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1、关于骨筋膜室综合征关于骨筋膜室综合征(3)课件课件第1页，此课件共39页哦概念概念n n指四肢因外伤或受压后导致骨筋膜室内的肌肉及神经缺血而发生肌肉挛缩，甚至肌肉及神经坏死。n n是四肢损伤的严重并发症，发病急，进展快，不及时诊治，可产生严重肢体功能障碍，甚至发展为挤压综合征，肾功能衰竭危及生命。第2页，此课件共39页哦（一）病因、病理（一）病因、病理n n肢体中骨与筋膜组成的间室是发病的结构基础。n n间室中组织压升高是造成该征的病理基础。第3页，此课件共39页哦1解剖基础解剖基础n n骨筋膜室是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所组成的，内含肌肉肌肉、血管血管和神经神经等组织。由于骨筋膜室在组织
2、上是封闭的，又缺乏扩张性，室内容积不能有伸展性，在组织高压情况下，容易造成缺血，引起综合征。第4页，此课件共39页哦n n上臂分为前、后两组，大腿分为前、内及后三组，都是单一骨，间室内肌肉肿胀时，有向周围扩散余地，压力增高不会太多，发生缺血机会少。第5页，此课件共39页哦n n前臂及小腿为双骨双骨，骨间膜坚厚，筋膜也较厚，形成较强韧的室壁。前臂分为掌侧和背侧两个间室，小腿分胫前、外侧、胫后深及浅四个间室，其中尤以胫前胫前及胫后深胫后深与前臂掌侧间室前臂掌侧间室由骨间膜与筋膜所形成的室壁更坚韧，无扩展余地，前臂与胫后肌层又较厚，故伤后很易发生骨筋膜室综合征。第6页，此课件共39页哦图图143 前
3、臂掌侧和背侧筋膜间室前臂掌侧和背侧筋膜间室 第7页，此课件共39页哦图图1 144小腿胫前、外侧和胫后深、浅筋膜间室小腿胫前、外侧和胫后深、浅筋膜间室小腿胫前、外侧和胫后深、浅筋膜间室小腿胫前、外侧和胫后深、浅筋膜间室第8页，此课件共39页哦n n小腿外侧间室为单骨，胫后浅间室离双骨及骨间膜较远，故发生机会较少。n n三角肌筋膜间室、上臂筋膜间室、手和足筋膜间室均有类似的解剖特点，故也可发生此综合征。第9页，此课件共39页哦2病因病因n n引起筋膜间室内组织压升高筋膜间室内组织压升高的因素多为外伤或挤压。n n组织压增高由两方面因素促成，其一是间室容间室容量减少量减少，其二是间室内容物体积增加
4、间室内容物体积增加。第10页，此课件共39页哦1、筋膜室内容物体积骤增 （1）肢体创伤骨折后出血、水肿 （2）严重软组织挤压伤、挫伤 （3）肢体血管损伤（断裂、痉挛、栓塞）（4）肢体血管损伤修复后，反应性肿胀及再 灌注损伤。（通透性）2、筋膜室容积骤减 （1）不适宜的外固定：石膏或小夹板固定 （2）昏迷或全麻患者肢体长时间压在身下 （3）筋膜缺损缝合过紧（肌筋膜疝：慢性代偿）3、慢性筋膜室综合征：新兵及运动员可见（前室功能丧失，运动后发作，休息后缓解）第11页，此课件共39页哦(一）局部变化：1、室内容物体积+室壁坚韧无弹性恶性循环圈：内容物体积-室内压-血液回流受阻 -毛细血管静水压-渗出-
