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1、急性重症胆管炎讲稿急性重症胆管炎讲稿第1页，此课件共25页哦一、急性重症胆管炎一、急性重症胆管炎n n一.概念：急性重症胆管炎（ACST）是由胆管梗阻、管内高压和急性化脓性感染协同所致。本病以肝胆系统病损为主，进一步可造成多器官功能性损害的全身严重感染性疾病。第2页，此课件共25页哦解剖概要解剖概要第3页，此课件共25页哦病因病因1 1胆道梗阻：胆管结石、胆道寄生虫、肿瘤、胆管狭窄均胆道梗阻：胆管结石、胆道寄生虫、肿瘤、胆管狭窄均使胆盐不能进入肠道，易造成细菌移位而导致急性化脓使胆盐不能进入肠道，易造成细菌移位而导致急性化脓性炎症。性炎症。2 2细菌感染：胆道内细菌大多数来自胃肠道，其感染途径
2、可细菌感染：胆道内细菌大多数来自胃肠道，其感染途径可经十二指肠逆行入胆道或小肠炎症时，细菌经门静脉系统经十二指肠逆行入胆道或小肠炎症时，细菌经门静脉系统入肝达到胆道系统引起感染。入肝达到胆道系统引起感染。在我国最常见的原因是肝内胆管结石，其次为胆在我国最常见的原因是肝内胆管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄。道寄生虫和胆管狭窄。近年随着手术及介入治疗的增加，由胆肠吻合近年随着手术及介入治疗的增加，由胆肠吻合口狭窄、口狭窄、PTCPTC（经皮肝穿刺胆管造影）、（经皮肝穿刺胆管造影）、ERCPERCP（内镜逆行胰胆管造影）、（内镜逆行胰胆管造影）、置放内支架等引起置放内支架等引起者逐渐增多。者逐渐增
3、多。第4页，此课件共25页哦病理生理病理生理 胆管的扩张和缓冲能力也有一定的限度，如果胆管梗阻胆管的扩张和缓冲能力也有一定的限度，如果胆管梗阻不能解除，不能解除，胆管内的压力继因续升高，胆管内的压力继因续升高，超过了肝脏的分泌超过了肝脏的分泌压时，肝脏停止分泌胆汁，胆管内的胆汁淤积，化脓性细菌感压时，肝脏停止分泌胆汁，胆管内的胆汁淤积，化脓性细菌感染，造成染，造成胆管壁、邻近器官和身体各重要器官损害胆管壁、邻近器官和身体各重要器官损害胆管壁、邻近器官和身体各重要器官损害胆管壁、邻近器官和身体各重要器官损害。APCAPC时，时，患者肝内和患者肝内和(或或)肝外胆管壁充血肝外胆管壁充血水肿水肿、增
4、厚；胆管黏膜充、增厚；胆管黏膜充血、水肿、糜烂、出血，并有散在的小溃疡形成，有的溃血、水肿、糜烂、出血，并有散在的小溃疡形成，有的溃疡较深，内有小结石嵌顿，胆管壁形成许多微小脓肿，少疡较深，内有小结石嵌顿，胆管壁形成许多微小脓肿，少数病人发生局灶性坏死，甚至穿破。由于胆道梗阻，数病人发生局灶性坏死，甚至穿破。由于胆道梗阻，胆管胆管胆管胆管内压力升高内压力升高内压力升高内压力升高，当压力超过，当压力超过3.43kPa(36cmH2O)3.43kPa(36cmH2O)时，肝内的毛细时，肝内的毛细胆管上皮细胞坏死，毛细胆管破裂，胆汁经胆小管胆管上皮细胞坏死，毛细胆管破裂，胆汁经胆小管静脉静脉逆流入逆
5、流入血，产生高胆红素血症。血，产生高胆红素血症。第5页，此课件共25页哦 临床检查血清总胆红素及直接胆红素均升高，尿中胆红素临床检查血清总胆红素及直接胆红素均升高，尿中胆红素及尿胆原呈性。肝脏毛细胆管上皮坏死，毛细胆管破裂，胆及尿胆原呈性。肝脏毛细胆管上皮坏死，毛细胆管破裂，胆汁还可以经肝窦或淋巴管逆流入血，从而细菌进入血循环，汁还可以经肝窦或淋巴管逆流入血，从而细菌进入血循环，引起菌血症和败血症。引起菌血症和败血症。临床上表现有寒战和高热。进入血循环中的细菌量与胆汁临床上表现有寒战和高热。进入血循环中的细菌量与胆汁中的细菌量成正比，其中大部分细菌仍停留在肝脏，引起肝脓中的细菌量成正比，其中大
