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1、急诊肺炎的诊断与治疗现在学习的是第1页，共24页肺炎是急诊科常见感染性疾病肺炎是肺部常见感染性疾病，其发病率和死亡率高大多数肺炎患者通过急诊或者初级保健医生诊治急诊科肺炎管理的关键在于患者的早期诊断、病情评估及经验性治疗肺炎肺炎1.Moran GJ et al.Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72 2.Woolfrey KGH.Emerg Med Clin N Am.2012;30:249270现在学习的是第2页，共24页急诊科肺炎患者构成患者入院时间患者流向入院时间48h入院时间48hCAPHAP急诊就诊患者初步诊断CAP非肺炎患者急诊分流回家急诊留观急诊IC
2、U普通病房入院后出现肺部感染 HCAPHAP(包括VAP)急诊科肺炎患者类型复杂，CAP、HCAP及HAP并存CAP：社区获得性肺炎HAP：医院获得性肺炎HCAP：健康护理相关性肺炎VAP：呼吸机相关性肺炎现在学习的是第3页，共24页急诊科肺炎诊疗流程临床表现实验室检查影像学检查微生物学检查肺炎严重指数(PSI)CURB-65抗菌治疗原则抗菌药物的选择抗菌治疗时机急诊科肺炎的诊断急诊科肺炎病情评估，确定患者走向急诊科肺炎的经验性抗菌治疗现在学习的是第4页，共24页急诊科肺炎的诊断临床表现肺炎常见临床表现异常出现的频率出现频率(%)血WBC1万胸部X线浸润对我国20世纪90年代发表的关于院内肺炎
3、临床流行病学调查研究进行汇总分析，共纳入88篇文献，8705例患者1.胡必杰等.中华医院感染学杂志.2001;11(3):177-180 2.Moran GJ et al.Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72在健康大龄儿童和成人患者中，查看病史和体查可以排除肺炎的可能，如果还不确定可以通过胸片进一步证实没有任何生命体征或胸部听诊异常降低了肺炎的可能性现在学习的是第5页，共24页急诊科肺炎的诊断实验室检查C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)常被用于预测肺部感染的转归D-二聚体可早期提示肺部感染，同时还可有效区分肺部感染严重程度及预测患者预后PCT水平的高低可以
4、指导抗生素治疗甚至是抗生素的疗程,评价疗效连续PCT水平监测还有助于判断严重肺炎患者免疫应答及预后1.Wang DX.PRACTICAL JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE.2009;6(5):18-20.2.Chang JX et al.J Clin Intern Med。2006;23(10):719-720.3.SUN Cheng-dong.Chinese Critical Care Medicine.2012;24(2):32.4.Ye XF et al.JOURNAL OF CARDIOVASCULAR AND PULMONARY DISEASES.2009;2
5、8(1):7-9.C反应蛋白(CRP)测定降钙素原(PCT)测定D-二聚体与PSI评分具有相关性现在学习的是第6页，共24页急诊科肺炎的诊断X线胸片X线胸片是诊断肺炎的主要方法，CT检查主要用于肺炎合并症的诊断和X线诊断困难的病例X线胸片是诊断肺炎的主要方法X线胸片是诊断肺炎的主要方法X线胸片有助于患者的诊断，但不建议对所有咳嗽患者进行常规X线胸片CT检查肺实变比X线平片更敏感，在其他肺部病变评估中起着重要角色，如肺栓塞和坏死性感染对于初步诊断为肺炎的健康青年人，除怀疑有免疫功能低下，肺结核（TB），或其他不寻常的疾病特征外，门诊治疗一般都会推迟X线胸片检查胸片上没有查到可疑病变不能排除肺炎患
6、者在已经接受了抗菌治疗Moran GJ et al.Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72现在学习的是第7页，共24页急诊科肺炎的诊断痰涂片痰革兰氏染色法经常被推荐作为一种确定细菌病原体存在的手段但在急诊科，日常所用的痰革兰氏染色法可能会遇到一些问题如多数患者不能够提供足量的痰标本即便进行了标准的痰培养，也很难证实部分革兰阴性菌的存在，如流感嗜血杆菌等Moran GJ et al.Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72现在学习的是第8页，共24页急诊科肺炎的诊断痰/血培养痰培养合格痰标本的采集：清晨嘱患者先以无菌生理盐水漱口2-3次，
7、继做深咳嗽，或拍背、采取不同体位痰液细菌菌落计数对病原体的诊断有一定参考价值血培养对于确诊为肺炎的患者，血常规培养的必要性还尚有争议不推荐所有入院患者都进行血常规培养1.Moran GJ et al.Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72 2.汪复等.实用抗感染治疗学.2012年 现在学习的是第9页，共24页肺部感染的诊断应多种因素综合考虑肺炎的病原学诊断较为困难，即使通过病原分离也往往难以确定是定植还是感染，以及准确的感染部位最近一项30例的尸检病理和临床诊断的对照研究显示，院内肺炎的误诊率约30翁心华等主编.现代感染病学.1997年.正确诊断主要依靠临床经验、
