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1、关于机械通气模式概论关于机械通气模式概论第1页，讲稿共172张，创作于星期二呼吸机的基本功能呼吸机的基本功能n能能“扩张扩张”病人的肺病人的肺(I)n能能“决定决定”何时停止吸气何时停止吸气(I to E)n能能“允许允许”病人被动呼气病人被动呼气(E)n能能“决决定定”何何时时停停止止呼呼气气并并能能转转向向吸气吸气(E to I)第2页，讲稿共172张，创作于星期二 各种通气模式的定义及其特点各种通气模式的定义及其特点n机械呼吸类型可分为四类：机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸n分分类类依依据据有有3点点：由由谁谁来来触触发发通通气
2、气，通通气气期期间间吸吸气气流流速速由由谁谁来限制，通气由谁来切换来限制，通气由谁来切换n“触触发发”可可由由机机器器定定时时（控控制制通通气气）或或有有患患者者用用力力来来启启动动（辅辅助助、支支持持或或自自主主通通气气）。“限限制制”一一般般是是靠靠设设置置流流量量（压压力力可可变变）或或设设置置压压力力（流流量量可可变变）来来进进行行。“切切换换”一一般般是是靠靠设设置置容量、时间或流量来进行。容量、时间或流量来进行。n所所谓谓“机机械械通通气气模模式式”，实实际际上上就就是是指指令令，辅辅助助、支支持持和和自自主呼吸的理想结合和不同组合主呼吸的理想结合和不同组合 。第3页，讲稿共172
3、张，创作于星期二 由机器和患者控制时相的变化特殊结合来由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型定义呼吸类型 通气方式通气方式 触发触发 限制限制 切换切换 指令（控制）指令（控制）机器机器 机器机器 机器机器 辅助辅助 患者患者 机器机器 机器机器 支持支持 患者患者 机器机器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者吸气启动，吸气幅度，呼气启动吸气启动，吸气幅度，呼气启动第4页，讲稿共172张，创作于星期二时相参数时相参数Phase VariablesA/触发触发患儿患儿(辅助辅助)时间时间(控制控制)B/限制限制容量容量压力压力C/切换切换容量容量时间时间ABC第5页，讲稿
4、共172张，创作于星期二必须要掌握的几个模式必须要掌握的几个模式1、辅助、辅助-控制通气模式（控制通气模式（A/C)压力控制通气（压力控制通气（PCV)容量控制通气（容量控制通气（VCV）2、同步间歇指令通气模式（、同步间歇指令通气模式（SIMV）3、压力支持通气（、压力支持通气（PSV）关键是要深入理解关键是要深入理解第6页，讲稿共172张，创作于星期二EstebanEsteban等等等等(Am J Respir Crit Care Med 2000;161:14501458)(Am J Respir Crit Care Med 2000;161:14501458)412 ICU,用机用机1
5、638例例,所用通气模式所用通气模式平时撤机时A-CV47%93%PSV36%SIMV6%SIMV+PSV28%PSV15%SIMV5%SIMV+PSV25%间歇自主呼吸17%其他7%每天自主呼吸4%其他(BIPAP,2种以上方法)9%第7页，讲稿共172张，创作于星期二2226位医生的问卷调查位医生的问卷调查日常最喜欢应用模式A-CV62%撤机方法PSV34%SIMV或+PSV35%第8页，讲稿共172张，创作于星期二第一节第一节 常用通气模式常用通气模式第9页，讲稿共172张，创作于星期二通气模式的发展通气模式的发展切换切换控制控制双相控制双相控制闭环通气闭环通气第10页，讲稿共172张，
6、创作于星期二一、辅助通气一、辅助通气,控制通气控制通气,辅助辅助-控制通气控制通气第11页，讲稿共172张，创作于星期二辅助通气辅助通气（Assisted Ventilation，AV）定定义义：AV是是在在患患者者吸吸气气用用力力时时依依靠靠气气道道压压的的降降低低（压压力力触触发发）或或流流量量的的改改变变（流流量量触触发发）来来触触发发，触触发发后后呼呼吸吸机机即即按按预预设设潮潮气气量量（或或吸吸气气压压力力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。第12页，讲稿共