6、部分细菌仍停留在肝脏，引起肝脓肿，称为胆原性肝脓肿。脓肿可为多发，主要位于胆管炎所累肿，称为胆原性肝脓肿。脓肿可为多发，主要位于胆管炎所累及的肝叶，多发性肝脓肿可融合成较大的及的肝叶，多发性肝脓肿可融合成较大的脓肿脓肿。反复发作的胆。反复发作的胆管炎及散在的肝脏脓肿久治不愈，最后形成胆汁性肝硬化，局管炎及散在的肝脏脓肿久治不愈，最后形成胆汁性肝硬化，局灶性肝萎缩，以肝脏左外叶最为常见。灶性肝萎缩，以肝脏左外叶最为常见。APCAPC时除引起胆管及肝脏损害外，炎症还可波及其周围组时除引起胆管及肝脏损害外，炎症还可波及其周围组织及脏器，手术及尸检中可见到胆原性肝脓肿附近出现化脓性织及脏器，手术及尸检
7、中可见到胆原性肝脓肿附近出现化脓性感染、膈下脓肿、局限性腹膜炎及右下肺炎等。感染、膈下脓肿、局限性腹膜炎及右下肺炎等。APCAPC还可以引还可以引起急性间质性肺炎、急性间质性肾炎、局灶性化脓性肾炎及膀起急性间质性肺炎、急性间质性肾炎、局灶性化脓性肾炎及膀胱炎、急性脾脏炎及急性化脓性脑膜炎等各重要脏器的损害，胱炎、急性脾脏炎及急性化脓性脑膜炎等各重要脏器的损害，并可以发生弥漫性血管内并可以发生弥漫性血管内凝血凝血(DIC)(DIC)及全身性出血等严重损害。及全身性出血等严重损害。第6页，此课件共25页哦症状体征 一般起病急骤，突然发作剑突下和一般起病急骤，突然发作剑突下和(或或)右上腹部持续性疼
8、痛，伴恶心及呕吐，继而出右上腹部持续性疼痛，伴恶心及呕吐，继而出现寒战和发热，半数以上的患者有黄疸。典型的病人均有腹痛、寒战及发热、现寒战和发热，半数以上的患者有黄疸。典型的病人均有腹痛、寒战及发热、黄疸等黄疸等charcotcharcot三联征，近半数患者出现神志淡漠、烦躁不安、意识障碍、血三联征，近半数患者出现神志淡漠、烦躁不安、意识障碍、血压下降等征象。压下降等征象。1 1症状症状(1)(1)腹痛腹痛(2)(2)寒战、高热寒战、高热(3)(3)胃肠道症状胃肠道症状 二、体征二、体征(1)(1)腹部压痛或腹膜刺激征腹部压痛或腹膜刺激征(2)(2)黄疸黄疸(3)(3)甚至意识改变甚至意识改变
9、(4)(4)休克表现休克表现第7页，此课件共25页哦n n二二.诊断要点：诊断要点：（1 1）右腹及右上腹痛、寒战和发热、黄疸，即）右腹及右上腹痛、寒战和发热、黄疸，即CharcotCharcot三三联征；联征；B B超见梗阻近端胆管扩张。超见梗阻近端胆管扩张。（2 2）出现感染性休克）出现感染性休克 动脉收缩压小于或等于动脉收缩压小于或等于70mmHg70mmHg（3 3）出现精神异常情况）出现精神异常情况（4 4）体温大于或等于）体温大于或等于39 39 或小于或等于或小于或等于3636（5 5）脉率大于或等于）脉率大于或等于120120次次/min/min(6)(6)白细胞计数大于或等于