5、内容物体积筋膜室内压力（缺血-肿胀-缺血）室内的肌肉和神经发生缺血性坏死。2、缺血耐受性：肌肉神经皮肤 肌肉：2-4/4h-坏死 1月-坏死肌肉纤维化-挛缩 3-4月-挛缩畸形出现。上肢：屈腕屈指骨间肌挛缩畸形 下肢：马蹄内翻畸形。神经：30min-神经功能障碍 6h -不完全坏死，部分功能障碍 12h/12-24h后-永久性功能障碍。3、病理变化、病理变化第12页，此课件共39页哦（二）全身病理变化：（二）全身病理变化：（二）全身病理变化：（二）全身病理变化：n n1 1）低血压和休克）低血压和休克 软组织的坏死-析出大量血浆和体液析出大量血浆和体液-渗出毛细血管渗出毛细血管-低血压和休克。
6、低血压和休克。n n2 2）毒血症，高血钾症和代谢性酸中毒）毒血症，高血钾症和代谢性酸中毒 大量肌组织坏死-释放出大量肌红蛋白和钾释放出大量肌红蛋白和钾 离子离子-毒血症和代谢性酸中毒，高血钾症毒血症和代谢性酸中毒，高血钾症 挤压综合征n n3 3）急性肾衰 继续发展-急性肾衰难以避免。急性肾衰难以避免。第13页，此课件共39页哦（二）临床表现（二）临床表现n n一、早期表现一、早期表现n n（1 1）疼痛疼痛疼痛疼痛早期因损伤部位和程度不同而各有差异，随早期因损伤部位和程度不同而各有差异，随着病情发展疼痛加剧，甚至持续性难以忍受的剧痛。但着病情发展疼痛加剧，甚至持续性难以忍受的剧痛。但当筋膜
7、间室内压力进一步上升，感觉神经纤维麻痹时，当筋膜间室内压力进一步上升，感觉神经纤维麻痹时，疼痛随之减退或消失。疼痛随之减退或消失。n n（2 2）肿胀及压痛肿胀及压痛肿胀及压痛肿胀及压痛解除压迫后，迅速出现受压区局部肿胀，并解除压迫后，迅速出现受压区局部肿胀，并有压痕，皮肤微红，伤部边缘出现红斑、或皮下淤血及张力性水有压痕，皮肤微红，伤部边缘出现红斑、或皮下淤血及张力性水泡。进一步加剧时，肿胀肢体发凉，皮肤发亮，有光泽，张力增泡。进一步加剧时，肿胀肢体发凉，皮肤发亮，有光泽，张力增高，肌肉变硬，局部广泛性压痛。高，肌肉变硬，局部广泛性压痛。第14页，此课件共39页哦n n（3 3）被动牵拉受累
8、区远端肢体时，产生）被动牵拉受累区远端肢体时，产生剧烈疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛，这，这是该征早期的可靠体征。是该征早期的可靠体征。n n（4 4）运动和感觉功能障碍运动和感觉功能障碍运动和感觉功能障碍运动和感觉功能障碍先出现肌肉无力，进一步先出现肌肉无力，进一步发展则可致完全丧失其收缩力。受累神经支配区的感觉发展则可致完全丧失其收缩力。受累神经支配区的感觉异常，表现为感觉过敏、减退或消失。异常，表现为感觉过敏、减退或消失。n n（5）脉搏脉搏脉搏脉搏肢体远端脉搏在早期可不减弱，因此肢体远端脉搏在早期可不减弱，因此脉搏脉搏脉搏脉搏存在不能否定本综合征的存在存在不能否定本综合征的存在存在不能否
9、定本综合征的存在存在不能否定本综合征的存在。脉搏消失和肌肉坏死挛缩脉搏消失和肌肉坏死挛缩脉搏消失和肌肉坏死挛缩脉搏消失和肌肉坏死挛缩为本征的晚期晚期表现。表现。第15页，此课件共39页哦二、晚期表现二、晚期表现n n典型的5 5征：无痛 PainlessnessPainlessness 苍白或大理石花纹苍白或大理石花纹 PallorPallor 感觉异常 ParesthesiaParesthesia 麻痹麻痹 ParalysisParalysis 无脉无脉 PulselessnessPulselessnessn n常表示病情已进入后期阶段。缺血对神经及肌肉组织造成的损害已不可逆转,往往已失去最
