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1、关于眩晕头晕头昏诊疗思路第1页，讲稿共45张，创作于星期二欧洲研究报道约欧洲研究报道约30%30%的普通人群中有过中重度的头晕，的普通人群中有过中重度的头晕，其中其中25%25%为眩晕为眩晕人群中眩晕或眩晕的患病率为人群中眩晕或眩晕的患病率为5-10%5-10%；年患病率为；年患病率为5.2%5.2%，年发病率为，年发病率为1.5%1.5%我国的研究报道我国的研究报道1010岁以上人群的眩晕总体患病率为岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%4.1%6565岁以上人群就医的首位原因，岁以上人群就医的首位原因，18%18%因头晕而活动减少因头晕而活动减少Neuhauser HK,von Brever
2、n M,Radtke A,et al.Epidemiology of vestibular vertigo:a neurotologic survey of the general population.Neurology,2005,65:898-904.徐霞，行宽，邢光前等徐霞，行宽，邢光前等.江苏省江苏省10 岁人群的眩晕流行病学调查研究岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学杂志，中华耳科学杂志，2006，4：250-253.第2页，讲稿共45张，创作于星期二头晕的诊断头晕的诊断病史最重要病史最重要 history is king结构性问询结构性问询适当引导适当引导区分区分90%的眩晕与
3、非眩晕的头晕，的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因的头晕病因几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询眩晕病史要点眩晕病史要点症状特点症状特点耳科症状耳科症状神经系统症状神经系统症状非眩晕的头晕病史要点非眩晕的头晕病史要点个人史、系统疾病、精神状况个人史、系统疾病、精神状况第3页，讲稿共45张，创作于星期二正确引导和问询症状正确引导和问询症状“你觉得好像就要晕倒吗你觉得好像就要晕倒吗?”?”晕厥前晕厥前“你觉得行走或坐时有不稳吗你觉得行走或坐时有不稳吗?”?”失衡失衡“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗你觉得紧张或有不好的事情要发生吗
4、?”?”精神性精神性“你觉得周围在转吗你觉得周围在转吗?”?”眩晕眩晕第4页，讲稿共45张，创作于星期二诊断：病史要点诊断：病史要点患者头晕患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗眩晕吗?发病形式发病形式病程病程伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）视、麻木、吞咽困难等）促发、加重、缓解因素促发、加重、缓解因素如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等先兆、严重程度等个人史（疾病、药物、外伤）个人史（疾病、药物、外伤）第5页，讲稿共45张，创
5、作于星期二一、眩晕、头晕、头昏有哪些不同一、眩晕、头晕、头昏有哪些不同（一）感觉体验不同（一）感觉体验不同眩晕（眩晕（Vertigo）：）：是以发作性的，客观上并不存在，是以发作性的，客观上并不存在，主观上又坚信自身或（和）外物按一定方向旋转、翻滚的主观上又坚信自身或（和）外物按一定方向旋转、翻滚的一种感觉一种感觉头晕（头晕（Dizziness）：）：是在行立起坐卧等运动或视物中是在行立起坐卧等运动或视物中间歇性的出现自身摇晃不稳的一种感觉间歇性的出现自身摇晃不稳的一种感觉头昏（头昏（Giddiness）：）：是以持续的头脑昏昏沉沉或迷迷是以持续的头脑昏昏沉沉或迷迷糊糊不清晰的一种感觉糊糊不清
6、晰的一种感觉第6页，讲稿共45张，创作于星期二一、眩晕、头晕、头昏有哪些不同一、眩晕、头晕、头昏有哪些不同（二）受损靶器官不同（二）受损靶器官不同眩晕：眩晕：是主管转体运动中平衡功能的内耳迷路半规管是主管转体运动中平衡功能的内耳迷路半规管壶腹嵴壶腹嵴大脑前庭投射区间损害大脑前庭投射区间损害头晕：头晕：是本体觉、视觉、耳石觉受损是本体觉、视觉、耳石觉受损头昏：头昏：时高级神经活动的大脑皮质、由多种器质性、功时高级神经活动的大脑皮质、由多种器质性、功能性疾病或长期脑力过劳、皮层功能弱化所致能性疾病或长期脑力过劳、皮层功能弱化所致第7页，讲稿共45张，创作于星期二一、眩晕、头晕、头昏有哪些不同一、眩