10、白细胞计数大于或等于201020109 9/L./L.(7)(7)胆汁呈脓性，伴胆管内压明显升高。胆汁呈脓性，伴胆管内压明显升高。（8 8）血培养阳性）血培养阳性病人在出现急性胆管炎表现病人在出现急性胆管炎表现1 1基础上，加基础上，加2 2或或3-83-8六项中任何六项中任何两项，即可诊断为两项，即可诊断为ACSTACST。第8页，此课件共25页哦症状与治疗症状与治疗临床表现：临床表现：ReynoldsReynolds五联症五联症 CharcotCharcot三联症三联症+休克休克+神志改变神志改变处理原则：处理原则：紧急手术（切开减压、紧急手术（切开减压、T T管引流）管引流）全身支持全身
11、支持 联合抗菌素联合抗菌素第9页，此课件共25页哦三、治疗程序和处方三、治疗程序和处方 一旦确立诊断，在抗休克抗感染的同时，应及时手术引流胆道和解除梗阻。一旦确立诊断，在抗休克抗感染的同时，应及时手术引流胆道和解除梗阻。1.1.术前准备：术前准备：（1 1）抗休克：禁食肠胃减压，持续吸氧（鼻球或面罩），留置导尿管、记出入量；开通两条）抗休克：禁食肠胃减压，持续吸氧（鼻球或面罩），留置导尿管、记出入量；开通两条可靠的静脉通路，必要时检测中心静脉压；严密检测血压、脉搏、末梢血氧饱和度，有可靠的静脉通路，必要时检测中心静脉压；严密检测血压、脉搏、末梢血氧饱和度，有条件的予以实时心电监测。条件的予以实
12、时心电监测。（2 2）抗感染（选以下一种方法）抗感染（选以下一种方法）广谱抗生素广谱抗生素+抗厌氧菌抗厌氧菌（3 3）解痉、止痛）解痉、止痛 1 1）20%MgSO4 20ml 20%MgSO4 20ml 加入输入液加入输入液 iv gtt qdiv gtt qd 2 2）654-2 10mg im q8h 654-2 10mg im q8h 或或 阿托品阿托品 0.5mg im q8h0.5mg im q8h 3 3）盐酸哌替啶）盐酸哌替啶 50 mg im st prn50 mg im st prn第10页，此课件共25页哦ACSTACST分级标准分级标准1 1级级单纯单纯ACST,ACS
13、T,病变多局限于胆管内，以血毒症为主，病变多局限于胆管内，以血毒症为主，血培养阳性较少，且为一过性。血培养阳性较少，且为一过性。2 2级级ACSTACST伴感染性休克，胆管炎加重，胆管周围化脓性伴感染性休克，胆管炎加重，胆管周围化脓性肝炎发展，胆管、毛细胆管及肝窦屏障进一步受损，败肝炎发展，胆管、毛细胆管及肝窦屏障进一步受损，败血症及脓毒败血症发生率增多。血症及脓毒败血症发生率增多。3 3级级ACSTACST伴胆源性肝脓肿，胆管外的感染物质大量释放，伴胆源性肝脓肿，胆管外的感染物质大量释放，仅做胆管减压引流已不能制止病情发展。仅做胆管减压引流已不能制止病情发展。4 4级级ACSTACST伴多器
14、官功能衰竭，是严重感染的后期表伴多器官功能衰竭，是严重感染的后期表现。现。第11页，此课件共25页哦 MRIMRI造影三维成像造影三维成像结石第12页，此课件共25页哦处理原则处理原则 手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗n n 胆总管探查、切开取石、胆总管探查、切开取石、胆总管探查、切开取石、胆总管探查、切开取石、T T T T管引流管引流管引流管引流n n 胆总管空肠胆总管空肠胆总管空肠胆总管空肠Rouxen-YRouxen-YRouxen-YRouxen-Y吻合术吻合术吻合术吻合术n n OddiOddiOddiOddi括约肌成形术括约肌成形术括约肌成形术括约肌成形术n n 经内镜经内镜经内