10、佳治疗机会，往往已失去最佳治疗机会，导致肢体残废甚至截肢的严重后果。导致肢体残废甚至截肢的严重后果。第16页，此课件共39页哦 1.1.疼痛无定位性无定位性，超过损伤部位，定位弥散；，超过损伤部位，定位弥散；2.2.疼痛疼痛重于损伤重于损伤重于损伤重于损伤，疼痛与损伤分离；，疼痛与损伤分离；3.3.烧灼性痛为主烧灼性痛为主，一般止痛剂无效；，一般止痛剂无效；4.4.疼痛的疼痛的敏感性敏感性敏感性敏感性，触压或被动牵拉未损肌肉常导致疼痛加剧。疼痛的特征疼痛的特征第17页，此课件共39页哦n n主要依据主要依据受伤史受伤史受伤史受伤史和和受伤部的临床表现受伤部的临床表现受伤部的临床表现受伤部的临床
11、表现即可确定诊断。即可确定诊断。n n骨筋膜室内压测定骨筋膜室内压测定骨筋膜室内压测定骨筋膜室内压测定对诊断和预后有较大帮助。对诊断和预后有较大帮助。n n目前比较一致的看法是，正常筋膜间室内压力为目前比较一致的看法是，正常筋膜间室内压力为0 08mmHg8mmHg。n n30mmHg30mmHg是急性筋膜间室综合征的临界压，如能及时切开减压，肌肉、神经多能恢复正常。n n如压力如压力超过超过超过超过40mmHg以上以上以上以上，多因微循环和细小动脉闭，多因微循环和细小动脉闭塞，即使彻底切开减压，往往已发生部分肌肉变性或塞，即使彻底切开减压，往往已发生部分肌肉变性或坏死，最终将遗有肌肉或神经损
12、伤的并发症和后遗症。坏死，最终将遗有肌肉或神经损伤的并发症和后遗症。(三三)诊断诊断第18页，此课件共39页哦诊断要点诊断要点n n患肢有外伤史，伤后肿胀并剧痛;n n筋膜间隙表面皮肤张力大，压痛明显;n n肌肉活动障碍;n n肌肉有被动牵拉痛;n n二点分辨率下降。n n只要具备上述5项中的3项即可确诊，同时也具备了手术切开减压的指征。且不可等到循环障碍和神经功能障碍的体征均明显时方确诊和手术。第19页，此课件共39页哦n n骨筋膜室综合征的形成，是一连续的进行性的病理过程，对于挤压伤和严重创伤者，应立即给予护理干预处理。伤后怀疑本征者，应松解一切敷料及外固定物。因为只要肌肉组织处于肿胀或受
13、压状态，即会发生微循环减弱，就会发生缺血、缺氧，只是程度不同而已，重者将发展为骨筋膜综合征。（四）（四）预防预防第20页，此课件共39页哦(1)冷疗 损伤早期可局部冷敷，低温可降低毛细血管通透性，减少渗出，减轻局部组织的充血、出血，减少局部组织耗氧量，达到减轻肿胀、阻止形成严重的肢体肿胀的目的。但要注意，冷敷时间不得超过30 min，一般为15 30 min。同时，注意观察皮肤的温度、感觉、颜色。预防预防骨筋膜间室综合征预防有以下几点：骨筋膜间室综合征预防有以下几点：第21页，此课件共39页哦(2)热疗热疗 损伤后损伤后3 3 4 d 4 d后可采用热敷或其他热疗方法，后可采用热敷或其他热疗方
14、法，促进局部的血液循环，减轻疼痛，改善供血。促进局部的血液循环，减轻疼痛，改善供血。(3)(3)抬高患肢，体位引流抬高患肢，体位引流 肿胀持续不消退，极易导致骨筋膜肿胀持续不消退，极易导致骨筋膜室综合征的发生，采用抬高患肢的方法，使患肢抬高室综合征的发生，采用抬高患肢的方法，使患肢抬高1515 3030，利于血液、淋巴液回流。但抬高时间不宜过长，防止，利于血液、淋巴液回流。但抬高时间不宜过长，防止因体位性供血不足而加重缺血。如果出现患肢末端皮肤颜色因体位性供血不足而加重缺血。如果出现患肢末端皮肤颜色变苍白时，说明动脉供血不足，应放平患肢。在抬高患肢的变苍白时，说明动脉供血不足，应放平患肢。在抬