7、晕、头晕、头昏有哪些不同（三）检查方法不同（三）检查方法不同眩晕：眩晕：前庭眼反射、半规管的温度和转体等方法协前庭眼反射、半规管的温度和转体等方法协助定位定侧诊断助定位定侧诊断头晕：头晕：通过本体觉、视觉、耳石觉的临床检查确定定通过本体觉、视觉、耳石觉的临床检查确定定位与定侧位与定侧头昏：头昏：问诊、功能性问诊、功能性EEG、简易认知、脑力负荷试验、简易认知、脑力负荷试验第8页，讲稿共45张，创作于星期二一、眩晕、头晕、头昏有哪些不同一、眩晕、头晕、头昏有哪些不同（四）治疗原则不同（四）治疗原则不同眩晕：眩晕：是以镇眩晕和促进前庭代偿功能的早日康复是以镇眩晕和促进前庭代偿功能的早日康复（尽量不
8、用或少用镇静剂、以免影响前庭代偿功能）（尽量不用或少用镇静剂、以免影响前庭代偿功能）头晕：头晕：加强病因治疗，促进神经功能恢复加强病因治疗，促进神经功能恢复头昏：头昏：正确劳逸结合、生活规律、促进脑细胞功能药物正确劳逸结合、生活规律、促进脑细胞功能药物第9页，讲稿共45张，创作于星期二二、眩晕二、眩晕/头晕的临床症状及检查头晕的临床症状及检查l病史采集是诊断最重要组成病史采集是诊断最重要组成l2/3病人通过病史可正确归类病人通过病史可正确归类l1/3病人通过检查可明确诊断病人通过检查可明确诊断l辅助检查虽可提供佐证，罕有确诊价值辅助检查虽可提供佐证，罕有确诊价值第10页，讲稿共45张，创作于星
9、期二二、眩晕二、眩晕/头晕的临床症状及检查头晕的临床症状及检查眩晕眩晕/头晕的临床特点头晕的临床特点特征特征可能的诊断可能的诊断表现形式表现形式旋转性眩晕旋转性眩晕急性前庭性疾病（中枢或外周）急性前庭性疾病（中枢或外周）位置性眩晕位置性眩晕BPPV、偏头痛性眩晕、中枢性位置性眩晕、偏头痛性眩晕、中枢性位置性眩晕平衡不稳感平衡不稳感双侧前庭功能障碍，神经系统疾病（如，多发性神经病、双侧前庭功能障碍，神经系统疾病（如，多发性神经病、脊髓病、正压性脑积水、脑血管病、小脑疾病）脊髓病、正压性脑积水、脑血管病、小脑疾病）非特异性头晕非特异性头晕直立性低血压、药物性原因、心理因素直立性低血压、药物性原因、
10、心理因素第11页，讲稿共45张，创作于星期二二、眩晕二、眩晕/头晕的临床症状及检查头晕的临床症状及检查眩晕眩晕/头晕的临床特点头晕的临床特点特征特征可能的诊断可能的诊断发作的持续时间发作的持续时间数秒钟数秒钟前庭性眩晕、心律失常、前庭性眩晕、心律失常、BPPV几分钟几分钟TIA、惊恐发作、偏头痛性眩晕、惊恐发作、偏头痛性眩晕20分钟至数小时分钟至数小时梅尼埃病、偏头痛性眩晕梅尼埃病、偏头痛性眩晕数天至数周数天至数周前庭神经炎、脑干前庭神经炎、脑干/小脑卒中或脱髓鞘、偏头痛性小脑卒中或脱髓鞘、偏头痛性眩晕眩晕持续性持续性神经系统疾病、双侧前庭功能减退、慢性中毒、神经系统疾病、双侧前庭功能减退、慢
11、性中毒、心因性心因性第12页，讲稿共45张，创作于星期二二、眩晕二、眩晕/头晕的临床症状及检查头晕的临床症状及检查眩晕眩晕/头晕的临床特点头晕的临床特点特征特征可能的诊断可能的诊断诱发因素诱发因素头位改变头位改变BPPV、其他位置性眩晕、其他位置性眩晕月经、睡眠不良月经、睡眠不良偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕移动的视觉图案移动的视觉图案视觉性眩晕视觉性眩晕电梯或其他密闭空间、人群电梯或其他密闭空间、人群拥挤、高空或室外环境拥挤、高空或室外环境惊恐发作惊恐发作大声喊、瓦氏动作大声喊、瓦氏动作淋巴瘘综合征淋巴瘘综合征站立站立直立性低血压直立性低血压第13页，讲稿共45张，创作于星期二二、眩晕二、眩晕/头
12、晕的临床症状及检查头晕的临床症状及检查眩晕眩晕/头晕的临床特点头晕的临床特点特征特征可能的诊断可能的诊断伴随症状伴随症状畏光、头痛或视觉先兆畏光、头痛或视觉先兆偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕听力下降、耳鸣、耳胀满感听力下降、耳鸣、耳胀满感梅尼埃病、自身免疫性内耳疾病、听神经瘤梅尼埃病、自身免疫性内耳疾病、听神经瘤黑朦、晕厥黑朦、晕厥血管迷走反射病变、直立性低血压、心律失常血管迷走反射病变、直立性低血压、心律失常结膜充血、皮疹、肾脏疾病、关节结膜充血、皮疹、肾脏疾病、关节炎炎自身免疫性内耳疾病自身免疫性内耳疾病心悸、气短、震颤、胡思乱想、惊心悸、气短、震颤、胡思乱想、惊恐恐焦虑性疾病焦虑性疾病复视、构