7、172张，创作于星期二n n预预设设潮潮气气量量过过大大或或自自主主呼呼吸吸频频率率过过快快可可导导致致通通气气过过度。度。n n压压力力触触发发敏敏感感度度一一般般设设置置于于-0.5至至至至-1.5-1.5 cmHcmH2 2OO水水水水平平平平，采采采采用用用用流流流流量量量量触触触触发发发发时时时时设设设设置置置置触触触触发发发发敏敏敏敏感感感感度度度度13L/min 13L/min。触触触触发发发发灵灵灵灵敏敏敏敏度度度度过高可导致自动切换（过高可导致自动切换（过高可导致自动切换（过高可导致自动切换（Self-Cycling）。）。nAV为为为为不不不不可可可可调调调调性性性性部部部
8、部分分分分通通通通气气气气支支支支持持持持，患患患患者者者者吸吸吸吸气气气气用用用用功功功功约约约约占占占占通通通通常常常常呼呼呼呼吸功的吸功的吸功的吸功的20%30%20%30%。nAV靠靠靠靠患患患患者者者者吸吸吸吸气气气气来来来来启启启启动动动动，无无无无触触触触发发发发就就就就不不不不提提提提供供供供通通通通气气气气辅辅辅辅助助助助。故故故故常常常常与与与与控制模式联用。控制模式联用。控制模式联用。控制模式联用。第13页，讲稿共172张，创作于星期二控制通气控制通气（Controlled Ventilation，CV）定定义义：CV又又称称指指令令通通气气，呼呼吸吸机机以以预预设设频频
9、率率定定时时触触发发，并并输输送送预预定定潮潮气气量量。即即呼呼吸吸机机完完全全代代替替患患者者的的自自主主呼呼吸吸。换换句句话话说说，患患者者的的呼呼吸吸方方式式（呼呼吸吸频频率率、潮潮气气量量、吸吸呼呼时时比比和和吸吸气气流流速速）完完全全由由呼呼吸吸机机控控制制，由由呼呼吸吸机机来来提供全部呼吸功。提供全部呼吸功。第14页，讲稿共172张，创作于星期二无无吸吸气气触触发发，压压力力上上升升前前无无反反向向波波出出现现，各各波波形形形形态态（包包括括压压力力上上升升坡坡度度，峰峰压压，下下降降坡坡度度以以及及吸吸气气时时间间）一一致致，表表明明为为时时间间指指令性通气。令性通气。控制通气控
10、制通气CV第15页，讲稿共172张，创作于星期二（1）患患有有严严重重呼呼吸吸抑抑制制或或呼呼吸吸暂暂停停，如如麻麻醉醉、中中枢枢神经系统功能障碍、或药物过量等。神经系统功能障碍、或药物过量等。（2）可可最最大大限限度度减减轻轻呼呼吸吸肌肌负负荷荷，降降低低呼呼吸吸氧氧耗耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。（3）为为心心肺肺功功能能储储备备差差的的患患儿儿提提供供最最大大呼呼吸吸支支持持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。CV主要用于主要用于第16页，讲稿共172张，创作于星期二（4）在在实实施施“非非生生理理性性”特特殊殊通通
11、气气方方式式，如如反反比比通通气气、分分侧侧肺肺通通气气、低低频频通通气气以以及及在在闭闭合合性性颅颅脑脑损损伤伤时时，为为减减少少脑脑血血流流和和降降低低颅颅内内压压故故意意采采用的过度通气等。用的过度通气等。（5）对对患患者者呼呼吸吸力力学学的的监监测测，如如呼呼吸吸阻阻力力、顺顺应应性性、PEEPi、潮潮气气末末CO2 浓浓度度、呼呼吸吸功功等等，只只有有在在CV控控制制通通气气时时测测定定才才准准确确可可靠靠，需需要要将将自自主呼吸打掉。主呼吸打掉。CV主要用于主要用于第17页，讲稿共172张，创作于星期二辅助辅助控制通气控制通气（Assist-control Ventilation,
12、A-CV）定定义义：结结合合AV和和CV的的特特点点，通通气气靠靠患患者者触触发发，并并以以CV的预设频率作为备用。的预设频率作为备用。nA-CV模模式式大大多多以以容容量量切切换换型型通通气气来来实实行行，应应用用容容量量切切换换A-CV时时，需需预预设设触触发发敏敏感感度度、潮潮气气量量（VT）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。n近近年年来来已已有有呼呼吸吸机机以以压压力力切切换换型型通通气气来来实实现现A-CV。此此时时需需预预设设的的呼呼吸吸机机参参数数有有：触触发发敏敏感感度度、压压力力水水平、吸气时间（平、吸气时间（Ti）和通气频率（
13、备用频率）。）和通气频率（备用频率）。第18页，讲稿共172张，创作于星期二在在每每次次压压力力-时时间间曲曲线线上上升升前前均均出出现现负负向向拐拐弯弯波波，说说明明每每次次机机械械通通气气均均由由患患者者吸吸气气用用力力触触发发。出出现现的的负负向向拐拐弯弯波波大大小小反反映映了了患患者者触触发发用用功功的的大大小小，若若应应用用流流量量触触发发（flow-by)，可可使使负负向向拐拐弯弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。触发的含义：压力降、流量波动触发的含义：压力降、流量波动辅助辅助-控制通控制通气气A-CV第19页，讲稿共172张，创作于星
