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1、关于徒手肌力及肌张力检查(2)第1页，讲稿共58张，创作于星期日一、概述n n肌力（Muscle strength）n n 指肌肉收缩所能产生的最大力量。指肌肉收缩所能产生的最大力量。第2页，讲稿共58张，创作于星期日(二）肌肉收缩的类型第3页，讲稿共58张，创作于星期日肌丝滑动学说的原理和特点肌丝滑动学说的原理和特点 n n横纹肌横纹肌收缩时在形态上的表现为整个肌肉和肌纤维的缩短，但在肌细胞内收缩时在形态上的表现为整个肌肉和肌纤维的缩短，但在肌细胞内并无肌丝或它们所含的分子结构的缩短，而只是在每一个肌小节内发生并无肌丝或它们所含的分子结构的缩短，而只是在每一个肌小节内发生了细肌丝向粗肌丝之间
2、的滑行。结果使肌小节长度变短，造成整个了细肌丝向粗肌丝之间的滑行。结果使肌小节长度变短，造成整个肌原纤肌原纤维维、肌细胞和整条肌肉的缩短。其证据是：、肌细胞和整条肌肉的缩短。其证据是：肌肉收缩肌肉收缩时，肌细胞的暗带长度不变，时，肌细胞的暗带长度不变，明带长度变短，而明带长度变短，而肌球蛋白肌球蛋白（粗肌丝）在暗带，（粗肌丝）在暗带，肌动蛋白肌动蛋白（细肌丝）在明带。（细肌丝）在明带。当一个当一个神经冲动神经冲动传递到传递到突触小体突触小体，引起去极化使得，引起去极化使得Ca2+Ca2+进入细胞膜，使进入细胞膜，使突突触小泡触小泡向前移动并释放出向前移动并释放出乙酰胆碱乙酰胆碱(ACH)(AC
3、H)，乙酰胆碱乙酰胆碱(ACH)(ACH)与后膜上的受体结与后膜上的受体结合，引起合，引起终板电位终板电位并向两侧扩布到两侧的肌细胞膜形成动作电位，并沿细胞膜并向两侧扩布到两侧的肌细胞膜形成动作电位，并沿细胞膜传递到肌细胞的横管系统使两侧终池释放出传递到肌细胞的横管系统使两侧终池释放出Ca2+Ca2+，Ca2+Ca2+与肌钙蛋白结合使原与肌钙蛋白结合使原肌球蛋白肌球蛋白发生变化，暴露出发生变化，暴露出肌动蛋白肌动蛋白于横桥结合的位点，接着横桥和于横桥结合的位点，接着横桥和肌动蛋肌动蛋白白相结合后横桥分解相结合后横桥分解ATPATP获得能量使横桥循环把细肌丝不断地向肌节中心获得能量使横桥循环把细
4、肌丝不断地向肌节中心MM线拉，最终达到线拉，最终达到肌肉收缩肌肉收缩。第4页，讲稿共58张，创作于星期日第5页，讲稿共58张，创作于星期日第6页，讲稿共58张，创作于星期日第7页，讲稿共58张，创作于星期日第8页，讲稿共58张，创作于星期日影响肌力的因素（一）n n 运动单位：一个脊髓运动单位：一个脊髓-运动神经元或脑干运动神经元和受其支配的全部肌纤维所组成的肌肉收运动神经元或脑干运动神经元和受其支配的全部肌纤维所组成的肌肉收缩的最基本的单位称为运动单位缩的最基本的单位称为运动单位 第9页，讲稿共58张，创作于星期日影响肌力的因素n n运动单位的激活及其释放速率被认为是与肌力相关运动单位的激活
5、及其释放速率被认为是与肌力相关的重要因素之一。的重要因素之一。n n在肌肉开始负荷时，即需要募集一定量的运动单位；在肌肉开始负荷时，即需要募集一定量的运动单位；随着负荷的增加，则需要募集更多的运动单位。随着负荷的增加，则需要募集更多的运动单位。n n当负荷仍然增大时，运动单位释放速率则较释放的当负荷仍然增大时，运动单位释放速率则较释放的运动单位数量更为重要，此时，释放速率是形成肌运动单位数量更为重要，此时，释放速率是形成肌力更为重要的机制。力更为重要的机制。运动单位募集及释放速率运动单位募集及释放速率第10页，讲稿共58张，创作于星期日影响肌力的因素-肌肉初长n n肌力的产生也有赖于肌肉收缩前