13、音障碍、麻木、瘫痪、意复视、构音障碍、麻木、瘫痪、意识障碍识障碍后路我病变（包括缺血）、基底动脉性偏头痛后路我病变（包括缺血）、基底动脉性偏头痛第14页，讲稿共45张，创作于星期二二、眩晕二、眩晕/头晕的临床症状及检查头晕的临床症状及检查眩晕眩晕/头晕的床边检查头晕的床边检查检检 查查意意 义义自发性眼球震颤自发性眼球震颤外周性或中枢性前庭疾病外周性或中枢性前庭疾病外周性：眼震特点是水平外周性：眼震特点是水平-旋转、非注视性增旋转、非注视性增强强中枢性：眼震表现是任何方向（上、下、旋中枢性：眼震表现是任何方向（上、下、旋转、水平）转、水平）VOR检查（甩头实验）检查（甩头实验）可发行多数外周性
14、前庭病变（即可发行多数外周性前庭病变（即60%）眼球运动（跟踪、扫视、眼球运动（跟踪、扫视、VOR抑制）抑制）异常时提示中枢性损伤异常时提示中枢性损伤位置试验位置试验确诊确诊BPPV（极罕见与后颅窝病变）（极罕见与后颅窝病变）第15页，讲稿共45张，创作于星期二二、眩晕二、眩晕/头晕的临床症状及检查头晕的临床症状及检查眩晕眩晕/头晕的床边检查头晕的床边检查检检 查查意意 义义Romberg实验实验 正常正常 向一侧倾倒向一侧倾倒 睁眼时摇晃睁眼时摇晃 闭眼后摇晃闭眼后摇晃见于大多数头晕病人见于大多数头晕病人急性前庭病变急性前庭病变急性小脑急性小脑/脑干病变脑干病变脊髓后索病变脊髓后索病变/周围
15、神经病周围神经病步态异常步态异常小脑性、帕金森病性、痉挛性、失用性等神小脑性、帕金森病性、痉挛性、失用性等神经系统疾病经系统疾病闭眼踏步或闭眼踏步或Unterberger试验试验外周性前庭损伤时向患侧偏斜外周性前庭损伤时向患侧偏斜对推、拉试验的姿势反应对推、拉试验的姿势反应帕金森综合征帕金森综合征第16页，讲稿共45张，创作于星期二二、眩晕二、眩晕/头晕的临床症状及检查头晕的临床症状及检查眩晕眩晕/头晕的辅助检查头晕的辅助检查检检 查查意意 义义纯音测听力纯音测听力梅尼埃病的疾病检查（常为低频率缺失）梅尼埃病的疾病检查（常为低频率缺失）听神经瘤的危险信号听神经瘤的危险信号大多数其他前庭疾病患者
16、表现正常大多数其他前庭疾病患者表现正常脑干听觉诱发电位（脑干听觉诱发电位（BAEP）常用于一侧听力减退的听神经瘤病人筛选常用于一侧听力减退的听神经瘤病人筛选冷热试验和旋转试验冷热试验和旋转试验冷热试验：一侧缺失，常见于外周性前庭疾冷热试验：一侧缺失，常见于外周性前庭疾病优势偏向，提示双侧前庭功能不对称性，病优势偏向，提示双侧前庭功能不对称性，但无特异性但无特异性第17页，讲稿共45张，创作于星期二二、眩晕二、眩晕/头晕的临床症状及检查头晕的临床症状及检查眩晕眩晕/头晕的辅助检查头晕的辅助检查检检 查查意意 义义眼球运动电图眼球运动电图/视频眼球运动电视频眼球运动电图图有助于辨别中枢性病变，但绝
17、不能取代眼球有助于辨别中枢性病变，但绝不能取代眼球运动的体格检查运动的体格检查MRI应用指征：应用指征：中枢性症状中枢性症状/体征体征 非典型的位置性眼震非典型的位置性眼震 单侧进展性感音神经性聋单侧进展性感音神经性聋适用于后颅窝病变（适用于后颅窝病变（MRI优于优于CT）第18页，讲稿共45张，创作于星期二三、单发性持续性眩晕三、单发性持续性眩晕单次发作但持续较长的眩晕诊断要点单次发作但持续较长的眩晕诊断要点疾病类型疾病类型主要特点主要特点前庭神经元炎前庭神经元炎急性眩晕发作，伴有恶心、平衡障碍和快相朝向健侧的自急性眩晕发作，伴有恶心、平衡障碍和快相朝向健侧的自发性眼震发性眼震单侧单侧VOR
18、减退，向患侧倾倒减退，向患侧倾倒数日至数周内好转数日至数周内好转急性脑干或小脑病变急性脑干或小脑病变（如脑卒中、脱髓鞘）（如脑卒中、脱髓鞘）眩晕发作伴脑干或小脑病变体征眩晕发作伴脑干或小脑病变体征病程各不相同病程各不相同MRI常见前庭常见前庭-中枢通路受损中枢通路受损初次发作的偏头痛性眩晕初次发作的偏头痛性眩晕急性眩晕可持续数日急性眩晕可持续数日多表现为中枢性眼震和共济失调多表现为中枢性眼震和共济失调偏头痛史，发作中常伴有偏头痛症状偏头痛史，发作中常伴有偏头痛症状初次发作的梅尼埃病初次发作的梅尼埃病持续数小时的眩晕发作可能是梅尼埃病早期的唯一症状持续数小时的眩晕发作可能是梅尼埃病早期的唯一症状