14、期二 有有些些呼呼吸吸机机写写的的是是控控制制模模式式，实实际际上上是是A-CV模模式式。应应用用A-CV模模式式时时，预预设设频频率率应应与与实实际际频频率率相相近近，预预设设频频率率比比实实际际频频率率慢慢太太多多，可可导导致致反反比比通通气气和和气气体体陷陷闭闭。应应用用A-CV时应监测实际时应监测实际I:E比。比。第20页，讲稿共172张，创作于星期二A/C-VCV容量控制通气容量控制通气l时间及患儿触发时间及患儿触发,容量限制，恒定流速容量限制，恒定流速(大多数），容量或时间切换大多数），容量或时间切换l有些呼吸机称之为有些呼吸机称之为CMVl是目前使用最广，研究得最透的模式是目前使
15、用最广，研究得最透的模式第21页，讲稿共172张，创作于星期二A/C-VCV优点优点:稳定，潮气量有保障稳定，潮气量有保障稳定，分钟通气有保障稳定，分钟通气有保障医师很容易操作医师很容易操作用于：用于：手手术后术后药药物过量物过量严严重肺疾患，如：重肺疾患，如：ARDS ARDS第22页，讲稿共172张，创作于星期二Control:Only machine initiated mandatory breaths:Assist:Only patient initiated mandatory breaths:Assist/Control:machine and patient initiated
16、 breaths:VCVPawPawPaw第23页，讲稿共172张，创作于星期二A/C-VCV设置：设置：通气频率通气频率潮气量潮气量流速、流速、IT、IT%任选一任选一流量波形流量波形触发灵敏度触发灵敏度第24页，讲稿共172张，创作于星期二VCV典型波形（加吸气末停顿）典型波形（加吸气末停顿）第25页，讲稿共172张，创作于星期二顺应性顺应性=潮气量潮气量/驱动压驱动压OR Vt/(Pplat PEEP)第26页，讲稿共172张，创作于星期二RAW=change in pressure/change in flowOR (PIP Pplat)/peak flow第27页，讲稿共172张，创
17、作于星期二第28页，讲稿共172张，创作于星期二A/C-VCV容量控制通气容量控制通气缺点缺点若肺力学恶化，峰压及肺泡压上升，可致若肺力学恶化，峰压及肺泡压上升，可致危险。危险。恒定恒定流速可能难以满足病人需求。导致不流速可能难以满足病人需求。导致不同步且增加呼吸功（同步且增加呼吸功（WOB）若过度触发，可致呼吸性碱中毒若过度触发，可致呼吸性碱中毒第29页，讲稿共172张，创作于星期二A/C-VCVPtimeFlow第30页，讲稿共172张，创作于星期二V123456SEC.LPM120120Changingflowwaveforminvolumeventilationeffectoninsp
18、iratorytimeeffectonflowrate第31页，讲稿共172张，创作于星期二120123456SECV.LPM120IncreasingPeakFlowSettingcanreturnyoutoashortinsptime第32页，讲稿共172张，创作于星期二流量不足流量不足第33页，讲稿共172张，创作于星期二PressureFlow流量不足流量不足第34页，讲稿共172张，创作于星期二第35页，讲稿共172张，创作于星期二A/C-PCV压力控制通气压力控制通气压力控制通气压力控制通气(PCV)患儿及时间触发，压力限制，时间切换。患儿及时间触发，压力限制，时间切换。流速波形为
19、指数式减速波形，吸气末降为零流速波形为指数式减速波形，吸气末降为零保证压力，不保证容量保证压力，不保证容量目前欧美目前欧美PCV用得越来越多，原先仅限于小儿用，现用得越来越多，原先仅限于小儿用，现成人亦非常推崇。成人亦非常推崇。第36页，讲稿共172张，创作于星期二PCV/VCV波形对比波形对比VCVPCVPressureFlowtimePressureFlowtime第37页，讲稿共172张，创作于星期二第38页，讲稿共172张，创作于星期二A/C-PCV设置设置:呼吸频率呼吸频率吸气峰压吸气峰压IT or IT%触发灵敏度触发灵敏度第39页，讲稿共172张，创作于星期二压力控制通气压力控制