6、的初长度。n n肌肉的弹性特点决定其在生理限度内具有适宜的初长度，则收缩产生的肌力较大。n n一般认为肌肉收缩前的初长度为其静息长度的1.2倍时，产生的肌力最大第11页，讲稿共58张，创作于星期日影响肌力的间接因素（二）n n肌肉的功能状况n n肌肉的收缩方式及收缩速度n n中枢和外周神经调节n n个体状况第12页，讲稿共58张，创作于星期日影响肌力的因素（二）第13页，讲稿共58张，创作于星期日（四）肌力下降的原因n n年龄增加年龄增加n n废用性肌肉萎缩废用性肌肉萎缩n n神经系统疾病神经系统疾病n n肌原性疾病（肌营养不良，多发性肌炎等）肌原性疾病（肌营养不良，多发性肌炎等）第14页，讲
7、稿共58张，创作于星期日废用性肌肉萎缩制动对骨骼肌系统的影响制动对骨骼肌系统的影响n n制动及无功能状态所产生的以生理制动及无功能状态所产生的以生理制动及无功能状态所产生的以生理制动及无功能状态所产生的以生理功能衰弱为主要特征的综合征主要功能衰弱为主要特征的综合征主要功能衰弱为主要特征的综合征主要功能衰弱为主要特征的综合征主要表现为废用性肌肉萎缩。表现为废用性肌肉萎缩。表现为废用性肌肉萎缩。表现为废用性肌肉萎缩。n n完全卧床下，肌力每周减少完全卧床下，肌力每周减少完全卧床下，肌力每周减少完全卧床下，肌力每周减少10%15%10%15%，每天减少，每天减少，每天减少，每天减少1%3%1%3%。
8、如卧。如卧。如卧。如卧床休息床休息床休息床休息35353535周，肌力即可减少一周，肌力即可减少一半。半。n n肌肉也出现萎缩，股四头肌和踝肌肉也出现萎缩，股四头肌和踝背伸肌尤为明显，肌肉容积缩小、背伸肌尤为明显，肌肉容积缩小、肌肉松弛；通过适当运动训练，肌肉松弛；通过适当运动训练，肌肉容积可复原。肌肉容积可复原。第15页，讲稿共58张，创作于星期日肌力的评定n n定义n n是指治疗师徒手或借助器械对受试者进行肌肉收缩力量的检查n n分类n n徒手肌力评定n n器械肌力评定1 1 1 1、握力计、握力计、握力计、握力计2 2 2 2、捏力计、捏力计、捏力计、捏力计3 3 3 3、等速肌力测试仪
9、、等速肌力测试仪、等速肌力测试仪、等速肌力测试仪第16页，讲稿共58张，创作于星期日肌力评定的目的n n判断有无肌力下降及肌力下降的原因n n反映神经肌肉病变的恢复程度、n n指导临床康复治疗第17页，讲稿共58张，创作于星期日徒手肌力评定（MMT）n n在特定的体未下，让患者做标准的动作通过触摸肌肤观察肌肉克服自身重力或对抗阻力完成动作的能力，从而对肌肉主动收缩能力进行评定。第18页，讲稿共58张，创作于星期日徒手肌力检查n n徒手肌力评定标准的依据n n重力因素重力因素重力因素重力因素n n肌肉（或肌群）收缩迹象肌肉（或肌群）收缩迹象n n外加阻力外加阻力外加阻力外加阻力n n运动幅度运动
10、幅度运动幅度运动幅度第19页，讲稿共58张，创作于星期日第20页，讲稿共58张，创作于星期日MRC法第21页，讲稿共58张，创作于星期日适应症和禁忌症第22页，讲稿共58张，创作于星期日*避免代偿动作注意事项第23页，讲稿共58张，创作于星期日基本流程第24页，讲稿共58张，创作于星期日肌张力的评定第25页，讲稿共58张，创作于星期日定义 n n肌张力，简单地说就是肌细胞相互牵引产生的力量。肌肌张力，简单地说就是肌细胞相互牵引产生的力量。肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身体各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。身体各种姿