19、伴有听力丧失、耳鸣及耳胀满感伴有听力丧失、耳鸣及耳胀满感其它原因其它原因迷路梗死、外淋巴瘘、细菌性迷路炎、药物迷路梗死、外淋巴瘘、细菌性迷路炎、药物/酒精中毒酒精中毒第19页，讲稿共45张，创作于星期二四、复发性眩晕四、复发性眩晕复发眩晕的诊断要点复发眩晕的诊断要点疾疾 病病主要特点主要特点偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕自发性或位置性眩晕，每次发作持续数秒到数天；有自发性或位置性眩晕，每次发作持续数秒到数天；有偏头痛病史；眩晕发作时伴有偏头痛症状；眩晕由偏偏头痛病史；眩晕发作时伴有偏头痛症状；眩晕由偏头痛特异诱因所诱发头痛特异诱因所诱发良性反复发作性眩晕良性反复发作性眩晕（可能的偏头痛性眩晕）（可能
20、的偏头痛性眩晕）临床表现欲偏头痛眩晕相同，但同偏头痛的相关度不临床表现欲偏头痛眩晕相同，但同偏头痛的相关度不明显，如：无个人偏头痛史，整个发作过程中无偏头明显，如：无个人偏头痛史，整个发作过程中无偏头痛症状痛症状梅尼埃病梅尼埃病眩晕发作持续眩晕发作持续20分钟到数小时，同时伴有听力减退、分钟到数小时，同时伴有听力减退、耳鸣和耳胀满感；数年内听力进行性减退耳鸣和耳胀满感；数年内听力进行性减退椎椎-基底动脉短暂性缺血基底动脉短暂性缺血发作发作眩晕发作持续数分钟，常伴有共济失调、构音障碍、眩晕发作持续数分钟，常伴有共济失调、构音障碍、复视或视野缺损；老年患者伴有血管病的危险因素复视或视野缺损；老年患
21、者伴有血管病的危险因素第20页，讲稿共45张，创作于星期二四、复发性眩晕四、复发性眩晕复发眩晕的诊断要点复发眩晕的诊断要点疾疾 病病主要特点主要特点反复阵发性眩晕反复阵发性眩晕每天数次短暂的眩晕发作（数秒钟），可伴有耳蜗症状；每天数次短暂的眩晕发作（数秒钟），可伴有耳蜗症状；常对卡马西平反应良好；推测病因是血管压迫第八脑神经常对卡马西平反应良好；推测病因是血管压迫第八脑神经外淋巴瘘外淋巴瘘眩晕发生于头部外伤、气压伤、镫骨切除术后，往往由于眩晕发生于头部外伤、气压伤、镫骨切除术后，往往由于咳嗽、打喷嚏、用力或高调的声音诱发，正常持续的时间咳嗽、打喷嚏、用力或高调的声音诱发，正常持续的时间不固定不
22、固定其他少见的原因其他少见的原因自身免疫性内耳疾病、内耳梅毒、前庭神经鞘瘤、前庭性自身免疫性内耳疾病、内耳梅毒、前庭神经鞘瘤、前庭性癫痫、不全代偿的前庭功能障碍、耳硬化症、癫痫、不全代偿的前庭功能障碍、耳硬化症、Pagets病、病、II型发作性共济失调、家族偏瘫性偏头痛型发作性共济失调、家族偏瘫性偏头痛第21页，讲稿共45张，创作于星期二五、复发性头晕五、复发性头晕直立性低血压的要点直立性低血压的要点病病 史史站立后头晕持续数秒至数分钟，坐位或躺下后缓解；可能曾经出现站立后头晕持续数秒至数分钟，坐位或躺下后缓解；可能曾经出现过晕厥过晕厥危险因素：老龄或因脱水、高温、过多食入碳水化合物、长期卧床
23、、危险因素：老龄或因脱水、高温、过多食入碳水化合物、长期卧床、用了影响血压的药物等因素用了影响血压的药物等因素临床表现临床表现起立后收缩血压下降起立后收缩血压下降20mmHg病理生理病理生理多因素：自主神经功能紊乱、体液容量减少、血管扩张、贫血、神多因素：自主神经功能紊乱、体液容量减少、血管扩张、贫血、神经反射机制异常经反射机制异常检检 查查体位性血压检查，心率变异性检查，倾斜试验和有关自主神经功能体位性血压检查，心率变异性检查，倾斜试验和有关自主神经功能的检查的检查治治 疗疗停用禁忌药物，增加盐水摄入，少量多餐，夜间抬高头和躯干，酌停用禁忌药物，增加盐水摄入，少量多餐，夜间抬高头和躯干，酌情
24、用醋酸氟氢可的松、米多君、促红细胞生成素；健康教育（如站情用醋酸氟氢可的松、米多君、促红细胞生成素；健康教育（如站起时应缓慢），针对神经反射性晕厥进行站立训练起时应缓慢），针对神经反射性晕厥进行站立训练第22页，讲稿共45张，创作于星期二五、复发性头晕五、复发性头晕心律失常所致头晕的要点心律失常所致头晕的要点病病 史史发作性晕倒感持续数秒至数分钟，有时伴发心悸，可发展为发作性晕倒感持续数秒至数分钟，有时伴发心悸，可发展为晕厥，常有心脏病史晕厥，常有心脏病史临床表现临床表现有心脏病的临床表现，发作间歇期可能正常有心脏病的临床表现，发作间歇期可能正常病理生理病理生理心动过缓（心动过缓（170次次/
25、分）均可影响脑分）均可影响脑灌注灌注检检 查查常规心电图、动态心电图；少数情况下需要做有创性电生理常规心电图、动态心电图；少数情况下需要做有创性电生理检查或植入埋藏式心电循环记录器检查或植入埋藏式心电循环记录器治治 疗疗纠正代谢或电解质紊乱、抗心律失常药物、心脏起搏器、植纠正代谢或电解质紊乱、抗心律失常药物、心脏起搏器、植入式心率转复除颤器、射频消融入式心率转复除颤器、射频消融第23页，讲稿共45张，创作于星期二五、复发性头晕五、复发性头晕心理障碍性头晕的要点心理障碍性头晕的要点病病 史史阵发性（偶尔持续性）头晕，常伴有自主神经症状和严重恐阵发性（偶尔持续性）头晕，常伴有自主神经症状和严重恐惧