20、通气PFlowtimeAlveolarpressure第40页，讲稿共172张，创作于星期二123456SEC123456VT600cc-20120120SECV.LPM0450cc压力控制通气压力控制通气期望期望VT500，设置，设置PIP20，结果，结果VT450，如图示，如图示，要达到要达到500，应调整哪个参数？，应调整哪个参数？第41页，讲稿共172张，创作于星期二123456SEC123456VT-20120120SECV.LPM0500 cc450cc600 cc Lost VT压力控制通气压力控制通气第42页，讲稿共172张，创作于星期二12345630-10PawcmH20S
21、ecWhat if your pressure curve in PCV starts looking like this.What do you suppose is happening?Pressure higher than set压力控制通气压力控制通气Inspiratorytimeistoolong第43页，讲稿共172张，创作于星期二123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECV.LPMWhatdidwedotofixtheproblemwiththispatient?压力控制通气压力控制通气第44页，讲稿共172张，创作于星期二压力控制通气的优点压力
22、控制通气的优点能够满足病儿需要的可变流速能够满足病儿需要的可变流速减少病儿呼吸功减少病儿呼吸功肺泡快速充盈肺泡快速充盈改改善善气气体体分分布布，改改善善通通气气血血流流比比值值，改改善善氧氧合合可控制气道压可控制气道压第45页，讲稿共172张，创作于星期二压力控制通气缺点压力控制通气缺点潮气量不稳，有赖于病儿肺顺应性潮气量不稳，有赖于病儿肺顺应性若若气气道道 阻阻力力及及肺肺顺顺应应性性发发生生变变化化，可可致致潮潮气气量量不不稳稳 定定及及导导致致通通气气不不足足或或过度通气。过度通气。第46页，讲稿共172张，创作于星期二第47页，讲稿共172张，创作于星期二模式选择原则模式选择原则n刚上
23、机时均选用辅助控制通气模式刚上机时均选用辅助控制通气模式n顺应性低时应用压力控制通气顺应性低时应用压力控制通气n阻力高时选用容量控制通气阻力高时选用容量控制通气第48页，讲稿共172张，创作于星期二二、间歇指令通气，二、间歇指令通气，同步间歇指令通气同步间歇指令通气第49页，讲稿共172张，创作于星期二间歇指令通气间歇指令通气（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）n n定定定定义义义义：呼呼吸吸机机以以预预定定的的频频率率输输送送固固定定的的潮潮气气量量（或或压压力力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。n
24、 n大大大大多多多多数数数数呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机的的的的IMVIMV模模模模式式式式，指指指指令令令令通通通通气气气气以以以以容容容容量量量量切切切切换换换换方方方方式式式式来来来来实实实实施施施施，此此此此时时时时需需需需预预预预设设设设：潮潮潮潮气气气气量量量量（V VT T）、流流流流速速速速或或或或（和和和和）吸吸吸吸气气气气时时时时间间间间（TiTi）、指指指指令令令令通通通通气气气气频频频频率率率率和和和和触触触触发发发发敏敏敏敏感感感感度度度度。已已已已有有有有少少少少数数数数呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机以以以以压压压压力力力力切切切切换换换换方方方方式式式式来来来来实实实实行行
25、行行指指指指令令令令通通通通气气气气。此此此此时时时时需需需需预预预预设设设设：压压压压力力力力水水水水平平平平、TiTi、指指指指令令令令通通通通气气气气频频频频率率率率及及及及触发敏感度。触发敏感度。触发敏感度。触发敏感度。第50页，讲稿共172张，创作于星期二指指令令通通气气的的 输输送送不不管管患患者者的的吸吸气气用用力力情情况况，故故在在指指令令通通气气压压力力上上升升前前常常无无负负向向拐拐弯弯波波，两两次次指指令令通通气气间间可可见见低低幅幅波波动动的的自自主主呼呼吸吸波波形形，负负压压表表示吸气，正压代表呼气。示吸气，正压代表呼气。间歇指令通间歇指令通间歇指令通间歇指令通气气气
26、气IMVIMV第51页，讲稿共172张，创作于星期二IMV的缺点的缺点指指令令通通气气之之外外的的自自主主呼呼吸吸也也通通过过呼呼吸吸机机进进行行，并并没没有有得得到到机机械械辅辅助助，需需克克服服按按需需阀阀开开放放和和呼呼吸吸机机回回路路阻阻力力做做功功。如如果果通通过过功功能能不不佳佳的的按按需需阀阀持持久久应应用用IMVIMV就就就就可可可可能能能能加加加加重重重重呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌疲疲疲疲劳劳劳劳，增增增增加加加加氧氧氧氧耗耗耗耗，甚甚甚甚至至至至使使使使循循循循环环环环功功功功能能能能恶恶恶恶化化化化。为为为为了了了了克克克克服服服服呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机回回回回路路路路的
