此在心梗24小时内避免使用小时内避免使用洋地黄。n右心室梗右心室梗死慎用利尿剂利尿剂。第67页，讲稿共75张，创作于星期日 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂n钙拮抗剂在钙拮抗剂在AMI AMI 治疗中不作为一线用药治疗中不作为一线用药n nAMIAMIAMIAMI时禁用硝苯地平，时禁用硝苯地平，时禁用硝苯地平，时禁用硝苯地平，因可因可因可因可反射性增加心率，抑制心脏收缩力和降低血压反射性增加心率，抑制心脏收缩力和降低血压，增加死亡率；增加死亡率；增加死亡率；增加死亡率；n n特殊情况下，如冠脉反复痉挛，可用地尔硫卓特殊情况下，如冠脉反复痉挛
41、，可用地尔硫卓特殊情况下，如冠脉反复痉挛，可用地尔硫卓特殊情况下，如冠脉反复痉挛，可用地尔硫卓；AMI AMI 并发心房颤动伴快并发心房颤动伴快速心室率速心室率,且无严重左心功能障碍的患者且无严重左心功能障碍的患者,可使用静脉可使用静脉地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓,n对于对于AMI AMI 合并左心室功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓及合并左心室功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓及低血压低血压(90mm Hg)(90mm Hg)者，者，地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓为禁忌。为禁忌。第68页，讲稿共75张，创作于星期日极化液（极化液（极化液（极化液（GIKGIKGIKGIK）理
42、论上对稳定心电有益；理论上对稳定心电有益；最终结论仍有待适当规模的临床试验进一步证实。最终结论仍有待适当规模的临床试验进一步证实。目前不应常规应用；临床应用时，应严格控制液体入量，因为大量目前不应常规应用；临床应用时，应严格控制液体入量，因为大量液体可导致容量负荷增加，促进左室重构和扩大，产生心衰，可能液体可导致容量负荷增加，促进左室重构和扩大，产生心衰，可能有害。有害。极化液：氯化钾1.5g、胰岛素10U加人10葡萄糖液500ml中，静脉滴注，12次/日，714天为一疗程。可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩、减少心律失常，并促使心电图上抬
43、高的ST段回到等电位线。第69页，讲稿共75张，创作于星期日右心室心梗的处理n右心梗引起右心衰伴低血压扩张血容量，直到低血压纠正或PCWP15-18mmHg;n正性肌力药：多巴酚丁胺n伴有房室传导阻滞者临时起搏n不宜用利尿剂第70页，讲稿共75张，创作于星期日二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A A、B B、C C、D D、E E为符号的为符号的5 5个方面：个方面：A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷）Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂、抗心绞痛硝酸类制剂、ACEI B Betaloe 受体阻滞剂、预防
44、心律失常，减轻心脏负荷受体阻滞剂、预防心律失常，减轻心脏负荷等等 Blood pressure控制好血压控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette 戒烟戒烟 D Diet 控制饮食控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼第71页，讲稿共75张，创作于星期日右冠状动脉近端右冠状动脉近端9595狭窄狭窄第72页，讲稿共75张，创作于星期日左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端95狭窄狭窄第73页，讲稿共75张，创作于星期日球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失第74页，讲稿共75张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第75页，讲稿共75张，创作于星期日