26、，可伴有前庭功能紊乱（与心理障碍共存）惧，可伴有前庭功能紊乱（与心理障碍共存）临床表现临床表现常仅表现为单纯的心理障碍性头晕，但亚临床性前庭功能异常仅表现为单纯的心理障碍性头晕，但亚临床性前庭功能异常或前庭疾病并不少见常或前庭疾病并不少见病理生理病理生理常与焦虑有关，源于感知信号处理过程中的矛盾和冲突；有常与焦虑有关，源于感知信号处理过程中的矛盾和冲突；有时源于前庭功能异常；过度换气导致脑血液灌注减低而出现时源于前庭功能异常；过度换气导致脑血液灌注减低而出现头晕头晕检检 查查前庭功能检查、听力测验、精神状态评估前庭功能检查、听力测验、精神状态评估治治 疗疗行为疗法、抗焦虑药、前庭功能康复训练行
27、为疗法、抗焦虑药、前庭功能康复训练第24页，讲稿共45张，创作于星期二五、复发性头晕五、复发性头晕药源性头晕和平衡障碍药源性头晕和平衡障碍作用机制作用机制 药物种类药物种类药物举例药物举例镇静镇静镇定剂镇定剂巴比妥酸盐巴比妥酸盐脂肪族吩噻嗪类脂肪族吩噻嗪类地西泮、阿普唑仑地西泮、阿普唑仑苯巴比妥苯巴比妥氯丙嗪氯丙嗪前庭抑制前庭抑制抗组胺剂抗组胺剂苯二氮卓类苯二氮卓类抗胆碱能类抗胆碱能类茶苯海明、异丙嗪茶苯海明、异丙嗪地西泮、劳拉西泮地西泮、劳拉西泮莨菪碱莨菪碱耳毒性耳毒性氨基糖甙类氨基糖甙类糖肽抗生素糖肽抗生素烷化剂烷化剂袢利尿剂（可逆）袢利尿剂（可逆）非甾体类抗炎药（可逆）非甾体类抗炎药（可
28、逆）抗疟疾药（可逆）抗疟疾药（可逆）庆大霉素、链霉素庆大霉素、链霉素万古霉素万古霉素顺铂顺铂呋塞米、依地尼酸呋塞米、依地尼酸阿司匹林、布洛芬阿司匹林、布洛芬奎宁、奎纳定奎宁、奎纳定小脑毒性小脑毒性抗癫痫药抗癫痫药苯二氮卓类苯二氮卓类无机盐无机盐卡马西平、苯妥英、苯巴比妥卡马西平、苯妥英、苯巴比妥地西泮、氯硝西泮地西泮、氯硝西泮锂盐锂盐第25页，讲稿共45张，创作于星期二五、复发性头晕五、复发性头晕药源性头晕和平衡障碍药源性头晕和平衡障碍作用机制作用机制 药物种类药物种类药物举例药物举例直立性低血压直立性低血压利尿剂利尿剂血管扩张剂血管扩张剂-受体阻滞剂受体阻滞剂-受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞
29、剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂三环抗抑郁药三环抗抑郁药脂肪族吩噻嗪类脂肪族吩噻嗪类多巴胺类多巴胺类单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂噻嗪类利尿剂、呋塞米噻嗪类利尿剂、呋塞米硝酸甘油、异山梨醇硝酸甘油、异山梨醇普萘洛尔、美托洛尔普萘洛尔、美托洛尔酚苄明、哌唑嗪酚苄明、哌唑嗪硝苯地平硝苯地平卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利阿米替林阿米替林氯丙嗪氯丙嗪左旋多巴、培高利特左旋多巴、培高利特反苯环丙胺反苯环丙胺降低血糖降低血糖抗糖尿病药物抗糖尿病药物-受体阻滞剂受体阻滞剂单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂胰岛素、磺酰脲类胰岛素、磺酰脲类普萘洛尔普萘洛尔苯环丙胺苯环丙胺其他类其
30、他类抗疟疾药抗疟疾药喹诺酮类抗生素喹诺酮类抗生素甲氟喹甲氟喹氧氟沙星、曲伐沙星氧氟沙星、曲伐沙星第26页，讲稿共45张，创作于星期二六、位置性眩晕六、位置性眩晕常见位置性眩晕的诊断要点常见位置性眩晕的诊断要点眩晕类型眩晕类型主要特点主要特点后半规管良性发作后半规管良性发作性位置性眩晕（性位置性眩晕（PC-BPPV），占全部位），占全部位置性眩晕的置性眩晕的80%以以上上短暂发作（短暂发作（30秒），由翻身、躺下、坐起、头部后秒），由翻身、躺下、坐起、头部后仰或前倾所诱发仰或前倾所诱发症状发作持续数周至数月，缓解期可长达数年以向症状发作持续数周至数月，缓解期可长达数年以向地性旋转性眼震为主，眼震
31、方向朝向悬头时位置低地性旋转性眼震为主，眼震方向朝向悬头时位置低的一侧的一侧水平半规管良性发水平半规管良性发作性位置性眩晕，作性位置性眩晕，占全部位置性眩晕占全部位置性眩晕的的20%以下以下发作主要由侧翻身诱发，常与发作主要由侧翻身诱发，常与PC-BPPV交替发生，交替发生，左或右侧卧时，出现向地性短暂性水平眼震（变异左或右侧卧时，出现向地性短暂性水平眼震（变异型可能表现为型可能表现为 离地性水平眼震）离地性水平眼震）第27页，讲稿共45张，创作于星期二六、位置性眩晕六、位置性眩晕常见位置性眩晕的诊断要点常见位置性眩晕的诊断要点眩晕类型眩晕类型主要特点主要特点偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕可以表现为