15、镜经内镜OddiOddiOddiOddi括约肌切开取石术括约肌切开取石术括约肌切开取石术括约肌切开取石术 非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗 一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗 取石、溶石取石、溶石取石、溶石取石、溶石 中西医结合疗法中西医结合疗法中西医结合疗法中西医结合疗法第13页，此课件共25页哦胆总管探查、取石、胆总管探查、取石、T T管引流术管引流术第14页，此课件共25页哦胆胆肠肠吻吻合合术术第15页，此课件共25页哦OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术第16页，此课件共25页哦三、治疗程序和处方三、治疗程序和处方2 2、手术治疗手术治疗（1 1）适时行胆总管切开减压，）适时
16、行胆总管切开减压，T T管引流术，如病情允许，可切除胆囊。管引流术，如病情允许，可切除胆囊。（2 2）如病人情况差，可先行胆囊、胆总管双造瘘术，挽救生命。以后）如病人情况差，可先行胆囊、胆总管双造瘘术，挽救生命。以后再择期行根治手术。再择期行根治手术。3 3、介入治疗：、介入治疗：经内镜置鼻胆管减压引流，待病情稳定后，在择期行胆经内镜置鼻胆管减压引流，待病情稳定后，在择期行胆囊切除、胆总管切开取石术。囊切除、胆总管切开取石术。第17页，此课件共25页哦术前评估术前评估 健康史健康史健康史健康史 身体状况身体状况身体状况身体状况 心理社会支持状况心理社会支持状况心理社会支持状况心理社会支持状况术
17、后评估术后评估 手术情况手术情况手术情况手术情况 身体状况身体状况身体状况身体状况 心理和认知状况心理和认知状况心理和认知状况心理和认知状况 护理评估护理评估第18页，此课件共25页哦【护理诊断护理诊断/问题问题】【护理评估护理评估】（一）疼痛（一）疼痛 疼痛减轻疼痛减轻（二）体温过高（二）体温过高 感染控制、体温恢复正常感染控制、体温恢复正常（三）体液不足（三）体液不足 病人体液维持在正常病人体液维持在正常（四）营养失调（四）营养失调 营养状况得到改善营养状况得到改善（五）皮肤完整性受损（五）皮肤完整性受损 皮肤粘膜无破损和感染皮肤粘膜无破损和感染（六）焦虑恐惧（六）焦虑恐惧 情绪稳定，自述
18、焦虑减轻情绪稳定，自述焦虑减轻（七）潜在并发症（七）潜在并发症 并发症得到及时发现和处并发症得到及时发现和处（胆道出血、胆瘘）（胆道出血、胆瘘）理或并发症未发生理或并发症未发生 第19页，此课件共25页哦护理措施术前护理术前护理 病情观察（生命体征、腹部情况）病情观察（生命体征、腹部情况）病情观察（生命体征、腹部情况）病情观察（生命体征、腹部情况）禁食（或少油饮食）禁食（或少油饮食）禁食（或少油饮食）禁食（或少油饮食）对症（缓解腹痛、降温、）对症（缓解腹痛、降温、）对症（缓解腹痛、降温、）对症（缓解腹痛、降温、）补液补液补液补液 应用抗菌素应用抗菌素应用抗菌素应用抗菌素 术术术术前前前前准准准
19、准备备备备（心心心心理理理理护护护护理理理理、备备备备皮皮皮皮、备备备备血血血血、皮试、吸氧、护肝等）皮试、吸氧、护肝等）皮试、吸氧、护肝等）皮试、吸氧、护肝等）第20页，此课件共25页哦术后护理 1 1 1 1、病情观察：、病情观察：、病情观察：、病情观察：n n生命体征生命体征生命体征生命体征 （心率、心律变化，低血糖、脑缺氧）。（心率、心律变化，低血糖、脑缺氧）。（心率、心律变化，低血糖、脑缺氧）。（心率、心律变化，低血糖、脑缺氧）。n n腹部情况腹部情况腹部情况腹部情况 （有无出血和胆汁渗出、腹膜炎）。（有无出血和胆汁渗出、腹膜炎）。（有无出血和胆汁渗出、腹膜炎）。（有无出血和胆汁渗出