11、势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。n n如人在静卧休息时，身体各部肌肉所具有的张力称静止如人在静卧休息时，身体各部肌肉所具有的张力称静止性肌张力。躯体站立时，虽不见肌肉显著收缩，但躯体性肌张力。躯体站立时，虽不见肌肉显著收缩，但躯体前后肌肉亦保持一定张力，以维持站立姿势和身体稳定，前后肌肉亦保持一定张力，以维持站立姿势和身体稳定，称为姿势性肌张力。肌肉在运动过程中的张力，称为运称为姿势性肌张力。肌肉在运动过程中的张力，称为运动性肌张力，是保证动性肌张力，是保证肌肉运动连续、平滑（无颤抖、抽搐、痉挛）的重要因素。第26页，讲稿共58张，创作于星期日机制n n肌张力的产生与维持是一种复杂的反
12、射活动，其反射弧叫做“r-袢“，包括r-袢的传入部分（肌张力反射的感受器是神经肌梭和神经腱梭）和r-袢的传出部分（脊髓前角细胞及脑干运动性神经核内的a运动神经元，支配梭外肌、r运动神经元发出Ar纤维到达并支配梭内肌）。其反射弧任何部位的病变均可引起肌张力改变。第27页，讲稿共58张，创作于星期日第28页，讲稿共58张，创作于星期日肌张力的调节机制第29页，讲稿共58张，创作于星期日1.脑干网状结构可调节肌张力，在中脑、桥脑和延髓网状结构的外侧部为易化区，此区发出易化性网状脊髓束达脊髓前角细胞，增强脊髓牵强反射，肌张力增高，此区接受来自脊髓的各种感觉传导束纤维和来自小脑前庭的神经纤维。另外在延髓
13、网状结构的腹侧部发出抑制性网状脊髓束，冲动达脊髓前角后使牵张反射消失，肌张力降低。脑干网状结构通过易化区和抑制区调节肌肉张力。2.前庭小脑：维持身体平衡，协调眼球运动；脊髓小脑：调剂肌张力大脑小脑：控制骨骼肌随意运动，精细运动和协调性第30页，讲稿共58张，创作于星期日1.锥体系是大脑皮层下行控制躯体运动的最直接路径。主要是管理骨骼肌的随意运动。锥体系主要由中央前回的锥体细胞的轴突所组成。这些纤维下行经内囊、大脑脚底、脑桥基底、延髓锥体等结构，其中中途终于脑干者称为皮质脑干束，继续下降进入脊髓者锥体系是大脑皮层下行控制躯体运动的最直接路径。主要是管理骨骼肌的随意运动。锥体系主要由中央前回的锥体
14、细胞的轴突所组成。这些纤维下行经内囊、大脑脚底、脑桥基底、延髓锥体等结构，其中中途终于脑干者称为皮质脑干束，继续下降进入脊髓者称为皮质脊髓束。因此锥体系统（锥体系）包括皮质脊髓束，和皮质脑干束两部分。称为皮质脊髓束。因此锥体系统（锥体系）包括皮质脊髓束，和皮质脑干束两部分。2.锥体外系：是指除锥体系以外的一切调节躯体运动的下行传导系。主要作用是调节肌紧张，配合锥体系协调随意运动，维持机体姿势平衡。第31页，讲稿共58张，创作于星期日第32页，讲稿共58张，创作于星期日第33页，讲稿共58张，创作于星期日第34页，讲稿共58张，创作于星期日第35页，讲稿共58张，创作于星期日肌张力异常的病因和机
15、理n n各种各种肌病肌病、重症、重症肌无力、末梢、末梢神经病神经病、神经根炎、神经根炎n n小脑小脑损害等出现肌张力减低损害等出现肌张力减低n n脊髓脊髓传导本体感受的神经纤维阻断时也可使肌张力下降。传导本体感受的神经纤维阻断时也可使肌张力下降。n n锥体系疾病出现肌张力增高。锥体系疾病出现肌张力增高。n n锥体外系锥体外系、底节病变肌张力可降低或增高，有时表现为、底节病变肌张力可降低或增高，有时表现为齿轮样肌张力增高。齿轮样肌张力增高。n n去大脑强直时肌张力明显增高，四肢强直，下肢伸直位，去大脑强直时肌张力明显增高，四肢强直，下肢伸直位，上肢屈曲头向后背。上肢屈曲头向后背。第36页，讲稿共