32、位置性眩晕，有偏头痛病史，眩晕发作可以表现为位置性眩晕，有偏头痛病史，眩晕发作期出现特征性的偏头痛伴随症状，眩晕可持续数分期出现特征性的偏头痛伴随症状，眩晕可持续数分钟至数日，可出现任何形式的眼震钟至数日，可出现任何形式的眼震中枢性位置性眩晕中枢性位置性眩晕单次发作的持续时间不定，眩晕的诱发位置和眼震单次发作的持续时间不定，眩晕的诱发位置和眼震的表现不定，可有脑干或小脑损伤的体征，个别症的表现不定，可有脑干或小脑损伤的体征，个别症状可能与状可能与BPPV相似，但不完全相同相似，但不完全相同其他眩晕其他眩晕酒精性位置性眩晕和眼震、外淋巴瘘、前庭阵发症、酒精性位置性眩晕和眼震、外淋巴瘘、前庭阵发症
33、、巨球蛋白血症、胺碘酮中毒、颈性眩晕巨球蛋白血症、胺碘酮中毒、颈性眩晕第28页，讲稿共45张，创作于星期二七、慢性头晕与平衡障碍七、慢性头晕与平衡障碍l患者存在长期持续性头晕患者存在长期持续性头晕l多次、多地、多科医师看病多次、多地、多科医师看病l多种检查无果多种检查无果l上述情况究竟该如何诊断？上述情况究竟该如何诊断？l是否存在被忽略问题？是否存在被忽略问题？l如何治疗如何治疗第29页，讲稿共45张，创作于星期二七、慢性头晕与平衡障碍七、慢性头晕与平衡障碍l表现形式表现形式轻微旋转感、轻微酒醉感轻微旋转感、轻微酒醉感漂浮感、轻微不稳感漂浮感、轻微不稳感l仔细了解发病情况（包括既往史）仔细了解
34、发病情况（包括既往史）l病初是否有过一次病初是否有过一次/数次旋转性眩晕数次旋转性眩晕l可能上述两种均没有过可能上述两种均没有过第30页，讲稿共45张，创作于星期二七、慢性头晕与平衡障碍七、慢性头晕与平衡障碍慢性头晕的分析慢性头晕的分析方方 法法思考内容思考内容尽量确诊一些综合征尽量确诊一些综合征代偿不完全的前庭病变代偿不完全的前庭病变视觉性眩晕视觉性眩晕驾驶者定向异常综合征驾驶者定向异常综合征心理障碍性疾病心理障碍性疾病慢性偏头痛性眩晕慢性偏头痛性眩晕晚期梅尼埃病晚期梅尼埃病双侧前庭功能衰退双侧前庭功能衰退神经系统疾病神经系统疾病回顾性诊断回顾性诊断是否以是否以BPPVBPPV、前庭神经炎、
35、复发性眩晕（如偏头痛性、前庭神经炎、复发性眩晕（如偏头痛性、梅尼埃病）或脑干卒中起病梅尼埃病）或脑干卒中起病病初的症状是否还存在，医师面对的是否仅仅是慢性病初的症状是否还存在，医师面对的是否仅仅是慢性头晕症状头晕症状第31页，讲稿共45张，创作于星期二七、慢性头晕与平衡障碍七、慢性头晕与平衡障碍慢性头晕的分析慢性头晕的分析方方 法法思考内容思考内容多因素分析多因素分析是否有其他因素阻碍前庭功能的代偿作用是否有其他因素阻碍前庭功能的代偿作用波动性的前庭疾病：反复发作的眩晕波动性的前庭疾病：反复发作的眩晕视觉障碍：斜视、白内障手术视觉障碍：斜视、白内障手术本体觉障碍：周围神经病（糖尿病性、酒精性）
36、本体觉障碍：周围神经病（糖尿病性、酒精性）神经系统疾病：脑白质缺血性疾病神经系统疾病：脑白质缺血性疾病骨关节问题和缺乏运动骨关节问题和缺乏运动缺乏自信，例如害怕跌倒及其他心理障碍缺乏自信，例如害怕跌倒及其他心理障碍年龄因素年龄因素差异性治疗差异性治疗发作性眩晕的特异性治疗：发作性眩晕的特异性治疗：BPPVBPPV：手法复位：手法复位 偏头痛性眩晕：偏头痛预防偏头痛性眩晕：偏头痛预防 梅尼埃病：低盐饮食、倍他司丁梅尼埃病：低盐饮食、倍他司丁 康复治疗（包括健康教育）：用于所有患者康复治疗（包括健康教育）：用于所有患者 治疗潜在的合并症：如骨关节病、抑郁症和糖尿病，尽量不使用前庭抑治疗潜在的合并症
37、：如骨关节病、抑郁症和糖尿病，尽量不使用前庭抑制或镇静剂（如能做到，则尽可能停药或减量）制或镇静剂（如能做到，则尽可能停药或减量）第32页，讲稿共45张，创作于星期二七、慢性头晕与平衡障碍七、慢性头晕与平衡障碍慢性头晕的分析慢性头晕的分析方方 法法思考内容思考内容确定确定“慢性头晕慢性头晕”不是步态问题不是步态问题需明确是头部还是腿部问题需明确是头部还是腿部问题给予步态、姿势、给予步态、姿势、RombergRomberg征、眼动状况和常规神经系征、眼动状况和常规神经系统检查统检查 小脑疾病：眼动异常、步态小脑疾病：眼动异常、步态/肢体共济失调肢体共济失调 帕金森病：静止性震颤、肌张力增高、运动