27、的的的阻阻阻阻力力力力，可可可可加加加加用用用用5cmH5cmH2O的吸气压力支持。的吸气压力支持。的吸气压力支持。的吸气压力支持。第52页，讲稿共172张，创作于星期二同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（Syncronic Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV）第53页，讲稿共172张，创作于星期二定定义义：进进行行IMV时时，让让指指令令通通气气的的输输送送与与患患者者的的吸吸气气用用力力同同步步。SIMV时时，在在指指令令通通气气压压力力上上升升前前常常有有患患者者吸吸气气用用力力引引起起的的负负向向拐弯波拐弯波同步间歇同步间歇指令通气指令通气S
28、IMV第54页，讲稿共172张，创作于星期二SIMV的优点的优点降低平均气道压降低平均气道压呼呼吸吸肌肌的的连连续续应应用用，使使呼呼吸吸肌肌功功能能得得到到维维持持和和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机改善改善V/Q比例比例应应用用SIMV，自自主主呼呼吸吸易易与与呼呼吸吸机机协协调调，减减少少对镇静剂的需要对镇静剂的需要第55页，讲稿共172张，创作于星期二增加患者的舒适感；增加患者的舒适感；能能较较好好维维持持酸酸碱碱平平衡衡，减减少少呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒的的发生；发生；可可根根据据患患者者需需要要，提提供供不不同同的的通通气气辅辅助助功功，并具
29、有预设指令通气水平的安全性。并具有预设指令通气水平的安全性。SIMV的优点的优点第56页，讲稿共172张，创作于星期二同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMVSIMV）压力流量或时间压力流量或时间触发触发 容量容量控制控制 时间时间切换切换 +自主呼吸自主呼吸基本参数基本参数触发灵敏度、频率触发灵敏度、频率潮气量、吸气流速、波形潮气量、吸气流速、波形 吸气时间、吸呼时比吸气时间、吸呼时比触发窗（触发窗（trigger windowtrigger window）triggerwindow第57页，讲稿共172张，创作于星期二同步间歇指令通气同步间歇指令通气（SIMVSIMV）压力、流量或时触
30、发压力、流量或时触发容量控制容量控制时间切换时间切换+自主呼吸自主呼吸基本参数基本参数触发灵敏度、频率触发灵敏度、频率潮气量、吸气流速、波形潮气量、吸气流速、波形 吸气时间、吸呼时比吸气时间、吸呼时比触发窗（触发窗（trigger windowtrigger window）triggerwindow第58页，讲稿共172张，创作于星期二 临临床床上上应应用用IMV和和SIMV，主主要要是是在在撤撤机机时时，作作为为控控制制通通气气到到完完全全自自主主呼呼吸吸之之间间的的过过渡渡。此此外外，在在很很多多情情况况下下，IMV和和SIMV也也已已作作为为长长期期通通气支持的标准技术。气支持的标准技术
31、。第59页，讲稿共172张，创作于星期二SIMV与与A/C的区别的区别设定呼吸机频率设定呼吸机频率1010次次/分分呼吸机的实际工作频率患者呼吸频率A-CMVSIMV05201010101010-1520第60页，讲稿共172张，创作于星期二三、压力支持通气（三、压力支持通气（PSV）n定定义义：患患者者吸吸气气触触发发后后，呼呼吸吸机机提提供供一一恒恒定定的的气气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏。道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏。n提提供供的的气气流流方方式式可可与与患患者者的的吸吸气气流流速速需需要要相相协协调调，可可根根据据患患者者的的病病理理生生理理及及自自主主呼呼吸吸能能力力改改变变调调