15、高患肢的同时，做患肢肌肉主动或被动收缩运动，利用肌肉收缩和舒同时，做患肢肌肉主动或被动收缩运动，利用肌肉收缩和舒展功能，促进血液回流，增加供血能力，可防止肢体抬高时展功能，促进血液回流，增加供血能力，可防止肢体抬高时造成的供血不足以加快消除肢体肿胀。造成的供血不足以加快消除肢体肿胀。第22页，此课件共39页哦(4)应用药物 早期可应用20甘露醇药物，消除组织水肿，减轻肿胀，减轻压力。为保护肾脏功能，对甘露醇用量有学者做了研究，结论：应用甘露醇125 ml8 h，半量甘露醇(125 ml)与全量甘露醇(250 ml)疗效相同，并显著降低了并发ARF（急性肾功能衰竭）的发病率。但若患者无尿不得使用
16、甘露醇；快速静脉输注生理盐水已被推荐用于预防压伤所引起的ARF。第23页，此课件共39页哦（四）治疗（四）治疗治疗可分治疗可分保守保守和和手术手术两种方法两种方法第24页，此课件共39页哦保守治疗保守治疗1 1）适应症：适应症：病程在 6 6小时内，骨筋膜室综合症早期，小时内，骨筋膜室综合症早期，WhitesideWhiteside法测压3030mmHg;n n3.损伤肢体的动脉循环中断4h 第28页，此课件共39页哦 手术切开减压治疗手术切开减压治疗根据不同的部位采用不同的切口：n n小腿骨筋膜室综合征小腿骨筋膜室综合征采用内外两侧切口减压;大腿在股外侧切口减压;n n前臂骨筋膜室综合征前臂
17、骨筋膜室综合征采用掌侧切口减压;n n手掌、足部手掌、足部用背侧切口减压。n n手术切开减压的时间时间对预后有重要意义。第29页，此课件共39页哦n n骨筋膜室早期切开彻底减压骨筋膜室早期切开彻底减压是伤肢处理的重要措施，它可缓解间室内压力，防止肌肉坏死及毒性质进入血流，并有利于伤肢功能的恢复。减压必减压必需彻底需彻底，可采取皮肤深筋膜全切开减压术皮肤深筋膜全切开减压术，从上到下，将各受累筋膜间室都逐一切开，进行充分减压。并将已坏死的肌肉彻底清除。第30页，此课件共39页哦图图146 小腿深筋膜切开减压术皮肤小腿深筋膜切开减压术皮肤切口切口第31页，此课件共39页哦图图147 小腿外侧深筋膜切
18、开减压小腿外侧深筋膜切开减压第32页，此课件共39页哦图图148 小腿两个皮肤切口，切开四个小腿两个皮肤切口，切开四个筋膜间室减压示意图筋膜间室减压示意图内侧切口在胫骨后缘的后方2cm处，减压深、浅后室；外侧切口在腓骨干前方2cm处，减压胫前室、外侧室第33页，此课件共39页哦n n前臂掌侧筋膜室切开减压前臂掌侧筋膜室切开减压前臂掌侧筋膜室切开减压前臂掌侧筋膜室切开减压是前臂骨筋膜室综合征最是前臂骨筋膜室综合征最常用的手术方法。常用的手术方法。n n肱骨内上髁上方至腕横纹肱骨内上髁上方至腕横纹“S”形切口，将深筋膜彻底形切口，将深筋膜彻底切开，如有主要动脉栓塞或破裂应予以修补。切开，如有主要动