20、、腹膜炎）。n n黄疸程度、消退情况。黄疸程度、消退情况。黄疸程度、消退情况。黄疸程度、消退情况。n n伤口及引流情况（见伤口及引流情况（见伤口及引流情况（见伤口及引流情况（见T T T T管引流）管引流）管引流）管引流）n n2 2 2 2、半坐卧位、半坐卧位、半坐卧位、半坐卧位 3 3 3 3、禁食、禁食、禁食、禁食（胃肠功能恢复止）（胃肠功能恢复止）（胃肠功能恢复止）（胃肠功能恢复止）4 4 4 4、继续补液、继续补液、继续补液、继续补液（胃肠功能恢复后，进低脂饮食）（胃肠功能恢复后，进低脂饮食）（胃肠功能恢复后，进低脂饮食）（胃肠功能恢复后，进低脂饮食）5 5 5 5、应用应用应用应用
21、抗菌素抗菌素抗菌素抗菌素 6 6 6 6、酌情酌情酌情酌情止痛止痛止痛止痛 第21页，此课件共25页哦 7 7 7 7、T T T T管引流的护理管引流的护理管引流的护理管引流的护理 ：n n妥善固定，避免脱出。妥善固定，避免脱出。妥善固定，避免脱出。妥善固定，避免脱出。n n保持有效引流。保持有效引流。保持有效引流。保持有效引流。n n观察并记录引流液量、颜色、性状。观察并记录引流液量、颜色、性状。观察并记录引流液量、颜色、性状。观察并记录引流液量、颜色、性状。n n预防感染。预防感染。预防感染。预防感染。n n拔管（拔管（拔管（拔管（2 2 2 2周左右）周左右）周左右）周左右）n n8
22、8 8 8、并发症的观察和预防、并发症的观察和预防、并发症的观察和预防、并发症的观察和预防n n黄疸：监测血清胆红素，肌注黄疸：监测血清胆红素，肌注黄疸：监测血清胆红素，肌注黄疸：监测血清胆红素，肌注VKVKVKVK1 1 1 1，剪短指甲。，剪短指甲。，剪短指甲。，剪短指甲。n n出血出血出血出血：100ml/h 3100ml/h 3100ml/h 3100ml/h 3小时以上或有休克征象。小时以上或有休克征象。小时以上或有休克征象。小时以上或有休克征象。n n胆漏胆漏胆漏胆漏：进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量
23、多餐。进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。第22页，此课件共25页哦护理评价护理评价n n (一一)病人疼痛的缓解是否缓解。病人疼痛的缓解是否缓解。n n(二二)体温是否恢复正常。体温是否恢复正常。n n(三三)水、电解质、酸碱紊乱是否得到纠正。水、电解质、酸碱紊乱是否得到纠正。n n(四四)营养状况是否改善，体重是否增加。营养状况是否改善，体重是否增加。n n(五五)切口和引流管口有无感染，血象是否正常。切口和引流管口有无感染，血象是否正常。n n(六六)病人心态是否平稳，能否配合治疗和护理病人心态是否平稳，能否配合治疗和护理n n(七七)并发症是否得到预防及时发现和处理。并发症是否得到预防及时发现和处理。第23页，此课件共25页哦vv 指导饮食，合理休息指导饮食，合理休息vv 按时服药，定期复查按时服药，定期复查vv 带带T T管的注意事项管的注意事项 健康教育健康教育第24页，此课件共25页哦第25页，此课件共25页哦