镇静镇痛评估课件.ppt

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1、关于镇静镇痛评估第1页，此课件共31页哦ICU病人的镇静镇痛治疗适适 度度第2页，此课件共31页哦 焦虑焦虑焦虑焦虑,激动激动激动激动 回忆回忆回忆回忆/知晓知晓知晓知晓 躁动躁动躁动躁动 疼痛疼痛疼痛疼痛 心率、血压上升心率、血压上升心率、血压上升心率、血压上升 死亡死亡死亡死亡 精神病精神病精神病精神病 延长病程延长病程延长病程延长病程镇静不足镇静不足镇静不足镇静不足镇静过度镇静过度镇静过度镇静过度 精神错乱精神错乱精神错乱精神错乱 精神病精神病精神病精神病 血压、心率过低，造成脑缺血，血压、心率过低，造成脑缺血，血压、心率过低，造成脑缺血，血压、心率过低，造成脑缺血，智力减退智力减退智力

2、减退智力减退 死亡率死亡率死亡率死亡率 并发症并发症并发症并发症 费用费用费用费用ICU ICU ICU ICU 镇静镇静镇静镇静:两极的问题两极的问题两极的问题两极的问题第3页，此课件共31页哦一、疼痛评估疼痛评估第4页，此课件共31页哦语言评分法语言评分法(Verbal rating scale,VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。第5页，此课件共31页哦视觉模拟法视觉模拟法(Visual analogue scale,VAS)：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者

3、在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。不痛不痛不痛不痛 疼痛难忍疼痛难忍疼痛难忍疼痛难忍 0 1000 100 第6页，此课件共31页哦数字评分法数字评分法(Numeric rating scale,NRS)：NRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛不痛不痛不痛 痛，但可忍受痛，但可忍受痛，但可忍受痛，但可忍受疼痛难忍疼痛难忍疼痛难忍疼痛难忍第7页，此课件共31页哦面部表情评分法：（面部表情评分法：（Faces Pain Scal

4、e，FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度 不痛不痛 微痛微痛 有些痛有些痛 很痛很痛 疼痛剧烈疼痛剧烈 疼痛难忍疼痛难忍第8页，此课件共31页哦术后疼痛评分法术后疼痛评分法(Prince-Henry 评分法评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从从从从0 0分到分到分到分到4 4分共分为分共分为分共分为分共分为5 5级，评分方法如下：级，评分方法如下：级，评分方法如下：级，评分方法如下：分

5、分分分值值值值 描描描描 述述述述 0 0 咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽时时时时无疼痛无疼痛无疼痛无疼痛 1 1 咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽时时时时有疼痛有疼痛有疼痛有疼痛 2 2 安静安静安静安静时时时时无疼痛，深呼吸无疼痛，深呼吸无疼痛，深呼吸无疼痛，深呼吸时时时时有疼痛有疼痛有疼痛有疼痛 3 3 安静状安静状安静状安静状态态态态下有下有下有下有较轻较轻较轻较轻疼痛，可以忍受疼痛，可以忍受疼痛，可以忍受疼痛，可以忍受 4 4 安静状安静状安静状安静状态态态态下有下有下有下有剧剧剧剧烈疼痛，烈疼痛，烈疼痛，烈疼痛，难难难难以忍受以忍受以忍受以忍受第9页，此课件共31页哦病人的疼痛相关行为运动、面部表情和姿势 生理

6、指标 心率、血压、呼吸频率、肺活量、脑电图、诱发电位、局部皮肤温度生化指标血浆儿茶酚胺浓度、皮质醇含量、血和脑脊液中内啡肽变化第10页，此课件共31页哦应对应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级级)。病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。来评估疼痛程度。(B级级)。观察与疼痛相关的行为观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势运动、面部表情和姿势)和和生理指标生理指标(心率、血压和呼

7、吸频率心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。尤其是对不能交流的病人。(B级级)。第11页，此课件共31页哦 二、二、镇静评估镇静评估第12页，此课件共31页哦主观性镇静评分客观性镇静评估 第13页，此课件共31页哦RamsayRamsay评分：评分：评分：评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。和三个层次的睡眠状态。RamsayRamsay评

8、分被认为是可评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。镇静水平。分数状分数状态态描描 述述1 1 病人焦病人焦虑虑、躁、躁动动不安不安2 2病人配合，有定向力、安静病人配合，有定向力、安静3 3病人病人对对指令有反指令有反应应4 4 嗜睡，嗜睡，对轻对轻叩眉叩眉间间或大声听或大声听觉觉刺激反刺激反应应敏捷敏捷5 5嗜睡，嗜睡，对轻对轻叩眉叩眉间间或大声听或大声听觉觉刺激反刺激反应迟钝应迟钝6 6嗜睡，无任何反嗜睡，无任何反应应第14页，此课件共31页哦 Riker Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分镇静、躁动评分