32、整整PS水水平平，提提供供恰恰当当的的呼呼吸吸辅辅助助功功。同同步步性性能能良良好好，通通气气时时气气道道峰峰压压和和平平均均气气道道压压较较低低，可可减减少少气气压压伤等机械通气的并发症。伤等机械通气的并发症。第61页，讲稿共172张，创作于星期二每每次次通通气气由由患患者者触触发发，触触发发后后呼呼吸吸机机马马上上输输送送预预定定的的正正压压，通通气气频频率率由由患患者者自自己己决决定定，潮潮气气量量取取决决于于压压力力支支持持水水平平和和患患者者的的吸吸气气用用力力。图图中中可可见见每每次次通通气气前前触触发发波波，触触发发后后压压力力迅迅速速升升至至平平台台并并维维持持一一定时间的平台
33、压以后，成指数减至基线。定时间的平台压以后，成指数减至基线。压力支持通压力支持通气气PSV第62页，讲稿共172张，创作于星期二n在常用通气模式中，在常用通气模式中，PSV的人的人-机协调性好；机协调性好；n近近年年开开发发的的许许多多智智能能化化通通气气模模式式，均均以以PSV来来实施；实施；n对对PSV的的最最新新改改进进，是是压压力力上上升升时时间间和和呼呼气气触发敏感度可调。触发敏感度可调。第63页，讲稿共172张，创作于星期二PSV的主要缺点的主要缺点n当当患患者者气气道道阻阻力力增增加加或或肺肺顺顺应应性性降降低低时时，如如不不及及时时增增加加PS水水平平，就就不不能能保保证证足足
34、够够潮潮气气量量，因因此此，呼呼吸吸力力学学不不稳稳定定或或病病情情在在短短期期内内可可能能迅迅速速变变化化者者应应慎慎用用PSV。此此外外，呼呼吸吸中中枢枢驱驱动动受受抑抑制或不稳定的患者也应避免应用制或不稳定的患者也应避免应用PSV。n为为保保证证PSV时时的的安安全全，必必须须设设置置“窒窒息息通通气气”作后备。作后备。第64页，讲稿共172张，创作于星期二SIMV with PSV第65页，讲稿共172张，创作于星期二第二节第二节 自主呼吸模式自主呼吸模式第66页，讲稿共172张，创作于星期二降降降降低低低低胸胸胸胸内内内内压压压压，使使使使血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学较较
35、较较少少少少受受受受正正正正压压压压通通通通气气气气的的的的影影影影响响响响，增增增增加加加加各各各各重重重重要要要要脏器的灌注脏器的灌注脏器的灌注脏器的灌注改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸的效率较高改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸的效率较高改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸的效率较高改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸的效率较高有较好的有较好的有较好的有较好的 V/Q V/Q 比值比值比值比值便于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物的廓清便于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物的廓清便于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物的廓清便于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物的廓清便于撤机便于撤机便于撤机
36、便于撤机保留自主呼吸的保留自主呼吸的 好处好处第67页，讲稿共172张，创作于星期二VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸（左）和控制通气（右）对潮气量分布的影响自主呼吸（左）和控制通气（右）对潮气量分布的影响第68页，讲稿共172张，创作于星期二一、持续气道正压（一、持续气道正压（CPAP）第69页，讲稿共172张，创作于星期二定定义义：自自主主呼呼吸吸条条件件下下，维维持持整整个个呼呼吸吸周周期期均均气道正压。气道正压。图图中中的的低低幅幅波波动动为为自自主主呼呼吸吸波波形形。向向上上的的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。持续气道正压持续
37、气道正压（CPAP）第70页，讲稿共172张，创作于星期二二、双相气道正压二、双相气道正压（Biphasic Positive Airway Pressure BIPAP）有有人人将将其其视视为为两两个个不不同同压压力力水水平平的的CPAP交交替替应应用用，称称其其为为DuoPAP。在在Siemens Servo 300呼呼吸吸机机中中称称为为BiVent，在在PB840呼呼吸吸机机中中称称为为BiLevel，也许还有其他名称。，也许还有其他名称。第71页，讲稿共172张，创作于星期二第72页，讲稿共172张，创作于星期二第73页，讲稿共172张，创作于星期二BAPAP参数的选择：参数的选择：