38、异常帕金森病：静止性震颤、肌张力增高、运动异常 锥体束损害：腱反射亢进、巴氏征阳性锥体束损害：腱反射亢进、巴氏征阳性 外周神经病：远端肢体无力和感觉障碍外周神经病：远端肢体无力和感觉障碍 额叶疾病额叶疾病/脑积水：迈步困难、步态识失用或迟缓脑积水：迈步困难、步态识失用或迟缓第33页，讲稿共45张，创作于星期二八、老年人头晕八、老年人头晕/眩晕临床要点眩晕临床要点病病 因因主要特点主要特点生理性老化生理性老化慢性平衡障碍（多为轻度）和头晕，常缘于年龄相关的慢性平衡障碍（多为轻度）和头晕，常缘于年龄相关的前庭、视觉、躯体感觉和运动功能减退前庭、视觉、躯体感觉和运动功能减退药物源性头晕药物源性头晕可
39、为永久性、波动性或阵发性头晕；药物的作用：镇静、可为永久性、波动性或阵发性头晕；药物的作用：镇静、前庭抑制、耳毒性、小脑毒性、直立性低血压、低血糖前庭抑制、耳毒性、小脑毒性、直立性低血压、低血糖等等良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕短暂发作（短暂发作（3030秒）；常由翻身、起卧、仰头或低头等动秒）；常由翻身、起卧、仰头或低头等动作诱发；发作期数周到数月，间歇期数年；侧悬头位置作诱发；发作期数周到数月，间歇期数年；侧悬头位置试验可见朝向地面的旋转性眼震试验可见朝向地面的旋转性眼震直立性低血压直立性低血压发作短暂的头晕，持续数秒到数分钟；直立位诱发，持发作短暂的头晕，持续数秒到数分钟；直立
40、位诱发，持续数秒到数分钟，坐位或卧位可缓解；直立位时收缩压续数秒到数分钟，坐位或卧位可缓解；直立位时收缩压下降下降20mmHg20mmHg第34页，讲稿共45张，创作于星期二八、老年人头晕八、老年人头晕/眩晕临床要点眩晕临床要点病病 因因主要特点主要特点血管性疾病血管性疾病症状由病变的部位决定：症状由病变的部位决定：迷路迷路TIA/TIA/梗死：眩晕伴随听力丧失梗死：眩晕伴随听力丧失 脑干脑干TIA/TIA/梗死：眩晕伴随神经症状梗死：眩晕伴随神经症状 广泛白质损伤：慢性平衡障碍和头晕广泛白质损伤：慢性平衡障碍和头晕神经系统疾病神经系统疾病感觉系统和运动系统受累时可导致头晕和平衡障碍，如：感觉
41、系统和运动系统受累时可导致头晕和平衡障碍，如：多发性神经病、脊髓病、帕金森病、伴有眼震综合征的多发性神经病、脊髓病、帕金森病、伴有眼震综合征的小脑疾病、脑积水等小脑疾病、脑积水等心律失常心律失常头晕持续数秒钟，可能伴有心悸；可由心动过缓（头晕持续数秒钟，可能伴有心悸；可由心动过缓（40/170/170/分）引起分）引起骨科疾病骨科疾病髋关节及膝关节疾病髋关节及膝关节疾病第35页，讲稿共45张，创作于星期二九、眩晕九、眩晕/头晕的治疗要点头晕的治疗要点特异性治疗特异性治疗举例：举例：BPPV的手法治疗的手法治疗偏头痛性眩晕的预防性治疗偏头痛性眩晕的预防性治疗庆大霉素治疗梅尼埃病庆大霉素治疗梅尼埃
42、病抗凝血药治疗抗凝血药治疗TIA认知认知-行为学疗法治焦虑症行为学疗法治焦虑症重树信心，提供信重树信心，提供信息和咨询息和咨询缓解不必要的恐惧情绪，为患者提供方便可行缓解不必要的恐惧情绪，为患者提供方便可行的治疗平台的治疗平台第36页，讲稿共45张，创作于星期二九、眩晕九、眩晕/头晕的治疗要点头晕的治疗要点前庭康复前庭康复慢性头晕和平衡障碍的治疗慢性头晕和平衡障碍的治疗训练项目包括：训练项目包括：头头-眼协调（视前庭协调）眼协调（视前庭协调）平衡重建平衡重建 步态训练步态训练 视觉脱敏视觉脱敏 球类运动球类运动急性眩晕伴恶心、呕吐的急性眩晕伴恶心、呕吐的非特异治疗非特异治疗举例：茶苯海明、氯吡
43、嗪、异丙嗪举例：茶苯海明、氯吡嗪、异丙嗪其它治疗其它治疗手术（例如顽固性手术（例如顽固性BPPV和梅尼埃病）和梅尼埃病）应急处理应急处理成立患者互助小组成立患者互助小组第37页，讲稿共45张，创作于星期二十、家庭康复训练运动十、家庭康复训练运动凝视训练凝视训练眼球上下左右转动眼球上下左右转动头部运动凝视固定不动的视靶头部运动凝视固定不动的视靶头部运动凝视移动的视靶头部运动凝视移动的视靶姿势训练姿势训练（睁、闭眼均需训练，闭眼时需加强对患者的保护睁、闭眼均需训练，闭眼时需加强对患者的保护）双脚尽可能地靠拢和站立双脚尽可能地靠拢和站立单脚站立，脚跟对脚尖直线行走单脚站立，脚跟对脚尖直线行走在站立和
44、行走情况下，分别重复头在站立和行走情况下，分别重复头-眼运动眼运动绕圈行走，绕支撑点转圈，上斜坡和楼梯，绕障碍物行走绕圈行走，绕支撑点转圈，上斜坡和楼梯，绕障碍物行走在变化的地面及视觉环境中进行头眼固定和不固定的站立和行走在变化的地面及视觉环境中进行头眼固定和不固定的站立和行走用手指触摸自己脚趾，或做弯腰扭腰等有氧运动用手指触摸自己脚趾，或做弯腰扭腰等有氧运动第38页，讲稿共45张，创作于星期二十、家庭康复训练运动十、家庭康复训练运动头部训练头部训练（分别在睁眼和闭眼时进行）（分别在睁眼和闭眼时进行）低头、抬头低头、抬头向两侧转头向两侧转头头部侧斜（从一侧肩部向另一侧肩部运动）头部侧斜（从一侧