8、仔细的体检、病原学检查，以及其他检查，综合考虑现在学习的是第10页，共24页不同病原体所致肺炎的表现病原体症状合并状态影像/实验室检查肺炎链球菌起病急，铁锈色痰，寒战酒精中毒，吸烟，COPD，HIV早期，流行性感冒后，静脉给药，支气管阻塞白细胞增多，肺叶浸润，革兰染色阳性金黄色葡萄球菌起病缓，病毒性感染之后流行性感冒后，静脉给药，器质性肺部疾病，支气管阻塞革兰染色阳性，脓肿，胸膜积液克雷伯菌发热，痰稠酒精中毒，COPD，糖尿病，老年肺叶间隙膨出，革兰染色阴性假单胞菌囊性纤维化，吸烟，COPD，斑片状浸润，革兰染色阴性流感嗜血杆菌起病缓老年，HIV早期，吸烟，COPD，流行性感冒后，支气管阻塞斑
9、片状浸润，胸膜积液，革兰染色阴性Woolfrey KGH.Emerg Med Clin N Am.2012;30:249270现在学习的是第11页，共24页急诊科肺炎诊疗流程临床表现实验室检查影像学检查微生物学检查肺炎严重指数(PSI)CURB-65抗菌治疗原则抗菌药物的选择抗菌治疗时机急诊科肺炎的诊断急诊科肺炎病情评估，确定患者走向急诊科肺炎的经验性抗菌治疗现在学习的是第12页，共24页病情严重程度评估有助于确定治疗场所，减少费用每个肺炎患者住院治疗的花费约是门诊患者的25倍PSICURB-65CURB-65采用不同评分标准确定患者治疗场所，从而降低治疗成本肺炎严重指数(PSI)评分PSI9
10、1分：住院PSI=7190：短期住院或观察CURB-65评分符合2项标准：普通病房符合3项或以上标准：ICUMoran GJ et al.Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72现在学习的是第13页，共24页PSI评分标准肺炎严重指数：肺炎病死率预测评分系统患者特征分数人口因素年龄男性岁数女性岁数-10常住养老院10合并疾病肿瘤30肝病20充血性心力衰竭10脑血管疾病10肾病10患者特征分数体征精神状态改变20呼吸频率3020收缩压90 mm Hg20体温35或4015脉搏125次/分10实验室/影像学检查动脉血pH7.3530血液尿素氮30mg/dL20钠含量13
11、0 mEq/L20葡萄糖250 mg/dL10血球密度30%10动脉氧分压60 mm Hg10胸腔积液10Moran GJ et al.Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72现在学习的是第14页，共24页PSI评分与患者死亡率密切相关风险类别分数死亡率I0.1%II700.6%III71-900.9%IV91-1309.3%V13027%肺炎严重程度指数的风险类别和30天死亡率Moran GJ et al.Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72现在学习的是第15页，共24页CURB-65评分标准Confusion(意识障碍)Uremi
12、a(尿毒症)：血液尿素氮20 mg/dLRespiratory rate(呼吸频率)：30 次/分 或更多Blood pressure(血压)：收缩压低于90 mm Hg；舒张压低于 60 mm Hg或更低65周岁或以上一个更容易使用的类似于PSI的工具CURB-65评分：此评分仅采用5项简单的标准，以确定在低风险患者不良事件ICU符合3个或以上标准符合2个标准普通病房Moran GJ et al.Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72现在学习的是第16页，共24页急诊科肺炎诊疗流程临床表现实验室检查影像学检查微生物学检查肺炎严重指数(PSI)CURB-65抗菌治
13、疗原则抗菌药物的选择抗菌治疗时机急诊科肺炎的诊断急诊科肺炎病情评估，确定患者走向急诊科肺炎的经验性抗菌治疗现在学习的是第17页，共24页急诊科病原学特点：急诊科病原学特点：GG-菌是急诊感染患者主要病原体菌是急诊感染患者主要病原体G-菌64.62%急诊感染以G-菌为主，所占比例达65%对北京市5家三级甲等医院2005-2007年急诊科感染患者细菌培养结果进行回顾性分析1张志强等.中国危重病急救医学.2009;21(12):738-741G+菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌嗜麦芽窄食单胞菌构成比(%)现在学习的是第18页，共24页急诊科病原学特点：急诊科病原学特点：急诊患者产急诊
14、患者产ESBLESBL肠杆菌的检出率高肠杆菌的检出率高急诊留观病房产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别为25%和21%对广州市第一人民医院急诊留观病房1997-2004年临床分离的887株病原菌及其耐药结果进行回顾性分析产ESBL菌株检出率(%)邓家德等.中华急诊医学杂志.2005;14(6):494-496现在学习的是第19页，共24页急诊科患者特点：急诊科患者特点：急诊感染患者常合并多种基础疾病，病情危重急诊感染患者常合并多种基础疾病，病情危重急诊科病房患者常合并有呼吸衰竭和意识障碍患者百分比(%)刘桂花等.中华医院感染学杂志.2007;17(7):869-871对北京大学第三医