19、脉栓塞或破裂应予以修补。第34页，此课件共39页哦第35页，此课件共39页哦注意事项 1 1）不用止血带不用止血带 2 2）手术时皮肤和筋膜的切口要够大，一般不少于手术时皮肤和筋膜的切口要够大，一般不少于1616，应接近肢体全长。，应接近肢体全长。3 3）深筋膜及肌筋膜均要切开，使各筋膜均能充分减压。深筋膜及肌筋膜均要切开，使各筋膜均能充分减压。小腿：小腿：a a、四个间隔，在急性骨筋膜室综合症时四个间室都应四个间隔，在急性骨筋膜室综合症时四个间室都应 探查减压。近：胫骨结节探查减压。近：胫骨结节 远：踝伸肌支持带远：踝伸肌支持带 b b、前室最易受累，而且该室内含有胫前动静脉及腓深神、前室最
20、易受累，而且该室内含有胫前动静脉及腓深神 经，因此应先切开此室。经，因此应先切开此室。c c、在后深、浅二室中，以深室最易受累，单独浅室受累、在后深、浅二室中，以深室最易受累，单独浅室受累 者极少，故深浅室要同时切开。者极少，故深浅室要同时切开。前臂：前臂：S S行切口，一般应切开腕横韧带，掌、背侧间隙均切开或行切口，一般应切开腕横韧带，掌、背侧间隙均切开或 仅切开掌侧间隙。仅切开掌侧间隙。第36页，此课件共39页哦4 4）深筋膜切开后，仔细观察肌肉色泽、弹性，减压后颜色由暗红暗紫）深筋膜切开后，仔细观察肌肉色泽、弹性，减压后颜色由暗红暗紫渐转为鲜红，如观察一段时间颜色不恢复，应尽早探查血管渐
21、转为鲜红，如观察一段时间颜色不恢复，应尽早探查血管5 5）术中要彻底清除坏死组织及血肿，如不彻底，）术中要彻底清除坏死组织及血肿，如不彻底，2424或或4848后可再后可再次清创。以减少机体对有害物质的吸收，避免增加感染机会，避免术次清创。以减少机体对有害物质的吸收，避免增加感染机会，避免术后并发肾功能衰竭甚至死亡（肌肉坏死后产生的肌红蛋白不仅阻塞肾后并发肾功能衰竭甚至死亡（肌肉坏死后产生的肌红蛋白不仅阻塞肾小管，还诱导低密度脂蛋白氧化，收缩肾血管。）小管，还诱导低密度脂蛋白氧化，收缩肾血管。）6 6）创面处理：采用人工皮覆盖，负压吸引术）创面处理：采用人工皮覆盖，负压吸引术7 7）采用内外固
22、定可以减少进一步的软组织损伤，有利于骨折的愈合及）采用内外固定可以减少进一步的软组织损伤，有利于骨折的愈合及病情恢复。病情恢复。8 8）应严密观察尿量尤其是肢体受压时间过长或缺血时间较长，肢体肌）应严密观察尿量尤其是肢体受压时间过长或缺血时间较长，肢体肌肉非常发达的患者，须及时预防治疗急性肾衰。肉非常发达的患者，须及时预防治疗急性肾衰。9 9）对大面积肌肉坏死及术后有继发性坏死者，为争取时间，）对大面积肌肉坏死及术后有继发性坏死者，为争取时间，及时抢救病人生命，征得病人及家属同意，果断及时地进行及时抢救病人生命，征得病人及家属同意，果断及时地进行坏死以上段的截肢术。这样的紧急处理后，临床上常可
23、以获坏死以上段的截肢术。这样的紧急处理后，临床上常可以获得全身毒血症的矫正，肾功能的恢复。得全身毒血症的矫正，肾功能的恢复。第37页，此课件共39页哦筋膜切开减压的术后处理筋膜切开减压的术后处理 术后常规抬高患肢，制动，消肿，抗感染，并给予低术后常规抬高患肢，制动，消肿，抗感染，并给予低分子右旋糖酐及血管扩张剂等，防止血栓形成及血管分子右旋糖酐及血管扩张剂等，防止血栓形成及血管痉挛，保护肾功能衰竭，应用碱性药物碱化尿液。辅痉挛，保护肾功能衰竭，应用碱性药物碱化尿液。辅以间歇高压氧治疗。待水肿消退、创面无感染时，切以间歇高压氧治疗。待水肿消退、创面无感染时，切口予口予期缝合或植皮。期缝合或植皮。第38页，此课件共39页哦感感谢谢大大家家观观看看第39页，此课件共39页哦