45、肩部向另一侧肩部运动）位置训练位置训练（分别在睁眼和闭眼时进行）（分别在睁眼和闭眼时进行）坐位弯腰向前触摸地板坐位弯腰向前触摸地板弯腰时头部转向一侧，而后转向另一侧弯腰时头部转向一侧，而后转向另一侧平卧位，整个人体由一侧转向另一侧平卧位，整个人体由一侧转向另一侧由卧位（仰卧、侧卧位）坐起由卧位（仰卧、侧卧位）坐起头部先转向一侧，而后再转向另一侧头部先转向一侧，而后再转向另一侧第39页，讲稿共45张，创作于星期二十一、眩晕、恶心、呕吐的药物治疗十一、眩晕、恶心、呕吐的药物治疗常用名常用名分类分类主要作用主要作用镇静镇静其他副作用其他副作用美克洛嗪美克洛嗪抗组胺抗组胺AV+、AE+口干口干苯海拉明
46、苯海拉明抗组胺抗组胺+抗胆碱能抗胆碱能AV+、AE+口干口干茶苯海明茶苯海明抗组胺抗组胺+抗胆碱能抗胆碱能AV+、AE+口干口干东莨菪碱东莨菪碱抗胆碱能抗胆碱能AV+、AE+口干、心动过速、记忆口干、心动过速、记忆障碍（老年人）障碍（老年人）桂利嗪桂利嗪钙拮抗钙拮抗+抗组胺抗组胺AV+体重增加、抑郁、帕金体重增加、抑郁、帕金森病样症状森病样症状地西泮地西泮苯二氮卓类苯二氮卓类AV+、AE+、抗、抗焦虑焦虑+昏睡、成瘾、戒断症状昏睡、成瘾、戒断症状劳拉西泮劳拉西泮苯二氮卓类苯二氮卓类AV+、AE+、抗、抗焦虑焦虑+昏睡、成瘾、戒断症状昏睡、成瘾、戒断症状异丙嗪异丙嗪抗组胺抗组胺+抗胆碱能抗胆碱能
47、+抗抗多巴胺能多巴胺能AV+、AE+昏睡、肌张力障碍、直昏睡、肌张力障碍、直立性低血压、口干立性低血压、口干甲哌氯丙嗪甲哌氯丙嗪抗多巴胺能抗多巴胺能+抗组胺抗组胺AV+、AE+肌张力障碍、直立性低肌张力障碍、直立性低血压、口干血压、口干胃复安胃复安抗多巴胺能抗多巴胺能+抗胆碱能抗胆碱能AE+肌张力障碍、烦躁不安肌张力障碍、烦躁不安注：注：AV 抗眩晕；抗眩晕；AE 抗呕吐抗呕吐第40页，讲稿共45张，创作于星期二十二、集中特殊情况下用药十二、集中特殊情况下用药l急性前庭神经炎急性前庭神经炎病初病初24-48h24-48h内：用苯海拉明、异丙嗪内：用苯海拉明、异丙嗪激素激素l晕动病：东莨菪碱晕动
48、病：东莨菪碱l考虑血管压迫前庭神经：小剂量卡马西平考虑血管压迫前庭神经：小剂量卡马西平l眩晕持续时间长：倍他洛克、阿米替林眩晕持续时间长：倍他洛克、阿米替林第41页，讲稿共45张，创作于星期二十三、十三、10种常见的前庭抑制剂和止吐剂种常见的前庭抑制剂和止吐剂克洛嗪：具有抗胆碱能、抗组胺作用，起效慢，可维持克洛嗪：具有抗胆碱能、抗组胺作用，起效慢，可维持24h24h，25-50mg/d25-50mg/d苯海拉明：抗组胺、抗胆碱能作用，适应中度眩晕并恶心、晕苯海拉明：抗组胺、抗胆碱能作用，适应中度眩晕并恶心、晕动病，动病，25-50mg/25-50mg/次，次，TidTid茶海拉明：茶海拉明：5
49、0-100mg/50-100mg/次，次，TidTid桂利嗪：钙拮抗剂，适应中度急性眩晕，桂利嗪：钙拮抗剂，适应中度急性眩晕，75mg75mg，TidTid地西泮：地西泮：GABAGABA激动剂，激动剂，2-10mg/2-10mg/次，次，TidTid第42页，讲稿共45张，创作于星期二十三、十三、10种常见的前庭抑制剂和止吐剂种常见的前庭抑制剂和止吐剂劳拉西泮：劳拉西泮：0.5-2mg/0.5-2mg/次，次，TidTid甲哌氯丙嗪：甲哌氯丙嗪：12.5mg12.5mg，i.mi.m，BidBid异丙嗪：抗组胺、抗多巴胺能，异丙嗪：抗组胺、抗多巴胺能，8-25mg8-25mg，口服或，口服或
50、肌注肌注东莨菪碱：东莨菪碱：2mg2mg，TidTid胃复安：胃复安：10mg10mg，i.mi.m第43页，讲稿共45张，创作于星期二头头 晕晕 评评 估估 路路 径径完成病史采集和体检完成病史采集和体检（I）眩晕其他头晕伴神经症状和体征耳科检查耳科检查N头外伤Y盯聆/鼓膜正常听觉症状美尼尔病迷路炎YHallpikeHallpike（IIII）NBPPVEpley复位（II）+前庭神经炎-发热 NCT/MRI（III）CT/LP（I）YN基底动脉偏头痛肿瘤卒中-+CT（I）骨折骨折出血出血颅高压颅高压迷路震荡迷路震荡+-第44页，讲稿共45张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第45页，讲