9、镇静、躁动评分(Sedation-Agitation(Sedation-Agitation Scale,SAS)Scale,SAS)：SASSAS根据病人七项不同的行为对其意识根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。和躁动程度进行评分。分值分值描述描述定定 义义7 7危危险险躁躁动动拉拽气管内插管，拉拽气管内插管，试图试图拔除各种拔除各种导导管，翻越床管，翻越床栏栏，攻，攻击击医医护护人人员员，在床上，在床上辗转挣辗转挣扎扎6 6非常躁非常躁动动需要保需要保护护性束性束缚缚并反复并反复语语言提示言提示劝劝阻，咬气管插管阻，咬气管插管5 5躁躁动动焦焦虑虑或身体躁或身体躁动动，经经言言

10、语语提示提示劝劝阻可安静阻可安静4 4安静合作安静合作安静，容易安静，容易唤唤醒，服从指令醒，服从指令3 3镇镇静静嗜睡，嗜睡，语语言刺激或言刺激或轻轻摇动轻轻摇动可可唤唤醒并能服从醒并能服从简单简单指令，指令，但又迅即入睡但又迅即入睡2 2非常非常镇镇静静对对躯体刺激有反躯体刺激有反应应，不能交流及服从指令，有自主运，不能交流及服从指令，有自主运动动1 1不能不能唤唤醒醒对恶对恶性刺激无或性刺激无或仅仅有有轻轻微反微反应应，不能交流及服从指令，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟秒钟 第15页，此课件共31页哦 肌肉活动

11、评分法肌肉活动评分法肌肉活动评分法肌肉活动评分法(Motor Activity(Motor Activity Assessment Scale,MAAS)Assessment Scale,MAAS)：自自SASSAS演化而来，演化而来，通通过七项指标来描述病人对刺激的行为反应，对危重病病过七项指标来描述病人对刺激的行为反应，对危重病病人也有很好的可靠性和安全性。人也有很好的可靠性和安全性。第16页，此课件共31页哦分分值值定定义义描描 述述7 7危危险险躁躁动动无外界刺激就有活无外界刺激就有活动动，不配合，拉扯气管插管及各种，不配合，拉扯气管插管及各种导导管，管，在床上翻来覆去，在床上翻来覆去

12、，攻攻击击医医务务人人员员，试图试图翻越床翻越床栏栏，不能按要求安静下来，不能按要求安静下来6 6躁躁动动无外界刺激就有活无外界刺激就有活动动，试图试图坐起或将肢体伸出床沿。不能坐起或将肢体伸出床沿。不能始始终终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）体伸出床沿）5 5烦烦躁但能配躁但能配合合无外界刺激就有活无外界刺激就有活动动，摆摆弄床弄床单单或插管，不能盖好被子，或插管，不能盖好被子，能服从指令能服从指令4 4安静、配合安静、配合无外界刺激就有活无外界刺激就有活动动，有目的的整理床，有目的的整理床单单或衣服，能服从或衣服，能服

13、从指令指令3 3触摸、叫姓触摸、叫姓名有反名有反应应可可睁睁眼，抬眉，向刺激方向眼，抬眉，向刺激方向转头转头，触摸或大声叫名字，触摸或大声叫名字时时有有肢体运肢体运动动2 2仅对恶仅对恶性刺性刺激有反激有反应应可可睁睁眼，抬眉，向刺激方向眼，抬眉，向刺激方向转头转头，恶恶性刺激性刺激时时有肢体运有肢体运动动1 1无反无反应应恶恶性刺激性刺激时时无运无运动动恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟秒钟 第17页，此课件共31页哦镇静的客观评估镇静的客观评估 脑电双频指数（BIS）诱发电位心率变异性食道下段收缩性等 第18页，此课件共31页哦BIS

14、 显示界面 BISBISBIS指数趋势图指数趋势图指数趋势图指数趋势图指数趋势图指数趋势图90 实时脑电图实时脑电图实时脑电图实时脑电图实时脑电图实时脑电图爆发性抑制比爆发性抑制比爆发性抑制比爆发性抑制比爆发性抑制比爆发性抑制比肌电图肌电图肌电图肌电图肌电图肌电图脑电信号质量指数脑电信号质量指数脑电信号质量指数脑电信号质量指数脑电信号质量指数脑电信号质量指数BIS BIS BIS 指数指数指数指数指数指数第19页，此课件共31页哦BIS的原理BIS EEG 分析是应用非线性相位锁定原理对原始EEG波形进行处理的一种方法，属于一种回归的处理方法。是在功率谱分析的基础上又加入了相关函数谱的分析，既