15、2005年急诊科住院患者检出的312 株病原体进行分析，了解急诊科住院患者中临床分离细菌的特点以及经验性应用抗菌药物与靶向性治疗的相关性患者百分比(%)APACHE 评分15分入住急诊科病房的患者常合并有其他系统疾病呼吸系统疾病慢性肾功能不全脑血管病变现在学习的是第20页，共24页结合疾病特点，制定治疗原则急诊科疾病/患者特点表现常不典型，短时间内明确病原体较难急诊感染病原学多样性抗感染常为经验性治疗，缺乏细菌学依据病人构成复杂，病情复杂常伴多系统和器官功能损害，病情变化快治疗原则根据科室G-菌为主，ESBL常见的流行病学特点，选择能够覆盖病原体的抗菌药物，如碳青霉稀类选药时考虑患者病理生理状
16、态，选用较为安全的药物为了快速缓解症状，延缓病情进展，早期给予起效快速的药物早期给予广谱、快速起效、安全的抗菌药物现在学习的是第21页，共24页不同治疗场所CAP患者抗菌治疗推荐治疗场所治疗推荐门诊患者既往健康,无耐药肺炎链球菌危险因素青霉素类或第一代或第二代头孢菌素类大环内酯类呼吸喹诺酮类有基础疾病或近三个月使用抗生素青霉素类或头孢菌素类联合大环内酯类呼吸喹诺酮类住院患者，但非ICU青霉素类/-内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类头孢菌素联合大环内酯类呼吸喹诺酮类ICU患者无铜绿假单胞菌感染危险因素青霉素类/-内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类头孢菌素联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类厄他培南联合
17、阿奇霉素具有铜绿假单胞菌感染危险因素具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合环丙沙星或左氧氟沙星具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合氨基糖苷类和阿奇霉素具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合氨基糖苷类和环丙沙星或左氧氟沙星中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-871现在学习的是第22页，共24页早发HAP和VAP抗菌治疗推荐早发早发HAPHAP早发早发VAPVAP可能的致病菌可能的致病菌推荐药物推荐药物可能的致病菌可能的致病菌推荐药物推荐药物肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的G-肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌三代头孢菌素 或氟
18、喹诺酮类 或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂 或碳青霉烯类(厄他培南)或 三代头孢菌素+大环内酯类或单胺酰胺类+克林霉素(对-内酰胺过敏的患者)肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感性葡萄球菌药物敏感性G-杆菌：MDR致病菌铜绿假单胞菌产ESBL肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属MRSA抗假单胞菌头孢菌素 或碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂氟喹诺酮类或氨基糖苷类利奈唑胺或万古霉素亚洲HAP共识：早发HAP和VAP的致病菌及推荐药物Asian HAP Working Group.Am J Infect Control 2008;36:S83-92.现在学习的是第23页，共24页晚发H
19、AP和VAP抗菌治疗推荐晚发晚发HAPHAP晚发晚发VAPVAP可能的致病菌可能的致病菌推荐药物推荐药物可能的致病菌可能的致病菌推荐药物推荐药物肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感性葡萄球菌药物敏感性G-杆菌MDR致病菌铜绿假单胞菌产ESBL肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属MRSA嗜肺性军团杆菌抗假单胞菌头孢菌素 或碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂 氟喹诺酮类或氨基糖苷类头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦或氟喹诺+酮氨基糖苷类+利奈唑胺或万古霉素+阿奇霉素、氟喹诺酮MDR致病菌铜绿假单胞菌产ESBL肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属MRSA碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂 氟喹诺酮类 或 氨基糖苷类利奈唑胺或万古霉素头孢哌酮/舒巴坦 +氟喹诺酮类或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦(当舒巴坦无效时)利奈唑胺或万古霉素或氟喹诺酮类 +氨基糖苷类 利奈唑胺或万古霉素亚洲HAP共识：晚发HAP和VAP的致病菌及推荐药物Asian HAP Working Group.Am J Infect Control 2008;36:S83-92.现在学习的是第24页，共24页