16、58张，创作于星期日临床表现（一）肌张力低下肌张力低下肌张力低下肌肉松弛肌肉松弛时被活动肌体所遇到的阻力减退，肌内缺乏膨胀时被活动肌体所遇到的阻力减退，肌内缺乏膨胀的肌腹和正常的韧性而松弛。可因损害部位不同而临床表现有异。的肌腹和正常的韧性而松弛。可因损害部位不同而临床表现有异。1.1.脊髓脊髓前角损害时伴按节段性分布的前角损害时伴按节段性分布的肌无力肌无力、萎缩、无、萎缩、无感觉障碍感觉障碍、有肌纤维震颤。有肌纤维震颤。2.2.周围神经周围神经损害时伴肌无力、萎缩、感觉障碍、腱反射常减退或损害时伴肌无力、萎缩、感觉障碍、腱反射常减退或消失。消失。3.3.某些肌肉和神经接头病变肌张力降低，肌无
17、力、伴或不伴某些肌肉和神经接头病变肌张力降低，肌无力、伴或不伴肌萎肌萎缩缩，无肌纤维震颤及感觉障碍。，无肌纤维震颤及感觉障碍。4.4.脊髓后索或周围神经的本体感觉纤维损害时常伴有感觉及脊髓后索或周围神经的本体感觉纤维损害时常伴有感觉及深反射深反射消失，步行呈感觉性消失，步行呈感觉性共济失调共济失调步态。步态。5.5.小脑小脑系统损害时伴运动性共济失调，步行呈蹒跚步态。系统损害时伴运动性共济失调，步行呈蹒跚步态。6.6.新新纹状体纹状体病变时伴舞蹈样运动。病变时伴舞蹈样运动。第37页，讲稿共58张，创作于星期日临床表现（二）-肌张力障碍肌张力障碍（肌张力障碍（dystoniadystonia）是
18、一种不随意运动。是一组由身体骨骼肌的）是一种不随意运动。是一组由身体骨骼肌的协同肌协同肌和和拮抗肌拮抗肌的的不协调且间歇持续收缩所造成的部分躯体重复的不自主运动和异常位置姿势的症状不协调且间歇持续收缩所造成的部分躯体重复的不自主运动和异常位置姿势的症状群。又称为肌张力障碍综合征（群。又称为肌张力障碍综合征（DystoniaSyndromeDystoniaSyndrome）。可由）。可由中枢神经系统中枢神经系统功能障功能障碍（如基底核病变）或引起原因不明，前者称为继发性肌张力障碍，后者称为原碍（如基底核病变）或引起原因不明，前者称为继发性肌张力障碍，后者称为原发性肌张力障碍。主主要包括以下几种疾
19、病：发性肌张力障碍。主主要包括以下几种疾病：n n扭转痉挛扭转痉挛(TorsionSpasm(TorsionSpasm）又名扭转性）又名扭转性肌张力障碍肌张力障碍（TorsionDystoniaTorsionDystonia）或）或变形变形性肌张力障碍性肌张力障碍(dystoniamusculorundeformans(dystoniamusculorundeformans）。临床上以肌张力障碍和四肢、躯）。临床上以肌张力障碍和四肢、躯干甚至全身的剧烈而不随意的扭转为特征。肌张力在肢体扭转时增高，扭转干甚至全身的剧烈而不随意的扭转为特征。肌张力在肢体扭转时增高，扭转停止时则正常。停止时则正常。
20、n n痉挛性斜颈（痉挛性斜颈（SpasmodictorticollisSpasmodictorticollis）是由于颈部肌肉痉挛性或强直性收缩造成）是由于颈部肌肉痉挛性或强直性收缩造成的一种头部旋转性姿势，颈部的深浅的一种头部旋转性姿势，颈部的深浅肌肉均可受累，但以肌肉均可受累，但以胸锁乳头肌胸锁乳头肌、斜斜方肌方肌、三角肌三角肌及颈夹肌的收缩最为常见。起病缓慢，可发生于任何及颈夹肌的收缩最为常见。起病缓慢，可发生于任何年龄，中年人起病多见。多见于年龄，中年人起病多见。多见于锥体外系锥体外系器质性器质性损害。损害。第38页，讲稿共58张，创作于星期日肌张力障碍n n3 3麦杰麦杰综合征（综合