15、测定EEG的线性成分（频率和功率），又分析EEG成分波之间的非线性关系位（相和谱波）。通过分析各频率中高阶谐波的相互关系，进行EEG信号频率间位相耦合的定量测定。第20页，此课件共31页哦在ICU中BIS指数范围的变化详解图清醒清醒清醒清醒100806040020BISBIS对正常声音有反应对正常声音有反应对正常声音有反应对正常声音有反应 对大声喊叫或剧烈摇动或轻刺痛有反应对大声喊叫或剧烈摇动或轻刺痛有反应对大声喊叫或剧烈摇动或轻刺痛有反应对大声喊叫或剧烈摇动或轻刺痛有反应对外在事件有清晰回忆的可能性小对外在事件有清晰回忆的可能性小对外在事件有清晰回忆的可能性小对外在事件有清晰回忆的可能性小对

16、口头刺激无反应对口头刺激无反应对口头刺激无反应对口头刺激无反应爆发性抑制爆发性抑制爆发性抑制爆发性抑制无脑电信号无脑电信号无脑电信号无脑电信号清醒清醒中度镇静中度镇静深度催眠深度催眠第21页，此课件共31页哦Alkire Mike.Quantitative EEG Correlations with Brain Glucose Metabolic Rate during Anesthesia in Volunteers.Anesthesiology 1998;89(2):323-333.34 95 62 66大脑实际代谢状态与BIS非常吻合 BIS第22页，此课件共31页哦BIS值的影响因素镇

17、静催眠药物骨骼肌的活动非镇静催眠药：艾司洛尔、肾上腺素体温第23页，此课件共31页哦诱发电位（EP）诱发电位（evoked potential,EP）是指于神经系统（包括感觉器）某一特定部位施加适宜刺激，在CNS（包括周围神经系统）相应部位检出的与刺激有锁定关系的电位变化，既CNS在感受外在或内在刺激中产生的生物电活动。代表CNS特定功能状态下的生物电活动变化。第24页，此课件共31页哦EP分类按刺激类型分：按刺激类型分：躯体感觉诱发电位（躯体感觉诱发电位（SSEPSSEP）听觉诱发电位（听觉诱发电位（AEPAEP）视觉诱发电位（视觉诱发电位（VEPVEP）按按EPEP的潜伏期分：的潜伏期分：

18、短潜伏期诱发电位短潜伏期诱发电位中潜伏期诱发电位中潜伏期诱发电位长潜伏期诱发电位长潜伏期诱发电位第25页，此课件共31页哦 AEP是通过声响刺激，用头皮电极记录到的一系列不同潜伏期的波形，表示刺激通过脑干听觉通路到达皮层的传递过程。早期皮质反应（ECR）听觉稳态诱发反应（ASSR）长潜伏期听觉诱发电位中潜伏期听觉诱发电位（MLAER）第26页，此课件共31页哦心率变异性心率变异性（心率变异性（心率变异性（心率变异性（HRVHRV）指逐次心跳间期的微小变异，它）指逐次心跳间期的微小变异，它）指逐次心跳间期的微小变异，它）指逐次心跳间期的微小变异，它部分反映自主神经系统对心血管的调节。部分反映自主

19、神经系统对心血管的调节。部分反映自主神经系统对心血管的调节。部分反映自主神经系统对心血管的调节。心率变异性是正常心血管系统稳定调节的重要机制，心率变异性是正常心血管系统稳定调节的重要机制，心率变异性是正常心血管系统稳定调节的重要机制，心率变异性是正常心血管系统稳定调节的重要机制，反映交感神经和副交感神经对心脏的影响。反映交感神经和副交感神经对心脏的影响。反映交感神经和副交感神经对心脏的影响。反映交感神经和副交感神经对心脏的影响。由于由于由于由于HRVHRV反映自主神经系统的张力和均衡性，镇静反映自主神经系统的张力和均衡性，镇静反映自主神经系统的张力和均衡性，镇静反映自主神经系统的张力和均衡性，

20、镇静药可通过对自主神经系统的影响改变药可通过对自主神经系统的影响改变药可通过对自主神经系统的影响改变药可通过对自主神经系统的影响改变HRVHRV，因此可，因此可，因此可，因此可通过监测通过监测通过监测通过监测HRVHRV来评估镇静深度变化。来评估镇静深度变化。来评估镇静深度变化。来评估镇静深度变化。第27页，此课件共31页哦食道下段收缩性（LEC）LEC包括：自发性LEC（SLEC）诱发性LEC（PLEC）食管下段由平滑肌组成，LEC主要受迷走神经支配，其控制中心在脑干的迷走神经背核。第28页，此课件共31页哦影响LEC的因素个体差异食管疾病抗胆碱能药和平滑肌松弛药可使LEC变小或消失第29页，此课件共31页哦谢谢 谢！谢！第30页，此课件共31页哦感感谢谢大大家家观观看看第31页，此课件共31页哦