38、4个参数：个参数：Phigh、Plow、Thigh、Tlow；频率频率 ，可将，可将Phigh视为视为IMV。选择原则：根据不同的疾病和患者的具体情况。选择原则：根据不同的疾病和患者的具体情况。60ThighTlow第74页，讲稿共172张，创作于星期二第75页，讲稿共172张，创作于星期二例如：手术后无并发症的设置：例如：手术后无并发症的设置：Thigh 24秒，秒，Tlow 48秒秒(相当于相当于IMV510/min)Plow 5cmH2O，Phigh在在Plow以上以上1525cmH2O，取决于产生的取决于产生的VT；撤机阶段：随自主呼吸的增加，撤机阶段：随自主呼吸的增加，Phigh减至
39、减至1020cmH2O，Plow仍仍5cmH2O；然后减少；然后减少IMV频率频率46/min，若患者仍呼吸平稳，再将，若患者仍呼吸平稳，再将Phigh减至减至10cmH2O，若患者仍平稳，通常可以拔管。，若患者仍平稳，通常可以拔管。第76页，讲稿共172张，创作于星期二又又例例如如ARDS：增增加加平平均均气气道道压压，让让萎萎陷肺泡复张，可设置陷肺泡复张，可设置APRV-BIPAP：方法一：方法一：Thigh 25秒，秒，Tlow 0.51.5s(相当于相当于 APRV频率频率924/min)，Plow 5cmH2O,Phigh在在Plow之上之上1535cmH2O,取决于取决于 VT和平
40、均气道压。和平均气道压。方法二：方法二：Plow低拐点以上低拐点以上12cmH2O，Phigh在高在高 拐点以下，拐点以下，Thigh 24秒秒 Tlow 24秒秒第77页，讲稿共172张，创作于星期二又如哮喘：避免动态过度充气和又如哮喘：避免动态过度充气和PEEPiThigh 短，短，Tlow长长,相时比相时比1:2Plow 15 cm,Phigh在在Plow 以上以上1525cmH2O，取取决决于于VT，应应观观察察流流量量在在呼呼气气末末是是否否回回到到基基线线（零位）。（零位）。第78页，讲稿共172张，创作于星期二n n应应用用BIPAPBIPAP时时时时，采采采采用用用用高高高高压
41、压压压力力力力相相相相的的的的时时时时间间间间（TPhi）和和低低压压力力相相的的时时间间（TPlo）是是是是可可可可以以以以根根根根据据据据需需需需要要要要选选选选择择择择的的的的，双双双双压压压压力力力力相相相相的的的的时时时时间间间间比比比比可可可可称称称称为为为为相相时时比比（Phase-time Ratio，PhTR），即），即），即），即 PhTR=TPhi/TPlon n通通通通常常常常采采采采用用用用PhTR=1:2PhTR=1:2；如如果果采采用用PhTR=2:1PhTR=2:1，即即类类似似于于反反比比通通气气的的概概念念应应用用于于BIPAPBIPAP模模模模式式式式，可
42、可可可称称称称为为为为反反比比BIPAPBIPAP（IR-BIPAPIR-BIPAP）。第79页，讲稿共172张，创作于星期二 如如果果采采用用相相时时比比（PhTR）2:1，即即IR-BIPAP，且且低低压压（Plo）相相的的时时间间很很短短，自自主主呼呼吸吸仅仅在在高高压压力力（Phi）水水平平阶阶段段进进行行，即即相相当当于于气气道道压压力力释释放放通通气气（APRV）。IR-BIPAP方方式式所所提提供供的的通通气气辅辅助助和和改改善善氧氧合合的的作作用用机机理理与与APRV相相同同。与与PSV比较，比较，IR-BIPAP能显著降低气道峰压。能显著降低气道峰压。第80页，讲稿共172张
43、，创作于星期二应应用用BIPAP模模式式比比应应用用CPAP对对增增加加患患者者的的氧氧合合具具有有更更明明显显作作用用。近近年年临临床床应应用用的的经经验验表表明明：在在疾疾病病的的各各个个阶阶段段，均均可可用用BIPAP模模式式作作为为患患者者自自主主呼呼吸吸的的通通气气辅辅助助、操操作作简简单单方方便便且且无无创创伤伤性性。曾曾认认为为BIPAP和和APRV仅仅适适应应用用轻轻中中度度呼呼吸吸衰衰竭竭，因因为为它它提提供供的的机机械械辅辅助助功功并并不不是是很很高高的的。但但近近年年已用于中重度已用于中重度ARDS患者。患者。第81页，讲稿共172张，创作于星期二DuoPAP(双双水水平