21、征（MeigesyndromeMeigesyndrome）由法国）由法国HeuryMeigeHeuryMeige（19101910）首先描述，又称特发性眼睑痉挛）首先描述，又称特发性眼睑痉挛口下颌肌张力障碍综合征，口下颌肌张力障碍综合征，以双眼睑痉挛和（或）口面部肌肉对称性不规则痉挛性收缩以双眼睑痉挛和（或）口面部肌肉对称性不规则痉挛性收缩为临床特征。多见于中老年人，平均发病年龄为为临床特征。多见于中老年人，平均发病年龄为5050岁，男女岁，男女比例为比例为1 1：2 23 3，3030岁以前发病者少见。岁以前发病者少见。n n4 4手足徐动症手足徐动症(athetosis(athetosis
22、）又称指划运动、易变性痉挛）又称指划运动、易变性痉挛（MobilespasmMobilespasm），它是一个综合征，为多种神经系统疾患的一种），它是一个综合征，为多种神经系统疾患的一种表现，是一种由不自主运动和异常姿势复合在一起的一种异常运表现，是一种由不自主运动和异常姿势复合在一起的一种异常运动，临床以肌强直和手足发生缓慢不规则的徐动为特征表现。根动，临床以肌强直和手足发生缓慢不规则的徐动为特征表现。根据其受累部位可分为偏侧性和双侧性。据其受累部位可分为偏侧性和双侧性。第39页，讲稿共58张，创作于星期日临床表现（三）肌张力增高表现为肌肉较硬，被动运动阻力增加，关节活动范围缩小，见于锥体系
23、和锥体外系病变。表现为肌肉较硬，被动运动阻力增加，关节活动范围缩小，见于锥体系和锥体外系病变。n n锥体系病变表现为痉挛性肌张力增高，锥体系病变表现为痉挛性肌张力增高，特点是其肌张力增高有选择性，上肢以内收肌、特点是其肌张力增高有选择性，上肢以内收肌、屈肌与旋前肌为主，下肢以伸肌肌张力增高占优势屈肌与旋前肌为主，下肢以伸肌肌张力增高占优势，上肢屈肌和下肢伸肌张力增高明显，上肢屈肌和下肢伸肌张力增高明显，被动运动患者关节开始时阻力较大，终了时变小即所谓摺刀样肌张力增高。痉挛性肌张力被动运动患者关节开始时阻力较大，终了时变小即所谓摺刀样肌张力增高。痉挛性肌张力增高和增高和“痉挛痉挛”无关，后者单指
24、一种不自主的肌收缩。无关，后者单指一种不自主的肌收缩。n n锥体外系病变表现为强直性肌张力增高，锥体外系病变表现为强直性肌张力增高，特点是肌张力的大小与肌肉当时的长度特点是肌张力的大小与肌肉当时的长度即收缩形态并无关系，在伸肌和屈肌间也没有区别。即收缩形态并无关系，在伸肌和屈肌间也没有区别。无论动作的速度、幅度、方向无论动作的速度、幅度、方向如何，都遇到均等的阻力。这种肌张力增高称为铅管样强直（不伴震颤），如因如何，都遇到均等的阻力。这种肌张力增高称为铅管样强直（不伴震颤），如因伴发震颤而产生交替性的松、紧变化，称为齿轮样强直（伴震颤）。伴发震颤而产生交替性的松、紧变化，称为齿轮样强直（伴震颤
25、）。第40页，讲稿共58张，创作于星期日常见的肌张力异常痉挛n n痉挛是肌张力增高的一种形式，常由上位运动痉挛是肌张力增高的一种形式，常由上位运动神经元损伤后所致，故也被认为是上运动神经神经元损伤后所致，故也被认为是上运动神经元损伤综合征的组成部分元损伤综合征的组成部分第41页，讲稿共58张，创作于星期日痉挛的特殊表现n n巴彬斯基反射巴彬斯基反射n n折刀样反射折刀样反射n n阵挛阵挛 n n去脑强直、去脑强直、n n 去皮层强直去皮层强直第42页，讲稿共58张，创作于星期日常见的临床表现n n肌张力增高、深腱反射高激活性、阵挛、异常肌张力增高、深腱反射高激活性、阵挛、异常的脊髓反射、被动运