44、平正正压压通通气气)APRV(气气道道压压力力释释放放通通气气)为为临临床提供多样的压力通气模式床提供多样的压力通气模式.可适用于成人可适用于成人/儿童儿童/婴儿婴儿.设定适当的两个水平压力设定适当的两个水平压力(PAP)进行通气进行通气.病人在两个水平压力病人在两个水平压力(PAP)下下,均可自由自在地呼吸均可自由自在地呼吸.在两个水平压力在两个水平压力(PAP)下下,均可获得压力支持均可获得压力支持.在两个水平压力在两个水平压力(PAP)下下,均可触发自主呼吸均可触发自主呼吸.DuoPAP&APRV第82页，讲稿共172张，创作于星期二1.DuoPAP/APRVPT-lowT-highP-
45、highP-lowtttP-supportP-supportSpont.breathissupportedatP-highlevel.Spont.breathissupportedatP-lowlevel.Spont.breathisNOTsupportedatP-highlevel.Spont.breathissupportedatP-lowlevel.Passive patient(control breaths only)Active patient(high P-support)In active patient(low P-support)Timetriggering/cycling
46、patienttriggeringPatientsinhalationactivityFlow(ETS)cycling第83页，讲稿共172张，创作于星期二三、压力释放通气（三、压力释放通气（APRV)第84页，讲稿共172张，创作于星期二定定义义：患患者者接接受受恒恒定定水水平平的的正正压压和和进进行行自自主主呼呼吸吸，正正压压按按医医生生设设置置的的频频率率周周期期性性释释放放和和立即重建。本图中压力释放到立即重建。本图中压力释放到0。气道压力释气道压力释放通气放通气（APRV）第85页，讲稿共172张，创作于星期二APRV的初始设置的初始设置 设设置置恰恰当当的的FiO2以以维维持持Pa
47、O260mmHg；设设置置CPAP初初始始为为20cmH2O；EEP（FRC）：010cmH2O；TE固固定定于于1.5秒秒至至呼呼气气时时间间常常数数的的3倍倍或或3倍倍以以上上(呼呼气气时时间间常常数数等等于于气气道道阻阻力力肺肺顺顺应应性性)以以避避免免PEEPi的的产产生生。APRV频频率率设设置置于于48次次/分，取决于镇静的情况。分，取决于镇静的情况。第86页，讲稿共172张，创作于星期二APRV的优点的优点 允允许许自自主主呼呼吸吸，减减少少肺肺泡泡过过度度扩扩张张和和医医源源性性肺肺损损伤伤的的潜潜在在危危险险。而而且且在在低低气气道道峰峰压压和和PEEP的的情情况况下下，使使
48、通通气气/血血流流灌灌注注（V/Q)）比比例改善，血流动力学的损害较小。例改善，血流动力学的损害较小。第87页，讲稿共172张，创作于星期二APRV缺点缺点对对于于顺顺应应性性差差的的患患者者，应应用用APRV的的效效果果尚尚未未评评价价。严严重重气气流流阻阻塞塞患患者者不不能能应应用用APRV。必必须须仔仔细细监监测测每每分分通通气气量量。如如果果呼呼吸吸频频率率增增至至30次次/分，可产生过高的分，可产生过高的PEEPi。第88页，讲稿共172张，创作于星期二第三节第三节 双重控制模式双重控制模式(Dual control modes)第89页，讲稿共172张，创作于星期二二、双重控制模式
49、n定定压压型型通通气气的的优优点点是是人人-机机协协调调性性好好，易易限限制制气气道道峰峰压压和和有有利利于于气气体体交交换换。缺缺点点是是不不能能保保证证恒恒定定潮潮气气量量。定定容容型型通通气气的的优优点点是能保证恒定潮气量。是能保证恒定潮气量。n双双重重控控制制模模式式让让呼呼吸吸机机建建立立自自动动反反馈馈功功能能，在在病病人人的的呼呼吸吸阻阻力力和和呼呼吸吸用用力力不不断断变变化化的的情情况况下下，对对通通气气压压力力和和容容量量进进行行双双重重控控制制来达到来达到预定的预定的目标潮气量目标潮气量。n对压力和容量对压力和容量同时同时进行双重控制是不可能的。进行双重控制是不可能的。第9
50、0页，讲稿共172张，创作于星期二 能能将将定定压压型型通通气气和和定定容容型型通通气气这这两两大大类类的的优优点点保保留留，同同时时避避免免它它们们的的缺缺点点。以以定定压压型型通通气气的的方方式式工工作作，不不足足气气量量以以定定容容型型通通气气来来补补充充，或或通通过过持持续续监监测测肺肺顺顺应应性性，自自动动调调节节吸吸气气压力来达到预定的潮气量。压力来达到预定的潮气量。容量保障压力支持通气（容量保障压力支持通气（VAPSV）压力调节容量控制通气（压力调节容量控制通气（PRVCV）容量支持通气（容量支持通气（VSV）自动调节双重控制模式双重控制模式(Dual Controls)第91页