26、动的阻力增加和运动协调的脊髓反射、被动运动的阻力增加和运动协调性降低性降低n n可因姿势反射机制及挛缩、焦虑、环境温度、可因姿势反射机制及挛缩、焦虑、环境温度、疼痛等外在因素发生程度的变化疼痛等外在因素发生程度的变化 第43页，讲稿共58张，创作于星期日肌张力异常-僵硬n n是一种原动肌和拮抗肌阻力一致性增加，使是一种原动肌和拮抗肌阻力一致性增加，使得身体相应部位活动不便和固定不动的现象得身体相应部位活动不便和固定不动的现象n n僵硬相对持续，且不依赖牵张刺激的速僵硬相对持续，且不依赖牵张刺激的速n n可为齿轮样僵硬铅管样僵硬可为齿轮样僵硬铅管样僵硬第44页，讲稿共58张，创作于星期日第45页
27、，讲稿共58张，创作于星期日影响肌张力的因素n n体位和肢体位置与牵张反射的相互作用，不良的姿势和肢体位置可使体位和肢体位置与牵张反射的相互作用，不良的姿势和肢体位置可使体位和肢体位置与牵张反射的相互作用，不良的姿势和肢体位置可使体位和肢体位置与牵张反射的相互作用，不良的姿势和肢体位置可使肌张力增高肌张力增高肌张力增高肌张力增高n n中枢神经系统的状态中枢神经系统的状态中枢神经系统的状态中枢神经系统的状态n n紧张和焦虑等心理因素，不良的心理状态可使肌张力增高紧张和焦虑等心理因素，不良的心理状态可使肌张力增高紧张和焦虑等心理因素，不良的心理状态可使肌张力增高紧张和焦虑等心理因素，不良的心理状态
28、可使肌张力增高n n患者对运动的主观作用患者对运动的主观作用患者对运动的主观作用患者对运动的主观作用n n躯体其他不良的刺激躯体其他不良的刺激躯体其他不良的刺激躯体其他不良的刺激 （如尿路结石、感染、膀胱充盈、便秘、压疮、静脉血栓、疼痛、（如尿路结石、感染、膀胱充盈、便秘、压疮、静脉血栓、疼痛、（如尿路结石、感染、膀胱充盈、便秘、压疮、静脉血栓、疼痛、（如尿路结石、感染、膀胱充盈、便秘、压疮、静脉血栓、疼痛、局部肢体受压及挛缩等可使肌张力增高）局部肢体受压及挛缩等可使肌张力增高）局部肢体受压及挛缩等可使肌张力增高）局部肢体受压及挛缩等可使肌张力增高）n n患者的整体健康水平，发热、感染、代谢和
29、患者的整体健康水平，发热、感染、代谢和患者的整体健康水平，发热、感染、代谢和患者的整体健康水平，发热、感染、代谢和/或电解质紊乱或电解质紊乱或电解质紊乱或电解质紊乱n n药物药物药物药物n n环境温度环境温度环境温度环境温度 第46页，讲稿共58张，创作于星期日肌张力异常的临床评定第47页，讲稿共58张，创作于星期日肌张力异常的临床评定第48页，讲稿共58张，创作于星期日第49页，讲稿共58张，创作于星期日第50页，讲稿共58张，创作于星期日第51页，讲稿共58张，创作于星期日被动关节活动范围检查评定方法第52页，讲稿共58张，创作于星期日第53页，讲稿共58张，创作于星期日第54页，讲稿共58张，创作于星期日Penn分级法分级法n n以自发性肌痉挛发作频度来划分痉挛严重程度以自发性肌痉挛发作频度来划分痉挛严重程度的评定方法的评定方法n n0级：无痉挛n n1级：刺激肢体时诱发轻、中度痉挛n n2级：痉挛偶有发作，1次/hn n4级：痉挛频繁发作，10次/h第55页，讲稿共58张，创作于星期日肌张力迟缓的评定第56页，讲稿共58张，创作于星期日肌张力迟缓的评定第57页，讲稿共58张，创作于星期日2022/10/2感感谢谢大大家家观观看看第58页，讲稿共58张，创作于星期日